Urologia Flashcards
Hiperplasia Prostatica Benigna
É FR para Ca de prostata?
Causa:
Se desenvolve na zona____da prostata
PSA costuma ser ___g
Risco de:
LUTS esvaziamento (obstrutivos): LUTS enchimento (irritativos): Disuria é:
Aumento dos sintomas é proporcional a:
IPSS
Usar como ferramente diagnostica?
Avalia:
Exames de imagem:
US transrretal
Cistoscopia:
Urodinamica:
HiperPLASIA (nao hipertrofia) Prostatica Benigna
É o Tu benigno + comum em homens, sendo incidencia diretamente relacionada com a idade (20% 40/50a e >90% em 80a)
É FR para Ca de prostata? NAO
Etiologia: idade avançada, HF da doença precoce, androgenios
Se desenvolve na zona transicional (ou central) da prostata
PSA costuma ser <4
LUTS esvaziamento (obstrutivos): hesitacao, jato fraco, gotejamento, intermitencia, sensacao se esvaziamento incompleto (miccao dupla), diminuicao so volume e forca do jato uronario, interrupcao do fluxo LUTS enchimento (irritativos): urgencia, frequencia aumentada/polaciuria, noc/nicturia, incontinencia urinaria Disuria é: atipico (pensar em prostatite)
Aumento dos sintomas é proporcional a: idade, e nao ao tamanho da prostata
IPSS
Usar como ferramente diagnostica? Nao, mas sim avaliar necessidade de tto e resposta terapeutica
Avalia: gravidade da sintomatologia, resposta terapeutica e detecao da progressao sintomatica dos pacientes com observacao clinica
Exames de imagem:
US transrretal: avalia com + precisao tamanho da prostata princ em obesos, planejamento cirurgia
Cistoscopia: nao de rotina. Ajuda ver se tto sera clinico ou cx. Util para identificar colo alto, estreitamento uretral, aumento unico do lobo mediano da prostata. Se HPB + hematuria cistoscopia é obrigatoria. HPB pode der hematuria macro > Finasterida é 1• linha de tto
Urodinamica: se refratarios, sintomas irritativos imenentemente, hipocontratilidade vesical
Cancer de Prostata
FR: negro (maior incidencja e maior mortalidade), >65 anos (fator + significativo), obesidade/dieta gordurosa, BRCA-1 e 2 e HPC-1 (hereditary prostate Ca 1)
Tipo histologico:
Zona + acometida:
Metastases + para____
Cancer de Prostata
FR: negro (maior incidencja e maior mortalidade), >65 anos (fator + significativo), dieta gordurosa e carne vermelha (obesidade em si nao), BRCA-1 e 2 e HPC-1 (hereditary prostate Ca 1)
Tipo histologico: adenoCa acinar (95%)
Zona + acometida: periferica
Metastases + para ossos (blastica), raro SNC e figado
Rastreio/screening Ca de Prostata
<40a e >=70a:
Pelo INCA:
Urologistas, rastreio em >___a___ anos com TR + PSA
Novo Task-Force, fazer screening em>___a, explicando risco x beneficios
Se rastreio positivo: Rastreio + significa: PSA >\_\_\_; PSA entre\_\_\_\_ com refinamentos alterados (fraçao livre \_\_\_, veloc de crescimento >\_\_\_\_) ou < 60 anos Toque retal com: Na biopsia:
RNM multiparametrica (PI-RADS ~ mama) quanto a probabilidade de tumor:
I e II
III
IV e V
Rastreio/screening Ca de Prostata
<40a e >=70a: nao deve ser feito
Pelo INCA: nao rastrear ninguem
Urologistas, rastreio em > 50-76 anos com TR + PSA
Novo Task-Force, fazer screening em >55a, explicando risco x beneficios
Se rastreio positivo: RNM multiparametrica; opcao US transrretal com Bx
Rastreio + significa:
PSA >4
PSA entre 2,5-4 com refinamentos alterados (fraçao livre <25%, densidade >0,15, veloc de crescimento >0,75/ano) ou < 60 anos
Toque retal com: nodulos na zona periferia, assimetria, endurecido
Na biopsia: 12-18 fragmentos - se invasao perineural é patognomonico)
RNM multiparametrica (PI-RADS ~ mama) quanto a probabilidade de tumor:
I e II: muito baixa e baixa probabilidade (nao precisa Bx)
III: intermediaria
IV e V: alta e muito alta probabilidade de Tu
Tratamento Ca de Prostata
Tumor indolente: ate T1C (nao palpavel), Gleason <=6, <2 fragmentos positivos na Bx, magros, baixa expectativa de vida:
Risco baixo (PSA <10 e Gleason <6, T<=2a):
Risco Intermerdiario(PSA 10-20, Gleason 7):
Risco alto (PSA >20, Gleason 8-10, T3/4):
Doença metastatica:
Tratamento Ca de Prostata
Tumor indolente: ate T1C (nao palpavel), Gleason <=6, <2 fragmentos positivos na Bx, magros, baixa expectativa de vida: Acompanhamento (TR, PSA, Bxs, RNM); se progressao fazer cirurgia
Risco baixo (PSA <10 e Gleason <6, T<=2a): prostatectomia radical; ou Radio (escolha); acompanhamento (active surveillance)
Risco Intermerdiario(PSA 10-20, Gleason 7): Radio + hormonioterapia (6 meses) ou prostatectomia radical + linfadenec pelvic
Risco alto (PSA >20, Gleason 8-10, T3/4): Radio + hormonioterapia (7 meses) ou prostatectomia radical com linfadenec pelvica
Doença metastatica:
-Terapia hormonal (orquiectomia bilateral - padrao ouro; analagos LH-RH, ciproterona, flutamida, antiandrogenicos; agonistas GnRH como Goserelina e flutamida). Nao se faz como neoadjuvancia para prostatec radical; nos refratarios a castraçao: quimio (docetaxel, abiraterona) ou radio, cx
A deprivacao androgenica (orquiec ou LHRH) é efetiva para controle sintomatico da maioria dos casos de Ca metastatico
Se associar deprivacao andronica + radioterapia externa tem melhor sobrevida e maior tempo livre de doença comparado a radio isolada, princ nos de risco intermediario e alto.
Apos cx PSA fica indetectavel em 4 semanas, sendo solicitado em 6 semanas, apos 6-6m por 2 anos.
Prostatectomia radical, tipos:
Se comparado aberta x laparoscopica e robotica, nessas (V ou F):
Sangra menos:
Menor tempo internaçao:
Menor risco Incontinência:
Menor risco Impotencia:
Recidiva bioquimica pos:
Prostatec
Radio
Prostatectomia radical, tipos:
Se comparado aberta x laparoscopica e robotica, nessas (V ou F):
Sangra menos: V
Menor tempo internaçao: V
Menor risco Incontinência: F
Menor risco Impotencia: F
Recidiva bioquimica pos:
Prostatec: se PSA >0,2
Radio: se PSA > 2,0 (+ nadir. Ex: nadir de 0,5: RB se >2,5)
Cancer de Rim
FR: ___principal, H/M,____
Subtipo histologico:
Clinica:
Diagnostico:
Estadiamento: T1 (<7cm), T2 (>7cm confinado ao rim), T3 (invade capsula, gordura ou grandes vasos), T4 (invade fascia de Gerota ou invade adrenal)
Tratamento:
T1/2/3:
T1, nefropata, rim unifo, bilaterais:
Quimio/radio?
Linfadenec?
Adrenalec?
Doença avançada:
Principal indicacao de PAAF renal
Cancer de Rim
FR: tabagismo principal, Homem, negro, obesidade e hipertensao sao os principais;, doença cistica renal adquirida, hemodialise cronica, HAS, borrachac grafica, asbesto,
Relacionado a doenca de Vo Hipper Lindau (forma familiar + comum, tmb associado a NET de pancreas, inicio 30-40a, bilateral, multifocal, associado a Feo).
Subtipo histologico: Ca de celulas renais (sendo celulas claras o principal 70-80%)
Papilifeto/cromofilo 2• mais comum tendencia a multicentricidaxe
Mtx principalmente para pulmao (em bala de canhao)
Clinica: triade (10%) hematuria (+ comum) + dor no flanco (2•+ comum) + massa palpavel. Pode has e anemia (2• manifestacao mais comum), VHS elevado
Pode varicocele a esquerda subita, edema bilateral de MmII
Diagnostico: TC c/c (40% incidentalomas - sendo 20% desses benignos)
Se tiver cisto simples na TC/US: nada
Se complexo (>15/20 UD, massa solida, realça contraste, pensar em CCR e conduta como cancer = cirurgia) <15UD lembrar de angiomiolipoma e outros
Uro excretora tem baixa S e E
marcador eh CA19-9
Biopsia se suspeita de abscesso renal ou necessidade diferenciar CXR de dienca maligna ou Mtx ou linfoma renal
Estadiamento: T1 (<7cm), T2 (>7cm confinado ao rim), T3 (invade capsula, gordura ou grandes vasos), T4 (invade fascia de Gerota ou invade adrenal)
Inavasao venosa nao importando qual vaso! Pode ate VCI…nao eh criterio de irresecabildiade. Invasao linfonodal da pessimo prognostico. TNM eh o principal para prognostico
É inoperavel quando ultrapassa capsula de Gerota, acometendo orgaos adjacentes (T4)
Tratamento: nefrec radical em todos os casos exceto os metastaticos!
T1/2/3, N1 ou N2: nefrectomi radical
T1,<4cm, nefropata, rim unifo, bilaterais, bosniack 3/4: nefrec parcial
Preferencia por VLP
Adrenal nao é ressecada de rotina (ressecar se tumor polo superior do rim, T2, suspeita de acometimento sa glandula em exame de imagem)
Responde mal a quimio e radio
Linfadenectomia nao é de rotina!! Faz se estagio III com mtx ganglios linfaticos ou envidencia de aumento linfonodal
Adrenalectomia nao eh de rotina!!
Principal desvantagem da nefrec parcial é a recorrencia tumoral no rim remanescente
Doença avançada/mtx: Nefrectomia citorredutora + imunoterapia (IFN alfa ou Bevacixumabe, Temsirolimus); melhora os resultados da terapia alvo-sistemica a nefrec citorredutora
Se faz nefrectomia parcial mesmo que metastase a distancia!
Radio só empregada pra controle da dor em Mtx ossea
Obs: invasao VCI superficial ou veia renal nao indica irresecabilidade, mas fazer via aberta
Principal indicacao de PAAF renal: metastases renais (apenas 20% sao benignos)
Renal Score:
>10 ou tumor posterior: nefrec radical aberta (relativo)
<=9: videolaparoscopia e anterior
Classificacao cistos renais - Bosniak
I II IIF III IV
Explorar os:
Classificacao cistos renais - Bosniak
I: cisto simples
II: cisto minimamente complexo, peq calcificacoes, sem realce contraste. Conduta I e II é observacao
IIF: calcificacoes ou septoces espessas. F de Follow up de 6/6 meses e a seguir anual
III: realce contraste pelo meio (50% chance Ca)
IV: neoplasias cisticas, capta contraste (>90% risco Ca)
Captou contraste (Bosniak >=3) = exploraçao cirurgica
Tu de Wilms x Neuroblastoma
Qual + comum?
Ambos: Criancas (>2 anos), massa em flanco/quadrante superior, hematuria, hipertensao
Tem sinais sistemicos (clonus, ataxia) e massa ultrapassa a linha media abdominal
Diag:
Tto:
Tu de Wilms x Neuroblastoma
Qual + comum? neuroblastoma
Ambos: Criancas (>2 anos), massa em flanco/quadrante superior, hematuria, hipertensao
Tem sinais sistemicos (clonus, ataxia) e massa ultrapassa a linha media abdominal: neuroblastoma
Diag: US, TC, uro excretora. Nao fazer biopsia
Tto: quimio neo + nefrec radical aberta
Cancer de Bexiga
FR: ___principal, idoso, H/M, branco/negro, dieta, corantes (____), ____
Subtipo principal:
Maioria superficial/profundo, na parede ____
Clinica:
Diagnostico:
Biopsia deve incluir ate camada ____ ( T>=__) se nao rebiopsiar
Tratamento:
- Superficial/submucosa (T1N0M0 e Ta)
• Terapia adjuvante com ____ se:
• Se Recidiva:
- Invasiva/invadem muscular (>=T2):
- T4:
Neobexiga (bolsa de Studer ou em W), mais comum usar ____ (segmento intestinal), com anastomose a ____
Cancer de Bexiga
FR: tabagismo (principal), idoso, H, branco, dieta, corantes (anilina), benzeno, calculo vesical, irradiacao pelvica, abuso de analgesicos (fenacetina), ciclofosfamida, pesticidas, borracha, etc
Subtipo principal: carcinoma de celulas transicionais/uroteliais (95%)
Maioria superficial, na parede superior e lateral, sendo papilar nao invasivo (PTa) o principal.
maior chance de invasao se plano ou sessil
Maioria é baixo grau ao diagnostico
Tis/Ca in situ ja eh alto grau/mal diferenciado, sendo lesoes planas, hiperemiadas e aveludadas
Clinica: Hematuria macroscopica indolor (80%). É a principal causa de hematuria macro em >50 anos. Pode disuria, polaciurgia, urgencia
Diagnostico: cistoscopia com Bx
Biopsia deve incluir ate camada muscular ( T>=2) se nao rebiopsiar
Se cistoscopia positiva fazer sempre US ou urografia excretora (ver lesao sincronica possivel)
Tratamento: tem alta taxa de cura (90%) e alta recidiva (50%)
- Superficial/submucosa (T1N0M0 e Ta): RTUb (ressecçao transendoscopica uretral de bexiga) + Mitomicona ate 6hs apos - tem que pegar camada muscular, se nao pegar fazer nova RTUb em 6 sem
• Terapia adjuvante com BCG se: multiplicidade, >3cm, alto grau histologico, T1, in situ, recidivados (BCG apresentou menor recidiva que Mitomicina), fazer 2-4semanas apos e nao logo apos!
• Se Recidiva: nova RTU e novo ciclo de BCG; se apos nova recidiva fazer cistectomia
- Invasiva/invadem muscular (>=T2): Quimio Neo + cistectomia radical + linfadenectomia pelpiva ampliada + Quinio adjuvante (em T3/4). Cistec radical ressecar:
No H: bexiga + prostata + vesiculas seminais
Na M: bexiga + ovario + histerec 1/3 proximal + colpectomia anterior e uretrectomia - T4: cistec paliativa
M1: apenas quimio
Neobexiga (bolsa de Studer ou em W), mais comum usar ileo, com anastomose a Bricker ou Walace (implantar 2 ureteres).
Se cloaca risco de pielonefrite (uretero-sigmoidostomia)
Cancer de Testiculo
Subtipo:
Principal: seminoma/nao seminoma
Principal FR:
Clinica:
Diagnostico: US testicular + marcadores
Nao seminoma:
Seminoma:
Confirmaçao com Bx?
Tratamento: orquiectomia radical via_____
Se mtx no:
Seminoma:
Nao seminoma:
Cancer de Testiculo
Subtipo: celulas germinativas (95%)
Principal: seminoma (55%)
Nao seminoma (35-40%), dividido em: Carcinoma embrionario (15-20%), teratocarcinoma (20-25%), teratoma (8%), coriocarcinoma (1%), saco vitelino (+ em criancas)
Principal FR: criptorquidia. Outros: homem, branco, trauma, klinefelter, Estr usado pela mae durante gestacao, disgenesia gonadal, atrofia testicular
Clinica: massa indolor, endurecida, edema, hidrocele, HF. Se dor pensar em orquiepididimite/orquite
Diagnostico: US testicular + marcadores
Nao seminoma: AFP (70%- feto nao insemina…), BHCG 65-85%), LDH
Seminoma: pode ocasionalmente ter BHCG (10% apenas) e LDH - nao eleva AFP!
Coricarcinoma eleva BHCG em 100%, nao eleva AFP
Teratocarcinoma nao eleva nenhum (0%)
Saco vitelino AFP 75% e B-HCG em 25%
Confirmaçao com Bx? Sim, marcadores nao sao especificos.
Tratamento: orquiectomia radical via inguinal!
Se mtx: tto complementar
Seminoma: radio; se estadio IIc e III quimio
Nao seminoma: quimio + linfadenec retroperitoneal
Cancer de Penis:
FR:
Protetores:
Subtipo Mais na\_\_\_\_\_(parte do penis)
Lesoes pre malignas V ou F Eritroplasia de Queyrat: Doença de Bowen Condiloma gigante Balanite xerotica obliterante
Clinica: lesao peniana que nao cicatriza, de aspecto ulcerado, com fimose em 75% dos casos
Diagnostico:
Tratamento:
Tis, Ta, T1:
>=T2 (invasao de corpo cavernoso):
T4:
Linfadenec?
Cancer de Penis:
FR: HPV, fimose, ma higiene, pobre
Protetores: circuncisao, boa higiene
Subtipo: epidermlide (95%)
Mais na glande
Lesoes pre malignas V ou F Eritroplasia de Queyrat: V Doença de Bowen: V Condiloma gigante: V Balanite xerotica obliterante: F - nessas lesoes pode tentar laser, eletrocauterizacsi, 5-fluoracil, se grande ate penectomia
Clinica: lesao peniana que nao cicatriza, de aspecto ulcerado, com fimose em 75% dos casos
Diagnostico: biopsia
Mtx padrao inicial é linfonodos inguinais acima da fascia lata
Tratamento:
Tis, Ta, T1: pnectomia; na recua cirurgia de Mohs, laser NdYag, imiquimod, 5-fluoracil, crioterapia, radio
>=T2 (invasao de corpo cavernoso): pnectomia parcial e reconstrucao + linfadenectomia bilateral
T4: quimio neo apos cirurgia
Linfadenec? >=T2 ou palpavel
Priapismo: ereçao >4hs, relacionada ou nao a estimulo sexual, geralmente dolorosa
Causas: anemia falciforme, tto impotencia, neoplasias, cocaina, warfarin, trauma, policitemoa vera.
Tipos: venoso/arterial, dor?, doppler, conduta:
Baixo fluxo:
Alto fluxo:
Priapismo: ereçao >4hs, relacionada ou nao a estimulo sexual, geralmente dolorosa
Causas: anemia falciforme, tto impotencia, neoplasias, cocaina, warfarin, trauma, policitemoa vera.
Tipos: venoso/arterial, dor?, doppler, conduta:
Baixo fluxo: veno-oclusivo ou isquemico, doloroso, sem fluxo arterial no doppler, conduta é drenar o quanto antes!
Alto fluxo: arterial ou nao isquemico, indolor, + no trauma peniano/perineal, doppler com fluxo aumentado, tto conservador (arteriografia e embolizaçao se necessario)
Nos de baixo fluxo, opçoes:
- puncao/aspiracao + lavagem corpos cavernosos com SF + adrenalina (1• opcao)
- Shunts: distais: Winter (percutaneo com agulha), Ebbenoj (bisturi), Al-Ghorab (tira ‘tampa’ do corpo cavernoso); ou proximais: Quacke (anastomose corpo cavernoso com esponjoso), Barry (anastomose corpo cavernoso com veia dorsal do penis)
Torçao Testicular
Torçao extavaginal: + em____, durante____
Torçao intravaginal: + em _____, por___
Para interromper fluxo precisa rotaçao de 720•. Se <6hs ~15% de isquemi, se 12-24hs 80%
Diagnostico:
Prehn +/- / reflexo cremasterico esta:
Tratamento:
Torçao Testicular
Torçao extavaginal: + em crianças/RN, durante descensk testicular (ou durante pre natal)
Torçao intravaginal: + em jovens, por frio, criptorquidia, testiculo em badalo (fixacao proximal da tunia albuginea)
Para interromper fluxo precisa rotaçao de 720•. Se <6hs ~0% de isquemi, se 12-24hs 80%
Diagnostico: clinico. Dor subita, n/v, ausencia de melhora a elevacao testicular (Prehn negativo), testiculo alto, mediano e horizontalizado (sinal de Angell), reflexo cremasterico esta abolido
Tratamento: cirurgia em ate 6hs! (Distorçao c orquiectomia se isquemia + orquidopexia contralateral)
Inervaçao simpatica x parassimpatica
Ereçao
Ejaculaçao
Inervaçao simpatica x parassimpatica
Ereçao: parassimpatica
Ejaculaçao: simpatica
Diverticulos de Bexiga
Local + comum____
Eponimo
Maioria na juncao uretero-vesicsl
Diverticulos de Hutch
Calculos urinarios
+ acomete mais H/M, brancos/negros, idade
Principal local de calculos:
Calculo coraliforme local:
Pontos de obstrucao:
Sintoma + comum: hematura nao dismorfica (nao glomerular): 85-90%
Tipo + comum:
Principal causa:
Tratamento: V ou F. Restringir Na; restringir Calcio, Tiazidicos
Calculo relacionado a má absorcao (crohn, cirurgia bariatrica, celiacos, etc):
Diag:
Tto:
Calculo relacionado a ITU/infeccioso:
Calculo do tipo:
Agentes:
Calculo Radiotransparente:
Calculo que nao aparece nem em US nem em Tomografia:
Calculos urinarios
+ acomete mais Homens, brancos, jovens (40-60 anos). ~11% pop
pH acido: cistina e acido urico
pH alcalino: fosfato de calcio (apatita) e fosfato de amonio magnesiano (estruvita)
Principal local dos calculos: papila renal
Calculo coraliforme: ocorre na Pelve Renal (coraliforme)
Pontos de obstrucao: JUP (+ comum), cruzamento com vasos iliacos e JUV
Sintoma + comum:
Tipo + comum: oxalato de calcio (40-70%) - homens, aut dominante, ~30 anos a idiopatica
Principal causa: idiopatica
Tratamento: Restringir Na e proteinas V; restringir Calcio F, Tiazidicos V
É o principal mesmo em quem fez bariatrica
Calculo relacionado a má absorcao (crohn, cirurgia bariatrica, celiacos, etc): Hiper Oxaliria (enterica)
Diag: oxaliria >40mg/24hs
Tto: suplementar calcio, nitrato, aumentar ingesta hidrica; colestiramina (quela oxalato)
Calculo relacionado a ITU/infeccioso: Estruvita
Calculo do tipo: coraliforme (2• tipo de calculo + comum). Deve prencher pelve renal e pelo menos 2 calices para ser incompleto e total se todo sistema coletor (minimo 80% dos calices).
Agentes: Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas, e coloi é raro
Tto: ATB + acido aceidroxamico + retirar calculo (retirar todos os coraliformes ou obstrutivos) por NP. Se rins nao funcionantes ou pielonefrite xantulogranulomatosa considerar/melhor manejado com nefrectomia
2• tipo de calculo + associado a infecçao é o Fosfato de Calcio
Calculo Radiotransparente: Acido urico (pH acido da urina - tto citrato de K ou acetazolamida). De Cistina mesmo tto
Calculo relacionado a Acidose Tubular Tipo 1 é cistina.
Se Hiperpara 1• tto é paratireoidectomia sibtotal
Aumenta risco de Calculos de fosfato de calculo principlamente. Ha Hiper Ca e P. Ocorre + por adenoma
Calculo que nao aparece nem em Raio-x nem em Tomografia: indinavir (para HIV). Melhor por US, mas pode tentar TC. Atazanavir TC
Pielonefrite xantulogranulomatosa é associada a calculo coraliforme
Tratamento Calculos Renais
Conduta expectante (analgesia: AINEs é 1• escolha, minimizam espasmo ureteral + hidratacao) nos <5mm Opcao tto farmacologico: Tansulosin (bloq alfa adrenergico) por 4 sem
Intervençao nos >1 cm (7mm), sintomatico, rim unico, anuria, dor refrataria:
Farmacologico:
___ compoe a terapia medica expulsiva, podendo tentar por 2-4 sem
Dissolucao quimica: se
Principal determinante da passagem do calculo è:
Se <1cm renal:
LECO:
Resultados piores se:
Contraindicacao:
Ureterolitotripsia flexivel/rigido:
Falha:
Renais entre 1-2cm
NP:
LECO
ULT:
Renais >2cm:
Ureteral:
<1cm n infectado:
>1cm, distal, alta densidade:
>1cm proximal (ureter prox e medio) e <1cm
>2cm proximais ou refratarios a leco/ult:
Infectado:
Suspender AAS se
Sentido anatomia pelve renal:
Refratario aos anteriores:
Tratamento Calculos Renais
Conduta expectante (analgesia: AINEs é 1• escolha, minimizam espasmo ureteral + hidratacao) nos <5mm Opcao tto farmacologico: Tansulosin (bloq alfa adrenergico) por 4 sem
Intervençao nos >1 cm (7mm), sintomatico, rim unico, anuria, dor refrataria:
Farmacologico: bloq alfa adrenergico (Tansulosina) por ate 4sem (aumenta chance expuslao em 30%), diminuem intensidade e recidiva de colica nefretica.
AINEs + alfa bloq compoe a terapia medica expulsiva, podendo tentar por 2-4 sem
Dissolucao quimica: se acido pH <5 col citrato ou bicarbonato de sodio. Sucesso 86% em 1 ano. Halopurinol nos de ac urico refratarios
Principal determinante da passagem do calculo è o diametri do calculo na sua orientacai transversa. Apos é a localizacao do calculo.
Se <1cm renal:
LECO 1• escolha se sem complicacoes clinicas ou anatomicas do rim
Resultados piores se >1000 de densidade, distantes >=10cm da pele/obesos e/ou de polo inferior ou calculos grandes
Contraindicacao em gravidez, problemas hemorragicos, >2cm, coraliforme/ITU, aneurisma de aorta, obstrucao distal do sistema coletor
Ureterolitotripsia flexivel/rigido: se rim em ferradura, polo inferior, infundibuli longo e estreito ou angulo desfavoravel, alta densidade, muito distantes da pele (>=10cm)
Falha: NP
Renais entre 1-2cm
NP se poli inferior ou refratario a LECO ou ULT
LECO se nao tiver em polo inferior ou outos de mal resultado
ULT: se nao estiverem em polo inferior mas nao possam fazer LECO
Renais >2cm: NP
Ureteral:
<1cm n infectado: conservador com terapia expulsiva
>1cm, distal, alta densidade: ULT
>1cm proximal (ureter prox e medio) e <1cm LECO
>2cm proximais ou refratarios a leco/ult: NP
Infectado:
Drenar via urinaria!! JJ ou se n conseguir NP
Retirar calculo sera em outro momento/apos
Suspender AAS se leco ou NP, flexivel nao precisa
Sentido anatomia pelve renal: veia > arterial > pelve (VAP)
Refratario aos anteriores: nefro/pielo/uretero litotomia aberta (anatrofica)
Gleason
Grau 1• (+ comum) vai de___
Grau 2• tambem vai de__
Gleason 7 (4+3) é _____(agressivo) que Gleason 7 (3+4)
Gleason
Grau 1• (+ comum) vai de 1-5
Grau 2• tambem vai de 1-5
Apos estimar valores soma-se
Quanto maior, mais indiferenciado o Tumor
Gleason 7 (4+3) é mais agressivo que Gleason 7 (3+4), pois no primeiro mais comum é 4, no segundo 3
Quimiossensibilidade Ca Urogenitais: maior para menor
Testiculo
Rim
Bexiga
Prostata
Ca cel germinativas do testiculo
Ca cel transicionajs da bexiga
AdenoCa de prostata
Ca cel claras renais
Obstruçao ureteral, indicaçao de intervençao de emergencia
Calculo obstrutivo com infecçao
Dor importante nao é
Ca de penis, mtx iniciais para:
Linfonodos inguinais acima da fascia lata
Fratura de penis
Estalo, dor, detumescencja, hematoma
Desvio para lado____mesmo/oposto a lesao
Diag:
Conduta:
Se lesao de uretra associado:
Fratura de penis
Estalo, dor, detumescencja, hematoma
Desvio para lado oposto a lesao
Diag: clinico + fazer US doppler, uretrocistografia retrograda (se hematuria, bilateral ou suspeita de lesao de uretra) ou RNM
Conduta: sutura da tunica albugineia
Se lesao de uretra associado: realizar exploracao/tto simultaneo/mesmo tempo da uretra quando indicado
PIN (neoplasia intraepitelial) de baixo ou alto grau em biopsia de prostata, conduta:
Se PIN de alto grau rebiopsiar
HPB com hematuria e sem fator obstrutivo mecanico ou funcional usar:
Finasterida (inibidor 5 alfa redutase)
Calculo Coraliforme
Para ser tem que preencher pelo menos____para ser incompleto
Calculo coraliforme completo preenche___dos calices renais
Se obstruindo + clinica de pielonefrite, conduta:
Calculo Coraliforme
Para ser tem que preencher pelo menos 2 calices renais e a pelve renal para ser incompleto
Calculo coraliforme completo preenche 80% dos calices renais
Se obstruindo + clinica de pielonefrite, conduta: retirada total do calculo coraliforme e drenagem JJ ou nefrostomia imediata + ATB
Nefrolitiase
Principal local que ocorre e formacao:
Local dos coraliformes
Principal tipo de calculo:
-principal causa:____autossomica___
Nefrolitiase
Principal local que ocorre e formacao: papila renal
Local dos coraliformes: pelve renal
Principal tipo de calculo: oxalato de calcio (80%) puro
-principalcausa: hipercalciuria idiopatica, autossomica dominante
Oxalato de calcio (maioria 80%)
-Hipercalciuria idiopatica (principal): +H/M, autossomica___
Calciuria >____
Calcio serico:___
Solicitar:
Tto: reduzir ___, ainda___
Hipercalciuria enterica (adquirida), pensar se...(doenças) Tto:
Hipocitraturia se calciuria Ocorre:\_\_\_calcemja e \_\_\_\_fosfatemia Principais calculos: É a principal manifestacao clinica da doenca V/F Tto:
Estruvita (coraliforme) Lara ser coraliforme calculo deve preencher_ Agentes: pH: Tto:
Acido urico: hiperuricosuria (>800mg/24hs):
Se ve por:
pH:
Tto:
Cistina (cistinuria >250mg/24hs):
pH:
Tto:
Calculo em HIV por:
Se ve por:
Oxalato de calcio (maioria 80%)
-Hipercalciuria idiopatica (principal): +H, autossomica dominante
Calciuria >300mg 24hs
Calcio serico: normal (sem hipercalcemia - diferente do Hiperpara que esta aumentado)
Solicitar: densitometria ossea
Tto: reduzir Na (sodio) e proteinas, nao calcio! ainda tiazidicos nos refratarios
Hipercalciuria enterica (adquirida), pensar se má absorcao (bariatrica, crohn, celiaca, intolerancias, medicamentos, etc) Tto: suplemento de Calcio e Colestiramona
Hipocitraturia se <320mg, tto: citrato de potássio (alcali)
Hiperparatireoidismo 1•:
Aumenta PTH > calciuria
Ocorre: Hiper calcemja e Hiper fosfatemia
Principais calculos: aumenta risco de fodfaro de calcio principalmente
É a principal complicacao clinica da doenca
Tto: paratireoidectomia subtotal
Estruvita (coraliforme)
Lara ser coraliforme calculo deve preencher a pelve renal e ocupar pelo menos 2 calices, sendo incompleto, completo ocupa 80% pelo menos dos calices
Agentes: PROTEUS, klebsiella, pseudomonas, etc
pH: alcalino (>7)
Tto: ATB, acido aceidodroxamico, intervencao (retirada do calculo se coraliforme ou obstrutivo)
Acido urico: hiperuricosuria (>800mg/24hs):
Se ve por: Tomo (n ve por raio-x)
pH: acido (<5,5!)
Tto: citrato de K ou acetazamida (alcalinozar urina)
Cistina (cistinuria >250mg/24hs):
pH: acido
Tto: = acido urico; d-penicilamina; sao resistentes a LECO
Calculo em HIV por: indinavir, sao radiotransparenres
Se ve por: nao aparece no raio-x nem na tomo, melhor metodo que avalia é US (mas pode tentar por tomo). Tto eh suspensao do medicamwnfo + suporte
Densidade
<500
500-1000
>1000
Densidade
<500 mole
500-1000 moderado
>1000 duro
Sintoma + comum da nefrolitiase
Exame padrao ouro
Raio-x ve todos exceto
Hematuria nao dismorfica (nao glomerulae)
Padrao ouro é tomo
Raiox n ve indinavir e acido urico
Conduta nefrolitiase
<=6mm
>7-10mm
LECO se:
Melhor para
Contraindicado se:
NP, feito para:
Sangramento: se estavel___, refratarios:___, instavel:___
Ureteroflexivel para:
Aberta (nefro/pielo/uretolitotomja aberta) se:
Conduta nefrolitiase
<=6mm: expectante - pode bloq ALFAadrenergico (Tansulosin) por 4sem por doxazozin (nesmo q hidronefrose leve se esta bem distal)
>7-10mm: intervencao
LECO se: <2cm (ideal <1cm) proximal, pior qnto maior calculo e mais denso
Contraindicado se: obeso, gestante, denso >1000, problemas hemorragicos, HAS descontrolada, obstrucao distal do aneurisma, AAA >4cm, coraliforme/ITU
Obs: batidas/impulsos da LECO sao 60-90ipm, em calculos >1cm 60ipm sao melhores
NP, feito para: proximais >2cm, coraliformes, polo inferjor da pelve renal ou nos refratarios ao leco
Sangramento: se estavel clampear nefro (tamponar), refratarios: radio intervencionista, instavel: converter para cx aberta
Ureteroflexivel para: ureter medio distal; sociedade europeia prefere nos proximais >1cm em vez da LECO, <1cm tanto faz
Aberta (nefro/pielo/uretolitotomja aberta) se:
refratario aos anteriores
Unicos que se resolvem com tro clinico sao de cistina e acido urico (calculos acidos que se da citrato se K ou acetazolamida)
Nefroltiase
Local + comum de obstrucao:
Exame de escolha para calculos:
Se tiver diverticulo junto na pelve fazer:
Se polo inferior
Polo medio e superior
Nefroltiase
Local + comum de obstrucao: ureteropelvica
Exame de escolha para calculos: Tomo sem contraste
Se tiver diverticulo junto na pelve fazer
Se polo inferior: Nefro percutanea que tira calculo e fulgura o diverticulo
Polo medio e superior: ureteroflexivel
Cancer de pelve e ureter
+ em___
Subtipo
Clinica
Diag
Tto
Localizada
Disseminada
Cancer de pelve e ureter
+ em homens idosos
Subtipo principal eh o carcinoma de cel transicionais, frequentemente associada ao Ca de bexiga (45%)
Clinica: hematuria macro, massa abd e colica nefrerica
Diag: clinica + pielografia retrogeada ou urografia excretora > para confirmar ureteropielografia com biopsia
Tto: localizada nefrourererectomia radical
Disseminada quimio
Principal objetivo do toque retal de prostata é:
Identificar nodulos prostaticos
PSA muda conforme: V / F
Idade
Raça
Volume da prostata
PSA muda conforme - Todas verdadeiras
Idade
Raça
Volume da prostata
Estadiamento Ca de prostata
PSA inicial
Escore de Gleason
Toque retal
Cintilo se:
Tomo/RNM de pelve?
Tomo de cranio se:
Estadiamento Ca de prostata
PSA inicial
Escore de Gleason
Toque retal
Cintilo se: se sintomas ou se graus intermediario ou alto
Tomo/RNM de pelve? Sim (princ graus intermediario e alto)
Tomo de cranio se: se sintomas
Prostata
Peso normal:
Vascularizacao:
Zonas:
Prostata
Peso normal: 20-30g
Vascularizacao: pela arteria vesical inferior > arteria prostatica; ainda ramos da pudenda interna e retal media (hemorroidaria)
Drenagem veias periprostaticas (plexo Santorini)
Zonas: periferica, transicional, central, fibromuscular anterior
Hiperplasia prostatica benigna
É tumor benigno mais comum em homens ? V/F
É fator de risco para Ca de prostata?
Hiperplasia prostatica benigna
É tumor benigno mais comum em homens ? Sim
É fator de risco para Ca de prostata? Nao
Bexiga hiperativa
Pensar se:
Tto com
Pensar se DM, trauma raquimedular, avc, parkinson, mielinengocele
Tto com Anticolinergicos
Variante do Ca de prostata que tem marcadores baixos de PSA (tanto nos labs como na IHQ)
Variante DUCTAL do Ca de prostatq
Gleason 6 (3+3) nao fazer
Hormonioterapia
LUTS
Estudo urodinamica ajuda determinar com exatidao coexistencja de obstrucao prostatica em quem tem detrusor hipoativo?
Nao, paciente com hipocontratildiade vesical nao consegue bom fluxo miccional porq a vesicula nao contrai e nao por obstrucao, assim gera dificuldade diagnostica
Tratamento HPB
Assintomaticos:
Sintomaticos:
- Se retencao urinaria, conduta:
- Sintomas leves:
- Sintomas moderados
- Diminui tonus prostatico (sintomas irritativos):
Podem nao funcionar se: - Diminui volume prost (sintomas obstrutivos):
Cirurgia, indicaçoes:
- RTU (ressecçao transuretral):
Risco de: - Prostatectomia aberta (transvesical ou retropubica): se prostata
Complicacao/risco + comum é
Terapia minimamente invasiva (ablacao com agulha transuretral e microondas transuretrais):
Laparoscopica e robotica sao factiveis em prostatas >80g?
Tratamento:
Assintomaticos: nada, independente do tamanho da prostata
Sintomaticos:
- Se retencao urinaria, conduta: SVD (n de alivio pois sera refratario)
- Sintomas leves: watchful waiting
- Sintomas moderados: farmacologico
- Diminui tonus prostatico (sintomas irritativos): Prazozin, terazozin, doxazoxin, Tansulosin, Alfusosina, Silodosina - (inibidores alfa)
Podem nao funcionar se crescimento lobo medio - sendo que ele nao tem/poucos receptores alfa, ‘tampando’ a bexiga.
Podem dar ejaculacao retrograda! Ainda rinite e cefaleia, hipotensao - melhor seletivos
Contraindicacao absoluta alfa-bloq: IR pos renal, residuo vesical elevado, hipotensao postural pela droga - Diminui volume prost (sintomas obstrutivos): finasterida (acao 5-alfa-redutase). PSA apos uso multiplicar por 2 apos 6m e 2,5 apos 2 anos.
Pode demorar ate 6 meses para melhorar. Util tmb na hematuria macro por aumento de lovo mediano prostatico
Dutasterida é discretamente superior
Pode dar impotencia, diminuir livido, reduzir volume ejaculado
Terapia combinada é melhor: diminui 66% retencao urinaria, incontinencia, ir, itu recorrentes do trato urinario
Cirurgia, indicaçoes: retencao urinaria aguda, infecçao (itu/prostatite) recorrente, hematuria persistente, hidronefrose, calculos ou diverticulos vesicais, IRC com hidronefrose, IPSS alto
- RTU (ressecçao transuretral): de escolha, exceto se prostata >80g
Risco de: intoxicaçao hidrica/sd da RTU (hipoNa aguda dilucional, princ absorcao de glicina - tto com SF hipertonico ou furosemida); e incontinencia retrograda em 75%, impotencia 5%, incontinencia 1%
Pos op fazer irrigacao vesical continua - Prostatectomia aberta (transvesical ou retropubica): se prostata >80g ou se calculo ou diverticulo vesical
Complicacao/risco + comum é ejaculaçao retrograda. Cx remove apenas adenoma prostatico, deve-se prosseguir com rastreamento Ca de prostata
Se diverticulo associado: prostatec aberta (transvesical) + diverticulectomia
Terapia minimamente invasiva (ablacao com agulha transuretral e microondas transuretrais): menor morbidade, e eficacia menor. Indicado em: maus candidatos a cx ou que fazem uso de anticoagulantes
Laparoscopica e robotica sao factiveis em prostatas >80g? SIM
Se bacteriuria assintomatica tratar pre op sem precisar controle se cura, iniciar 5d antes e 2 depois manter; se cultura negativa profilatico
PSA x volume da prostata
50g PSA esperado
PSA se eleva com:
5
Cada grama eh esperado aumento de 0,1-0,5 no PSA, mais que isso sugere achado maligno
PSA se eleva com a idade e com o aumento da prostata
Calculos vesicais
<4cm
>4cm
Adultos <2cm pode ainda:
Calculos vesicais
<4cm: Cistolitotripsia percutanea
>4cm: Cistolitotomia aberta
Adultos <2cm pode ainda: remocao transuretral (cistolitotripsia endoscopica)
Incontinencia Urinaria
Simpatico e parassimpatico atuam:
1• exame a ser pedido:
Padrao-ouro:
-Fases:
Incontinencia de Esforço: aumento da pressao vesical por aumento da P abdominal, sem aumento da P do detrusor, mesmo assim perdendo urina = incont se esforço. Classif: Defeito esfincteriano: PFE: Hipermobilidade Vesical: PFE: Tto clinico: Tto cx:
Bexiga Hiperativa: aumenta P vesical sem aumento da P abd, mas sim da P do detrusor
Causas:
Acompanhada de:
Tto:
Se mista, tratar:
Por Transbordamento:
Tto:
Incontinencia Urinaria
Sistema Simpatico (alfa adrenergico no colo vesical e uretra): Seguraa enchimento vesical Parassimpatico (colinergico/muscarinico/beta adrenergico no corpo vesical): Perde urina/controla o esvaziamento
1• exame a ser pedido: equ e urocultura (descartar itu)
Padrao-ouro: urodinamica
-Fases: fluxometria, cistometria (ve faze de enchimento/atividade do detrusor, avalia se tem perda de urina e com qual pressao), estudo miccional (fase de esvaziamento)
Incontinencia de Esforço: aumento da pressao vesical por aumento da P abdominal, sem aumento da P do detrusor, mesmo assim perdendo urina = incont se esforço. Classif:
Defeito esfincteriano: PFE: <60
Hipermobilidade Vesical: PFE: >90
Tto clinico: perder peso, pessarios, cones, duloxetina, alfa agonista. Faz tto clinico 1•, se nao der certo urodinamica e cx
Tto cx: Sling (padrao-ouro)
Bexiga Hiperativa: aumenta P vesical sem aumento da P abd, mas sim da P do detrusor
Causas: idiopatica (instab do detrusor) ou neurogenica (hiperrreflexia do detrusor). Perda em jato de urina
Acompanhada de: outros sintomas urinarios (urgencia, polaciuria, nocturia)
Tto: sempre clinico. Anticolinergicos (tolterodina, oxibutinina, darifenacina, etc), imipramina (2• opcao), alem de perder peso, etc
Se mista, tratar: hiperatv do detrusor 1• (anto-colinergicos).
Por Transbordamento: P vesical excede a da uretra, mas sem ausencia de atividade do detrusor. Ocorre + em lesoes neurologicas
Tto: suporte
Obs: ambos tem sintomas irritativos vesicais
Bexiga hiperativa da + incontinencia urinaria
Miccao disfuncional + constipacao intestinal
Itu
Nosocomial fonte + comum é por cateter urinario, sendo que apos 2-3 semanas quase 100% terao cultura positiva
Maioria bacterias do proprio paciente
Nao interpretar como itu apenas piuria isolada ou apenas >100 UFC
Principal falha é resistencia bacteriana
Alteracao da flora vaginal é causa + comum de itu recorrente feminina
Se for fazer cistoscopia, urodinamica e demais invasivos fazer esterilizacao da urina/ATB, assim como gestantes, pre-op de cirurgia urologia ou cx ortopedicas, transplante renal tmb ATB mesmo se assintomatico
Nefrolitiase: intervencao de emergencia se
Calculo causando Obstrucao ou infecçao
Dor importabte nao é
NP aumenta sabgramento se
Acesso cirurgico supracistal
Multiplos acessos cirurgicos
Perfuracao da pelve
Dilatacao do trajeto com balao
Neobexiga por cancer de prostata/bexiga com dor, febre etc…
Fazer nefrostomia
Paciente idoso com hematuria e retencao urinaria pensar em:
Conduta
Se nao consegue/pode sondar fazer
Paciente idoso com hematuria e retencao urinaria pensar em: HPB
Conduta: SVD de 3 vias
Cistostomia
Conplicacao + comum prostatec aberta
Ejaculacao retrograda
