Pre-operatorio Flashcards
Classificaçao ASA:
HAS nao controlada Gestante Ruptura de aneurisma de aorta, AVC DPOC agudo AVC previo Anemia TEP maciço Doença coronariana com stent Cirrose Sepse IRC em dialise IAM <3 meses
Classificaçao ASA:
HAS nao controlada 3 Gestante 2 Ruptura de aneurisma de aorta: 5 DPOC agudo: 4 AVC previo:3 Anemia, gestante, obeso grau I/II: 2 TEP maciço:5 Doença coronariana com stent:3 Cirrose:3 Sepse:4 IRC em dialise:3 IAM <3 meses:4
Risco cardiaco/pulmonar avalia mortali/morbidade
Cardiaco: mortalidade
Pulmomar: morbidade
Preditores maiores (nao operar se):
Arritmia grave IC descompensada Valvulopatia grave Doenca coronariana grave IAM ha <4/6 semanas
Indice cardiaco revisado inclui (estratificacao de risco cardiaco):
Se >=2 avaliar, deve-se;
D
METs avalia morbidade/mortalidade/ambas perioperatoria?
1) coronariopatia/iam precio
2) ICC
3) IRC (cr >2)
4) DM com insulina
5) AVC/AIT
6) Cx toracica, abdmoninal ou vascular suprainguinal
> =2 avaliar mets para ver se vai liberar:
=4 liberado pra cirurgia sem exames
<4 fazer teste de stress farmacologico com
Ecocardio com dobuta; cintilo com dipiridamol; ou teste ergometrico
METs avalia morbidade perioperatoria
Tempo de espera para cirurgia apos:
Angio sem stent:
Angio com stent convencional:
Angio com stent farmacologico:
Revascularizacao cirurgica:
Angio sem stent: 2 semanas
Angio com stent convencional: 6 semanas
Angio com stent farmacologico: 1 ano
Revascularizacao cirurgica: 4-6 semanas
Revascularizacao cirurgia é melhor que CAT se estenose severa com FE baixa
Espirometria avalia/estima complicacao pos-op (V/F?)
Valor necessario VEF1 e DLCO para lobec e pneumectomias:
Falso
VEF1 >0,8 (80%) e DLCO > 50 e 60%
IR induzida por contraste
Cr eleva…
Prevençao:
Cr eleva >0,5 ou >25%
Prevencao: SF 12 antes e 12hs apos (principal). Ainda minimo contraste, NAO ionicos, bicarbonato de sodio
Melhor exame para avaliar figado:
CHILD x cirurgia (liberacao):
A
B
C
Ressecçoes hepaticas: avalia funcao e volume com
TP
CHILD x cirurgia (liberacao):
A libera
B se preciso opera com cuidado
C considerar alternativas a cx ou transplante
Ressecçoes hepaticas: avalia funcao com teste de depuracao da indocianina (espectofotometria) e volume com TC (volumetria hepatica)
Glicemia valor x cirugia
> 140
180
Hiperglicemia aumenta risco de
Deficit imunologico a partir de
Glicemia valor x cirugia
> 140: adia grandes cirurgias
180: adia pequenas cirurgias
Hiperglicemia aumenta risco de infecçao
Deficit imunologico a partir de >250
No intra operatorio: taquicardico, diurese aumentada, hipovolemico e nao esta sangrando
Sd Addison
Dar corticoide (300mg durante a cirurgia)
Pode-se operar seguro com
Hb >
E em coronariopatas, >60a, cx de alto risco cardiaco e de sangramento: Hb >
Transfundir quando Hb < ou perda >
Pode-se operar seguro com
Hb >8
E em coronariopatas, >60a, cx de alto risco cardiaco e de sangramento: Hb >10
Transfundir quando Hb < 7 ou perda >30% de volume rapido
Transfusao de plaquetas:
Profilatico se < Puncao lombar: < EDA e broncoscopia: (se com biopsia --mil) Cirurgia de grande e medio porte: Oftalmologica e neurologica:
Transfusao de plaquetas:
Profilatico se <10 mil
Puncao lombar: <30 mil
EDA e broncoscopia: <20mil (se com biopsia <50 mil)
Cirurgia de grande e medio porte: <50 mil
Oftalmologica e neurologica: <100 mil
Escore de Caprini (fenomenos tromboembolicos)
Muito baixo(0)
Baixo (1-2)
Moderado (3-4)
Alto (>=5)
Muito baixo(0): deambulacao Baixo (1-2): metodos compressivos (CPI, meia elastica) Moderado (3-4): heparina/enoxa (opcao: compressao mecanica) Alto (>=5): heparina + compressao
Preferir HNF em IRC e obesos, se nao pode usar enoxa
Novos anticoagulantes nao precisa monitorizar dose; HNF com kttp deixar entre 1,5-2,5; enoxa com fator Xa
Ribaraxovana foi aprovado para TVP agida (edoxabana e dabigatrana somente como ponte ainda). Permitem tto ambulatorial e tem antidoto. Enoxa tambem pode ambulatorial (clexane), HNF nao (internar)
Se alto risco usar por 1 mes, ortopedicas 35 dias.
Apos 3 meses de anticoagulacao, extensao para 6 meses se alto risco de recorrencia. Usado Warfarin (ajuste conforme RNI deixar entre 2-3), meias 30mmHg 3/5 por 2 anos reduzem sindrome pos trombotica (nao dormir com meia)
Suspender
Heparina BPM
Heparina NF
Retornar ambas apos
Se ja usava warfarin interromper 5 dias antes e aguardar INE < para entao suspender heparina para cirurgia
Suspender
Heparina BPM: 12-24hs antes
Heparina NF 6hs antes
Retornar ambas apos 12/24hs(clinicas 48hs - apos que hemostasia recuperada)
Se ja usava warfarin interromper 5 dias antes e aguardar RNI <1,5 para entao suspender heparina para cirurgia
Se ja estava em uso domiciliar da Warfarin suspender 5 dias antes da cirurgia, iniciar Enoxa quando INR <2, suspender 24hs e reiniciar 48hs apos
Apos warfarin voltar JUNTO com heparina, se Warfarin for iniciada sozinha pode dar estado de HIPERcoagulabilidade transitoria, pela DIMINUICAO das proteicas C e S
Antidotos e controle laboratorial
Heparina:
Warfarin
Novos anticoagulantes:
Dabigatrana
Ribarozabana e apixabana
Na urgencia (pre e intra-op)
Antidotos e controle laboratorial
Heparina: protamina, controle com KTTP
Warfarin: Vit K, controle TP. Na urgencia/sangrando usar plasma fresco!
Plasma fresco é feito quando paciente for chamado para cirurgia (ex se eh cirrotico com coagulacao anormal), nao apos cx ou muito antes
Novos anticoagulantes: Dabigatrana: carvao ativado VO, hemodialise, hemotransfusao com carvao ativado Rivaroxabana e apixabana: carvao ativado VO Na urgencia (pre e intra-op): plasma fresco Rivaroxabana é uma dose fixa sem necessidade de monitorizacao rotineira da anticolucao, tendo inicio de anticoagulacao mais rapido que warfarin
Idade x exames
<45:
45-54
55-70
>70
Tabagistas
Mulher idade fertil
Idade x exames
<45: nada
45-54: ECG para homens
55-70: ECG + hemograma
>70: ECG + hemograma + eletrolitos + Cr + Ur + glicemia de jejum
Tabagistas ECG (qualquer idade) R-x eh facultativo Mulher em idadd fertil BHCG
Obs: testes de coagulacao da muito falso positivo e devem ser repetidos antes de continur investigacao se pcnte sem FR ou historia de sangramento
Exames:
Pacotao (todos) hemograma + eletrolitos + Cr + Ur + glicemia de jejum
Funcao hepatica
Coagulograma, TP e KTTP
Equ
Raio-x de torax
Exames:
Pacotao (todos) hemograma + eletrolitos + Cr + Ur + glicemia de jejum
Funcao hepatica problemas hepaticos
Coagulograma, TP e KTTP: estimativa de perda >2L, neurocirurgia, cardiacas/toracicas, vascular (nao varizes), nefropatas, oftalmologicas, problemas de sangramento
Equ: urologicas, ortopedicas
Raio-x de torax: cardiaca e toracica
Manter/suspender
Anti-HAS Diuretico Reposicao hormonal Antidepressivos Insulina AINEs Broncodilatador Estatina Hipoglicemiantes orais Anti-tireoidiana, anticonvulsivante, digital, anti alergico, antiparkinsoniano TARV Gynko-biloba, erva de sao joao, ginsen
Anti-HAS: manter
Diuretico: suspender no dia (controverso)
Reposicao hormonal suspender no dia
Antidepressivos manter, exceto imao (2 sem antes e litio 72hs antes)
Insulina manter (NPH 2/3 da dose a noite e 1/2 dose matinal - nunca dose plena)
AINEs suspender 1-3 djas antes
Broncodilatador manter
Estatina manter
Hipoglicemiantes orais
Anti-tireoidiana, anticonvulsivante, digital, anti alergico, antiparkinsoniano: manter
TARV suspender no dia
Gynko-biloba (36hs antes), erva de sao joao (5 dias antes), ginsen (7 dias antes)
Farmacos dias de suspensao e observacoes
AAS:…. manter se:
Clopidogrel
Ticlopidina
Se stent coronariano metalico
Se precisar cirurgia ate 6s apos stent:
- eletiva: /urgencia:
e stent coronariano farmacologico
Se precisar cirurgia ate 1 ano apos stent:
-
- AAS: 7-10 dias / manter se: coronariopata, stent, endarterectomia ou DAOP deve se manter. Suspender de qualquer jeito de RTU de prostata, neurocirurgia, oftalmologica, ou ouvido medio
- Clopidogrel: suspender 5-7d antes
- Ticlopidina:5s ha 2sem
-Se stent coronariano metalico
Se precisar cirurgia ate 6s apos stent:
- eletiva: adiar /urgencia: manter aas e suspender clopidogrel
-Se stent coronariano farmacologico
Se precisar cirurgia ate 1 ano apos stent:
- avaliar risco de adiar > risco de trombose (cx apos 180 dias), se risco de adiar menor que de trombose aguardar 1 ano.
Suspensao dias anticoagulantes, controle e suspensao
Warfarin
Heparina NF
Heparina BPM
Fondaparinux, prasugr, abximab, ribarazovam e apixabam, dabigatram, ticagrelor
Suspensao dias anticoagulantes, controle e suspensao
-Warfarin: 2-7 dias. Operar qndo RNI <1,5. Controlada com TP. Cx de emerg plasma fresco
-Heparina NF: 6hs antes, controla com kttp e reverte com protamina
-Heparina BPM: 24hs antes, controla com fator X, reverte com plasma fresco
Reiniciar heparinas 12-24hs apos junto com warfarin no pos-op
Fondaparinux (sem restricoes), prasugrel (7-10), abximab (2-5), ribarazovam (3d) e apixabam (3-5d) dabigatram(4-5), ticagrelor (5-7)
Jejum
Liquidos claros (cha, cafe preto, suco de frutas sem polpa, agua):
Leite humano e formalua infantil
Leite nao humano
Solido
ACERTO: solido
Deve-se amplir jejum para 12hs se:
DM2, obesos e gestantes:
Liquidos claros (cha, cafe preto, suco de frutas sem polpa, agua): 2hs Leite humano e formalua infantil: 4hs Leite nao humano: 6hs Solido: 8hs ACERTO: solido 6-8hs
Deve-se amplir jejum para 12hs se: risco de broncoaspiracao, refluxo importante, obstrucao intestinal, esvaziamento gastrico retardado, cx de colon (?)
DM2, obesos e gestantes: aumenta tempo de esvaziamento
Tipo de contaminacao e uso ou n da atbprofilaxia
Neurocirurgia Cct por colelitiase Cct por colecistite Cct com colecistite com empiema Apendicectomia Apendicectomia por ap supurado Ruptura de viscera Bariatrica Ginecologica Cesariana Tireoidectomia Trauma perfurante abdominal pegando visceras (figado, delgado, colon..)
Neurocirurgia: limpa, profilaxia
Cct por colelitiase: potencialmente/limpa-contaminada - profilaxia
Cct por colecistite: contaminada - profilaxia
Cct com colecistite com empiema: infectada - atbterapia
Apendicectomia: contaminada - profilaxia
Apendicectomia por ap supurado- infextada - atbterapia
Ruptura de viscera: infectada - atbterapia
Bariatrica: potencialmente cont - profilaxia
Ginecologica potencialmente cont - profilaxia
Cesariana potencialmente cont - profilaxia
Tireoidectomia: limpa, nada
Trauma perfurante abdominal pegando visceras (figado, delgado, colon..): contaminada - profilaxia
Hernia sem tela: nada, com: profilaxia
Primeira dose do ATB profilatico deve ser dado…
E a proxima em um intervalo de…
Na induçao anestesica (ou 60 a 30 minutos antes)
Prox dose num intervalo 2x a meia vida da droga ou se >3hs
Nova dose tmb se sangramento importante
Profilaxia
Alergicos a penicilina jsar
Clindamicina
Alergico a penicilina e cx ortopedica, cardiaca ou vascular
Vancomicina
Cesarea dar atb profilatico quando:
Imediatamente apos o clampeamento do cordao umbilical
Protocolo cirurgia segura
3 principios: simplicidade, ampla aplicabilidade e possibilidade de mensuraçao
Sign in (1), time out (2), sign out (3): definicao de cada (quando)
Apresentacao da equipe Contagem de instrumentos Confirmar identidade do paciente Confirmar local (e marcar) e procedimento Profilaxia antibiotica Antecipacao de eventos criticos, sangramento e exames de imagem essenciais visiveis Assinatura e consentimento informado Reportar problemas no equipamento Confirmar esterilizacao
Sign in (1- antes da incisao da inducao anestesica), time out (2 - antes da incisao da pele), sign out (3 - antes do paciente sair de sala):
Apresentacao da equipe: 2
Contagem de instrumentos: 3
Confirmar identidade do paciente: 1,2,3
Confirmar local (e marcar) e procedimento: 1
Profilaxia antibiotica: 2
Antecipacao de eventos criticos, sangramento e exames de imagem essenciais visiveis: 2
Assinatura e consentimento informado: 1
Tempo cirurgico planejado: 2
Reportar problemas no equipamento: 3
Confirmar esterilizacao: 2
Classificacao se Clavien e Dindo de compliacaçoes cirurgicas:
I II IIIa / b IVa / b V
‘d’
Classificacao se Clavien e Dindo
I: qualquer desvio sem necessidade de tto. Excecao antiemeticos, analgesicos, eletrolitos, fisioterapia, drenagem de ferida, etc
II: exige tto farmacologico ou transfusal ou NPT
III: exige cirurgia, endoscopia ou int radiologica a (sem anestesia geral)/ b disfuncao de multiplos orgaos
IV risco de visa: a disfuncao de 1 orgao / b disfuncao de multiplos orgaos
V: morte
‘d’ persiste com a complicacao apos a alta / necessita de seguimento futuro
CDC para infecçao do sitio cirurgico:
1A Tricotomia se:\_\_ Controle glicemico pre e pos-op\_\_ Oxigenacao com FIO2 adequada pre e pos op Preparacao da pele com soluçao\_\_ Infecçoes comunitarias tratar\_\_ ATB em cesarea: ATB nova dose em cx limpas e limpas contaminadas:
1B
Tabagismo interromper
Limpeza da sala especial em cx contaminadas e infectadas:
CDC para infecçao do sitio cirurgico:
1A
Tricotomia se: apenas se necessario imediatamente antes da incisao
Controle glicemico pre e pos-op ate 200
Oxigenacao com FIO2 adequada pre e pos op
Preparacao da pele com soluçao alcoolica salve contraindicacao
Infecçoes comunitarias tratar antes, se preciso postergar cx ate curar
ATB em cesarea: na inducao anestesica
ATB nova dose em cx limpas e limpas contaminadas: nao deve ser feita
1B
Tabagismo interromper: 30 dias antes
Limpeza da sala especial em cx contaminadas e infectadas: nao precisa ser feita
Sindrome pos trombotica
Principalmente segmento:
Tto
Sindrome pos trombotica
Ocorre em consequencia da hipertensao venosa resultante do refluxo valvar ou obstrucao luminal
Principalmente segmento: ileofemoral
Ha claudicacao venosa e ulceras venosas
Tto: trombolise direcionada por cateter é benefica para tvp ileofemoral; trombectomia venosa
