Cirurgia Bariatrica e Metabolica Flashcards
IMC
Normal Sobrepeso Obesidade grau I (leve) Grau II (moderada) Grau III (grave/morbida) Super obeso Super super obeso
Criança se IMC > que____
Circuferencia abdominal >____em H e ___M
IMC
Normal 18,5-24,9 Sobrepeso 25-29,9 Obesidade grau I (leve): 30-34,9 Grau II (moderada): 35-39,9 Grau III (grave/morbida): >=40 Super obeso: >=50 Super super obeso: >=60
Criança se IMC > que 95
Circuferencia abdominal > 102 em H e 88 M
Orexigeno (estimula apetite) x Anorexigeno
Grelina Neuropeptideo YY Leptina GLP-1 PYY Colecistoquinina Insulina/amilina GIP PP Obestatina Enterostatina Leptina Adiponectina
Orexigeno (estimula apetite) x Anorexigeno
Orexigenos:
Grelina
NEUROpeptideo YY
Anorexigenos: Leptina (apesar disso quanto + obeso + leptina tem, pois tecido adiposo que produz, porem obesos ficam resistentes a leptina, nao saciando o apetite) GLP-1 PYY Colecistoquinina Insulina/amilina GIP PP Obestatina Enterostatina Leptina Adiponectina
Indicaçoes de Cirurgia Bariatrica
Falencia no tto conservador por pelo menos 2 anos de tratamento clinico/conservador, motivaçao e aceitacao sobre a cirurgia e suas consequencias, estabilidade psicologica e nao uso de drogas; e criterios:
IMC >=
IMC >=____+ comorbidades
Cirurgia metabolica (DM2), indicaçoes/criterios:
Precisa >____anos
Entre 16-18 anos precisa:
Ideal que IMCs >50 perdessem ___% do peso para diminuir complicacoes pre-op
Indicaçoes de Cirurgia Bariatrica:
Falencia no tto conservador por pelo menos 2 anos de tratamento clinico/conservador, motivaçao e aceitacao sobre a cirurgia e suas consequencias, estabilidade psicologica e nao uso de drogas; e criterios:
IMC >= 40
IMC >= 35+ comorbidades
Cirurgia metabolica (DM2), indicaçoes: IMC entre 30-34,9, entre 30-70 anos,diag de DM 2 a <10 anos com a doença, com DM2 nao controlada apos >=2 anos de tto otimizado, indicaçao feita por 2 endocrinologistas e nao possuir contraindicacoes a cirurgia. Cx indicada é o Bypass (sleeve é opcao se contraindicacao ao bypass - nenhuma outra tecnica é reconhecida para cx metabolica).
Precisa >18 anos
Entre 16-18 anos precisa: ja ter consolidaçao das cartilagens de crescimento (pre requisito - pedir analise ossea para esses pcntes), concordancia dos 2 pais e que um pediatraça faça parte da equipe multidisciplinar
>65 anos pode fazer se aguentar
Ideal que IMCs >50 perdessem 10 % do peso para diminuir complicacoes pre-op
Antigamente precisava Obesidade estavel ha 5 anos
Tipo de cirurgia: puramente restritiva, muito restritiva e moderado disabsortiva, muito disab e moderado restritiva:
Foi-Capella (by-pass gastrico):
Sleeve (Manga, Vertical):
Balao intragastrico:
Scopinaro (derivacao biliod com gastrec distal):
Banda gastrica ajustavel:
Duodenal Switch (derivacao bilio com gastrec vertical):
Gastroplastia com banda vertical (Mason):
Tipo de cirurgia: puramente restritiva, muito restritiva e moderado disabsortiva, muito disab e moderado restritiva:
Foi-Capella (by-pass gastrico): muito restritiva, moderado disab
Sleeve (Manga, Vertical): puramente restrit
Balao intragastrico: puramente restri
Scopinaro (derivacao biliod com gastrec distal): muito disabsortiva, moderado restr
Banda gastrica ajustavel: puramente restr
Duodenal Switch (derivacao bilio com gastrec vertical): muito disabst, moderado restr.
Gastroplastia com banda vertical (Mason): puramente restritiva (separacao das cameras gastricas com grampeador linear cortante)
Aumenta/diminui/nada grelina
Banda vastrica Balao intragastrico Sleeve By-pass gastrico Duodenal-Switch Scopinaro
No Bypass como fica GLP-1, PYY, GIP?
Banda gastrica aumenta
Balao intragastrico nao muda
Demais todas diminuem a grelina (sleeve dininui na hora, Bypass conforme vai perdendo peso/+ tardio a diminuicao de grelina)
(Bypass e sleeve aumentam producao de glp-1 e PYY; pode aumentar GIP, outra incretina) - foregut theory
Bypass aumenta mais
Derivacoes biliopancreaticas aumentam mais ainda GLP-1 e outros
Banda gastrica ajustavel
Local de uso anatomico no estomago:
Vantagens
Riscos/desvantagens:
Contraindicado se:
Banda gastrica ajustavel
Local de uso anatomico no estomago: proximal/cardia do estomago com solicao salina
Vantagem sobre a Mason é a ajustabilidade do anel colocado, baixa morbidade, menor complicacoes nutricionais, reversabilidade
Risco: migraçao da banda, fibrosar, megaesofago
Contraindicado se: problemas esofagicos (drge, hernia hiatal, etc)
Obs: aumenta grelina
Balao intragastrico
Inserçao por___, e injeta-se em seu interior____
Principal indicaçao:
Complicaçao:
Balao intragastrico
Inserçao por EDA e injeta-se em seu interior azul de metileno (~400-700ml)
Principal indicaçao: perda de peso em IMCs >=40 e superobesos por 6-8 semanas no pre-operatorio
Complicaçao: perfuraçao (saira azul de metileno na urina), colonizaçao fungica. Ha muita falha apos 1 ano. Normalmente se retira em 6 meses
Sleeve:
Resseca-se_____ (parte) do estomago, deixando tubular, com +-____ml
Retira/preserva piloro
Vantagens:
Sleeve: Vertical / Manga
Resseca-se a maior parte da grande curvatura do estomago (antro, corpo e fundo), deixando tubular, com +- 60-80ml (sounda de Fouchet ajuda nao deixar estreito)
Preserva piloro
Obs: reforço com linha de grampo ou sobressutura reduz sangramento, mas nao ajuda/muda fistula se reforço ou dupla carga
Vantagens: poucos disturbios nutricionais, + simples e + rapido, preserva piloro (evita dumping), reduz grelina, reduz incidencia de hernias internas, nao ha componente disabsortivo, ha aceleracao do esvaziamento gastrico, pode apresentar segundo tempo cirurgico (converter para bypass)
By-Pass gastrico (Fobi Capea):
Confecçao de ‘pouch’ gastrico a nivel____(local anatomico gastrico), deixando +-___ml.
Ha ____cm se faz secçao que leva alça e faz gastrojejuno.
A alça de Roux/biliopancreatica minima é de ___cm. A alça alimentar mede ____cm
By-Pass gastrico (Fobi Capea):
Confecçao de ‘pouch’ gastrico a nivel cardia, deixando 15-30ml (evita prod acida e assim ulcera anastomica)
Ha ~100-150cm do Treitz (MINiMO 75cm!) se faz secçao que leva alça e faz gastrojejuno, deixar saida de pequeno calibre (12-15mm na gastro-entero)
A alça de Roux/biliopancreatica minima é de 75 cm.
A alça alimentar mede 100-150cm (minimo 75cm)
É cirurgia de escolha para DM2 e Refluxo, demais normalmente é Sleeve.
Grelina é produzida em qual local do estomago?
Fundo gastrico
No pancreas pelas cel epsilon
Sangramento do By-pass (Fobi-Capella), mais comum em quais locais?
Na gastrojejunoatomia e na jejuno-jejunostomia
By-pass x Sleeve
Qual tem menor reganho de peso:
Qual tem menor disturbios vitamicos:
Qual + se associa com DRGE:
Qual indicada para IMCs maiores, com comorbidades:
By-pass x Sleeve
Qual tem menor reganho de peso: By-pass (perda de peso media de 60-70%, Sleeve 40-50%)
Qual tem menor disturbios vitamicos: Sleeve
Qual + se associa com DRGE: Sleeve
Qual indicada para IMCs maiores, com comorbidades: By-pass
Media de perda de peso é maxima depois de 1-2 anos, estabilizando-se ate os primeiros 5 anos. Apos reganho de peso fisiologico (que nao deve ser maior que 5-10% do peso)
Cx bariatrica reduz 40-89% da mortalidade qndo comparada tto clinico, reduz 49% risco de IAM; 59% risco de morte cardiovascular em DM submetidos a cx
Cirurgias apenas disabsortivas, como by-pass jejuno-jejuno-ile, jejuno-colonico, jejuno-ileal):
Estao proscritas
Duodenal Switch
Derivaçao biliopancreatica com gastrectomia distal/vertical +_______
Mecanismo de bile demorar pra entrar com alimento, apos____cm
Alça comum de de _____cm
Alça alimentar de _____cm
Complicaçoes:
Duodenal Switch
Derivaçao biliopancreatica com gastrectomia vertical (cx de Hess) + gastroileostomia em Y de Roux; tmb se faz apendicectomia e CCT profilaticas
Mecanismo de bile demorar pra entrar com alimento, apos 80-100cm
Alça comum de de 100cm
Alça alimentar de 150cm
Complicaçoes: flatulencia excessiva, grandes perdas vitaminicas (ferro principal, calcio), desnutricao, hipoproteina, anemia, fistula, deiscencia, DRGE
Desnutricao proteica é a principal complicacao a longo prazo
Diarreia cronica pode levar def de ADEK, def Vit A em 69%, encefalopatia de Wernicke
Rabdomiolise: dor dorsal imediatamente apos cirurgia, CPK >15 mil, mioglobinuria; IR, alta mortalidade. FR: homens, operacoes longas, hipotensao trans-op, miosite previa por uso de estatinas
Scopinaro: derivaçao bilopancreatica com gastrectomia distal/vertical + ____
Alça comum de de _____cm
Alça alimentar de _____cm
Complicaçoes:
Scopinaro: derivaçao bilopancreatica com gastrectomia distal + gastroileostomia em Y de Roux + CCT profilatica
Tem o maior efeito disabsortivo de todas as cirurgias
Perda ponderal intensa (90% excesso de peso)
Alça comum de de 50 (a 75) cm
Alça alimentar de 200cm
Estomago proximal ~200ml de capacidade
Complicaçoes: = duodenal Switch
O que é efeito incretinico
É a capacidade que determinados procedimentos ou medicamentos tem de alterar algum dos componentes do eixo enteroinsukar, levando a melhora dos niveis glicemicos e consequentemente ao controle da DM
Diferença de glicemia (resposta insulinica) se injetado na mesma quantidade de glicose EV e VO, a glicemia sera diferente - isso é o efeito incretinico, sendo os fatores secretados pelo intestino em resposta a glicose VO ou sobrecarga de lipideos, capazes de aumentar a secreçao de insulina! efeito que o trato digestivo exerce diminuindo a glicemia em comparaçao ao intestino delgado com a veia, liberando mais insulina quando é VO a glicose)
As incretinas provem aumento da producao de insulina pelas cel B pancreatic das ilhotas de Langerhans em resposta as refeicoes mesmo antes do aumento da glicemia. Tambem reduzem absorcao de nutrientes pela diminuicao do esvaziamento gastico e diminuicao do apetite.
Exemplos: GLP-1, GIP, oxintomodulina
Pos gastrectomia pode ter deficiencias de:
Anos apos pode ter:
Anemia por def ferro, B12 e calcio (que anos apos pode causar osteoporose / osteomalacia - esta má absorçao do calcio é por má absorcao de acidos graxos que quelam o calcio)
Orexigeno/anorexigeno, onde é produzida, efeito
Grelina
GLP-1
PYY
GIP
Colecistoquinina
Orexigeno/anorexigeno, onde é produzida, efeito
Grelina: orexigeno. Produzido no estomago (principalmente no Fundo gastrico; e corpo; pelas cel P/D1), se eleva antes das refeicoes e reduz apos ingesta - nos obesos n se reduz adequadamente o que explica alto apetite
Tambem ha grelina produzida pelo pancreas (na cel episilon) que atua no hipotalamo/hipofise - essa n se altera com cx bariatrica; ainda pela placenta, intestino delgado e hipofise podem produzir
GLP-1 e PYY: ambas anorex, produzidas nas celulas L neuroendocrinas da mucosa intestinal do Ileo (e colon e reto) apos a chegada do alimento (aumentam), estao diminuidas nos obesos e diabeticos. GLP-1 estimula secreçao de insulina (e aumenta sensibilidade a insulina) e reduz/inibe glucagon (incretinico)
Cx puramente restritivas nao aumentam GLP-1.
PYY é um sacietogeno
GIP: pelas cel K do duodeno. Diminui glicose pela diminuicao do esvaziamento gastrico, restauracao da sensibilidade a insulina e da inibicao da secrecao de glucagon (menor que glp-1)
Colecistoquinina: anorex. Prodz duodeno e jejuno. Reduz fome. Estimula contracao vesicula biliar (por isso quando perde por tirar essa parte e pela lesao no ramo hepatico ha aumento de colelitiase)
Incretinas tem MV curta (3-7m), rapidamente inativadas pela enzima dipeptidil peptidase (DPP-IV)
Contraindicacoes absolutas a cx bariatrica
Precaucoes:
Prader Willi
Doencas cardicas e pulmonares em estagio terminal (risco ASA IV)
HAS portal com varizes esofagogastricas
Anemia ferropriva grave e causas endocrinas trataveis sao contraindicacoes relativas
Precaucoes a cirurgia: Dependencia de alto ou drogas ilicitas Doenca psiquiatrica grave, demencias moderadas e graves c/s ideacao suicida Doenca arterial coronariana instavel Coagulopatia ou cardiopatia grave IRC ou Insuf hepatica
Ha melhora do DM2 apos cx bariatrica ocorre por:
Sendo o principal motivo:
Ha melhora do DM2 apos cx bariatrica ocorre por:
Supressao da grelina
Exclusao duodenal
Estimulo da GLP-1, PYY, GIP e oxintomodulina
Perda ponderal controlada
Diminuicao da gordura visceral (mas a epiplectomia é desaconselhada em cx bariatricas)
Sendo o principal motivo: estimulo da GLP-1, PYY, GIP e oxintomodulina
O uso de insulina previo, DM por >10 anos e o controle glicemico inadequado no pre-op reduzem a probabilidade de resolucao do DM apos bypass. Se peptideo C <1 muita pouca chance de resolucao
Se DM autoimune (como LADA) tem chance de retorno apos.
Ha reversao do DM2 e a perda de peso sustentada em longo prazo ocorrem em maiores indices nas cirurgias
Se DM2 ha >10 anos leva com cx bariatrica ha:
De derivaçoes biliopancreaticas
Mais que bypass, e mais que sleeve
Se DM2 ha >10 anos leva com cx bariatrica ha: menores chances de reversao do DM2
Bypass tmb ajuda na esteatose do NASH e reverter a fibrose hepatica secundaria (mas em menor escala/indice que esteatose)
Complicaçoe By pass gastrico
Fistula/deiscencia de anastomose: encontrada em 1-2% dos casos, complicacao + temida, + comum/especifica na anastomose___; se tem bile é na anastomose___
Na gastrojeunal ocorre + estenose se for feita via mecanica/manual.
Pode ocorrer na linha de grampo no angulo de His?
Parametro clinica + comum é___ (1• sintoma). Apresenta ainda (clinica):
Tto: se fistula nos 1•s dias de pos-op fazer:
Se pouch gastrico pequeno deve-se
Se sepse:
Pode ter fistulagastrobronquica (+ pulmao___, dx e tto por___, tendo infecçao respiratoria persistente num pos-op precoce ou tardio de cx bariatrica)
Obstrucao por hernia interna (de Petersen)
Ocorre + por aberta/video
Ocorre entre alças___, com rotacao dos vasos mesentericos (sinal___)
Envolve normalmente alça___ (dor, n/v, abd um pouco distendido)
Se envolver alça alimentar quadro classico dr dor abd, vomitos, distensao acentuada e constipacao
Se feita alça___ protege/n tem
Diagnostico:___
Conduta:____
Complicaçoes:
Fistula/deiscencia de anastomose: encontrada em 1-2% dos casos, complicacao + temida, + comum é gastrojejunal; se tem bile é na jejuno-jejunal)
Na gastrojejunal (complicaçao especifica + comum), ocorre + estenose se for feita via mecanica do que manual.
Pode ocorrer na linha de grampo no angulo de His
Parametro clinica + comum é taquicardia (1• sintoma). Apresenta ainda febre, dor abdominal
Tto: se fistula nos 1•s dias de pos-op fazer EDA. Se pouch gastrico pequeno deve-se ampliar com dilatacao com balao 30mmHg, colocacao de protese autoexpansivel ou secçao do septo.
Se sepse: laparotomia com lavagem de cavidade + redrenar e passagem de SNE.
Pode ter fistulagastrobronquica (+ pulmao Esquerdo, dx e tto por eda, tendo infecçao respiratoria persistente num pos-io precoce ou tardio de cx bariatrica)
Obstrucao por hernia interna (de Petersen)
Ocorre + por laparoscopia
Ocorre entre alça alimentar e mesocon, com rotacao dos vasos mesentericos (sinal do redemoinho)
Envolve normalmente alça biliopancreatica (dor, n/v, abd um pouco distendido)
Se envolver alça alimentar quadro classico dr dor abd, vomitos, distensao acentuada e constipacao
Se feita alça transmesocolica protege/n tem
Diagnostico: Tomo
Conduta: cirurgia de emergencia
Complicacoes Bypass gastrico
Deficiencia de vitaminas
+ comum
Permanentes (longo prazo):
Alteraçao metabolica + comum:
Qual deficiencia:
Causa encefalopatia de Wernicke, com parestesias de membros inferiores, delirium, diplopia, vomitos, ataxia e neuropatia periferica:
Causa anemia macrocitica, alteracoes neurologicas (formigamento, tonturas, irritabilidade), polineuropatia desmielinizante de nervos perifericos com padrao simetrico, fraqueza:
Causa Hiper-Homocisteinemia:
Causa alopecia, distrofia ungueal, erupção na pele, glossite:
Xeroftalmia:
Fraqueza de MMII, disturbios de marcha, parestedias, espasticidades:
Deficiencia na cicatrizacao:
Complicacoes Bypass gastrico
Deficiencia de vitaminas
+ comum: ferro (deficiencia + comum - 15-40%, exclui duodeno e jejuno prox), apos B12 (diminuicao do fator de Castle - ajuda absorcao no ileo terminal)
Permanentes (longo prazo): ferro, ac folico, B12, vit D
Alteraçao metabolica + comum: anemia ferropriva
Qual deficiencia:
Causa encefalopatia de Wernicke, com parestesias de membros inferiores, delirium, diplopia, vomitos, ataxia e neuropatia periferica: B1 (Tiamina)
Causa anemia macrocitica, alteracoes neurologicas (formigamento, tonturas, irritabilidade), polineuropatia desmielinizante de nervos perifericos com padrao simetrico, fraqueza: B12 (cianocobalamina)
Causa Hiper-Homocisteinemia: B12, B6 e ac folico
Causa alopecia, distrofia ungueal, erupção na pele, glossite: Zinco
Xeroftalmia: vit A
Fraqueza de MMII, disturbios de marcha, parestedias, espasticidades: cobre
Deficiencia na cicatrizacao: cobre e zinco
Complicacao Bypass gastrico
Ulcera anastomotica - tratar H pilory no pre op diminui incidencia ?
Ulcera marginal, ocorre por:
Estenose:
Se sensacao de entalo ocorreu na anastomose:
Diag
Tto:
Reganho de peso:
Ocorre em __%
1• coisa é___
Conduta:
Hiperparatireoidismo:
Ocorre por:
Colelitiase
Ocorre por:
Se pcnte ja tem colelitiase no pre-op de cx Bariatrica, conduta:
Se ocorrer apos bypass:
Diarreia: ha hipersecrecao bacteriana na alca biliopancreatica, com diarreia noturna, distensao abdominal
Confirma diag com:
Conduta:
Complicacao Bypass gastrico
Ulcera anastomotica - tratar H pilory no pre op diminui incidencia ? Sim
Se nao fizer vagotomia troncular/antrectomia completa, mantendo estimulo da acetilcolina. Pode-se confirmar diagnostico pela coloracao das cel antrais lemo vermelho do Congo na EDA. Tto com vagotomia troncular (seja abd seja por toracoscopia)
Ulcera marginal, ocorre por: bolsa gastrica grande >50ml e habitos inadequados, reduzir tamanho da bolsa diminui incidencia. Tto com ibp e bloq H2, refratario eda
Estenose:
Se sensacao de entalo ocorreu na anastomose: gastrojejunal
Diag: EDA (radiografia com contraste oral/SEED)
Tto: dilatacao com balao pneumatico ou sondas de Savary-Gilliard
Reganho de peso:
Ocorre em 20%
1• coisa é avaliacao anatomica com EDA e radiografia contrastada (contraste VO)
Conduta: se dilatacao usar argonio para ira levar a ‘estenose’
Hiperparatireoidismo:
Ocorre por: ma absorcao do calcio (ou n associar na reposicao Vit D)
Colelitiase
Ocorre por: hipomitidade da vesicula biliar (diminui colecistoquinina e lesao do ramo heptico do nervo vago durante bypass)
Se pcnte ja tem colelitiase no pre-op de cx Bariatrica, conduta: CCT junto/mesmo procedimento
Se ocorrer apos bypass: fazer CPRE transgastrico
Diarreia: ha hipersecrecao bacteriana na alca biliopancreatica, com diarreia noturna, distensao abdominal
Confirma diag com: teste respiratorio de hidrogenio expirado
Conduta: probioticos e ATB empirico, se refrt reoperar
Complicacoes Sleeve
+ comum
Principal:
Diag e conduta para as compicacoes: Fistula Refluxo Estenose Hemorragia
Causa + comum de cx revisional no Sleeve:
Complicaçoes Sleeve
- Complic + comum sao nauseas e vomitos
-Fistula: ocorre em 1-2%, sendo principal complicacao do Sleeve. ocorre + no ANGULO de HIS. Pos op apresenta dor, febre e taquicardia. Dx por Tomo com contraste VIA ORAL (ou SEED); conduta: NPO + NPT + drenagem percutanea (guiada por TC ou via cirurgia) + ATB
Se <1 semana: stent (protese por eda)
Se 1-6 sem (<45 dias): stent + dilatacao com balao
Se tardia (>45 dias/>6 sem): septomia * dilatacao com balao (ou stent)
Refluxo: tentar tratar com IBP, se refratario converter pra Bypass
Sangramento: maioria autolimitada, sendo bas linhas de grampo, peritoneal pelos trocareres - deve-se suspender anticoagulantes, se persistente EDA para hemostasia
Estenose: quadro obstrutivo com n/v, salivacao, pirose, regurgitacao durante transicao da dieta liq para solida. Sonda de Fouchet ajuda evitar. EDA é melhor pra diagnostico (pode seed) - tto com dilatacao com balao pneumatico c/s esteboatonia > refrarios converter para bypass
Tambem ha def vitaminas como B12, ferro, ac folico, mas em menor escala que o Bypass. O que nao tem é hernia interna.
Causa + comum de cirurgia revisional é por recidiva ou agravamento do Refluxo
Microbiota
Apos cx bariatrica ocorre:
Aumento de
Diminuicao de:
Nesidioblastose, significado:
Microbiota
Apos cx bariatrica ocorre:
Aumento de: Bacterioidetes e Proteibacteria
Diminuicao de: Firmicutes
Nesidioblastose, significado: hiperinsulinemia e hipoglicemias excessivas - apresentando riscos de obito, pelo crescimento patologico das cel Beta pancreaticas
Causas + comuns de morte subita pos op de bariatrica
TEP (principal - 40%. Maior risco se homem, tavagista, imc >=50x estase venosa e tempo cirurgico >3hs) e Fistula/deiscencia
(Do bypass tambem eventoa coronarianos - IAM ocorre em 0,5-1%)
Foregut theory
Hindgut theory
Foregut theory: teoria do intestino proximal, pela exclusao do duodeno e jejuno proxinal, com reducao da Grelina e do GIP
Porem isso leva a…
Hindgut theory: teoria do intestino distal, com aumento da secrecao do GLP1 e PYY
