Cirurgia Bariatrica e Metabolica

Question 1

IMC

Normal
Sobrepeso
Obesidade grau I (leve)
Grau II (moderada)
Grau III (grave/morbida)
Super obeso
Super super obeso

Criança se IMC > que____

Circuferencia abdominal >____em H e ___M

Answer 1

IMC

Normal 18,5-24,9
Sobrepeso 25-29,9
Obesidade grau I (leve): 30-34,9
Grau II (moderada): 35-39,9
Grau III (grave/morbida): >=40
Super obeso: >=50
Super super obeso: >=60

Criança se IMC > que 95

Circuferencia abdominal > 102 em H e 88 M

Question 2

Orexigeno (estimula apetite) x Anorexigeno

Grelina
Neuropeptideo YY
Leptina
GLP-1
PYY
Colecistoquinina
Insulina/amilina
GIP
PP
Obestatina
Enterostatina
Leptina
Adiponectina

Answer 2

Orexigeno (estimula apetite) x Anorexigeno

Orexigenos:
Grelina
NEUROpeptideo YY

Anorexigenos:
Leptina (apesar disso quanto + obeso + leptina tem, pois tecido adiposo que produz, porem obesos ficam resistentes a leptina, nao saciando o apetite)
GLP-1
PYY
Colecistoquinina
Insulina/amilina
GIP
PP
Obestatina
Enterostatina
Leptina
Adiponectina

Question 3

Indicaçoes de Cirurgia Bariatrica
Falencia no tto conservador por pelo menos 2 anos de tratamento clinico/conservador, motivaçao e aceitacao sobre a cirurgia e suas consequencias, estabilidade psicologica e nao uso de drogas; e criterios:

IMC >=
IMC >=____+ comorbidades

Cirurgia metabolica (DM2), indicaçoes/criterios:

Precisa >____anos
Entre 16-18 anos precisa:

Ideal que IMCs >50 perdessem ___% do peso para diminuir complicacoes pre-op

Answer 3

Indicaçoes de Cirurgia Bariatrica:

Falencia no tto conservador por pelo menos 2 anos de tratamento clinico/conservador, motivaçao e aceitacao sobre a cirurgia e suas consequencias, estabilidade psicologica e nao uso de drogas; e criterios:

IMC >= 40
IMC >= 35+ comorbidades

Cirurgia metabolica (DM2), indicaçoes: IMC entre 30-34,9, entre 30-70 anos,diag de DM 2 a <10 anos com a doença, com DM2 nao controlada apos >=2 anos de tto otimizado, indicaçao feita por 2 endocrinologistas e nao possuir contraindicacoes a cirurgia. Cx indicada é o Bypass (sleeve é opcao se contraindicacao ao bypass - nenhuma outra tecnica é reconhecida para cx metabolica).

Precisa >18 anos
Entre 16-18 anos precisa: ja ter consolidaçao das cartilagens de crescimento (pre requisito - pedir analise ossea para esses pcntes), concordancia dos 2 pais e que um pediatraça faça parte da equipe multidisciplinar
>65 anos pode fazer se aguentar

Ideal que IMCs >50 perdessem 10 % do peso para diminuir complicacoes pre-op

Antigamente precisava Obesidade estavel ha 5 anos

Question 4

Tipo de cirurgia: puramente restritiva, muito restritiva e moderado disabsortiva, muito disab e moderado restritiva:

Foi-Capella (by-pass gastrico):
Sleeve (Manga, Vertical):
Balao intragastrico:
Scopinaro (derivacao biliod com gastrec distal):
Banda gastrica ajustavel:
Duodenal Switch (derivacao bilio com gastrec vertical):
Gastroplastia com banda vertical (Mason):

Answer 4

Tipo de cirurgia: puramente restritiva, muito restritiva e moderado disabsortiva, muito disab e moderado restritiva:

Foi-Capella (by-pass gastrico): muito restritiva, moderado disab
Sleeve (Manga, Vertical): puramente restrit
Balao intragastrico: puramente restri
Scopinaro (derivacao biliod com gastrec distal): muito disabsortiva, moderado restr
Banda gastrica ajustavel: puramente restr
Duodenal Switch (derivacao bilio com gastrec vertical): muito disabst, moderado restr.
Gastroplastia com banda vertical (Mason): puramente restritiva (separacao das cameras gastricas com grampeador linear cortante)

Question 5

Aumenta/diminui/nada grelina

Banda vastrica
Balao intragastrico
Sleeve
By-pass gastrico
Duodenal-Switch
Scopinaro

No Bypass como fica GLP-1, PYY, GIP?

Answer 5

Banda gastrica aumenta

Balao intragastrico nao muda

Demais todas diminuem a grelina (sleeve dininui na hora, Bypass conforme vai perdendo peso/+ tardio a diminuicao de grelina)

(Bypass e sleeve aumentam producao de glp-1 e PYY; pode aumentar GIP, outra incretina) - foregut theory
Bypass aumenta mais
Derivacoes biliopancreaticas aumentam mais ainda GLP-1 e outros

Question 6

Banda gastrica ajustavel

Local de uso anatomico no estomago:

Vantagens

Riscos/desvantagens:

Contraindicado se:

Answer 6

Banda gastrica ajustavel

Local de uso anatomico no estomago: proximal/cardia do estomago com solicao salina

Vantagem sobre a Mason é a ajustabilidade do anel colocado, baixa morbidade, menor complicacoes nutricionais, reversabilidade

Risco: migraçao da banda, fibrosar, megaesofago

Contraindicado se: problemas esofagicos (drge, hernia hiatal, etc)

Obs: aumenta grelina

Question 7

Balao intragastrico

Inserçao por___, e injeta-se em seu interior____

Principal indicaçao:
Complicaçao:

Answer 7

Balao intragastrico

Inserçao por EDA e injeta-se em seu interior azul de metileno (~400-700ml)

Principal indicaçao: perda de peso em IMCs >=40 e superobesos por 6-8 semanas no pre-operatorio
Complicaçao: perfuraçao (saira azul de metileno na urina), colonizaçao fungica. Ha muita falha apos 1 ano. Normalmente se retira em 6 meses

Question 8

Sleeve:

Resseca-se_____ (parte) do estomago, deixando tubular, com +-____ml

Retira/preserva piloro

Vantagens:

Answer 8

Sleeve: Vertical / Manga

Resseca-se a maior parte da grande curvatura do estomago (antro, corpo e fundo), deixando tubular, com +- 60-80ml (sounda de Fouchet ajuda nao deixar estreito)

Preserva piloro

Obs: reforço com linha de grampo ou sobressutura reduz sangramento, mas nao ajuda/muda fistula se reforço ou dupla carga

Vantagens: poucos disturbios nutricionais, + simples e + rapido, preserva piloro (evita dumping), reduz grelina, reduz incidencia de hernias internas, nao ha componente disabsortivo, ha aceleracao do esvaziamento gastrico, pode apresentar segundo tempo cirurgico (converter para bypass)

Question 9

By-Pass gastrico (Fobi Capea):

Confecçao de ‘pouch’ gastrico a nivel____(local anatomico gastrico), deixando +-___ml.

Ha ____cm se faz secçao que leva alça e faz gastrojejuno.

A alça de Roux/biliopancreatica minima é de ___cm. A alça alimentar mede ____cm

Answer 9

By-Pass gastrico (Fobi Capea):

Confecçao de ‘pouch’ gastrico a nivel cardia, deixando 15-30ml (evita prod acida e assim ulcera anastomica)

Ha ~100-150cm do Treitz (MINiMO 75cm!) se faz secçao que leva alça e faz gastrojejuno, deixar saida de pequeno calibre (12-15mm na gastro-entero)

A alça de Roux/biliopancreatica minima é de 75 cm.
A alça alimentar mede 100-150cm (minimo 75cm)

É cirurgia de escolha para DM2 e Refluxo, demais normalmente é Sleeve.

Question 10

Grelina é produzida em qual local do estomago?

Answer 10

Fundo gastrico

No pancreas pelas cel epsilon

Question 11

Sangramento do By-pass (Fobi-Capella), mais comum em quais locais?

Answer 11

Na gastrojejunoatomia e na jejuno-jejunostomia

Question 12

By-pass x Sleeve

Qual tem menor reganho de peso:
Qual tem menor disturbios vitamicos:
Qual + se associa com DRGE:
Qual indicada para IMCs maiores, com comorbidades:

Answer 12

By-pass x Sleeve

Qual tem menor reganho de peso: By-pass (perda de peso media de 60-70%, Sleeve 40-50%)
Qual tem menor disturbios vitamicos: Sleeve
Qual + se associa com DRGE: Sleeve
Qual indicada para IMCs maiores, com comorbidades: By-pass

Media de perda de peso é maxima depois de 1-2 anos, estabilizando-se ate os primeiros 5 anos. Apos reganho de peso fisiologico (que nao deve ser maior que 5-10% do peso)

Cx bariatrica reduz 40-89% da mortalidade qndo comparada tto clinico, reduz 49% risco de IAM; 59% risco de morte cardiovascular em DM submetidos a cx

Question 13

Cirurgias apenas disabsortivas, como by-pass jejuno-jejuno-ile, jejuno-colonico, jejuno-ileal):

Answer 13

Estao proscritas

Question 14

Duodenal Switch
Derivaçao biliopancreatica com gastrectomia distal/vertical +_______

Mecanismo de bile demorar pra entrar com alimento, apos____cm

Alça comum de de _____cm
Alça alimentar de _____cm

Complicaçoes:

Answer 14

Duodenal Switch
Derivaçao biliopancreatica com gastrectomia vertical (cx de Hess) + gastroileostomia em Y de Roux; tmb se faz apendicectomia e CCT profilaticas

Mecanismo de bile demorar pra entrar com alimento, apos 80-100cm

Alça comum de de 100cm
Alça alimentar de 150cm

Complicaçoes: flatulencia excessiva, grandes perdas vitaminicas (ferro principal, calcio), desnutricao, hipoproteina, anemia, fistula, deiscencia, DRGE

Desnutricao proteica é a principal complicacao a longo prazo
Diarreia cronica pode levar def de ADEK, def Vit A em 69%, encefalopatia de Wernicke

Rabdomiolise: dor dorsal imediatamente apos cirurgia, CPK >15 mil, mioglobinuria; IR, alta mortalidade. FR: homens, operacoes longas, hipotensao trans-op, miosite previa por uso de estatinas

Question 15

Scopinaro: derivaçao bilopancreatica com gastrectomia distal/vertical + ____

Alça comum de de _____cm
Alça alimentar de _____cm

Complicaçoes:

Answer 15

Scopinaro: derivaçao bilopancreatica com gastrectomia distal + gastroileostomia em Y de Roux + CCT profilatica

Tem o maior efeito disabsortivo de todas as cirurgias
Perda ponderal intensa (90% excesso de peso)

Alça comum de de 50 (a 75) cm
Alça alimentar de 200cm

Estomago proximal ~200ml de capacidade

Complicaçoes: = duodenal Switch

Question 16

O que é efeito incretinico

Answer 16

É a capacidade que determinados procedimentos ou medicamentos tem de alterar algum dos componentes do eixo enteroinsukar, levando a melhora dos niveis glicemicos e consequentemente ao controle da DM

Diferença de glicemia (resposta insulinica) se injetado na mesma quantidade de glicose EV e VO, a glicemia sera diferente - isso é o efeito incretinico, sendo os fatores secretados pelo intestino em resposta a glicose VO ou sobrecarga de lipideos, capazes de aumentar a secreçao de insulina! efeito que o trato digestivo exerce diminuindo a glicemia em comparaçao ao intestino delgado com a veia, liberando mais insulina quando é VO a glicose)

As incretinas provem aumento da producao de insulina pelas cel B pancreatic das ilhotas de Langerhans em resposta as refeicoes mesmo antes do aumento da glicemia. Tambem reduzem absorcao de nutrientes pela diminuicao do esvaziamento gastico e diminuicao do apetite.
Exemplos: GLP-1, GIP, oxintomodulina

Question 17

Pos gastrectomia pode ter deficiencias de:

Anos apos pode ter:

Answer 17

Anemia por def ferro, B12 e calcio (que anos apos pode causar osteoporose / osteomalacia - esta má absorçao do calcio é por má absorcao de acidos graxos que quelam o calcio)

Question 18

Orexigeno/anorexigeno, onde é produzida, efeito

Grelina

GLP-1

PYY

GIP

Colecistoquinina

Answer 18

Orexigeno/anorexigeno, onde é produzida, efeito

Grelina: orexigeno. Produzido no estomago (principalmente no Fundo gastrico; e corpo; pelas cel P/D1), se eleva antes das refeicoes e reduz apos ingesta - nos obesos n se reduz adequadamente o que explica alto apetite
Tambem ha grelina produzida pelo pancreas (na cel episilon) que atua no hipotalamo/hipofise - essa n se altera com cx bariatrica; ainda pela placenta, intestino delgado e hipofise podem produzir

GLP-1 e PYY: ambas anorex, produzidas nas celulas L neuroendocrinas da mucosa intestinal do Ileo (e colon e reto) apos a chegada do alimento (aumentam), estao diminuidas nos obesos e diabeticos. GLP-1 estimula secreçao de insulina (e aumenta sensibilidade a insulina) e reduz/inibe glucagon (incretinico)
Cx puramente restritivas nao aumentam GLP-1.

PYY é um sacietogeno

GIP: pelas cel K do duodeno. Diminui glicose pela diminuicao do esvaziamento gastrico, restauracao da sensibilidade a insulina e da inibicao da secrecao de glucagon (menor que glp-1)

Colecistoquinina: anorex. Prodz duodeno e jejuno. Reduz fome. Estimula contracao vesicula biliar (por isso quando perde por tirar essa parte e pela lesao no ramo hepatico ha aumento de colelitiase)

Incretinas tem MV curta (3-7m), rapidamente inativadas pela enzima dipeptidil peptidase (DPP-IV)

Question 19

Contraindicacoes absolutas a cx bariatrica

Precaucoes:

Answer 19

Prader Willi

Doencas cardicas e pulmonares em estagio terminal (risco ASA IV)

HAS portal com varizes esofagogastricas

Anemia ferropriva grave e causas endocrinas trataveis sao contraindicacoes relativas

Precaucoes a cirurgia: 
Dependencia de alto ou drogas ilicitas
Doenca psiquiatrica grave, demencias moderadas e graves c/s ideacao suicida
Doenca arterial coronariana instavel
Coagulopatia ou cardiopatia grave
IRC ou Insuf hepatica

Question 20

Ha melhora do DM2 apos cx bariatrica ocorre por:

Sendo o principal motivo:

Answer 20

Ha melhora do DM2 apos cx bariatrica ocorre por:

Supressao da grelina
Exclusao duodenal
Estimulo da GLP-1, PYY, GIP e oxintomodulina
Perda ponderal controlada
Diminuicao da gordura visceral (mas a epiplectomia é desaconselhada em cx bariatricas)

Sendo o principal motivo: estimulo da GLP-1, PYY, GIP e oxintomodulina

O uso de insulina previo, DM por >10 anos e o controle glicemico inadequado no pre-op reduzem a probabilidade de resolucao do DM apos bypass. Se peptideo C <1 muita pouca chance de resolucao
Se DM autoimune (como LADA) tem chance de retorno apos.

Question 21

Ha reversao do DM2 e a perda de peso sustentada em longo prazo ocorrem em maiores indices nas cirurgias

Se DM2 ha >10 anos leva com cx bariatrica ha:

Answer 21

De derivaçoes biliopancreaticas

Mais que bypass, e mais que sleeve

Se DM2 ha >10 anos leva com cx bariatrica ha: menores chances de reversao do DM2

Bypass tmb ajuda na esteatose do NASH e reverter a fibrose hepatica secundaria (mas em menor escala/indice que esteatose)

Question 22

Complicaçoe By pass gastrico

Fistula/deiscencia de anastomose: encontrada em 1-2% dos casos, complicacao + temida, + comum/especifica na anastomose___; se tem bile é na anastomose___

Na gastrojeunal ocorre + estenose se for feita via mecanica/manual.
Pode ocorrer na linha de grampo no angulo de His?
Parametro clinica + comum é___ (1• sintoma). Apresenta ainda (clinica):
Tto: se fistula nos 1•s dias de pos-op fazer:
Se pouch gastrico pequeno deve-se
Se sepse:

Pode ter fistulagastrobronquica (+ pulmao___, dx e tto por___, tendo infecçao respiratoria persistente num pos-op precoce ou tardio de cx bariatrica)

Obstrucao por hernia interna (de Petersen)
Ocorre + por aberta/video
Ocorre entre alças___, com rotacao dos vasos mesentericos (sinal___)
Envolve normalmente alça___ (dor, n/v, abd um pouco distendido)
Se envolver alça alimentar quadro classico dr dor abd, vomitos, distensao acentuada e constipacao
Se feita alça___ protege/n tem
Diagnostico:___
Conduta:____

Answer 22

Complicaçoes:
Fistula/deiscencia de anastomose: encontrada em 1-2% dos casos, complicacao + temida, + comum é gastrojejunal; se tem bile é na jejuno-jejunal)
Na gastrojejunal (complicaçao especifica + comum), ocorre + estenose se for feita via mecanica do que manual.
Pode ocorrer na linha de grampo no angulo de His
Parametro clinica + comum é taquicardia (1• sintoma). Apresenta ainda febre, dor abdominal
Tto: se fistula nos 1•s dias de pos-op fazer EDA. Se pouch gastrico pequeno deve-se ampliar com dilatacao com balao 30mmHg, colocacao de protese autoexpansivel ou secçao do septo.
Se sepse: laparotomia com lavagem de cavidade + redrenar e passagem de SNE.

Pode ter fistulagastrobronquica (+ pulmao Esquerdo, dx e tto por eda, tendo infecçao respiratoria persistente num pos-io precoce ou tardio de cx bariatrica)

Obstrucao por hernia interna (de Petersen)
Ocorre + por laparoscopia
Ocorre entre alça alimentar e mesocon, com rotacao dos vasos mesentericos (sinal do redemoinho)
Envolve normalmente alça biliopancreatica (dor, n/v, abd um pouco distendido)
Se envolver alça alimentar quadro classico dr dor abd, vomitos, distensao acentuada e constipacao
Se feita alça transmesocolica protege/n tem
Diagnostico: Tomo
Conduta: cirurgia de emergencia

Question 22

Complicacoes Bypass gastrico

Deficiencia de vitaminas
+ comum
Permanentes (longo prazo):
Alteraçao metabolica + comum:

Qual deficiencia:
Causa encefalopatia de Wernicke, com parestesias de membros inferiores, delirium, diplopia, vomitos, ataxia e neuropatia periferica:

Causa anemia macrocitica, alteracoes neurologicas (formigamento, tonturas, irritabilidade), polineuropatia desmielinizante de nervos perifericos com padrao simetrico, fraqueza:

Causa Hiper-Homocisteinemia:

Causa alopecia, distrofia ungueal, erupção na pele, glossite:

Xeroftalmia:

Fraqueza de MMII, disturbios de marcha, parestedias, espasticidades:

Deficiencia na cicatrizacao:

Answer 22

Complicacoes Bypass gastrico

Deficiencia de vitaminas
+ comum: ferro (deficiencia + comum - 15-40%, exclui duodeno e jejuno prox), apos B12 (diminuicao do fator de Castle - ajuda absorcao no ileo terminal)
Permanentes (longo prazo): ferro, ac folico, B12, vit D
Alteraçao metabolica + comum: anemia ferropriva

Qual deficiencia:
Causa encefalopatia de Wernicke, com parestesias de membros inferiores, delirium, diplopia, vomitos, ataxia e neuropatia periferica: B1 (Tiamina)

Causa anemia macrocitica, alteracoes neurologicas (formigamento, tonturas, irritabilidade), polineuropatia desmielinizante de nervos perifericos com padrao simetrico, fraqueza: B12 (cianocobalamina)

Causa Hiper-Homocisteinemia: B12, B6 e ac folico

Causa alopecia, distrofia ungueal, erupção na pele, glossite: Zinco

Xeroftalmia: vit A

Fraqueza de MMII, disturbios de marcha, parestedias, espasticidades: cobre

Deficiencia na cicatrizacao: cobre e zinco

Question 23

Complicacao Bypass gastrico

Ulcera anastomotica - tratar H pilory no pre op diminui incidencia ?

Ulcera marginal, ocorre por:

Estenose:
Se sensacao de entalo ocorreu na anastomose:
Diag
Tto:

Reganho de peso:
Ocorre em __%
1• coisa é___
Conduta:

Hiperparatireoidismo:
Ocorre por:

Colelitiase
Ocorre por:
Se pcnte ja tem colelitiase no pre-op de cx Bariatrica, conduta:
Se ocorrer apos bypass:

Diarreia: ha hipersecrecao bacteriana na alca biliopancreatica, com diarreia noturna, distensao abdominal
Confirma diag com:
Conduta:

Answer 23

Complicacao Bypass gastrico

Ulcera anastomotica - tratar H pilory no pre op diminui incidencia ? Sim
Se nao fizer vagotomia troncular/antrectomia completa, mantendo estimulo da acetilcolina. Pode-se confirmar diagnostico pela coloracao das cel antrais lemo vermelho do Congo na EDA. Tto com vagotomia troncular (seja abd seja por toracoscopia)

Ulcera marginal, ocorre por: bolsa gastrica grande >50ml e habitos inadequados, reduzir tamanho da bolsa diminui incidencia. Tto com ibp e bloq H2, refratario eda

Estenose:
Se sensacao de entalo ocorreu na anastomose: gastrojejunal
Diag: EDA (radiografia com contraste oral/SEED)
Tto: dilatacao com balao pneumatico ou sondas de Savary-Gilliard

Reganho de peso:
Ocorre em 20%
1• coisa é avaliacao anatomica com EDA e radiografia contrastada (contraste VO)
Conduta: se dilatacao usar argonio para ira levar a ‘estenose’

Hiperparatireoidismo:
Ocorre por: ma absorcao do calcio (ou n associar na reposicao Vit D)

Colelitiase
Ocorre por: hipomitidade da vesicula biliar (diminui colecistoquinina e lesao do ramo heptico do nervo vago durante bypass)
Se pcnte ja tem colelitiase no pre-op de cx Bariatrica, conduta: CCT junto/mesmo procedimento
Se ocorrer apos bypass: fazer CPRE transgastrico

Diarreia: ha hipersecrecao bacteriana na alca biliopancreatica, com diarreia noturna, distensao abdominal
Confirma diag com: teste respiratorio de hidrogenio expirado
Conduta: probioticos e ATB empirico, se refrt reoperar

Question 24

Complicacoes Sleeve

+ comum
Principal:

Diag e conduta para as compicacoes:
Fistula
Refluxo
Estenose
Hemorragia

Causa + comum de cx revisional no Sleeve:

Answer 24

Complicaçoes Sleeve
- Complic + comum sao nauseas e vomitos
-Fistula: ocorre em 1-2%, sendo principal complicacao do Sleeve. ocorre + no ANGULO de HIS. Pos op apresenta dor, febre e taquicardia. Dx por Tomo com contraste VIA ORAL (ou SEED); conduta: NPO + NPT + drenagem percutanea (guiada por TC ou via cirurgia) + ATB
Se <1 semana: stent (protese por eda)
Se 1-6 sem (<45 dias): stent + dilatacao com balao
Se tardia (>45 dias/>6 sem): septomia * dilatacao com balao (ou stent)

Refluxo: tentar tratar com IBP, se refratario converter pra Bypass

Sangramento: maioria autolimitada, sendo bas linhas de grampo, peritoneal pelos trocareres - deve-se suspender anticoagulantes, se persistente EDA para hemostasia

Estenose: quadro obstrutivo com n/v, salivacao, pirose, regurgitacao durante transicao da dieta liq para solida. Sonda de Fouchet ajuda evitar. EDA é melhor pra diagnostico (pode seed) - tto com dilatacao com balao pneumatico c/s esteboatonia > refrarios converter para bypass

Tambem ha def vitaminas como B12, ferro, ac folico, mas em menor escala que o Bypass. O que nao tem é hernia interna.

Causa + comum de cirurgia revisional é por recidiva ou agravamento do Refluxo

Question 25

Microbiota

Apos cx bariatrica ocorre:
Aumento de

Diminuicao de:

Nesidioblastose, significado:

Answer 25

Microbiota

Apos cx bariatrica ocorre:
Aumento de: Bacterioidetes e Proteibacteria

Diminuicao de: Firmicutes

Nesidioblastose, significado: hiperinsulinemia e hipoglicemias excessivas - apresentando riscos de obito, pelo crescimento patologico das cel Beta pancreaticas

Question 26

Causas + comuns de morte subita pos op de bariatrica

Answer 26

TEP (principal - 40%. Maior risco se homem, tavagista, imc >=50x estase venosa e tempo cirurgico >3hs) e Fistula/deiscencia

(Do bypass tambem eventoa coronarianos - IAM ocorre em 0,5-1%)

Question 27

Foregut theory

Hindgut theory

Answer 27

Foregut theory: teoria do intestino proximal, pela exclusao do duodeno e jejuno proxinal, com reducao da Grelina e do GIP

Porem isso leva a…
Hindgut theory: teoria do intestino distal, com aumento da secrecao do GLP1 e PYY