Hernias, Tu e Hematoma Da Parede Abdominal Flashcards
Hematoma de reto absominal:
+ em H/M
Brancos/negros
Acima/abaixo do umbigo
Principal causa
Tratamento
Mulheres
Negras
Abaixo do umbigo
Sinal de Fotherguill
Causa: uso de anticoagulante profilatico (principal), ainda tosse persistente, trajma, gestante, esforço fisico, cirroticos, etc
Tto: conservador. Cirurgia se choque, refratario ou infecçao
Principal Tu da parede abdominal
Maior benigno/maligno
Principais maligno
Lipoma principal
Maioria dos Tu (80% benignos)
Malignos >50% sao sarcomas e tu desmoide
Tu desmoide
Potencial metastatico: baixo/alto
Recidiva: baixa/alto
Grupo de risco
Diagnostico
Tratamento
Potencial metastatico: baixo
Recidiva: alta
Grupo de risco: associada a polipose adenomatosa familiae (PAF - principalmente Gardner) e mulheres em idade fertil, gestantes e periodo purperal
Diagnostico: excisao completa 2cm de margem/biopsia (evitando percutanea pela possibilidade de sarcoma e disseminacao)
Tratamento: assintomatico e estavel (nada); sintomatico excisao completa com margem de 2cm. Se nao operavel ou grandes: Radioterapia ou radio adjuvante; Quimio se cresc rapido irresecavel
Se estende do tuberculo pubico a espinha iliaca anterior superior ipsilateral
Formado pelo espessamento do musculo___
Canal inguinal, paredes/limites
Anterior
Posterior
Ligamento inguinal (Poupart)
Formado pelo espessamento do musculo obliquo externo
Corresponde internamente ao trato iliopubico
Tendao conjunto é aponeurose do obliquo interno e do transverso
Canal inguinal: limite superficial/anterior é a aponeurose do obliquo externo; inferior é o ligamento inguinal
Espessamento do periostero ao longo do osso do pubis, serve como ponto de reparo na tecnica de Mcvay
Ligamento entre ligamento pectineo e ligamento inguinal:
Fascia mais superficial é Camper/Scarpa
Ligamento pectineo (Cooper)
Ligamento entre ligamento pectineo e ligamento inguinal: lacunar (Gimbernat)
Fascia mais superficial é Camper
Fascia mais profunda é Scarpa
Limites triangulo de Hesselbach
Inferior
Lareral
Medial
Inferior: ligamento inguinal
Lareral: vasos epigastricos inferiores
Medial: borda lateral do musc reto abdominal
Triangulo de Hessert (encontra-se dentro/abaixo do lig inguinal):
Inferior
Medial
Lateral
Triangulo de Hessert (encontra-se dentro/abaixo do lig inguinal):
Inferior: lig inguinal
Medial: borda lateral do musc reto abdominal
Lateral (o que muda do triang de Hesselbach): musc obliquo interno
Orificio miopectineo de Fruchaud (regiao de fragilidade total - acrescentando loja femoral), limites:
Superior
Inferior
Medial
Lateral
Orificio miopectineo de Fru haud (regiao de fragilidade total - acrescentando loja femoral), limites:
Superior: musc obliquo interno
Inferior: ligam Cooper/pectineo
Medial: musc reto abdominal
Lateral: musc iliopsoas
Preenchido pela fascia transversalis
Canal inguinal: limites
Parede posterior do canal inguinal:
Parede superior/cranial:
Parede anterior (a frente do canal):
Estruturas que passam pelo canal inguinal:
Canal inguinal: limites
Parede posterior do canal inguinal: fascia transversalis e tendao conjunto (que é formado pelos musc obliquo interno e transverso abd) e canal femoral
Parede superior/cranial: musc obliq interno e musc transverso do abdomen
Parede anterior (a frente do canal): aponeurose do musc obliq externo
Estruturas que passam pelo canal inguinal:
H: cordao espermatico (musc cremaster, art cremasterica, ducto deferente, art e veias deferentes, plexo pampiniforme, art espermatica, art e veias testiculares, ramo genital do ramo genitofemoral, vasos linfaticos
M: ligamento redondo do utero (pelo canal de Nuck)
Hernias que sao mais comuns nas mulheres
Femoral e umbilical
Principal hernia do:
Homem
Mulher
Idoso
Criança
Todas principal é a hernia INDIRETA
Homem chance de hernia ao longo da vida de 27%, mulheres 5%
Hernia inguinal indireta
Se anuncia pelo anal inguinal
Causas
+ comum a D/E
O saco esta medial/lateral aos vasos epigastricos inferiores
Ao colocar dedo no canal inguinal se sente a ____do dedo
Hernia inguinal indireta
Se anuncia pelo anal inguinal INterno, INternamente ao funic espermatico
Causas: nao fechamento/patencia do conduto peritonio/vaginal
+ comum a DIREITA
O saco esta LATERAL aos vasos epigastricos inferiores
Ao colocar dedo no canal inguinal se sente a PONTA do dedo
Bilateral em 22%, 28% sintomaticos.
É a hernia que mais INcarcera (chance 2,8% apos 3 meses do Dx e 4,5% apos 2 anos)
Hernia da INfancia (defeito congenito) - prematuridade e baixo peso sao FR
Hernia inguinal direta
Causas:
Se anuncia/aparece por
O saco esta medial/lateral aos vasos epigastricos inferiores
Ao colocar dedo no canal inguinal se sente a ____do dedo
Hernia inguinal direta
Causas: enfraq parede posterior, obesidade, tabagismo, ativ fisica extenuante, envelhecimento, aumento PIA.
Se anuncia pelo triangulo de Hesselbach
O saco esta MEDIAL aos vasos epigastricos inferiores
Ao colocar dedo no canal inguinal se sente a POLPA do dedo
Se nao sentir nada no Landivar é hernia direta
Hernia femoral
H/M?
Local:
Mais a D/E
Maior risco de:
Tratamento:
Hernia femoral
Mulheres, obesas
Local: abaixo do ligamento inguinal
Mais a DIREITA
Maior risco de: ENCARCERAMENTO E ESTRANGULAMENTO DE TODAS AS HERNIAS
Tratamento: sempre realizar cirurgia (McVay). Pode fazer, Lichenstein em hernia femoral
A fixacao inferolareral da tela se utilizada é no ligamento inguinal
Classificaçao de Nyhus
I
II
III A / B / C
IV A / B / C / D
Classificaçao de Nyhus
I indireta com anel inguinal normal (ate 2 cm), hernia com persistencia de conduto do peritoneo vaginal em crianças
II indireta com anel dilatado, mas parede posterior preservada
III Defeito na parede posterior
A direta / B indireta / C crural ou femoral
IV Recidivante
A direta / B indireta / C crural ou femoral / D mista
Classificaçao de Junqueira Rodrigues de Hernias inguinais
I II III IV V
Classificaçao de Junqueira Rodrigues de Hernias inguinais
I indireta que nao chega a bolsa escrotal (assoalho integro - do jovem)
II indireta que chega a bolsa escrotal - assoalho parcialmente alterado - do adulto/idoso
III direta; fraqueza do assoalho
IV mista/pantalona
V femoral
Nas hernias estranguladas evitar:
Se necrose:emergencia/contaminaçao local evitar:
Reduçao, fazer por inguinotomia
Se necrose:emergencia/contaminaçao local evitar: uso de tela ! (Fazer shoudice, bassini, zimmerman)
Ponto de maior recidiva na correçao de hernia
Do tuberculo pubico (no ligamento lacunar)
Tela é fixada na hernia inguinal de forma continua/pontos separados:
Ligamento inguinal (pectineo):
MOI/medial:
Tela é fixada acima da parede:
Ponto de reparo (Lichenstein) é dado entre os dois ramos da tela e______
Tela é fixada na hernia inguinal de forma continua/pontos separados:
Ligamento inguinal (pectineo): continuo
MOI/medial: separado
Tela é fixada acima da parede: posterior
Ponto de reparo (Lichenstein) é dado entre os dois ramos da tela e o ligamento inguinal
Tecnicas Hernia:
-Embricaçao de musculos
-Fechamento da fascia e musc transverso do abdomen e da aponeurose do MOI com o ligamento inguinal (Poupart):
Indicado para:
- Fechamento sem reforço da parede posterior, apenas ligadura alta/proximal do saco herniario, apertando anel interno com a fascia transversalis:
Indicado para:
-Embricaçao de musculos: SHOULDICE (é a que apresenta os melhores resultados dos reparos de hernias com tensao)
-Fechamento da fascia e musc transverso do abdomen e da aponeurose do MOI com o ligamento inguinal (Poupart): BASSINI
Indicado para: hernia estrangulada com contaminacao local que nao se pode usar tela
- Fechamento sem reforço da parede posterior, apenas ligadura alta/proximal do saco herniario, apertando anel interno com a fascia transversalis: MARCY
Indicado para: crianças/RN
Tecnicas Hernia:
-Tendao conjunto é suturado no ligamento de Cooper:
Indicado em
- Tela no espaço pre-peritoneal, por incisao de Pfannestil:
Indicaçao - Posiçao do funiculo espermatico fica acima da aponeurose do obliquo externo/coloca a trla acima do fechamento do funiculo espermatico:
- Abre parede posterior e fica tela no espaço pre-peritoneal, ligando fascia transversalis e aponeurose do transv abd ao lig Cooper:
-Tendao conjunto é suturado no ligamento de Cooper: McVay
Indicado em: hernia femoral
- Tela no espaço pre-peritoneal, por incisao de Pfannestil: Stoppa-Rives (cobre todo Fruchaud)
Indicaçao: hernia bilateral - Posiçao do funiculo espermatico fica acima da aponeurose do obliquo externo/coloca a tela acima do fechamento do funiculo espermatico: Trabucco
- Abre parede posterior e fica tela no espaço pre-peritoneal, ligando fascia transversalis e aponeurose do transv abd ao lig Cooper: Nyhus
Obs: reparo com tela é melhor independente da tecnica e via de acesso.
Recorrencia com tela <1%, sem 10-15%
Reparoros hernias VLP:
TAAP:
Acesso:
Vantagens:
TEEP
Acesso:
Limites anterior e posterior:
Vantagens:
Reparoros hernias VLP:
TAAP:
Acesso: intraperitoneal
Vantagens: pode ser tentado se cx previas, melhor visualizacao hernias bilaterais e pequenas
Tela/local: vai cobrir anel inguinal interno, triangulo de Hesselbach e o anel femoral, tanto na TEP como TAP
TEEP
Acesso: pre-peritoneal. Acesso é feito pelo espaço retropubjxo (Retzius), e a dissecçao é feita lateramente no espaço retroinguinal (Bogros)
Limite anterior é fascia transversalis e posterior peritoneo
Vantagens: Nao penetra peritoneo, nao precisa anestesia geral
Descantagem: nao pode ver contralareral (pois esta retroinguinal no espaço de Bogros)
Uso de grampos da mais dor cronica (princ se >9)
Todas as tecnicas VLP para hernias inguinofemorais precisa colocar tela mesmo que defeito pequeno
Na fixacao tela da herniorraria VLP, nao se deve fixar grampos:
Abaixo do:
Lateral ao:
No Triangulo de Doom se encontra:
Limitado por:
No Triangulo da Dor se encontra:
Limitado por:
Na fixacao tela da herniorraria VLP, NAO se deve fixar grampos:
Abaixo do: trato iliopubico
Lateral ao: funiculo espermatico
No Triangulo de Doom se encontra: vasos ILIACOS EXTERNOS
Limitado por: vasos espermaticos e ducto deferente
No Triangulo da Dor se encontra: n. Femoral, femoral cutaneo lateral e ramo femoral do nervo genitofemoral
Limitado por: vasos espermaticos e trato iliopubico
Hernia na crianca (indireta)
Aumenta risco de:
Mais lado D/E
Cirurgia realizada:
Indicaçoes/fazer:
Exploraçao contralateral se:
Hernia na crianca (indireta)
Aumenta risco de: encarceramento (15-30%, maioria no 1• ano)
Mais lado Direito
Cirurgia realizada: Marcy (herniorrafia anterior sem reforço posterior)
Indicaçoes: sempre e precoce (nao necessariamente de urgencia)
Exploraçao contralateral se: prematuro, hernia encarcerada, meninos < 2anos, meninas < 4 anos, aumento da PIA (DVP, etc)
Denominacoes especiais hernia:
- Por deslizamento +…
- Pinçamento da borda antimesenterica:
- Contem divert de Meckel:
- Componente direto e indireto (mista):
- Hernia inguinal com apendice dentro:
- Hernia femoral com apendice dentro:
- Hernia lombar alta
- Hernia lombar baixa
- Borda semilunar, + infraumbilical:
- Sinal de Howship-Romberg (dor na face anteromedial da coxa que alivia ao fletir):
- Hernia inguinal + hidrocele:
- Laugier
- Cloquet
- Kronlein
- Por deslizamento (colon > bexiga); lado D + ceco e E + sogmoide
- Pinçamento da borda antimesenterica: Richert, faz isquemia/estrangulamento Sem sinais de obstrucao. É mais comum nas hernia FEMORAIS
- Contem divert de Meckel: Litree. Tto correcao da hernia +- ressecçao do DM
- Componente direto e indireto (mista): Pantalona
-Hernia inguinal c/ apendice dentro: Amyand
-Hernia femoral c/ apendice dentro: Garangeot
Ambas sao cx de emergencia
-Hernia lombar alta: Grynfelt- abaixo da 12•
Costela, musc obliq interno e musc paravertebrais formam trigono. Sao + comuns
-Hernia lombar baixa: Petit (acima da crista iliaca, medial ao obliq externo)
Ambas dificilmente encarceram. Dx Tc. Cx usar tela
- Borda semilunar, + infraumbilical: Spiegel. Sao + comuns na transicao com a linha arqueada, infraumbilical, alto indice de encarceramento. Conduta cirurgia sempre com fechamento simples (pode mas normalmente sem tela); recidiva é rara
- Sinal de Howship-Romberg (dor na face anteromedial da coxa que alivia ao fletir): obturadora. Ocorre + em mulheres. É a mais letal de todas (necrose com freq - 10-40% mortalidade pelo diag tardio). Dx TCp
- Hernia inguinal + hidrocele: Gibbson
Outras:
Laugier: se projeta para ligamento Lacunar
Cloquet: hernia femoral com descida do saco herniario acima do musc pectineo em vez do canal femoral
Kronlein: subperitoneal
Complicacoes herniorrafia
-Orquite isquemica: lesao de____, mais comum na hernia direta/indireta. Conduta:
Dor cronico (complicaçao + comum dos reparos abertos), nervo acometido princip: Reparo aberto:
Reparo VLP
Complicacoes herniorrafia
-Orquite isquemica: principalmente por trombose do plexo pampiniforme (e nao é por comprometimento arterial/assim nao por ligdura, mas sim por manipulacao excessiva durante dissecçao do saco herniario com distensao do plexo pampiniforme, dando atrofia testicular), mais comum na hernia indireta. Paciente tera dor e edema no testiculo, com progressiva melhora da dor e atrofia testicular. Conduta: conservador, orquiec só se infectar
Dor cronico (complicaçao + comum dos reparos abertos), nervo acometido princip: Reparo aberto: ileo-hipogastrico (+ lesado) e ilioinguinal
Reparo VLP: ramo femoral do genitofemoral e nervo cutaneo femoral lateral
Hernia umbilical:
Mais em H/M:
Brancos/negros:
Associaçao com:
Fechamento espontaneo em 80% em…, maioria fecha ate
Mais em mulheres, Negros
Associaçao com: aumento da PIA, gravidez, obesidade, ascite, Down, Beckwith-Wideman, prematuros, hipotireoidismo congenito
Fechamento espontaneo em 80% < 4 anos, maioria fecha ate os 2 anos!
Indicaçoes cx criança: nao fechamento apos 4-6 anos, defeito >2cm, concomitancia com hernia inguinal, hernia associada a DVE
Indicaçoes cx adulto: sintomatica, grande defeito herniario, complicacoes (encarceramento); nos asciticos eliminando liquido pela hernia
Usar tela se >3cm
Hernia incisional
Ocorre mais em incisoes: longitudinais medianas ou paramedianas ou transversais ?
Em sutura separada ou continua ?
Hernia paraostomal é mais propensa se realizada: trans-retal/lateral ao reto?
Perda de domicilio se >___%
Hernia incisional
Ocorre mais em incisoes: Longitudinais medianas (+ ocorre) > paramedianas > transversais (a que menos ocorre)
Por VLP a correcao das hernias ventrais da menor readmissao/reoperacao revisional e menor complicacoes perioperatorias. Quando feito correto nao ha diferenca se aberta ou laparoscopico (recorrencia 5-10%)
Em sutura separada ou continua: é igual, mas de ocorre na continua é mais impactante
Hernia paraostomal é mais propensa se realizada: LATERAL ao reto
Perda de domicilio se >20%
Fixaçao da tela (onlay, inlay…):
- Sobre a aponeurose:
- Entre reto abdominal e o peritoneo:
- Nas bordas do defeito (lingando uma na outra):
Fixaçao da tela (onlay, inlay…):
- Sobre a aponeurose: Onlay
- Entre reto abdominal e o peritoneo: Sublay (extraperitoneal ou retromuscular)
- Nas bordas do defeito (lingando uma na outra): Inlay
Sutura em 3 planos utilizado superposicao dos mesmos, usando proprio saco herniario, sem proteses
Lazaro da Silva
Separaçao de componentes:
Pode-se ganhar 5-10cm de cada lado da parede abdominal.
Separaçao anterior é a secçao do musc:
Separaçao posterior
Separaçao de componentes:
Pode-se ganhar 5-10cm de cada lado da parede abdominal.
Separaçao ANTERIOR é a secçao do musc: OBLIQUO EXTERNO
Separacao anterior preserva a inervacao e mantem a funcao do musc reto abdominal
Por VLP reduz complicacoes de FO
A incisao deve ser feita medialmente a linha semilunar, lamina anterior do musc reto abdominal
Separaçao POSTERIOR: TRANSVERSO DO ABDOMEN
Pode-se associar tecnicas anterior e posterior
Complicacao longo prazo + comum de hernia aberta
Dor cronica (12% aberta e 4% vlp)
Seguida de recorrencia
Na dor cronica se nao houver resposta tto clinico pode cx com ressecçao dos 3 nervos da regiao inguinal.
Tela da menos dor que reparo 1•
Musculo cremaster tem origem no musculo
Obliquo interno
Hernias Congenitas
Hernia retroesternal (anterior):
Hernia a esquerda (posterolateral a E):
Hernias Congenitas
Hernia retroesternal (anterior, pode mais a direita): Morgagni (geralmente tem colon transverso e omento)
Hernia a esquerda (posterolateral a E): Bochdaleck (geralmente hernia estomago e intestino)
Ligamento lacunar se encontra no angulo de encontro em os ligamentos:
Lig. Ileopectineo e lig inguinal
Canal femoral
Delimitado Anterior: Medial Posterior Lateral
Em seu interior linfonodos, sendo o maior deles denominado linfonodo de___
Canal femoral
Delimitado anterior pelo trato iliopubico
Medial ligamento lacunar
Posterior linha ileopectinea
Lateral veia femoral
Em seu interior linfonodos, sendo o maior deles denominado linfonodo de Cloquet
Trato iliopubico encontra-se posterior ligamento inguinal, cruzando vasos femorais ate se inserir na espinha ilica antero superior e na asa do ileo
