Pancreas Flashcards
Porçao exocrina(___%): formada por glandulas mistas tubulo acinares, produz suco pancreatico (pH alcalino) que atua conforme:
- Alimento quando chega no duodeno libera____, que promoce liberaçao pancratica de_____
- Acidez quando chega no duodeno a liberacao de _____ e _____, que promove liberacao pancr de____
Celulas sao armazenadas liberadas como pro enzimas, exceto____, que sao liberadas na sua forma ativa
Porçao endocrina: formada pelas Ilhotas de Langerhans. Produz insulina (celula___), glucagon, somatostatina e polipept pancreatico (cel___)
Ao chegar no duodeno, a primeira cel a ser ativada é___derivado do ___(principal/gatilho para todas as outras pro-enzimas)
Porçao exocrina(80%): formada por glandulas mistas tubulo acinares, produz suco pancreatico (pH alcalino) para digestao de carbo, prot e lipideos, que atua conforme:
- Alimento quando chega no duodeno libera colecistoquinina, que promoce liberaçao pancratica de pro enzimas (que ativam no duodeno)
- Acidez quando chega no duodeno (fase intestinal, que é a principal) a liberacao de secretina e colecistoquinina, que promove liberacao pancreatica de bicarbonato (secretina e colecistoquinina sao as principais secretagogos pancreaticos)
Celulas sao armazenadas liberadas como pro enzimas (zimogenios), exceto amilase e lipase, que sao liberadas na sua forma ativa
Porçao endocrina: formada pelas Ilhotas de Langerhans. Produz insulina (celula beta), glucagon (alfa), somatostatina e polipept pancreatico (cel delta), grelina (cel epsilon)
Ao chegar no duodeno, a primeira cel a ser ativada é tripsina derivado do tripsinogenip (principal/gatilho para todas as outras pro-enzimas)
Vascularizaçao do pancreas:
Cabeça:
Corpo e cauda:
Drenagem pelas veias:
Vascularizaçao do pancreas:
Cabeça:
- Arts pancreatoduodenal superior anterior e posterior (ramos da gasteoduodenal que é ramo do hepatico comum)
- Arts pancreatoduodenal inferior anterior e posterior (ramos da AMS)
Corpo e cauda: pancreatica dorsal (ramo da art esplenica), pancratica transversa (ramo da pancr dorsal) e pancreat magna e caudal (ramos da esplenica)
Drenagem pelas veias: mesmo nome das arts
Pancreatoduodenal superior e inferior (ramos anteriores e posteriores) drenam para VMS;
Veias pancreat do corpo e cauda drenam para veia esplenica
Todas no final para veia porta
Principal mecanismo que impede autodigestao pancratica
Armazenamento de enximas proteoliticas em granulos de zimogenjo e a secrecao em formas inativas e as enzimas antiproteoliticas no parenquima pancreatico
Na pancreatite aguda
Primeira enzima a ser ativada
Tripsina, seghida da quimiotripsina, elastase, lipase e fosfolipase.
A fosfolipase A e a lipase digerem a gordura pancreatica e peripancreatica (levando a necrose de gordura), enquanto a elastase e o tecido intersticial a parede vascular. Leva a hipo Calcemia
Ha translocacao bacteriana: por hipovolemia e por shints arteriovemosos (atraves do colon transverso)
Dano a microcirculacao
Classificaçao pancreatite
Leve
Moderadamente grave
Grave
Classificaçao pancreatite
Leve: sem falencia org ou complicacoes
Mortalidade de 0,7% (<1%)
Moderadamente grave: falencia org transitoria <48hs ou complicacao local/sistemica
Mortalidade de 8%
Grave: falencia organica >48hs, geralmente com complicaçoes locais/sistemicas (pancreatite grave tem mortalidade de 15-20%!)
Pancreatite
Principal causa:
2• principal:
Principal causa na pediatria:
No HIV:
Idiopatica ocorre por:
Por CPRE: é a principal complicaçao do procedimento. Prevenido por:
Pancreatite
Principal causa: biliar (soh na aguda, nao é causa de cronica!)
2• principal: alcoolica (princ cronica)
Principal causa na pediatria: trauma
No HIV: farmaco (didadosina/DDI ou pentamidina)
Idiopatica ocorre por: lama biliar (2/3 - Acido ursodesoxi ajuda prevenir recorrencias) e disfuncao do esfincter de Oddi (1/3, tto papilotomia eda).
Por CPRE: é a principal complicaçao do procedimento. Prevenido por: indometacina ou diclofenaco via retal antes do exame ou apos CPRE diminui risco
Sinais semiologicos pancreatite
En (umbigo), Grey Turner (flancos) - sinais de gravidade
Paniculite (‘gordurite’)
Sinal de Fox:
Retinopatia angiopatica de Purtscher:
Sintoma + comum de pancreatite:
Sinais semiologicos pancreatite
En (umbigo), Grey Turner (flancos) - sinais de gravidade
Paniculite (‘gordurite’)
Sinal de Fox: equimose na base do penis (no lig inguinal)
Retinopatia angiopatica de Purtscher: escotomas cegueira subita
Sintoma + comum de pancreatite: dor abd continua em faixa (95-100%), seguida de n/v (90%)
Diagnostico laboratorial pancreatite
TGP > TGO 3x (>150) provavel causa:
Mais especifica amilase/lipase, estando >=3x
Grandes elevaçoes indicam gravidade?
Parametros laboratoriais de gravidade da pancreatite:
Diagnostico laboratorial pancreatite
TGP > TGO 3x (>150) provavel causa: biliar
TGO é prognostico
Mais especifica lipase, estando >=3x
Grandes elevaçoes tanto de amilase nem lipase nao indicam gravidade
Amilase + lipase >=3x S 100% e E 95% para pancreatite
Ambas se elevam em 2-12hs, amilase cai em 3-5d e lipase 7-10dias.
Leucocitose, hipo Calcio e PCR elevada tambem indicam gravidade
Parametros laboratoriais de gravidade da pancreatite: metalbumina, antiproteases, alfa2-macroglubilina; alfa-1-anfitripsina, PCR, peptideo ativado tripsinogenio urinario
Pancreatite
1• exame de imagem a ser pedido:
Padrao-ouro:
No raio-x pode ver:
Pancreatite
1• exame de imagem a ser pedido: USG
Padrao-ouro: tomografia (realizar 48-72hs apos), podendo estar: edematosa (captacao homogenea), necrosante (cap hererogenea/ausencia de captacao apos impregnacao com contraste), sinal da bolha de sabao (necrose infectada - puncao + cultura guiada por TC)
Na pancreatite leve nao pedir tomo!
No raio-x pode ver: derrame pleural a E, cuttoff colon (n ve transverso), colon sentinela, sinal do colon amputado
Criterios de Atlanta para pancreatite
Precisa ter 2 dos 3:
Clinica de dor abdominal em faixa, náusea e vomito
Laboratorio com amilase/lipase >=3x
TC/USG mostrando colelitiase
Criterios de Ranson:
Pior prognostico se >=
Criterios admissao:
Nas 48hs iniciais:
Nao fazem parte:
Criterios de Ranson:
Pior prognostico/pancreatite grave se >=3
Criterios admissao: Idade >55a Leuco >16 mil TGO > 250 Glicemia > 200 LDH >350
Nas 48hs iniciais: PO2 < 60 Excesso de bases < -4 Sequestro de liquidos >6L Hematocrito queda de 10% Ureia elevada em >10 Calcio < 8
Nao fazem parte: amilase, lipase, TGP, bilirrubinas
Esses criterios de gravidade de Ranson e outros tem muito falso positivos e nao sao mais usados de rotina, nao sendo melhores que o exame clinico continuado
Criterios prognosticos de pancreatite:
Ranson >= APACHE >= PCR >= Marshal Balthazar (tomografia) >=
Qual é usado nas 1•s 24hs ?
Padrao-ouro eh criterio de:
Criterios prognosticos de pancreatite:
Mostram pior prognostico se
Ranson >= 3
APACHE >= 8 (pode ser calculado nas 1•s 24hs, sendo + E e melhor acuracia). Considera criterios fisiologico, idade e comorbidades
PCR >= 150 e aumento da IL-6 (+ precoce q pcr)
Marshal >= 2
Balthazar (tomografia) >=6
Glasgow >=3
Qual é usado nas 1•s 24hs ? APACHE II
Padrao-ouro eh criterio de: BISAP (ureia/escorias nitrogenadas, estado mental, >60a, derrame pleural, temperatura, FR, FC, leuco)
Graus de Balthazar na Tomografia
Leve se <= / severa se >= / pior prognostico se >=
Pontos Pancreas normal: Aumento difuso ou focal: Inflamacao panc da gordura peripancreat Colecao unica liquida Multiplas colecoes Necrose pancreat <20% Necrose 30-50% Necrose >50%
Graus de Balthazar na Tomografia
Leve se <= 2 / severa se >= 3/ pior prognostico se >=6
Pontos Pancreas normal:0 A Aumento difuso ou focal:1 B Inflamacao panc da gordura peripancreat:2 C Colecao unica liquida:3 D Multiplas colecoes:4 E Necrose pancreat <33%:2 Necrose 33-50%:4 Necrose >50%:6
Obs: criterios de Cambridge (no US ou CPRE): havendo correlacao entre os achados e alteracoes funcionais da PC
Leve pode >= ductos secundarios anormais
Moderado: ducto principal e secundarios anormais
Achados pronunciados: cavidades >1cm, calculo intaductal, obstrucao ductal com estenose e irregularidade de ducto pancreatico principal, invasao de orgao adjacente
Principal medida terapeutica na pancreatite:
Reiniciar dieta apos:
Leve
Grave
Principal medida terapeutica na pancreatite: hidratacao (se grave >6L)
Fazer NpO, analgesia com opioides, controle eletrolitico, se grave em UTI
Reiniciar dieta apos:
Leve 3-5d (ou apos ter fome e melhora da dor abd)
Grave: tentar em 72hs. Se nao conseguir dieta enteral polimerica ou elementar (manter trofismo intestinal, reduzindo translocaçao). Melhor que NPT. Diminui mortalidade, falencia de orgaos, infecçao.
Sendo rica em proteinas e pobre em lipideos, dando o mais precoce possivel apos melhora da dor, fome e ileo, pode apos 3• porcao duodenal
Adicionar NPT se vo/enteral n for suficiente
Necrose pancreatica infectada
<4sem:
>4 sem:
Dar ATB se >
Necrosectomia se:
Tipos:
Necrose pancreatica infectada
<4sem: colecao necrotida aguda. Se esteril tto conservador
>4 sem: colecao necrotica organizada
Dar ATB se necrose infectada (imipenem / cipro + metro) se confirmada (por puncao guiada por tc); nao dar profilatico (aumenta risco de infecçao fungoca - candidiase sistemica)
Necrosectomia se: infectada (postergar ao maximo >12 dias), piora, sangramento, perfuracao de viscera, traumatica, disfuncao multiorganics
Tipos: preferencialmente por EDA ou VLP - Berger (fechada), semi-aberta, concencional (40% mortalidade/maior)
Principais agentes: E coli e Klebsiella
CPRE na pancreatite
Fazer em ate___hs na panct biliar, ainda se___
CPRE na pancreatite
Fazer em ate 72hs na panct biliar, ainda se colangite por calculo impactado, coledocolitiase com ictericia progresiva, estenose papilar, ascaridiase biliar
CCT na PA biliar:
Se leve: na mesma internacao
Grave: apos 6 semanas, fazer____
CCT na PA biliar:
Se leve: na mesma internacao
Grav + colangite: fazer apos 6 semanas, fazer na hora papilotomia via EDA/CPRE imediata ou ainda se alto risco cirurgico
Complicacoes locais pancreatite
<=4 semanas: colecao fluida aguda peripancreatica. Conduta:
> 4-6sem: pseudocisto, amilase esta alta. Conduta, intervir se
Complicacoes locais pancreatite
<=4 semanas: colecao fluida aguda peripancreatica. Conduta: nada/conservador (maioria regride espontaneo). Pode step-up (atb + drenagem perct e avaliar apos sem se necessario debri minimamente invasiv)
>4 sem: pseudocisto, amilase esta alta, ha dor abdominal, massa epigastrica palpavel. Conduta: conservador/nada (se <6cm, <6sem, sem complicacoes, assintomatico - normalmente regride sozinho - para resolucao espontanea tamanho importa) Intervir se (>6sem, >6cm normalmente): rotura espontanea, sintomatico, infeccao secundaria, compressao de estruturas - com drenagem interna (transgastrica/duodenal por eda), perct ou cirurgica (de acordo com localizacao da viscera), obstrucao biliar, obstrucao gastroduodenal, rotura, fistula (ascite pancreatica)
Localizacao: se retrogastrica com estomago (tecnica Jurasz) se acima da peq curvatura estomago (tecnica Jericka - ‘ JEG’), cabeca do pancreas drenar para duodeno, se retrocabidade com projecao para mesocolon transverso para o jejuno (pseudocistojejuno em Y de Roux - Henle-Dumcombe)
Ressecçao se cauda do pancreas ou apos tto na panct cronica com pancreatojejunoanastomose. É a que da menos recidiva
Se infecao drenar externo/perct e nao para viscera porque da deiscencia.
Se ruptura: cirurgia com lavagem e drenagem externa do pseudocisto
Obs: principal causa de pseudocisto na crianca é idiopatica (nao traumatica)
Pseudocisto é mais comum na Pnct cronica que na aguda, e na cronica diferente da aguda a resolucao ocorre na minoria dos casos espintaneamente (10%)
Ascite pancreatica
Amilase >1000
Proteina >3g no liquido
Conduta
NPO, NPT
Octreotide/somatostatina
Se n melhora reparo cirurgico
Pancreatite cronica
Principal subtipo:
Principal causa:
Clinica panc cronica:
Pancreatite cronica
Principal subtipo: calcificante cronica (95%), causa + comum é o etilismo, pela falta de litostatina, consumo de alcool 100g/dia por 5 anos
Principal causa: alcoolica (70-80%)
Outras: obstrutiva cronica (adenoca), inflamatoria (Sjogren), tropical (desnutricao, afeta + criancas da africa e asia), autoimune, hereditaria (aut dominante, alto risco de adeno), idiopatica (10-30%)
(tabagismo nao é FR independente para PC)
Clinica panc cronica:
Triade (30%): esteatorreia + DM + calcificacao pancreatica
Ainda dor abdminal (principal/+ comum), emagrecimento (dor ao comer), ictericia, def ADEK e B12
Diagnostico pancreatite cronica
Gordura fecal/esteatorreia US: criterios de Rosemont Raio-x ve: CPRE USE TC:
Laboratorial mas S e E:
Diagnostico pancreatite cronica
Gordura fecal/esteatorreia: qualitativa (Sudan), quantitativa (>7g/24hs apos ingesya 100g lipideos por 3 dias)
US: criterios de Rosemont (melhor na fase inicial)
Raio-x ve: calcificacoes pancreaticas em sua topografia fecha diagnostico
TC: + usado e colangio
USE: alta S e E, pode fazer biopsia
CPRE: se outros n viram, ou se procedimento, ou se quer fazer citologia/escovado do ducto por suspeita de cancer
Laboratorial mas S e E (>90%): secretina-colecistoquinina
CEA pode estar elevada na PC
Tratamento clinico pancreatite cronica
Dieta pobre em\_\_\_\_ Enzimas pancreaticas\_\_\_ Analgesia escalonada, IBP/bloq H2 Insulina doses maiores/menores qje DM Octreotide
Tratamento clinico pancreatite cronica
Dieta pobre em gordura, fracionada, cessar tabagismo e etilismo
Enzimas pancreaticas lipase (principal e primeira a perder) tripsina; se refratario IBP/bloq H2 aumenta potencia das enzimas (sendo usado nas capsulas sem revestimento, nas com revestimento/nas de liberacao intestinal nao precisar associar IBP pois sao residtentes a acidose gastrica).
Dieta deve ser baixa em lipideos e rica em triglicerideos de cadeia media.
Analgesia escalonada
Insulina doses menores que DM
Octreotide
Tto cirurgico pancreatite cronica
Fazer CPRE antes. Indicacoes:
Se estenose do ducto ou calculos:
Se doença do grande ducto (dilatacao >=8mm
Se menor fazer:
Doença dos pequenos ductos: depende do local e da clinica (local da dor), sendo que se funcao endocrina e exocrina comprometidas:
Cabeça:
Corpo e cauda:
Se funcoes endocr e exocrina preservadas:
Tto cirurgico pancreatite cronica
Fazer CPRE antes. Indicacoes: dor intratavel (principal), suspeita de malignidade, ainda pode por ascite pancr, ict obstrutiva, abscesso, etc
Se estenose do ducto ou calculos: CPRE (esfincterotomia, stent, protese, dilatacao com balao, etc)
Se doença do grande ducto (dilatacao >=8mm): Parrington-Rochelle modificado (pancreatojejunostomia latero-lateral/longitudinal em Y de Roux) ou Puestow
Determinantes de sucesso: ducto >1cm, anastomose lateral >=6cm, presenca de calcificacoes no pancreas
Se menor fazer: ressecçao pancreatica
Doença dos pequenos ductos: depende do local e da clinica (local da dor), sendo que se funcao endocrina e exocrina comprometidas:
Cabeça: Whipple modif (preserva piloro) ou esfincteroplastia transduodenal
Corpo e cauda: CHILD (ressecar 40-90%), pode dar DM
Se funcoes endocr e exocrina preservadas: tto clinico ou desnervaçao pancreatica
Se trombose de veia esplenica, conduta
Esplenectomia
Cirurgia x Eponimo:
Indicaçao:
- Duodenopancreatectomia cefalica:
- Se tu corpo e cauda
- Se tu extenso (retira em bloco):
Para pancreatire cronica:
-Resseca tecido/elipse pancreatico no meio + pancreatojejuno longitudinal + preservaçao do piloro:
- Se ducto dilatado >=8mm: pancreatojejunostomia latero-lateral
- Ducto panc n dilatado: medio pancreatectomia (pancreatectomia cefalica com preservacao duodenal) + pancreatojejunostomia termino-terminal:
- Elipse retirada de todo pancreas + pancreaticojejunostomia longitudinal:
Cirurgia x Eponimo:
Indicaçao:
Para Tu ou panct atingindo cabeca pancreatica
-Duodenopancreatectomia cefalica: Whipple (2 tempos; em 1 tempo por Mullins); modificada (preserva o piloro - na panc cronica)
- Se tu corpo e cauda: CHILD
- Se tu extenso (retira em bloco): regional
Obs: ligadura da gastroduodenal nao impede a preservacao do piloro. Se precisa ressecçao venosa pode-se interpor veia renal E
Pancreatojejunoanastomose do tipo ductomucosa se aplica quando o ducto pancreatico é dilatado.
Para pancreatire cronica:
-Resseca tecido/elipse pancreatico no meio + pancreatojejuno longitudinal + preservaçao do piloro: Frey
‘Passa longe…tudinal’
-Se ducto dilatado >=8mm: pancreatojejunostomia latero-lateral: Puestow (ou longitudinal Parrington-Rochelle)
-Ducto panc n dilatado: medio pancreatectomia (pancreatectomia cefalica com preservacao duodenal) + pancreatojejunostomia termino-terminal: Beger
(‘Beijo termino terminal’)
- Elipse retirada de todo pancreas + pancreaticojejunostomia longitudinal: Hambur
Cancer de Pancreas
Principal subtipo:
Local + comum:
FR:
Clinica:
Diagnostico por:
Se duvida:
Fazer biopsia?
Marcador tumoral: (para prog e acompanhamento)
Cancer de Pancreas
Principal subtipo: adenocarcinoma ductal (90%), na porcao exocrina do pancreas Local + comum: cabeca (70%) FR: tabagismo, idoso, negro, homem, judeu, Lynch II, DM, pancrt cronica, pancreatite cronica hereditaria (>50% chance), Peutz-Jeghers, gastr parcjal, dieta hiperproteixa e gordura, aines, von hippel lindau Def genetico (KRAS principal envolvido, BRCA1 e 2, HER, p53, e CDNK2A); alcool nao é sozinho
Clinica: ictericia colestatica, perda ponderal (sintoma + frequente), esteatorreia, dor abdminal, sinal de Couvoisier, Linf Virshow e irma maria jose, tromboflebite migratoria (Trosseau), DM, massa abdominal
Diagnostico por: tomo + anatomopatologico apos cirurgia
Se duvida: cpre (sinal do duplo ducto).
Fazer biopsia? Nao precisa, apenas se irresecavel por USE ou percutaneo.
US é primeiro exame a ser feito na clinica
Presença de IgG4 serica elevada fala a favor de diag de pancreatite autoimune (ddx).
Marcador tumoral: CA 19-9(para prog e acompanhamento) - nao para screening
>400 pior prog, >1000 indica metastase/tu irresecavel
TNM Ca pancreas: T1 T2 T3 T4
Tu é ressecavel ate estagio:
Marginalmente ressecavel se Tu ate estadio ___com envolvimento da AMS
TNM Ca pancreas:
T1: <2cm
T2: >2cm
T3: >4cm (tu alem do pancreas mas sem invadir AMS, tronco celiaco ou art hepatica)
T4: envolve estrut irresecaveis (tronco celiaco, AMS, art hep comum, independente do tamanho) - assim como seus linfonodos
Tu é ressecavel ate estagio: I e IIB (T1-3, N1M0)
Marginalmente ressecavel (tumor boderline): se Tu ate estadio III com envolvimento <180• das arterias AMS, tronco celico ou hepatica comum; ou >180• de veia porta ou VMS
Fazer laparoscopia diagnostica se tomo na duvida e: tu de corpo e cauda, >4cm, duvida na TC se mtx a distancia ou ascite, CA 19-9 >1000, perda ponderal acentuada
Tratamento cirurgico Ca de Pancreas: Curativo (T3/N0/M0 ou ate IIB) - Sobrev media 18 meses. Cx por local: Cabeça: Corpo e cauda:
Nos pre-op fazer:
Quimio neo/adju?
Linfadenectomia?
Palitivo (T4/M1), fazer:
Se Mtx:
Manobra de Warren:
Tratamento cirurgico Ca de Pancreas:
Curativo (T3/N0/1/M0 ou ate Estagio IIB) -
Sobrev media 18 meses. Cx por local:
Cabeça: Whipple. Obs: whipple modificada (Traverson-Longmire preserva o piloro, duodenal proximal e antro gastrico - nao aumenta recorrencia/recidiva nem diminui a sobrevida). Telescopagem se ducto fino. Anastomoses: pancreato-jejunal, hepatico-jejunal e gastro-jejunal
Corpo e cauda: CHILD + esplenectomia em bloco
Apos Quimio
Nos pre-op fazer: arb profilatico + drenagem de via biliar se BT >10
Quimio adjuvante (Gencitabina - aumenta sobrevida - Conko trial; Espac-4 combinar capecitabina com Gencitabina é superior); neoadjuvante opçao em suspeita de tumor Borderline (mas dificulta cx) Linfadenectomia? Padrao (aumenta sobrev). Retroperitoneal, aortica e raiz do mesenterio n aumenta sobrevida
Palitivo (T4/M1), fazer: stents por CPRE/EDA em coledoco (+- duodeno) ou biliodigestiva + gastrojejunostomia
Estagio III (comprometimento arterial irresecavel): quimio + radio Estagio IV (Mtx): só quimio/Gencitabina (c/s oxaliplagina, cisplatina, oxaliplatina, etc)
Manobra de Warren: passa os dedos entre os vasos mesentericos e o colo pancreatico (ve se ha invasao dos vasos mesentericos para retirar peça - mas nao eh isso que garante ressecabilidade tumor, e sim AMS/tronco celiaco/hep comum)
Drenagem biliar pre-op nao se faz de rotina: se bil >20 e desnutrido, se colangite, se plano neoadj ou que terao cx adiada por 2sem. Se nao fazer Whiple/Child de cara
Cistos pancreaticos
Cisto + comum: Todos mais comuns em H/M, exceto mucinoso papilar intraductal que é + comum em: Qual se comunica com ductos Quais aumenta mucina: Quais aumentam CEA: Qual rica em glicogenico: Qual rica em progesterona e estrogenio Quais mais chance de malignizar:
Local: Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Mucinoso papilar intraductal Pseudopapiplar solido cistico (Tu de Frantz):
Na tomo, qual é:
- Multiplos Cistos <2cm, todo o pancreas, cicatriz central ou calcificacao central estrelar/raios de sol, em esponja ou favo de mel:
- cisto solitario, volumoso (>4cm), septacoes e debris, calcificacoes perifericas, em casca de ovo:
Conduta: Seroso Cistoadenoma mucinoso: Muconoso Pap Intraductal: Frantz:
Cistos pancreaticos
Cisto + comum: cistoadenoma MUCINOSO (CM - 45%), seroso 2• (30%)
Todos mais comuns em M, exceto mucinoso papilar intraductal que é + comum em H
Qual se comunica com ductos: mucinoso papilar intraductal (IPMN)
Quais aumenta mucina: mucinoso e intraductal
Quais aumentam CEA: mucinoso e intraductal
Qual rica em glicogenico: seroso
Qual rica em progesterona e estrogenio: Mucinoso (tem obrigatoriamente estroma ovariano)
Quais mais chance de malignizar: mucinoso e intraductal (princ se ducto principal ou misto atingidos)
Local: Cistoadenoma seroso: todo pancreas Cistoadenoma mucinoso: corpo e cauda Mucinoso papilar intraductal: cabeca Pseudopapiplar solido cistico (Tu de Frantz): corpo e cauda
Na tomo, qual é:
- Multiplos Cistos <2cm, todo o pancreas, cicatriz central ou calcificacao central estrelar/raios de sol, em esponja ou favo de mel: seroso
- cisto solitario, volumoso (>4cm), septacoes e debris, calcificacoes perifericas, em casca de ovo: mucinoso
Conduta:
Seroso: conservador (pancreatec segmentar se complicar: >4cm, mantem crescimento)
Cistoadenoma mucinoso: duodendopancreatec com preservacao do piloro / se distal pancreatec distal + esplenec (pode n fazer esplenec se <4cm e sem nodulos murais - pancreatec central)
Muconoso Pap Intraductal: pancreatectomia se alto risco (principais FR sao ducto princ >1cm, solido que realça contraste, ictericia); se sinais de alarme fazer USE,
Operar se: >3cm, envolve ducto principal, nodulo mural, citologia +
Entre 1-3cm complementar investigacao com USE ou colangioRNM
Frantz: = mucinoso. Prog excelente (sobrev 98% nos ressecados). É bem sintomatico e + mulheres jovens, raramente recorrente. Pode Quimio junto.
Tu Endocrinos do Pancreas
+ comum:
Benignos e malignos:
Maioria funcionante ou nao func:
Insulinoma: Celula: Triade clinica: Na TC/RNM/USE/Cintilo: Diagnostico Conduta
Tu Endocrinos do Pancreas
+ comum: Insulinoma
Benigno insulinoma, demais maioria maligno
Maioria é nao funcionante
Insulinoma
Celula: beta
Triade clinica: sintomas de hipoglicemia, glicemia <50, alivio dos sintomas apos add glicose; (escotomas, confusao; sudorese, tremor, neuropsiquiatricos). Associado a NEM1
Na TC/RNM/USE/Cintilo: Tu pequeno (<2cm), solitario, pode em todo pancreas
Diagnostico: hipoglicemia com hiperinsulinemia, peptideo C aumentado (>6), pro insulina (diferencia de add exogena de insulina). Cintilo com octreotide nao é bom (tu com baixa avidez pelo octreotide), se nao licalizado opcao é cateterizacao dis ramos das art fo tronco celiaco e AMS e injetar calcio e dosar indulina na veia hepatica direita
Conduta: enucleacao - só nao pode fazer se lesao <2mm (muito proxima) ao ducto pancreatico - entao fazer Whiple/Child de acordo com a localizacao
Corpo e cauda preferir VLP com enucleacao
Nas cefalacas cx aberta
Maioria é nodulo unico (90%) mas se multiplos preferir pancreatec parcial em vez de enucleacao
Pode dar diazoxido pre op para diminuir insulina. Apos retirar se glicose dobrar em 30 minutos sucesso da cx
Se maligno o octreotide e apos TACE
Obs: Tumores neuroendocrinos do pancreas conduta é cirurgica! Independente de qual tumor. Com linfadenectomia. Independente do tamanho/estagio cirurgia é benefica inclusive se Mtx, aumentando sobrevida.
Glucagonoma
Celula: Benigno/maligno: Clinica: Na TC/RNM/USE/Cintilo: Diagnostico Conduta
Glucagonoma
Celula: alfa
Benigno/maligno: Maligno
Clinica: 4 Ds: dermatite (eritema migratorio necrolitico), diabetes, depeessao e Deep vein (TVP). Ainda anemia, demencia, perda de peso
Na TC/RNM/USE/Cintilo: Tu grandes >5-10cm, + em cauda do pancreas, solitario
Envia Mtx em 75% dos casos
Diagnostico: glucagon >500-1000
Conduta: pancreatectomia (caudal) + octreotide + ressecar Mtx em seg hepat envolvidos
Vipoma (sd de Verner-Morrison)
Celula: Benigno/maligno: Clinica: Na TC/RNM/USE/Cintilo: Diagnostico Conduta
Vipoma (sd de Verner-Morrison)
Celula: Nao beta
Benigno/maligno: >50% maligno
Clinica: colera pancreatica - diarreia aquosa intensa que nao melhora com jejun, HIPO CLORIDRIA E KALEMIA, hiperglicemia e Calcio
Na TC/RNM/USE/Cintilo: unico, >3cm, cauda
Diagnostico: clinica + VIP > 200 (>75 ja confirma - rotinas)
Conduta: = glucagonoma (octreotide + pancreatec distal); pode enuclear
Gastrinoma (Zollinger Elison)
2• mais comum
Celula: Benigno/maligno: Clinica: Na TC/RNM/USE/Cintilo: Diagnostico Conduta
Gastrinoma (Zollinger Elison)
2• mais comum
Celula: Nao beta
Benigno/maligno: >60% maligno
Clinica: ulceras refratarias, multiplas, boca anastomica, local incomum, nao associada a aines ou h pilory; ainda diarreria e DRGE
Na TC/RNM/USE/Cintilo: + duodeno; no pancreas na cabeca (cintilo com
Octreoscan)
Diagnostico gastrina >1000, entre 200-1000 fazer estimulo com secretina; ph gastrico <2,5
Conduta: omeprazol + ressecar Tu (enuclear, pancreatec segmentar; vagotomia ou gastrec total se refratarios), fazer linfadenec.
Associada a NEM1
Malformacoes pancreaticas Pancreas ectopico Locais+ comuns: Clinica Dx Conduta
Pancreas anular: Envolve \_\_\_porcao duodenal Clinica: Diag: raio-x mostra Tto:
Pancreas Divisium (Bifido) Malformacao pancreatica + comum: V/F Caracterizada por: Clinica: Diag: Tto:
Pancreas ectopico
Locais+ comuns: estomago > duodeno > jejuno > Divert Meckel (oq cai)
Clinica: hemorragia digestiva com diverticulite
Dx: cintilografia
Conduta: ressecar diverticulo se sintomatico
Pancreas anular: ‘anel de pancreas’
Envolve 2• porcao duodenal
Clinica: obstrucao intestinal (duodenal) com vomitos pos prandiais precoces na infancia
Diag: raio-x mostra sinal da dupla bolha (ddx atresia duodenal)
Tto: derivacao duodeno-duodenal ou jejunal com anastomose em diamante (Daiamond Shaped), NAO ressecar tecido pancreatico na infancia; No adulto ressecçao do anel pode ser feito…(preferir nao)
Pancreas Divisium (Bifido) (“ducto divisum”)
Malformacao pancreatica + comum (~10% pop, 5% sintomática); ha um problema na drenagem pancreatica
Caracterizada por: nao fusao completa dos dois brotos pancreaticos (dorsal e ventral), assim Wirsung drena só cabeça (ventral) e Santorini drena dorsal (corpo e cauda)
Clinica: pancreatite aguda de repeticao
Diag: EDA, CPRE de escolha (falha de enchimento de um segmento do pancreas)
Tto: papilotomia/esfincteroplastia por CPRE (de escolha) ou /cirurgica (c/s CCT) ou Puestow
Fistula pancreatica, maior risco se:
Pancreas mole/normal ou duro/fibrotico
Ducto normal/diminuido ou dilatado
Maior risco em ductos normais/diminuidos e pancreas mole (sendo a textura do pancreas o principal de todos)
Assim, o tamanho do ducto e a textura do pancreas sao os principais preditores de fistula da anastomose pancreato-jejunal
Hemosucus pancreatico
Diag e tto
Por arteriografia/angiografia (tto com embolizaçao)
Criterios de Atlanta para Complicacoes Locais:
Edema
<=4 sem
>4 sem
Necrose
<=4sem
>4 sem
Criterios de Atlanta para Complicacoes Locais:
Edema
<=4 sem: colecao fluida peripancreatica
>4 sem: pseudocisto
Necrose
<=4sem: colecao necrotica aguda
>4 sem: colecao necrotica organizada
Classificacao de gravidade de Atlanta, pancreatite
Leve:
Moderadamente grave:
Grave:
Falencia organica:
Complicacao sistemica:
Complicacao local:
Classificacao de gravidade de Atlanta, pancreatite
Leve: sem falenc organica ou complicacao
Moderadamente grave: falencia organica transitoria (<48hs) ou complicacao local ou a distancia
Grave: presença de qualquer evidencia de falencia organica persistente (>=48hs) ou complicacao local/sistemica
Falencia organica: choque, insuf pulmonar (pao2 <60), IR, sangramento TGI (>500>
Complicacao sistemica: CIVD (plaq <100 mil), fibrinogenio <1, prod degrad fibrina >80, calcio <7,5
Complicacao local: necrose, abscesso, pseudocisto
Screening Ca de pancreas:
Feito com:
Indicaçao:
Reduz morbi/mortalidade?
Acompanhamento:
Lesoes cisticas sem estigmas de alto risco:
Lesao solidas ou estenoses indeterminadas:
Screening Ca de pancreas:
Feito com: USE e/ou colangioRNM
Indicaçao: em >40/50 anos (ou 10 anos antes do familiares com Ca), em pcntes com familiares de 1• grau de pelo menos 2 com a doença, Lynch, Peutz Jeghers, pancreatite hereditaria, mutacao de genes.
Reduz morbi/mortalidade? Nao
Acompanhamento
Lesoes cisticas sem estigmas de alto risco: follow-up em 12 meses
Lesao solidas ou estenoses indeterminadas: follow-up em 3 meses
Fistula Pancreatica
Ocorre em ___% das cirurgias, podendo ser___(volume) para ser fistula, alto debito se >__ml
Diag quando amilase no liq peritoneal >__x o serico.
FR
Manejo:
Classificacao ISGPF:
A
B
C
Fistula Pancreatica
Ocorre em 25% das cirurgias, podendo ser de qualquer volume para ser fistula, alto debito se >200 ml
Diag quando amilase no liq peritoneal >3x o serico.
FR: pancreas mole, ducto fino (<3mm), DM, longo tempo cirurgico, sangramento trans-op, laparotomia previa, anastomose sem stappler
Manejo: npo, npt, octreotide; opcoes sao stent, cpre ou Y de roux nos refratarios
Classificacao ISGPF:
A: amilase aumentada apos 3• dia
B: amilase aumentada por >3 semanas, repercussao sistemica, necessita intervencao nao cirurgica
C: risco de morte, falencia de orgaos, necessida cirurgia/reoperacao
Na CPRE
Decubito
Endoscopio com visao
Papilotomia realizada as __hs, com incisao entre___
Contraste usado
Na CPRE
Decubito: lateral esquerdo
Endoscopio com visao: lateral
Papilotomia realizada as 3hs (entre 11/12hs perfura e vai para retroperitoneo), com incisao entre parede duodenal e coledoco intrapancreqtico
Contraste usado: iodo (nao bario)
Mortalidade % x Ranson
0-2:
3-4:
5-6:
> =7:
Mortalidade % x Ranson
0-2: 1%
3-4: 16%
5-6: 40%
> =7: 100%
Se ressecado em bloco veia em Tumor pancreatico, reconstrucao de veia porta é feita com enxertos autologos de:
Veia jugular interna ou Veia renal esquerda
Tu Borderline precisa comprovacao com biopsia antes da QuimioRadio Neo?
Se sim com oq ?
Sim Com USE (menor disseminacao da doenca)
Pancreatite induzida por drogas, principal medicamento envolvido
Tetraciclina
Ainda: azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, tacrolimues, estrogenio, tiazidicos, furosemida, cimetidine, sulfas, acido valproico, metronidazol, 5-ASA, metildopa, IECA, clonidina, calcio, tamoxifeno, drogas para HIV
Mtx pancreaticas isoladas vem normalmente por cancer de:
Carcinoma de celulas renais
Principal causa de morte precoce na pancreatite aguda
Causa respiratoria - SDRA/SARA
