Hemorragia Digestiva Flashcards
Conduta inicial HDA
Estabilizar
Repor cristaloide
Hemotransfussao se sanguinea >30%
EDA, terapia endoscopic
SNG seguida de lavagem gastrica e aspiracao
IBP
Pode dar eritromicina IV (pro conetico, reduz necessidade de 2• EDA e aumenta esvazimento gastrico, diminui tempo de internacao e transfusao)
Conduta HDB
Arterio e cintilo vem sangramento a partir de:
EDA - se normal colono
Colono- se normal fazer outros:
Arteriografia ve >0,5-1ml/min (dx e terapeutica)!
Cintilo ve >0,05-0,1 (+ sensivel mas n eh terapeutica)!
Principal causa de HDA
Ulcera (duodenal > gastrica)
Principal causa dd HDA em cirroticos
Varizes de esofago
Classificacao de Forrest
I A / B
II A / B / C
III
Risco de sangramento
Alto / Medio / Baixo
Conduta
Classificacao de Forrest
I A arterial em jato/pulsatil / B babando/porejando
II A vaso visível/não sangrante / B coagulo vermelho, aderido/ C hematina/coagulo escuro
III base clara
Risco de sangramento
Alto IA e B e IIA / Medio IIB / Baixo IIC e III
Conduta
Ia a IIb: omeprazol IV + hemostasia com EDA (injecao de epinefrina + clipes/termocoagul)
IIc e III: omeprazol IV
Se tem coagulo evita-se biopsia para nao ressangrar no momento, se faz depois
Local mais comum de HDA maciça
Pela arteria
Ulcera de duodeno
Gastroduodenal
HDA + vomitos vigorosos + libaçao alcoolica (ou hiperemese gravidica)
Laceraçao ocorre em:
Alta/baixa recorrencia:
Vaso responsavel
Tratamento
Sd de Mallory-Weiss
Laceraçao ocorre em: proximo a JEG, maioria na pequena curvatura (contraçao da parede abdominal)
Baixa recorrencia
Vaso responsavel: esofagicos inferiores
Tratamento
90% autolimitado/suporte. Se refratario: EDA (pode ate embolizar se mantiver refratario)
Vomito + dor toracica + enfisema subcutaneo (+ HDA em 30% dos casos), triade de
Diagnostico
Ocorre + do lado D/E na parte distal da JEG
Triade de Mackler
Sd de Boeerhave
Ocorre + do lado Esquerdo (posterolateral E, a 3cm da JEG) na parte distal da JEG
EDA confia Diagnostico
Ictericia + HDA + dor em HD
Triade de
Diagnostico
Principais causas:
Diagnostica por:
Tratamento
Ictericia + HDA (pode melena) + dor em HD
Triade de Sandbloom/Quineke
Diagnostico: Hemobilia
Principais causas: iatrogenica (pensar se historia de CCT dificil e sangramento) e trauma; ainda cx biliar, abscesso/neo/bx hepatica
Diagnostica por: EDA (1• exame, pode mostrar saida de sangue pela papila de Vater), arteriografia (melhor - com embolizaçao) ou CPRE
Tratamento: maioria conservador; se refratario embolizaçao ou ligadura com arteriografia
Mulher, idosa, cirrose, perda sanguinea cronica (anemia ferropriva)
EDA: dilatacao linear se veneulas que convergem para o antro
Dx
Ectasia vascular gastrica - estomago em melancia
Dar ferro/transfusao, EDA se persistente (coag com plama de argonio)
Fistula aorto-enterica
Porcao do delgado + acometida: FR: Causa + comum: Diagnostico: Tratamento
Fistula aorto-enterica
Porcao do delgado + acometida: 3-4• porcoes duodenais
FR: protese aortica
Causa + comum: pseudoanerisma 2ndadio a infecçao de protese aortic
Diagnostico: EDA, TC
Tratamento: clampeamento aorta proximal + retirar protese + derivacao extra anatomico axilo bifemoral + fechamento da fistula primaria
Homem, idoso, HAD maciço, arteria dilatada anomola e tortuosa na EDA
Diagnostico:
Ocorre + em que local:
Tratamento
Homem, idoso, HAD maciço, arteria dilatada anomola e tortuosa na EDA
Diagnostico: lesao de Dieulafoy
Ocorre + em que local: pequena curvatura e fundo gastrico (proximo a cardia)
Tratamento: EDA (eletro/termocoagulacao, esclero, ligadura). Se refratario laparo com gastrotomia e rafia da lesao sangrante
Varizes de esofago
Aumenta risco de varizes quando pressao >_____mmHg e sangramento quando >______
Varizes de esofago
Aumenta risco de varizes quando pressao > 10mmHg e sangramento quando > 12
HDA por varizes
1• sangramento, conduta e seguimento se refratario:
HDA por varizes
1• sangramento, conduta e seguimento se refratario:
1) estabilizacao
2) EDA ate 12hs da admissao: ligadura elastica (de escolha) ou esclero (se anterior n possivel). Cianoacrilato (melhor para fundo gastrico e para CHILD C)
3) deogas IV: terlipreasina, octreotide, somatostatina, por 2-5 dias (vasoc esplancnicos)
4) balao blackemore (3 luzes: colocar ar 30-40mmHg no balao esofagico e 300ml de soro no gastrico). Pode deixar max 24hs
5) TIPS: comunicacao entre veia porta e veia hepatica. Nao aumenta sobrevida
6) cirurgia
Principal causa HDB
2• causa
Principal causa de hemorragia baixa anorretal:
Ressangramento em:
1 ano
10 anos
Diverticulose
Tmb eh principal de sangramento maciço
Diverticulos e angiodisplasia sangram mais fo colon direito!
2• principal eh angiodisplasia
Ressangramento em diverticulos mesmo volumoso:
1 ano: 10%
10 anos: 50%
Sangramento é arterial! Vasa recta
Principal causa de hemorragia baixa anorretal: hemorroida interna
Principal causa de sabgramento obscuro/delgado
Angiodisplasia
Sangramento obscuro (foco n identificavel apos exames endoscopicos - 75% é delgado)
Maior parte da HDB vem de qual parte
Colon (80%)
Reto 12%
Delgado 8%
Principal causa de sangramento na crianca
Intussuscepcao intestinal
Principal causa de sangramento no adulto jovem
Div se Meckel
Localizado normalmente na borda antimesenterica do ileo ha +- 45-60cm da valvula ileocecal
Principal complicacao: sangramento
Se sangramento n basta apenas diverticulectomia, tem que fazer enterectomia (pela mucosa gastrica ectopica que esta liberando conteudo acido)
1• coisa em caso de HDB
Se nao viu na colono por sangramento/coagulos e…
Melhorou as medidas iniciais (nao esta mais sangrando)
Nao melhorou as medidas iniciais (se mantem sangrando):
Excluir HDA e causas anorretais
Apos se pede colono
Se nao viu na colono por sangramento e coagulos e…
Melhorou as medidas iniciais (nao esta mais sangrando): nova colono
Nao melhorou as medidas iniciais (se mantem sangrando): arterio ou cintilo, pois precisa ter sangramento ativo para ver
Colonoscopia nao conseguiu identificar sangramento na HDB por ser muito volumoso
Conduta
Arteriografia
(Pode-se fazer embolizaçao ou vasopressina)
Colono + sangramentos leves/moderados: normalmente é primeiro a ser realizado
Sangramento arterial/venoso e local mais acometido:
Diverticulose/ite:
Angiodisplasia:
Sangramento arterial/venoso e local mais acometido:
Diverticulose/ite: arterial - vasa rectae, mais proximal a flexura esplenica (mais a D)
Angiodisplasia: venoso (+ ceco e colon D). Pode-se fazer esclero, laser com argonio, ligadura. Se descoberto incidentalmente n fazer nada/nao manipular.
Melhor exame para HDB de delgado
Enteroscopia
Capsula endoscopica ainda (tx sucesso 70%, princ se ativo)
HDB, todos exames nao identificaram, na cirurgia nao identifica tambem, tendo ctz que é do colon, conduta
Colectomia total com anastomose iliorretal primaria (pode subtotal as cegas)
Sangramento obscuro
Sangramento oculto
Sangramento obscuro: tem sintomas - foco n identifical apos exames endoscopicos. 75% das vezes eh delgado - princ angiodisplasia + em jejuno
1• conduta repetir eda e colono, apos capsula endoscopica (ou ainda cintilo)
Sangramento oculto: soh visto por laboratoriais (anemia) ou sangue oculto nas fezes
Fazer colono, se negativa fazer EDA, se n entoroscopia/capsula endoscopica
