Figado Flashcards
Tumores hepaticos
+ comum Tu 1•/metastases
Tu benigno + comum:
Tu benigno + associado ao ACO:
Hemangioma e Hiperplasia nodular focal nao malignizam: V/F
Mutaçao que aumenta chance de Adenoma malignizar:
Tumores hepaticos
+ metastases que Tu 1•
MTx eh hipovascular, sem realce na faze arterial da TC
Tu benigno + comum: hemangioma
Tu benigno + associado ao ACO: adenoma (90%), HNF é 58% (n induz aparecimento mais age acelerando crescimento do ja formado)
Adenoma associado ainda a DM, gravidez, ananolizantes, sd glicogenise topo 1 (50% tem)
Hemangioma e Hiperplasia nodular focal nao malignizam: Verdadeiro
Mutaçao que aumenta chance de Adenoma malignizar: e-catenina em 10% (tambem o fator nuclear de hepatocitos alfa1/HNF1 que tem transformacao maligna ainda menor mais é mais prevalente 30%)
Tumores hepaticos benignos
Todos maioria no lobo D/E
Se grande (8-15cm), gordura em seu interior, captacao heterogenea do contraste, rapida/precoce captaçao periferica de contraste em fase arterial, hipervascular com nucleo hipovascular central: Risco de:
Se <5cm, lesao cicatricial central hipervascularizada, homogenea/hipoecogenica, hipodensa/fibrose estrelar, em roda de carruagem, rapida cap central do contraste na fase arterial:
Se <4cm, capt periferica centripeta de contraste que na fase arterial vai para centro tardio, lesao hiperexogenica, homogena, bem delimitada, area hipoecogenica central:
Tumores hepaticos benignos
Todos maioria no lobo D
Se grande (8-15cm), gordura em seu interior, heterogeneo, rapida captaçao de contraste em fase arterial, hipervascular com nucleo hipovascular central: adenoma Tem gordura em seu interior. É associado a DM, gravidez, anabolizantes e glicogenose tipo I e III Risco de malignizacao e ruptura (principal fator eh localizacao periferica)
Se <5cm, lesao cicatricial central hipervascularizada, homogenea/hipoecogenica, hipodensa/fibrose estrelar, em roda de carruagem, rapida cap central do contraste na fase arterial: hiperplasia nodular focal
Diferente dos adenomas, na HNF ha hiperplasia dos ductos biliares (oq ajuda no Ddx). HNF é uma reaçao hiperplasica que resulta em má formacao arterial, tendo hepatocitos normais nutridos por um padrao hipervascular.
Se <4cm, capt periferica de contraste que na fase arterial vai para centro tardio, lesao hiperecogenica, homogena, reforço posterior, bem delimitada: hemangioma
Ops hipovasculares na fase arterial pensar em Mtx, linfoma e outros canceres
Conduta Tu benignos
Adenoma:
Hiperp Nodular Focal:
Hemangioma
Conduta Tu benignos
Adenoma: mulher <5cm suspensao do ACO e acompanhamento com alfa-feto + exame de imagem em 6 meses. Cirurgia se >5cm, nao regressao ou apos sangramento. Se homem ou mulher quer engravidar tirar (individualizar; nao se resseca independente do tamanho). Nao operar de emergencia - estabilizar e tirar aco; pode tentqr embolizar para reduzir Tu no pre-op
Hiperp Nodular Focal: conservador. Cx se sintomatico/duvida diagnostica. Nao precisa tirar ACO.
Hemangioma: conservador. Cx se clinica (sangramento, duv diagnostica, crescimento rapido ou se Kasabach Merrit/trombocitopenia de consumo).
Frequentemente ha plano de clivagen avascular se precisar cx (enucleacao ou hepatec regrada)
Cistos biliares simples:
Malignizam?
Desenvolvem-se por canais de:
Complicaçao (rara):
Conduta:
Figado policistico:
Se >___ cistos
Conduta
Cistos biliares simples:
Malignizam? Nao
Desenvolvem-se por canais de: Von Meyenburg
Complicaçao (rara): sangramento
Conduta: ressecçao VLP ou puncao (posterior injecao de alcool ou subst esclerosante) só em sintomaticos; assintomatico conservador independente do tamanho do cisto
Figado policistico:
Se >3cistos
Conduta: conservador
Hepaticarcinoma/Ca hepatocelular
Tu 1• + comum do figado, + H, ~40a, tipo + comum:
Sua vascularizaçao é predominantemente:
Causas: principal é cirrose, por____
Variante (subtipo) em nao cirroticos:
Marcadores tumorais:
Hepaticarcinoma/Ca hepatocelular
Tu 1• + comum do figado, + H, ~40a, tipo + comum: trabecular
Sua vascularizaçao é predominantemente: arteria hepatica (wash-out; e nao da veia porta)
Causas: principal é cirrose, por Hep C (principal no Brasil e EUA), hep B (principal do mundo, c/s cirrose), NASH, DM, alcool, hemocromatose, infeccoes parasitarias, esquistossomose, Wilson, aco, vinil, anabolizantes, etc
Tto das hepatites B e C diminui risco de CHC. Se infectados na infancia maior risco.
Hepatite A e cirrose biliar 1• nao sao.
Variante (subtipo) em nao cirroticos: fibrolamar. Tem melhor prognostico (maior sobrevida; piora muito se mtx linfonodal), nao secreta AFP, + mulheres jovens com massa abdominal, febre e perda ponderal.
Mtx para pulmao e linfonodos é comum.
Tto é cirurgico com ressecçao ou transplante hepatico, inclusive das Mtxs; alta recorrencia; responde mal a Qtx
Marcadores tumorais: AFP, descarboxi protrombina
Carcinoma hepatocelular
Rastreamento indicado em:
Com (exame):____a cada ___meses
Diagnostico:
Se nodulo <1cm
Se nodulo >2cm:
Criterios diag de Barcelona:
Quando biopsiar:
Carcinoma hepatocelular
Rastreamento indicado em: cirroticos todos ou pacientes com doença com FR (hemocromatose, hep B, tirosinemia, Hf de CHC, etc)
Com (exame): USG +- AFP a cada 6/6 meses
Diagnostico: é presumido (n precisa bx)
Lesao >1cm com aspecto tipico da imagem (TC: hipercaptacao do contraste na faze arterial e apos wash out na venosa tardia; lesao hipervascularizada), independente do alfafeto.
Auxilia: AFP > 20 (normalmente >400)
RNM util para nodulos <1cm (lesao hipervascularizada com wash out portal/venoso/tardio
Se nodulo <1cm: US cada 3/3 meses. Se nao crescer em 2 anos voltar 6/6 meses (inicial)
Se nodulo >2cm: bastara positividade de um metodo de imagem dinamico ou AFP >200 (400) para selar diagnostico
Entre 1-2cm ver 2 exames de imagem, se apenas 1 + fazer biopsia
Criterios diag de Barcelona: Tu >=2cm + (2 exames de imagem ou 1 exame + AFP >=400)
Biopsia na duvida (AFP <400 e risco de Ca), lesoes >1cm nao hipervasculares e sem whas-out
Lipoidol: contraste altamente S para HCC qhando lesoes muito pequenas
Tratamento Hepatocarcinoma:
Se lesao unica, <=2cm, Child A, boa funcao hepatica:
Nodulo unico, com Bil e PA portal normal em Child A e B:
3 nodulos <=3cm: doença associada: / sem doenca associada
Multinodular, Child A ou B (estagio intermediario):
Invasao portal, disseminacao extra-hepatica em Chil A e B (estagio avancado):
Child C (estagio terminal):
Tratamento Hepatocarcinoma:
Se lesao unica, <=2cm, Child A, boa funcao hepatica (estagio muito precoce): ablaçao (1• linha nos nao selecionaveis para cirurgia - se nao ressecar/transplante) - é curativo em uma %
Nodulo unico, com Bil e PA portal normal em Child A e B (estagio precoce): ressecçao
•Se lesao unica, <5cm, margem >=1cm, Child A com boa funcao hepatica e nao cirrotico pode fazer hepatectomia parcial; cirroticos nao ressecar nos Child B e C se hipertensao portal ou se remanescente hepatico <50%
3 nodulos <=3cm em Child A e B (estagio precoce): doença associada: ablaçao/ sem doenca associada: transplante
• Em Childs B e C que atendem os criterios de Milao (lesao unica <5cm, 3 <=3 lesoes, etc): transplante hepatico
Multinodular, Child A ou B (estagio intermediario): TACE (quimioembolizacao art hepatica). Retarda progressao tumoral e invasao vascular de modo significativo
Invasao portal, disseminacao extra-hepatica em Chil A e B (estagio avancado): sorafenibe
Child C (estagio terminal): cuidados paliativos
Tumor irresecavel (nao preenche criterios de milao): paliacao - ablacao, TACE, sorafenibe, radioembolizacao, termoablacao
Obs: enquanto aguarda na lista de transplante pode fazer tto ponte (para tentar evitar progressao da doença), com: TACE, ablacao por radiofreqyencia, alcoolizacao percutanea
Ressecçao hepatica parcial em figado cirrotico:
Child A:
Com HAS portal:
Sem HAS portal:
Child B e C:
Ressecçao hepatica parcial em figado cirrotico:
Child A:
Com HAS portal: nao ressecar
Sem HAS portal: ressecar se remanesxente hepatico >50% (na duvida fazer retencao verde de indomiacina)
Child B e C: nao ressecar
Em figados nao cirroticos a ressecçao é o melhor tto
Tratamento Mtx Hepaticas:
Principais fontes:
Tem wash-out?
Figado cirrotico é fator:
Tratamento: sao consideradas lesoes paliativas (Quimio), exceto (podem ser ressecadas) as oriundas de____
Antes da ressecçao avaliar 3 criterios de ressecçao de Mtx;
- Preservar pelo menos ___ segmentos contiguos
- Preservar funcao ___
- Volumetria hepatica:
• parenquima normal >=
• cirrotico >=
• se parenquima menor:
Pode-se ressecar antes da Quimio?
Se faz Radio?
Ressecçao anatomica é melhor que extra anatomica quanto a sobrevida?
Mtx colorretais:
Se sincronicas (dx junto)
Se metacronicas (dx apos resseccao do Tu):
Se em 2 tempos (bilobar) fazer:
Tratamento Mtx Hepaticas:
Principais fontes: colorretal (principal), pulmao, mama, neuroendocrino, urogenital, pancreas, estomago.
Tem wash-out? Som
Figado cirrotico é fator: protetor
Tratamento: sao consideradas lesoes paliativas (Quimio), exceto (podem ser ressecadas) as oriundas de colorretal e Tu neuroendocrino
(consideradas curativas)
Antes da ressecçao avaliar 3 criterios de ressecçao de Mtx;
- Preservar pelo menos 2 segmentos contiguos
- Preservar funcao arterial, venosa e biliar
- Volumetria hepatica:
• parenquima normal >=25% (20%)
• cirrotico >=40%
• se parenquima menor: hepatec em 2 tempos (fazer TACE, ALPS) para nao ocorrer SFSS. Interrompe fluxo de um ramo da veia porta do lado pra crescer. ALPS faz crescimento mais rapido que embolizacao ou ligadura da veia porta do lado que for aumentar, mas tem maior mortalidade (10%) e alta morbidade
Pode-se ressecar antes da Quimio? Sim, mas pode quimio Neo se 3 criterios de mau prognostico dos Ca colorretais
Se faz Radio? Nao
Ressecçao anatomica é melhor que extra anatomica quanto a sobrevida? Nao
Mas margens exiguas (<1mm/colado) sao piores que margens de minimo 1mm (mas nao precisa amplo, apenas margens oncologicas livres)
Mtx colorretais: Se sincronicas (dx junto): pode fazer ao mesmo tempo ou intervalo de 6-12sem apos ressecar Tu 1• Se metacronicas (dx apos resseccao do Tu): indica-se ressecçao de Mtx imediata Se em 2 tempos (bilobar) fazer: Quimio (TACE da veia porta) e avaliar apos 4-6 sem. Se nao crescendo suficiente pode fazer ALPPS (ligadura da porta + bifurcacao hepatica)
Mtx que desaparecem com quimioterapia (“missing metastases”) devem ser preferencialmente ressecadas devido ao baixo indice de resposta patologica completa do tto quimioterapico apenas
Transplante Hepatico
Quanto menor expectativa de vida, mais ____é alocado para receber, baseado no ____ (principal criterio da lista, que precisa ser >=____)
Indicaçoes:
Hepatocarcinoma, em Childs B e C (A indica-se ressecçao) se criterios de:
Milao:
Umiv de Sao Francisco (California):
Se nao preenche criterios de transplante:
Transplante Hepatico
Quanto menor expectativa de vida, mais rapido é alocado para receber, baseado no MELD (principal criterio da lista, que precisa ser >=11)
CHC ja recebe 20 pontos na lista do MELD
PELD, criterios sao BIA (bilirrubina, INR, albumina)
Indicaçoes: hepatoCa, insufic hep grave, cirrose biliar 1• e 2•, atesia de vias biliares, cirrose alcoolica (precisa abst 6 meses), hep B e C cronicas, etc
Hepatocarcinoma, em Childs B e C (A indica-se ressecçao) se criterios de:
Milao: nodulo <=5cm, lesoes multiplas (ate 3, todas <=3cm), ausencia de Mtx a distância ou invasao macroscar no sistema porta/pediculo vascular hepatico
Umiv de Sao Francisco (California): nodulo unico <=6,5cm, ate 3 de 3cm (maior deles max <=4,5cm), soma dos diametros dos nodulos n ultrapasse 8cm, ausencia de trombose neoplasia no sistema porta, ausencia de mtx distancia ou invasao vascular do sistema porta/pediculo vascular hepatico
Criterio up-to-seven: apos downstaging a soma dos Tu deve ser <7cm. Resultados = Milao
Se nao preenche criterios de transplante: paliativo (quimioembolizacao)
Apos hepatectomia extensa o volume remanescente funcional do figado minimo deve ser de:
____para fígados normais
____para figados cirroticos
Para nao ocorrer SFSS
Apos hepatectomia extensa o volume remanescente funcional do figado minimo deve ser de:
> =25% para fígados normais
=40% para figados cirroticos/disfuncao hepatica
Para nao ocorrer SFSS
Pode fazer embolizacao da porta (sempre veia! Pra crescer) pre op para aumentar remanescsnte ou resseccoes segmentares poupadoras de parenqhima para ter melhor prognostico e evitar SFSS tambem.
No transplante inter vivos adulto uma razao do peso do enxerto e do receptor >=0.8% ou relacao do peso do figado com o enxerto >30% sao importantes para evitar SFSS.
Obs: apos ressecçao hepatica figado se regenera por Hiperplasia (apenas)
Qual segmentos resseca:
Hepatectomia direita:
Hepatec E:
Trissigmectectomia D
Trissigmentec E:
Lobec E ou segmente lateral E:
Setorectomia anterior D:
Setorectomia posterior D:
Setorec medial E/bissegmentec E:
Setorec lateral E:
Qual segmentos resseca:
Hepatectomia direita: 5,6,7,8
Hepatec E: 2,3,4
Trissigmectectomia D: 4-8 (poupa 2-3)
Trissigmentec E: 2,3,4,5 e 8 +-1 (poupa 6,7)
Lobec E ou segmentec lateral E: 2,3
Setorectomia anterior D: 5,8
Setorectomia posterior D: 6,7
Setorec medial E/bissegmentec E: 3,4
Setorec lateral E: 2
Abscesso Hepatico Amebiano:
Etiologia:
Clinica:
Diagnostico
Tratamento
Abscesso hepatico piogenico: Etiologia Clinica Dx Tratamento
Abscesso Hepatico Amebiano:
Etiologia: entamoeba histolytica
Clinica: dor HD, febre, sinal do Torres-Homem (dor a percussao do gradil costal D), leucocit
Diagnostico: Us/TC/RNM + sorologia/punçao (elisa)
»>Normalmente é abscesso unico, lobo direito, em homem jovem com leuco sem desvio e historia de viagem
Tratamento: metronidazol por 10d ou tinidazol (aMEba usar MEtronidazol)
Sempre erradicar formas intraluminais (tto empirico) mesmo que exame de fezes negativo com paromicina
Abscesso hepatico piogenico:
Etiologia (polimicrobiano): E. Coli, Klebsiella, s aureus (se isolado eh mais comum)
Origem + comum é via biliar (principal colangite ascendente; pode litiase tmb) e hematogenica ainda (circulacao porta), etc
Clinica: dor HD, febre, vomito, pode hepatomegalia e ictericia
Dx: us ou tomo
»»Abscessos geralmente multiplos, lobo direito, em homem idoso, diabetico, doenca biliar, leuco com desvio, ha hiperbilirrubina e alteracao de labs
Tratamento: ATB EV empirico (4-6 sem) + drenar guiado todos os casos + (se multiplos pequenos drenar eh controverso). Falha: drenagem cirurgica
Hidatidose
Etiologica: ___, vindo dos (animal)
Clinica e labs:
Diagnostico (imagem)
Tratamento
<5cm nao complicados:
>5cm ou refratarios tto clinico:
Complicados (comunicacao arvore biliar, multisseptaro, hidatides filhas de qlquer tamanho):
Hidatidose
Etiologica: Echinococcus, vindo dos caes
Clinica e labs: dor HD, febre, prurido, eosinofilia, massa palpavel
Diagnostico (imagem): TC/RNM cistos filhos dentro de cisto maior (casca de ovo/dupla linha), ha calcificaçao em sua parede, é bem circunscrito/delimitado, com materia hiperecogenico flutuando em livre como areia hidatica + sorologia para E granulosus ELISA/Western blot ou hemaglutinacao indireta
Tratamento
<5cm nao complicados: clinico (mebendazol, albendazol)
> 5cm ou refratarios tto clinico: aspiracao percutanea com infusao de escolicidas(salina hipertonica 20% ou etanol). Deve-se dar Albendazol 4 dias antes e 4 sem após procedimento
Complicados (comunicacao arvore biliar, multisseptaro, hidatides filhas de qlquer tamanho): Cirurgia (cistopericistectomia) + albendazol 1 mes antes e 1 mes apos +- Praziquantel. Apos cx albendazol por 2 anos
Na cirrose hepatica com HAS portal, as varizes gastricas na pequena curvatura na incisura angularis e porçao distal do esofago ocorre pela veia
Coronaria/veia gastrica Esquerda
Da coronaria direto para Veia Porta
As gastricas curtas vao para azigos e dela pra Veia cava: varizes de esofago + esplenomegalia
Tu hepaticos benignos, exame de imagem padrao-ouro (melhor acuracia):
RNM
Principalmente se com contraste hepatoespecifico (primovist)
CHC
Envia Mtx para
Pulmao
Cerebro
Osso
Suprarrenal
Peritonite terciaria
Principal germe
Enterococcus
Manobra de Pringle é feita no ligamento____, pinçando (sendo composto por):
Manobra de Pringle é feita no ligamento hepatoduodenal, pinçando (sendo composto por):
Arteria hepatica propria
Veia porta
Ducto coledoco
A linha de Cantlie separa no figado
Lobo direito funcional (V-VIII) do lobo esquerdo funcional (I-IV)
Variacao anatomica + comum da arteria hepatica é
Art hepat em relacao ao ducto hepatico comum cruza + anterior/posterio
E art hepat em relacao a veia porta cruza + ant/posterior
Arteria hepatica direita aberrante vindo da AMS (em 10-15%)
Pode Art hepat E vim da art gastrica E
Ainda em 91% a arteria hepat D cruza ANTERIOR a veia PORTA, em 9% podemos encontrar a art hepat cruzar posteriormente a veia porta
A art hepat direita cruza POSTERIOR ao DUCTO HEPATICO COMUM em 64%…em 24% pode ser anterior ao ducto, paralela ao ducto em 12%
1• exame a alternar na insuficiencia hepatica/cirrose
Tto com:
TP/tempo de protrombina
Ha insuf hepar se protombina <50% ou INR >1,7
Na cirrose hepatica o INR nao tem correlacao direta com o risco de sangramento (pois tambem ha diminuicao da fibrinolise endogena)
Tto com reposicao de plasma fresco congelado, nao adianta soh vot K
Criterios do CHILD x pontuacao
Bilirrubina Encefalopatia Albumina TP/RNI Ascite
Pontuacao x Child X Mortalidade [%]
Child A
Child B
Child C
Criterios do CHILD x pontuacao
1 / 2 / 3 pontos
Bilirrubina: <2 / 2-3 / >3
Encefalopatia: nenhum / leve (grau I/II) / grave (grau III/IV)
Albumina: >3,5/3,5-3/<3
TP/RNI: <4seg e <1,7 / 4-6seg e 1,7-2,3 / >6seg e >2,3
Ascite: nenhum / facilmente controlada / mal controlada
Pontuacao x Child X Sobrevida 1-2a [%]
Child A: 5-6…sobrev 85-100%
Child B: 7-9 sobrev 60-80%
Child C: 10-15 sobrev 35-45%
Encefalopatia Hepatica
Principais fatorea predisponentes:
Sinal de encefalopatia com halito de odor desagradavel ‘respiracao dos mortos’:
Classificaçao de West Haven:
Tratamento:
Encefalopatia Hepatica
Principais fatorea predisponentes: sangramento TGI, infecçao, diureticos; ainda constipacao, hipo K, PBE, desidratacao, cx, tips, etc
Sinal de encefalopatia com halito de odor desagradavel ‘respiracao dos mortos’: sinal de Foertor hepaticus
Classificaçao de West Haven: vai de I-IV de leve, desorientacao, agiracao, torpor ate coma
Tratamento:
Evitar restricao proteica (pode substituir por prot vegetal)
Lactulose/lactulona
ATB (neomicina, metronidazol): nos refratarios e intolerantes a lactulose
Ainda: L-ornitina-L-aspartato, zinco, probioticos, flumazenil
Cirrose:
Cabeça de medusa ocorre pela drenagem ineficiente:
Veias de Shappey:
Sd de Chuveihier-Baumgarten:
Plexo de Sharpey:
Veias de Retzius:
Ulceras pepticas tambem ocorrem pelo aumento da:
Cirrose:
Cabeça de medusa ocorre pela drenagem ineficiente: ramo esquerdo da veia porta e veias epigastricas que drenam pra sistema cava
Veias de Shappey: shunt porto-sist ao redor do ligamento falciforme e parede anterior do abdomen, cujo aumento do fluxo pode levar/gerar a Sd de Chuveihier-Baumgarten (sopro na regiao peri-umbilical 2•daria a pressao portal)
Plexo de Sharpey: vesicula biliar (shunt porto sistemico por veias colaterais da parede da VB)
Veias de Retzius: varizes colonicas (pelos shunts retroperitoneais da VCI)
Ulceras pepticas tambem ocorrem pelo aumento da: Histamina (que fico deveria depurar)
Classificacao da Cirrose
Principal causa pre-hepatica:___, ocorre + em pacientes___
Ainda:
Intra-hepatico (95%):
Principal causa:
2• mais comum:
Ainda ocorrem:
Pos hepatica:
Budd-chiari: ocorre por obstrucao das___, 1• sinal:__, diag, tto
Classificacao da Cirrose
Principal causa pre-hepatica: trombose da veia porta, ocorre + em pacientes pediatricos
Ainda: trombose da veia esplenica (varizes fundo gastrico isoladas - causa panct cronica) - esplenectomia eh tto
Intra-hepatico (95%):
Principal causa: cirrose (sinusoidal)
2• mais comum: esquistossomose (pre-sinusoidal). Ha fibrose de Simmers (reacao granulomatosa) nas venulas hepaticas pela deposicao de ovos do parasita e vermes mortos
Ainda ocorrem:
Pre-sinusoidal: fibrose/Sd De Banti (+ em jovens), sarcoidose, Doenc Wilson
Sinusoidal: hepatite
Pos-sinusoidal: doenca veno-oclusiva pos trabsplante alogenico de cel tronco; cha da jamaica
Pos hepatica:
Budd-Chiari (trombose das veias supra-hepaticas; 1• sinal é ascite, ainda dor HD, ictericia, hepatimegalia com rapido desenvolvimento. Causado por policitemia vera/principal, transplante medula ossea, quimio, radio, trombofilias. Tto inicial é stent percutaneo, ainda angioplastia enfoluminal ou TIPS. Diag: US doppler veias helaticas, TC. Tto definitivo com transplante hepatico nos cirroticos ou anastomose portossistemica nos nao cirroticos )
Ainda: obst VCI (hepatomegalia dolorosa, imcirculacao colateral no dorso, edema de MMIIs) doencas cardiacas
Varizes de esofago em cirroticos:
Maioria em (local):
Maior risco de ter se pressao >___mmHg e sangeamento se >___mmHg
Encontradas em ____% dos cirroticos, evoluindo para sangramento em ____%
Ressangramento no 1• ano de ___%, letalidade de ___%
Maior risco de rompimento se:
Varizes de esofago em cirroticos:
Maioria em (local): 85% 1/3 inferior
Maior risco de ter se pressao > 10 mmHg e sangeamento se > 12 mmHg
Encontradas em 50% dos cirroticos, evoluindo para sangramento em 30-40%
Ressangramento no 1• ano de 70%, letalidade de 30%
Maior risco de rompimento se: Childs B e C; manchas Cherry Red Spots
Varizes gastricas
Em relacao as esofagianas: Incidencia: Risco de sangramento Intensidade do sangramento: Incidencia de encefalopatia:
Tto endoscopico é efetivo na gastropatia hipertensiva portal ?
Classificaçao de Sarin: GOV e IGV
Varizes gastricas isoladas:
Varizes esofagogastricas:
Tipo + comum
Varizes gastricas
Em relacao as esofagianas: Incidencia: menor Risco de sangramento: menor Intensidade do sangramento: maior Incidencia de encefalopatia: maior
Tto endoscopico é efetivo na gastropatia hipertensiva portal ? Nao (dar cianoacrilato)
Classificaçao de Sarin: GOV e IGV Varizes Gastricas (I)soladas: GIV (tipo 1 fundo; tipo 2 corpo e antro) Varizes esOfagOgastricas: GOV - tipo 1 é o mais comum/75% (esofago distal + pequena curvatura gastrica), tipo 2 (esofago distal + fundo gastrico)
Tipo + comum
Cirroticos
Fazer rastreio de varizes com___ a cada___
Se tiver varizes profilaxia com___
Diminui sangramento? E mortalidade ?
Cirroticos
Fazer rastreio de varizes com EDA para todos cirroticos, sem varizes a cada 2-3 anos, varizes pequenas anual, grosso calibre ou manchas vermelhas profilaxia
Se tiver varizes profilaxia com B-Bloq (de escolha) ou ligadura (qm n pode b-bloq)
Ambos Diminui sangramento E mortalidade
B-bloq diminui mort e ressangramento em 20%
Varizes Esofagicos, sangramento
1• conduta:
Dar plasma se:
Dar plaquetas se:
EDA em ate___hs, fazendo___ou____
Se ressangrou em ate 72hs e estavel conduta:
Ressangrou e instavel ou refratario:
Pode-se associar___30-120min antes da EDA para promover esvaziamento gastrico e ajudar identificar foco de sangramento
Drogas para usar junto com EDA:
Terlipeessina por 2-5 dias: de escolha, reduz mortalidade? Iniciar quando___
Pode ainda:
ATB?
Varizes Esofagicos, sangramento
1• conduta: Estabilizacao clinica/hemodinamica (cristaloides ou sangue)
Dar plasma se: RNI >1,7
Dar plaquetas se: <50 mil
EDA em ate 12 hs, fazendo ligadura elastica (de escolha)ou escleroterapia com cianoacrilato (preferencia se em fundo gastrico)
Se ressangrou em ate 72hs e estavel conduta: nova EDA
Ressangrou e instavel ou refratario: TIPS ou balao
Pode-se associar ERITROMICINA 30-120min antes da EDA para promover esvaziamento gastrico e ajudar identificar foco de sangramento
Drogas para usar junto com EDA:
Terlipeessina por 2-5 dias: de escolha, reduz mortalidade. Iniciar assim que suspeitar
Pode ainda: octreotide e somatostatina - melhoram sangramento mas nao reduzem mortalidade. Sao a conduta de 1• escolha para varizes gastricas com hemorragia
ATB? Sim, com ceftriaxone inicialmente e apos (ou desde inicio) com Norfloxacino
Diminui mortalidade, infecçao, taxa de ressangramento
Varizes Esofagogastricas na Cirrose - Refratarios a ligadura, esclero, etc, opcoes:
TIPS: comunicacao entre\_\_\_, inserido via\_\_\_ Taxa de sucesso de\_\_\_ Se coloca dentro\_\_\_ Bom para transplante pois\_\_\_ Complicacao: Aumenta sobrevida? Contraindicaçoes:
Balao de Blakemore:
Deixar por
Varizes Esofagogastricas na Cirrose - Refratarios a ligadura, esclero, etc, opcoes:
TIPS: comunicacao entre veia hepatica direita e veia porta, inserido via VJI
Taxa de sucesso de 95%
Se coloca dentro stent autoexpansivel
Bom para transplante pois n altera anatomia
Complicacao: encefalopatia, estenose do stent (hiperplasia do pseudo/neointima)
Aumenta sobrevida? Nao
Contraindicaçoes: ICC, doenca cistica/multiplos cistos hepaticos, HAS pulmonar grave, neoplasia hepatica, encefalopatia refrataria, trombose da veia porta, dilatacao da via biliar
Balao de Blakemore:
Deixar por <24hs idealmente (max 48hs)
Insufla balao intragastrico com 250-300ml se ae e depois traciona,esofagico com 30-40mmHg de ar, maior efeito hemostatico pelo balao intragastrico tracionado
Varizes esofagogastricas, na impossibilidade de TIPS fazer cirurrgia de urgencia:
Nao seletivo (total): shunt/derivaçao____
Fluxo___
Problema:
Varizes esofagogastricas, na impossibilidade de TIPS fazer cirurrgia de urgencia:
Nao seletivo (total): shunt/derivaçao porto-cava termino-lateral (liga veia porta e anastomosa na VCI) Fluxo hepatofugal - sangue da porta para veia cava (se fosse hepatopetal é sangue em direçao ao figado) Problema: muita encefalopatia
Evitar ressangramento de varizes
Ligadura + B-bloq (nadolol, propanolol)
Cirurgias preferenciais:
Se ascite:
Se nao tem ascite:
Se Esquistossomose:
Evitar ressangramento de varizes
Ligadura + B-bloq (nadolol, propanolol)
Cirurgias preferenciais:
Se ascite: shunt parcial calibrado (anastomose porto caba com PTFE
Se nao tem ascite: seletivo (Warren/derivacao esplenorrenral distal + desconexao espleno-pancreatica).
Cura varizes esofagianas e gasticas, descantagem que aumenta HAS porta, piorando a ascite. Contraindicacao eh ascite incontrolavel
Se Esquistossomose: Vasconcelos (desconexao azigo-portal). Se faz ligadura das veias gastricas esquerdas+ esplenectomia + ligadura de casos de fundo gastrico
Sugiura (Japao): semelhante mas fez transecçao esofagica
Indicados em Childs A (sem hipertensao porta)
Sinais semiologicos de Ascite
Melhor:
Piparote/Morgagni + quando >__L
Principais causas de ascite:
Sinais semiologicos de Ascite
Melhor: macicez movel de decibito (detectado se ascite >1,5L)
Piparote/Morgagni + quando >5L
Semicirculos de Skoda
Principal causa é cirrose (85%)
2• causa + comum é neoplasia peritoneal (1• ou mtx para peritoneo)
3• tuberculose peritoneal
GASA (gradiente albumina soro - albumina ascite)
GASA >=1,1:
Proteinas <2,5 pensar:
Peoteinas >2,5:
GASA <=1,1:
Proteinas <2,5 pensar:
Peoteinas >2,5:
GASA (gradiente albumina soro - albumina ascite)
GASA >=1,1: HAS Porta (transudato)
Proteinas <2,5 pensar: cirrose, hept fulminante, Mtx hepaticas, trombose de veia porta, Meigs
Peoteinas >2,5: IC, Bud Chiari, Mixedema
GASA <=1,1: Peritoneo (Exsudato)
Proteinas <2,5 pensar: Sd nefrotica
Peoteinas >2,5: neoplasia (carcinomatose peritoneal, mesotelioma), pancreas, tuberculose
PBE
Ocorre (fisiopatologia):
Clinica:
Agentes:
Diag: fazer parecentese para___
PBE classica (70%):
Achados na ascite:
Mono/polibacteriana
Conduta:
PBE secundaria:
Achados na ascite
Mono/polimicrobiana
Conduta:
PBE terciaria:
Achados na ascite
Mono/polimicrobiana
Conduta:
Ascite neutrofilica:
Achados na ascite
Conduta:
Bacteriascite nao neutrofilica monobact:
Achados na ascite
Conduta:
PBE
Ocorre (fisiopatologia): translocacao bacteriana e def de opsoninas no liquido ascitico
Agentes: E coli (principal), Klebsiella, Pneumococo (principal em criancas e ascite nefrotica)
Clinica: dor abd, febre, diarreia, encefalopatia, ileo paralitico, hipotensao
Diag: fazer parecentese para todos (diagnostico)
PBE classica (70%): Achados na ascite: PMN >=250 (nao leucocitos!) + cultura positiva monobacteriana Conduta: terapia empiricica com Cetriaxone + albumina + norflox (profilaxia 2•)
PBE secundaria: principal causa é complicacoes pos-op de cirurgias abdominais (+ do que apendicite, colecistite, etc)
Achados na ascite: PMN >=250 + cultura positiva polimicrobiana
Mostra LDH aumentado, Glicose <50, proteina total >1; pode ter elevacao de amilase, FA, CEA - sao indicacoes de laparotomia
Conduta: tratar PBE secundaria e investigar causa base (perfuracao de viscera, etc) - imagem, cirurgia/drenagem
PBE terciaria:
Principal agente eh o enterococo
Ascite neutrofilica:
Achados na ascite: PMN >250 e cultura negativa
Conduta: se <250 encerrar, se >250 atb 7 dias, apos nova paracente mantem aumentado considerar pbe secundaria
Bacteriascite nao neutrofilica monobact:
Achados na ascite: PMN <250 e cultura positiva
Conduta: sintomatico tratar, assintomatico observar
Cirrose
HAS portal quando pressao portal >___mmHg
Induz colateralizacao portossistemica quando PA entre____mmHg
Aumenta risco de varizes se PA >___mmHg
Aumenta risco de sangramento das varizes se PA >___mmHg
Cirrose
HAS portal quando pressao portal >5 mmHg
Induz colateralizacao portossistemica quando PA entre 8-10 mmHg
Aumenta risco de varizes se PA > 10 mmHg
Aumenta risco de sangramento das varizes se PA >12 mmHg
Abscesso hepatico Piogenico
Mais adultos/adolescentes
FR:
Agentes:
Origem/causa:
Clinica:
Diag:
Tto:
Abscesso hepatico Piogenico
Mais adultos >50a, no lobo direito, abscessos sao MULTIPLOS
FR: DM
Agentes: polimicrobiana - E coli, Klebsiella, S aureus; ainda Pseudomonas, Streptococos, Enterococos, etc
Origem/causa: via biliar (colangite ascendente, litiase biliar, etc); hematogenica (circulacao porta - principal na ufsc). Ainda: trauma, iatrogenica, etc
Clinica: febre, dor HD, sinal de Torres-Homem, ictericia, perda de peso, etc
Diag: Tomo (superior a RNM) ou US (coleçao com halo hipercaptante), leucocitose, pode FA e bilirrubinas aumentadas
Tto: ATB EV empirico de amplo espectro 4-6sem + drenagem em todos os casos guiada por US/TC!! Alta tx de sucesso do tto. (Multiplos e peq é controverso drenagem)
Refratario: laparo/drenagem cirurgica
Meld
Valor maximo
Valor minimo para cada
Valor maximo para cada item
Meld
Valor maximo: 40
Valor minimo para cada: 1
Valor maximo para cada item:
Bilirrubina nao tem
INR nao tem
Creatinina 4 maximo
