Vascular Flashcards
Aneurisma de Aorta
Dilatacao segmentar >___% do diametro transverso, < que isso é
+ comum tipo sacular/fusiforme
Causas: podem ser degenerativos, infecciosos ou traumaticos.
Principal causa____, principalmente em____ (vaso/local), seguido por
Aneurisma de Aorta
Dilatacao segmentar >50% do diametro transverso, < que isso é ectasia
+ comum tipo fusiforme
Causas: podem ser degenerativos, infecciosos ou traumaticos.
Principal causa degenerativo (80%), principalmente na aorta (princ abdmominal, + infrarrenal >90%) seguido por art iliacas
Classificaçao quanto a aorta e as artérias renais
Tipo I II III IV
Tipo + comum:
Classificaçao quanto a aorta e as artérias renais
Tipo I infrarrenal II justarrenal III pararrenal IV suprarrenal ou toracoabdominal
Tipo + comum: tipo I (85%)
Aneurisma de aorta
Principal fator de risco
Fatores de proteçao:
Maior risco de expansao e ruptura se:
Aneurisma de aorta
Principal fator de risco: tabagismo
Fatores de proteçao: diabetes, mulher, negro
Maior risco de expansao e ruptura se: mulher, tabagismo, VEF1 reduzido; HAS, historia de transplante renal ou cardiaco, diametro inicial aumentado (>5,5cm), crescimento rapido (>0,5cm em 6 meses), aneurisma sacular
Quanto maior diametro inicial, maior o risco de ruptura!
Se sintomatico tem maior mortalidade
Rastreio AAA
Com____
Em (paciente com/idade)_____
US (ideal para rastreio/triagem; s 95% e E 100%)
> 65 anos homens
Ou
Homens ou mulheres com historia familiar ou tabagistas >55 anos
Acompanhamento do AAA x tamanho
Com_____(exame)
<2,6 2,6-2,9 3-3,4 3,5-4,4 4,5-5,4 >=5,5
Acompanhamento do AAA x tamanho Com ultrassomografia (US)
<2,6: nada 2,6-2,9: em 5/5 anos 3-3,4: entre 3/3 anos 3,5-4,4: entre 1/1 ano 4,5-5,4: entre 6/6 meses >=5,5: cirurgia
Melhor exame pre-operatorio para AAA
Angio-tomografia
Mas nao ve diametro externo-macimo (ve a luz verdadeira e nao trombo mural), sendo exame de excecao para avaliar saida das visceras
Tomo é mais acurado, melhor para pre-op e planejamento que US com maior acuracia nas medidas do AAA
RNM é bom para aneurismas inflamatorios (avaliar extensao)
Tratamento clinico AAA
Medida mais importante:
Controle da HAS e dislipidemia ajuda na reduzaçao da taxa de expansao e da probabilidade de ruptura do AAA: V ou F
Tratamento clinico AAA
Medida mais importante: cessar tabagismo
Controle da HAS e dislipidemia ajuda na reduzaçao da taxa de expansao e da probabilidade de ruptura do AAA: Falso! Soh melhora/reduz risco cardiovascular
Indicaçoes cirurgias de AAA
Diametro aneurisma > (H) e > (M)
Expansao >___cm em 6 meses ou >___ em 1 ano
-
-
E na Sd de Marfan, indicacoes:
Indicaçoes cirurgias de AAA
Diametro aneurisma > 5,5(H) e > 5,0 (M)
Expansao >0,5 cm em 6 meses ou >1 em 1 ano
Ainda se:
- Sintomas (independente do tamanho)
- Complicaçoes (embolizaçao periferica, infeccao do aneurisma)
- Aneurisma Sacular (nao ha tamanho seguro pelo risco de ruptura do aneurisma)
Sd de Marfan: tem as mesmas indicaçoes
Acesso de reparo aberto (cirurgia) para AAA
+ usado:
Se cx previas, radioterapia na regiao abdomen, rim em ferradura ou ascite
Acesso de reparo aberto (cirurgia) para AAA
+ usado: transperitoneal
Se cx previas, radioterapia na regiao abdomen, rim em ferradura ou ascite: retro/extraperitoneal
Apos o clampeamento da aorta na correcao aberta do AAA, quais arterias devem ser ligadas para controle de sangramento volumoso intraoperatorio (dai maior sangramento durante aneurismorrafia)
Art lombares
Complicacoes cx AAA aberta
+ comum
Na colite isquemica transmural, afeta + colon____
Se infecçao do enxerto, conduta:
Principal complicacao tardia
Complicacoes cx AAA aberta
+ comum: IAM
Principal causa tmb de morte no endovascular
Na colite isquemica transmural, afeta + colon E e reto. Dx por retossigmodoscopia/colono
Se infecçao do enxerto, conduta: laparotomia, retirar protese, atb e derivaçao extra-anatomica (ponte axilo-bifemoral)
Principal complicacao tardia: hernia incisional
Pre requisitos tto endovascular de AAA
Colo infra-renal >=
Iliacas comuns com extensao >___ livres de oclusao, calcificacao e/ou trombo
Se aneurisma concomitante de art iliaca comum, fixa-se a endoprotese na arteria___
Pre requisitos tto endovascular de AAA
Colo infra-renal >=15mm
Iliacas comuns com extensao > 20mmlivres de oclusao, calcificacao e/ou trombo
Se aneurisma concomitante de art iliaca comum, fixa-se a endoprotese na arteria iliaca externa
Principal complicaçao/+ freqhente da correçao endoluminal do AAA:
Tipos I II III IV V
Principal complicaçao/+ freqhente da correçao endoluminal do AAA:
Tipos
I falha na fixaçao (sangue proveniente de uma extremidade proximal ou distal)
II (principal/+comum): fluxo retrogrado lombar, sacral, AMI, normalmente autolimitado
III: dissociacao dos modulos da protese/ rompimento ou laceraçao do tecido da endoprotese
IV: porosidade aumentada da protese
V: hipertensao/endotensao entre saco aneurismatico e a endoprotese
Desvantagens da terapia endovascular
Endoleak
Maior reoperacao
Maior reinternacao
Seguimento mais criterioso
Dentre os fatore de risco para ruptura de um AAA, o principal deles é
Diametro inicial do aneurisma
Diametro do AAA tmb eh principal indicador se cx sera aberta ou endovascular
Ruptura de AAA
Triade clinica
Maioria ocorre na superfície anterior/posterior , a E/D da aorta, com extravasamento de sangue para____
Conduta
Estaveis:
Instaveis:
Converter para cx aberta se:
Ruptura de AAA
Triade clinica: dor abdminal + hipotensao + massa abd pulsatil
Maioria ocorre na superfície posterior lateral a esquerda da aorta, com extravasamento de sangue para retroperitoneo
Conduta
Estaveis: angioTC (melhor exame no estavel) ou arteriografia > avaliar se anatomia favoravel para terapia endovascular
Instaveis: pode-se tentar balao para oclusao aortica inserido pela femoral sempre que anatomia favoravel!…insuflado supra art renais, apos faz aortografia ve se pode endovascular, se nao cirurgia
Converter para cx aberta se:
Incapacidade de posicionar protese
Mantem sangramento apos colocar protese
Nao controle do sangramento com o balao de oclusao aortico
Se AAA e tem dor cirurgia ja nao sera eletiva mas sim de urgencia/emergencia; se ja sabia que tem e instavel = cirurgia; instavel e nao sabia US para confirmar e bloco cx; estavel TC para confirmar e apos bloco
Numero de camadas da aorta (3) é igual na toracica e na abdominal; nutricao por vasa vasorum é mais numerosa na toracica que na aorta abdominal
Dissecçao de Aorta Toracica
Deslocamento da camada ___da aorta, mais em H/M, força de ____
Ocorre mais na parede medial/lateral da aorta____
Principal fator de risco:
Dissecçao de Aorta Toracica
Deslocamento da camada intima da aorta, mais em H, força de cisalhamento
Ocorre mais na parede lateral da aorta ascendente
Principal fator de risco: hipertensao (principalmente em Standord B mais doq A)
Principal local de inicio da dissecçao do AA toracico
Apos a emergencia da subclavia esquerda (ligamento arterioso - ponto fixo da aorta toracica)
- fica logo apos a valvula aortica (2-4cm dos ostios das coronarias)
Classificaçao de Bakey e Stanford, qual é:
- A DA é limitada a aorta ascendente
- A DA tem origem distal a arteria subclavia esquerda (aorta ascendente) podendo ou nao se estender a aorta abdminal
- A DA tem origem na aorta ascendente e se estende por toda a aorta
Classificaçao de Bakey e Stanford, qual é:
- A DA é limitada a aorta ascendente: Stanford A, Bakey II
- A DA tem origem distal a arteria subclavia esquerda (aorta ascendente) podendo ou nao se estender a aorta abdminal: Stanford B, Bakey III
- A DA tem origem na aorta ascendente e se estende por toda a aorta: Stanford A, Bakey I
Na dissecçao de aorta toracica:
Clinica: dor rasgante/cortante dorsal que vai descendo, nausea e sudorese.
Se houver diferenca de pulsos ou PA >20mmHg entre MMSS deve haver envolvimento da art_____ ou___\
Se deficit neurologico ou sopro carotideo envolveu art____
Principal causa de obito desses pacientes:
Na dissecçao de aorta toracica:
Clinica: dor rasgante/cortante dorsal que vai descendo, nausea e sudorese.
Se houver diferenca de pulsos ou PA >20mmHg entre MMSS deve haver envolvimento da art subclavia ou inominada (tronco braquicefalico)
Se deficit neurologico ou sopro carotideo envolveu art carotida ou inominada
Principal causa de obito desses pacientes: tamponamento cardiaco
Principais parametros que define Dx e necessidade de Tto na disseccao agida de aorta stanford A:
Duracao dos sintomas e local da lesao da intima
Dissect Duracao Intima (local de inicio) Size (tamanho) Extensao do Segmento Complicacoes Clinicas Trombose
Tratamento dissecçao aguda de aorta
Clinico:
Intervencao
Tipo A
Tipo B
Tratamento dissecçao aguda de aorta
Clinico: morfina, B-bloq (deixar FC ~60 e PA ~100-120), nitroprussiato (apos controle da FC)
Intervencao
Tipo A: imediato, precisa de CEC, pode hipotermia
Tipo B: clinico, sendo cx (preferencial endoprotese) se; dor persistente, dilatacao aneurismatica da aorta, envolvimento de ramos da aorta, isquemi de orgao ou membros, propagacao distal, evidencia de dissecçao retrograda ate a aorta ascendente
Principal aneurisma periferico
Arteria poplitea (70%)
Aneurisma de arteria poplitea
Verdadeiros/falsos a maioria
Bilaterais em ___%
Associados 75% a outros aneurismas, especialamente____
Principal complicaçao (+ comum):
Diag:
Tratamento: medidas gerais + cirurgia se:
Seguimento:
Aneurisma de arteria poplitea
Verdadeiros a maioria
Bilaterais em 50%
Associados 75% a outros aneurismas, especialamente AAA
Principal complicaçao (+ comum): trombose, seguido por embolia distal
(Ruptura e compressao venosa sao raros)
Diag: US doppler, angio TC
Tratamento: medidas gerais + cirurgia se:
Sintomaticos
Sintomaticos >=2cm
Seguimento: assintomaticos com
<1,7cm US anual
>=1,7 US 6/6 meses
Aneurisma de arteria iliaca
Afeta + comum/interna/externa
Cirurgia (endovasc pref se):
Aneurisma de femoral
Afeta + comjm/superficial/profunda
Conduta:
Pseudoaneurisma de femoral, principal causa:
Aneurisma de arteria iliaca
Afeta + iliaca comum, 50% bilaterais
Cirurgia (endovasc pref se): >3cm
Aneurisma de femoral
Afeta + femoral comum, 90% tem aneurisma aortoiliaco associado, maioria bilaterais
Conduta: cx para todos
Pseudoaneurisma de femoral, principal causa: iatrogenica (puncao da art femoral comum)
Aneurisma visceral + comum:
+ comum em H/M
Principais FR:
Risco de ruptura ‘fenomeno da dupla ruptura’:
Tto indicado se:
Aneurisma visceral + comum:
ARTERIA ESPLENICA, seguido da hepatica, AMS, tronco celiaco e gastroduodenal
+ comum em Mulheres
Principais FR: gestacao, HAS porta, HAS, trauma abdominal, fibrodisplasia. Tabagismo nao é
Risco de ruptura ‘fenomeno da dupla ruptura’: dor abd + a E + instabilidade (aneurisma contido > melhora clinica/hemodinamica > nova instabilidade
Tto indicado se: >2cm, sintomaticos, mulher em idade fertil, pseudoaneurisma, crescimento rapido (>0,5cm/ano), transplante hepatico - atraves da embolizaçao da art esplenica ou aneurismectomia (sem esplenectomia - sempre que possivel preservar o baço)
Essas indicaçoes valem para aneurisma de art mesenterica superior
Aneurisma de arteria hepatica
2• aneurisma esplancnico/visceral + comum, atingindo + intra/extra hepatico (60% desses na arteria____)
Elevado/baixo risco de ruptura
Conduta
Aneurisma de arteria hepatica
2• aneurisma esplancnico/visceral + comum, atingindo + extra hepatico 80% (60% desses na arteria hepatica comum, apos hep D e ultimo hep E)
Elevado risco de ruptura (80% em comparacao aos demais aneurismas)
Conduta: tto cx eletivo para todos
Contaminacao fecal contraindica enxerto/protese em lesoes vasculares abdominais
Falso
Deve-se irrigar, usar preferencialmente enxertos autologos, como dafena, e proteger o enxerto com patch de lmento quando for utilizar ptfe ou dacron
Se laceracao em trauma de veia femoral usar protese
Autologa (veia femoral ipsilateral preferencialmente)
Tumor glomico/Tu de corpo carotideo:
Classificao de Samblin x conduta
I
II
III
Tumor glomico/Tu de corpo carotideo: é indolor, lateral, pode haver sopro carotideo e massa pulsatil
Classificao de Samblin x conduta
I (sem acometimento dos vasos carotideos): ressecar sem riscos
II (acomete parcialmente/pequena aderencia aos vasos): retirar adventicia ou revascularizar se necessario
III (acomete totalmente o vaso): ressecar em bloco com a bifurcaçao carotidea e fazer revascularixacao com a veia safena ou protese
Ascite quilosa, risco nas cirurgias de correçao de ____
Lesao da ____
Tto:
Ascite quilosa, risco nas cirurgias de correçao de Aneurisma abdominal
Lesao da cisterna do quilo (Pequet)
Tto: dieta rica em proteinas e pobre em gorduras; npt, octreotide e somatostatina se necessario
Tipo de AAA
A macroscopia esbranquiçado, com paredes espessadas, sinal do duplo Halo (trombo nao opacifica, luz contrasta, parede espessada que impregna contraste)
Inflamatorio
Filtro de VCI
Posiçao: abaixo/acima das veia renais, por punçao____, confirmado posicao com____
Reduz TEP
Aumenta/reduz TVP de MMII
Indicaçoes:
Filtro de VCI
Posiçao: abaixo das veia renais, por punçao femoral, confirmado posicao com venografia
Reduz TEP
AumentaTVP de MMII
Indicaçoes:
- Embolia pulmonar na presenca de sangramento ativo
- Trombose venosa recorrente a despeito de anticoagulacao
- Apos embolectomia pulmonar
Ducto arterial é estrutura importante durante vida fetal. Alos ele se transforma num cordao fibroso, o ligamento arterial, que esta situado entre as arterias:
Entre arteria Pulmonar e a Aorta
Enxerto de escolha em regiao infra-inguinal, sendo trauma ou nao:
Fazer ipsi/contralateral
Veia safena contralateral
Bom que é tecido autologo, raramente forma aneurismas, durabilidade e boa expansao
Tipo de Crawford nos aneurismas toracoabdominais + comum tipo:
IV (inicio na 12• EIC, todo abaixo do diafragma, ate a bufurcacak das iliacas)
Tto endovascular, o oversize da protese em relacao ao colo proximal deve ser de ___%
Assim se colo proximal de 20mm, a protese deve ter ____mm
Tto endovascular, o oversize da protese em relacao ao colo proximal deve ser de 20%
Assim se colo proximal de 20mm, a protese deve ter 24mm
Fator mais importante que prediz o risco de ruptura do AAA é:
Diametro do aneurisma
Aneurisma MMII nao associado ao AAA
Iliaca externa (muito raro ate sozinho)
Associados, iliaco comim, iliaco interno, femoral comim, popliteo
Sd Desfiladeiro toracico:
Compressao da____ e do ____ por_____
Manobra diagnostica
Sd Desfiladeiro toracico:
Compressao da art subclavia e do plexo braquial (tronco inferior) pelo musc escaleno anterior, presença de costelas cervicais, bridas fibroticas ou processos transversos da 7• vertebra alongados
Manobra diagnostica: Adson
Qual 1• ramo emitido pela aorta no abdomen?
Art frenica inferior
Tronco celiaco é o 1• ramo visceral
DAOP
Clinica: claudicaçao intermitente, sentida sempre na panturrilha, independente do segmento arterial acometido: V ou F
Teste de Buerger:
Isquemia critica:
Sd de Leriche: acomete segmento ___, apresentando:
DAOP
Clinica: claudicaçao intermitente, sentida sempre na panturrilha, independente do segmento arterial acometido: Verdadeiro
Sintomas dor, palidez, paresia, def pulso, parestesia e poiquilotermia sao caracteristicos
Teste de Buerger: eleva a 45• empalidece, apos pende MMII hiperemia reativa
Isquemia critica: dor ao repouso, ulceras que nao cicatrizam
Sd de Leriche: acomete segmento/oclusao aorto iliaca bilateral, apresentando: claudicacao de nageas, coxas e panturrilhas + impotencia + pulsos femorais reduzidos/ausentes
Classificaçao de Rutherford:
0 1 2 3 4 5 6
Fontaine: I IIa / IIb III IV
Classificaçao de Rutherford:
0: assintomatico 1 claudicacao leve 2 claud moderada 3 claud grave 4 dor isquemica em repouso 5 necrose pequena 6 necrose extensa
Fontaine: I assintomatico IIa claud leve / IIb claud mod a grave III dor isquemia em repouso IV ulcera isquemica ou necrose
Diagnostico: Triagem: ITB: Normal: DAOP/claudicaçao Isquemia critica:
No de Rutherford, se >1,4:
US doppler bom para:
Padrao-ouro para Dx:
Diagnostico: É para Triagem: ITB! Sendo realizado apos diagnostico clinico e antes de qlquer modalidade diag invasiva Normal: 1,1 +-0,1 DAOP/claudicaçao: 0,5-0,9 Isquemia critica: <=0,4
No de Rutherford, se >1,4: calcificaçao do vaso
US doppler bom para: oclusao de enxertos vasculares
Padrao-ouro para Dx: arteriografia/angiografia
ITB 0,4 sem pulsos palpaveis condita é revascularizacao urgente via endovascular ou cirurgica baseado na angioGrafia
Tratamento DAOP
Clinico: cessar tabagismo
Tratar HAS (alvo____), seu controle pode____
Controle DM, dislipidemia com estatinas (alvo___)
AAS/clopi?
Claudicaçao intermitente, tto:
Tto cirurgico, para qual TASK e preferir para que:
- Endovascular/angioplastia transluminal percutanea (ATP):
- Revascularizaçao (by-pass):
Tratamento DAOP
Clinico: cessar tabagismo
Tratar HAS (alvo PAs <130/80), seu controle pode exacerbar sintomas de DAOP
Controle DM, dislipidemia com estatinas (alvo <70, obrigatorio <100)
AAS (pode dar clopidogrel; bloqueio duplo n agrega beneficio)
Claudicaçao intermitente, tto: exercicios programados, Cilostazol (nao dar se IC), pentoxifilina (consenso brasileiro nao da)
Tto cirurgico, para qual TASK e preferir para que:
- Endovascular/angioplastia transluminal percutanea (ATP): A e B. Art iliaca comum apresenta melhor taxa de patencia que femoral e popliteas, com stent 85% em 1 ano; pode para femoral se lesao pequena e bem delimitada
- Revascularizaçao (by-pass): C e D. Doenca aortoilica (baixo risco cirurgico), femoro-poplitea extensa, abaixo do joelho (tibilar e fibular). Prefereir by pass com safena. Patencia 10 anos ~80% aorto-bifem e 75% femoro-poplitea em 5 anos
Oclusao arterial aguda
Embolica: principal causa____
Vaso + acometido:
Trombotica: causa principal:
Vaso + acometido:
Clinica: ordem que afeta na isquemia:
6 Ps:
Principal local de embolo no braço:
Oclusao arterial aguda
Embolica: principal causa Cardiogenica (FA, iam, etc)
Vaso + acometido: bifurcaçao de femoral comum), apos bifuracacao iliacas, aorta (embolo em sela), poplieta, etc
Ha sinal da taça invertida na angioTC
Trombotica (principal): causa principal: ateroesclerose
Vaso + acometido: femoral superficial (é a principal causa/lesao + associada a claudicacao intermitente)
Ha circulacao colateral e irregularidades parietais
Clinica: ordem que afeta na isquemia:
N sensorial > n motor > pele > musculatura
6 Ps - sequencia: pain, palidez, parestesia, ausencia de pulso, paralisia, poiquilotermia
Principal local de embolo no braço: arteria braquial
Hipersensibilidade da panturrilha é caracteristica inicial do quadro de isquemia aguda (nao leve)
Classificaçao de Rutherford x comprometimento x conduta
I
IIa
IIb
III
Conduta e causa
I e IIa
IIb
III
Classificaçao de Rutherford x comprometimento x conduta
I membro viavel/sem ameaça imediata
IIa membro ameaçado marginalmente, reverte com tto do quadro
IIb membro ameaçado imediatamente, reversao do quadro se tratado emergencialmente
III irreversivel
Conduta e causa
I e IIa: normalmente causa trombotica. fazer arteriografia, tentar tromboliticos intra arteriais (uRK); se for fazer cirurgia no trombotico preferir by-pass (de escolha eh cirurgia)
IIb: normalmente embolico. Fazer exploracao imediata com arreriotomia + embolectomia (pode usar Fogarty)
III: embolico. Amputacao primaria
Trombolitico intra-arterial é melhor que endovenoso
Oclusao precoce de enxertos é indicacao de trombolitico
Sindrome da reperfusao causa/complicacoes:
Laboratorio mostra:
Sindrome da reperfusao causa/complicacoes:
- edema muscular > sd compartimental
- rabdomiolise > microalbuminuria e NIA
- arritmia cardiaca (hiperK)
Laboratorio mostra: acidose latica, hiper K
Safena magna formada por:
Safena parva forma por:
Retorno venoso MMII: ___% por veias profundas
Perfurantes, eponimo: Regiao medial da coxa Regiao medial da perna Tornozelo posteromedial Tornozelo anteromedial
Safena magna formada por: uniao da veia dorsal do halux + arco dorsal do pe
Safena parva forma por: veia dorsal do 5• dedo com arco venoso doral do pe
Acessoria: tributarias da face medial e posterior da coxa
Retorno venoso MMII: 80% por veias profundas
Perfurantes, eponimo: Regiao medial da coxa: Dodd Regiao medial da perna: Boyd Tornozelo posteromedial: Cockett Tornozelo anteromedial: Sherman
Classificaçao CEAP C 0 1 2 3 4 5 6
Classificaçao CEAP x Conduta
C
1: teleangiectasias e veias reticulares. Cd: escleroterapia estetica
2: veias varicosas - cirurgia se refluxo safeno-femoral ou safeno-popliteo
3: edema. Meia >35mmHg, venoativos; cx pode ser benefica = 2
4: alteracoes troficas - meia >35mmHg, ligadura insuf venosa superficial
5: ulceta cicatrizada. Cirurgia + meia
6: ulcera ativa meia + bandagem elastica; nao precisa atb profilatico, soh se sinais sistemicos; cx se refluxo
TVP
Maior risco embolos proximais/distais
Sinal da bandeira: Sinal de homans: Veias sentinelas de Pratt Sinal de Moses Phlegmadia alba dolens Phlegmadia cerulea dolens
TVP
Maior risco embolos proximais (princ ileo-femoral maior risco)
Idade é o principal fator de risco! Ainda TEV previo (+ importante), pos-op, neoplasia, gravidez, hormonio reposicao, obesidade, tavagismo, trauma, sedentarismo, imobilizacso, trombofilias, saf, cx recebte, tvp superficial, veias varicosas, icc, trombofilias, hiperhomocisteinemiq, def prof C e Sc cateter venoso central
Sinal da bandeira: empastamento de panturrilha
Sinal de homans: dor na panturrilha a dorsiflexao do pe
Veias sentinelas de Pratt: veias superficiais distendidas na face anterior
Sinal de Moses: dor a compressao da panturrilha contra o osso
Phlegmadia alba dolens: trombose femoro-iliaca maciça, com edema intenso, dor e palidez em toda extensao do membro acometido). Associada a comprometimento vascular (a cerulea nao)
Phlegmadia cerulea dolens (evolucao da anterior, com cianose intensa, gangrena e sd compartimental - indicado trombectomia e fasciotomia)
Diagnostico TVP
US doppler: ve ____
D-dimeri, alta S baixa E
Padrao-ouro
Escore de Wells, pedir:
Baixa/mod probabilidade (__):
Alta probabilidade (__):
Diagnostico TVP
Por exames de imagem, nao é clinico!
US doppler: ve perda da compressibilidade venosa. Tem alta Sensibilidade. Alta S e E para TVP proximal
D-dimeri, alta S baixa E
Flebografia: padrao-ouro
Escore de Wells, pedir: Baixa/mod probabilidade (0-2): D dimero > normal exclui, alto (>=500) pedir US doppler Alta probabilidade (>=3): pedir US doppler: anormal confirma / normal repetir em 5-8 dias ou considerar venografia
TVP tratamento
Anticoagulaçao iniciar____, com____
Anticoagulacao cronica com____
TVP tratamento
Anticoagulaçao iniciar ja na suspeita nos de alto risco, com HNF ou HBPM - reduz recorrencia e extensao, diminui risco de TEP
Anticoagulacao cronica com: Warfarin, pode novas drogas (ribaroxabana, apixabana, dabigatrana)
Filtro de Veia Cava Inferior
Reduz risco de TEP?
Reduz Risco de TVP de MMII?
Local filtro:
Por punçao:
Indicaçoes
Contraindicaçoes:
Filtro de Veia Cava Inferior
Reduz risco de TEP? Sim
Reduz Risco de TVP de MMII? Aumenta risco
Local filtro: abaixo das veias renais
Por punçao: femoral (venografia confirma posicao)
Indicaçoes
- Embolia pulmonar/TVP com sangramento ativo
- Trombose venosa recorrente / refrataria a anticoagulacao
- Pos TCE/grande cirurgia
- Apos embolectomia pulmonar
- AVE hemorragico <30 dias
Contraindicaçoes: coagulacao incorrigivel grave, trombose de VCi, evidencias de bacteremia/sepse, VCI >3,5cm
Na doença venosa cronica, o prurido no calcanhar ocorre por
Excesso do deposito de hemossiderina
Local + acometido pela arterioesclerose nos MMII é a art
Femoral superficial, no canal dos adutores
Estenose de Carotidas
Principal sitio:
1• exame fazer:
Confirma com:
Tto:
Clinico:
Cirurgia (endarterec), indicaçoes:
Endovascular (angioplastia) se:
Velocidade x oclusao (Nascet)
Entre 125-230 cm/s:
Entre 230-280 cm/s:
Estenose de Carotidas
Principal sitio: bifurcaçao das carotidas/bulbo carotideo
1• exame fazer: USdoppler transcraniank
Confirma com: angioTC (ajuda tmb no planejamento cirurgico)
Tto:
Clinico: aas + clopi + estatina + controle FR
Se estenose <50% nos sintomaticos / assintomaticos se estenose <60%
Cirurgia (endarterec), indicaçoes:
- Assintomaticos se estenose >60%
- Sintomaticos se AVC leve com estenose >70%, AIT nos ultimos 6 meses e estenose >70%; ainda: AIT ultimos 6m e estrnose entre 50-69%, AVC progressivo e estenose >70%, AVC leve/mod nos ultimos 6m e estenose entre 50-69%
Pacientes com AVC/AIT realizar cirurgia em ate 2 semanas!
Endovascular (angioplastia) se: pescoço dificil (cx previa, radiacao, bifurcacao carotidea alta, elevado risco cirurgico, lesoes muito proximais, etc)
Se estenose bilateral, fazer lado E primeiro e intervalo entre 30-60 dias para operar outro lado da carotida
Velocidade x oclusao (Nascet)
Entre 125-230 cm/s: 50-69%
Entre 230-280 cm/s: >70%
Aneurisma micotico
Local + comum:
Em local de aneurisma previo, qual + infecta:
Aneurisma micotico
Local + comum: femoral
Em local de aneurisma previo, qual + infecta: aneurisma de aorta abdominal (porque é o mais comum)
Aneurisma micotico normalmente por infecçao bacteriana (via hematogenica): por embolizacao septica para vasa vasorum, invasao direta da parede arterial ou lesao vascular por imunocomplexos
Local + acometido de aterosclerose (doença oclusiva aterosclerotica) das arterias
Arteria carotida comum (bifurcaçao das carotidas), na origem da carotida interna (logo acima da bifurcaçao)
A carotida comum proxinal e a caroti interna distal sao relativamente preservadas
Fistula arterio-venosa
Complicacao + comum da FAV para hemodialise:
Diametro minimo para FAV com veia:
Preferir FAV em local:
Tempo maturacao/uso fav com protese e veias:
Calibre dos vasos aumentam ou diminui:
Arteria proximal a fav, art distal a fav, veia proximal e veia distal a fav:
Fistula arterio-venosa
Complicacao + comum da FAV para hemodialise: trombose
Diametro minimo para FAV com veia: 3mm
Preferir FAV em local: autologa radio-cefalica em membro nao dominante, apos braqui-cef membro nao sominante, depois anteriores membro dominante - Preferir sempre autologa em vez de protese, e sempre distal para proximal!
Tempo maturacao/uso fav com protese e veias:
Protese 2sem, veia 4sem a 6 meses
Calibre dos vasos aumentam ou diminui:
Arteria distal a fav diminui; art proximal a fav, veia proximal e veia distal a fav aumentam
Aneurisma + comum de membro superior
Subclavia
Cirurgia de Carotidas
Durante manipulacao do seio carotideo pode causar:
Lesoes nervosas ocorrem em ___%, sendo nervo mais acometido___, seguido por___, sendo lesoes benignas, mas com melhora em ___(tempo)
Principal causa de obito pos endarterectomia carotidea:
Cirurgia de Carotidas
Durante manipulacao do seio carotideo pode causar: bradicardia e hipotensao (complicacao pos-op + comum: instabilidade tensional > hiper ou hipotensao)
Lesoes nervosas ocorrem em 3-47%, sendo nervo mais acometido hipoglosso (dando desvio ipsilateral da lingua, dor, disartria, dific degluticao e mastigacao), seguido por laringeo recorrente, sendo lesoes benignas, mas com melhora em meses
Principal causa de obito pos endarterectomia carotidea: IAM
Atentar hematoma pos-op: drenagem imediata pelo risco de compressao de n laringeo recorrente e insuficiencia respiratoria
Tiro na coxa, nao tem pulsos popliteo pra baixo, conduta
Cirurgia imediata (aberta ou endovascular), nao aguardar ecodoppler ou angioTC
Pressao de compartimento que é indicaçao de fasciotomia
Ainda se:
20-30mmHg acima da pressao diastoligica
se presenca de deficit motor
Ainda se diferenca de PIC e PAM <40mmHg ou PIC e PAd <10mmHg de diferenca
Obs:
Demora <48hs apos revascularizacao do membro para ocorrer
Sinais neurologicos de motricidade e sensibilidade sao sensiveis e especificos para diagnostico, podendo ocorrer em qualquer local (coxa, braco, antebraco, perna, peh)
Perda de pulso é sinal tardio
Fazer fasciotomia sempre que pressao >25mmHg
Estenose da Arteria Renal (HAS Renovascular): Aterosclerose x Displasia Fibromuscular
+ comum:
+ em idosos: /jovens:
Localizaçao em relaçao a aorta:
+ proximal:
+ distal:
Tto:
Ateroscl:
Displasia Fibromusc:
Sd quebra nozes, ocorre por:
Estenose da Arteria Renal (HAS Renovascular): Aterosclerose x Displasia Fibromuscular
+ comum: aterosclerose (70-90%), sendo causa + comum de HAS renovascular
+ em idosos: ateroscl / jovens: displasia fibro
Localizaçao em relaçao a aorta:
+ proximal: atero
+ distal: displasia fibro (em colar de rosario)
Tto:
Ateroscl: medicamentoso
Displasia Fibromusc: angioplastia (com balao; normalmente n precisa stent)
Sd quebra nozes, ocorre por: pinçamento da veia renal esquerda, entre a aorta e a AMS; mais em mulheres 20-40 anos, tto cx endovascular
Ulceras x caracteristicas
Local, dolorosa/indolor, bordos, seca/umida, outras caracteristicas
Arterial
Venosa
Neuropatica
Hipertensiva
Ulceras x caracteristicas
Local, dolorosa/indolor, bordos, seca/umida, outras caracteristicas
Arterial: pododactilos, pre-tibial, areas de pressao (proeminencias osseas), muito dolorosa, profunda, fundo palido e necrotico (ulcera seca), bordos planos e bem demarcados, pode ter areas de necrose e gangrena
Venosa: 1/3 distal, face/maleolo medial, indolores, fundo secretante (lesao umida) e fibrinoso, bordos regulares e elevados; pulsos presentes e pode ter dermatite ocre
Neuropatica: indolor (perda de sensibilidade em ‘luvas/botas’), pé caido (se lesa fibular), infeccoes locais (osteomielite), pé de Charcot (deformidade por destruicao de osso e juntas no medio pe); teste do monofilamento de Semmens-Weistein (avaliacao pressao/protetora) e teste de vibracao com diapasao
Hipertensiva (Martorell): muito dolorosa, regular, plano, fundo palido, nao secretiva, na ausência de doenca arterial ou venosa
TVP
Ecodoppler é melhor para TVP proximal ou distal ?
Criterios ecograficos de TVP:
Padrao ouro para diagnostico:
VenoTC usar se:
Proximal S 94%!
Distal 63%
Em sintomaticos exclui proximal mas nao distal
Em exames + repetir em 7-14 dias para avaliar progressao do trombo
Na Eco na TVP vemos aumento da ecogenicidsde intraluminal, aumento do diametro venoso, incapacidsde de compressao da veia sob pressao (ausencia de fluxo sanguineo espontaneo), ausencia de aumento d efluxo com a compressao diatal, doppler melhor sensibilidade para vasos distais
Padrao ouro para diagnostico: Venografia, mas eh invasivo. Uso se nao consegue definir por ecodoppler
VenoTC usar se: TEP estabelecido > faz angioTC e apos 3-5 minutos faz VenoTC. Capacidade diagnostica comparavel a ecografia com doppler
Obs: apos diagnostico de TVP nao se deve rastrear causas congenitas (nao eh custo efetivo)
Sd compartimental membri, fazer fasciotomia se:
Isquemia >___hs
Presenca de sintomas (parestesia/paralisia/def motor)
Pressao intracompartimental (PIC) >__mmHg acima da pressao distolica
Se diferenca entre PIC e PAM
Sd compartimental membri, fazer fasciotomia se:
Isquemia >6hs
Presenca de sintomas (parestesia/paralisia/def motor)
Pressao intracompartimental (PIC) >20/30mmHg acima da pressao distolica
Se diferenca entre PIC e PAM <40mmHg
Diferenca entre PIC e PAd <10mmHg
TEP
Usar tromboliticos se
No TVP pode-se usar trombolitico tambem se:
Tep maciço (disf VD, etc)
No TVP pode-se usar trombolitico tambem se: quadro de flegmasia e com TVP extensa
Local + comum de embolia no braço
Bifurcaçao da Arteria Braquial
Sd do dedo azul ocorre + por embolia da arteria…
Femoral superficial
Sinais maiores de trauma vascular de extremidades sao:
Dor
Palidez
Parestesia
Ausencia de pulso
Revascularizaçao femoropoplitea com veia sagrna, causa mais comum de oclusao nos primeiros 6 meses
Hiperplasia intimal
TVP
Doppler tem sensibilidade pior que flebografia para femoropopliteo?
Falso
Obs: fluxo vemoso normal é espontaneo e fasico, com movimentos respiratorios e tem velocidades reduzidas
Carotida alta vai fazer endarterectomia
Manobra realizada para fazer:
Nervo lesado possivel:
Manifestai clinica se lesar:
Carotida alta vai fazer endarterectomia
Manobra realizada para fazer: subluxaçao da mandibula
Nervo lesado possivel: nervo glossofaringeo
Manifestai clinica se lesar: broncoaspiracao de repeticao
Hemangiomas na infancia
Principal (1•)
Por proliferacao de cel endoteliais
Tendem a regredir espontaneamente
Tto b-bloq
A
Entreatment (aprisionamento) da arteria poplitea causa
Claudicacao intermitente
Perde de pulsos distais com dorsiflexao passiva ou flexao plantar ativa
Causas de claudicacao em jovens
Sd da aprisionamento da arteria poplitea
Endofibroae da arteria iliaca
Doenca cistica da adventicia da art poplitea
Aneurisma de Rasmussem
Paeudoaneurisma da arteria pulmonar secundario a TB pulmonar
Sa hemoptise sendo sinal inicial frequente e pode ser fatal quando maciça
Trauma de extremidades
Indicacoes de reparo vascular
Pode ligar
Nao pode ligar
Trauma de extremidades
Indicacoes de reparo vascular: hemorragia ativa, hematoma em expansao, porcao distal palida ou sem pulso
Pode ligar: VMI, arteria iliaca
Nao pode ligar: VCI nao
Criterios maiores de lesao vascular no trauma de extremidades
Ausencia de pulso distal
Fremito palpavel ou sopro audivel
Sangramento ativo pulsatil
Hematoma em expansao ativo
Menores
Historia de sangramento…
