Colon e Reto (Polipos e Neoplasia) Flashcards
Polipos
+ comum intestinal:
Caracteristicas de malignidade:
Polipo com maior risco de malignizacao:
Polipos com menor risco de malig:
Polipos com potenciais de malignizacao:
Polipos
\+ comum intestinal: hiperplasico Dos adenomas (tu + comum do IG: é o tubular (85% e de melhor prognostico). Dos adenomas 51% esta no retossigmoide. Adenomas sao os polipos neoplasicos mais comuns
Caracteristicas de malignidade: >2cm, viloso e displasia de alto grau
Polipo com maior risco de malignizacao: adenoma viloso
Polipos com menor risco de malig:hiperplasico
Polipos com potenciais de malignizacao: adenoma e hiperplasico serrilhado
Se achou 1 polipo tem 40% risco de lesao sincronica
Realizar polipec por colono diminui risco de CCT em 76-80% e indiretamente da mortalidade em 68%; porem esse impacto na mortalidade nao é observado no colon D
Classificaçao de Haggitt e conduta
0 1 2 3 4
SM1
SM2
SM3
Classificaçao de Haggitt e conduta
0: in situ, intramucoso (nao invade musc da mucosa/pre maligno/presenca de displasia de alto grau sem risco de Mtx)
1: invade musc mucosa ate cabeça
2: invade ate o colo do polipo
3: invade qualquer porcao do pediculo
4: invade submucosa intestinal mas sem acometer musc propria/maligno.
Conduta:
0-3 polipectomia resolve. Apos remover polipo fazer colono em 3 meses ver se sobrou algo - apos seguir normal de 3/3 anos
Margem ressecçao de 2mm é satisfatoria
4 e sessil (SM1,2,3): complementar com cirurgia
SM1: sessil no 1/3 superior da submucosa
SM2: sessil no 1/3 medio da submucosa
SM3: sessil no 1/3 inferior da submucosa
Nos polipos sesseis SM1 fazer COLONO apos 3 meses para confirmar ausencia de lesao residual (independente do tamanho); SM2 colono ou considerar cirurgia; SM3 como tem pior prog fazer ressecçao cirurgica
Tatuagem por colono para marcar polipo para cirurgia:
Se faz (local)
Nao se faz:
Tatuagem por colono para marcar polipo para cirurgia:
Se faz (local): flexura hepatica ao sigmoide, tanto proximal quanto distal
Nao se faz: ceco, colon ascendente, reto medio e distal
Conduta nos polipos:
Colono apos ___anos para polipos >= adenomas, HF, >1cm, viloso, displasia de alto grau
Colono apos ___ anos se adenoma tubular, hiperplasicos, sem displasia de alto grau, 1-2 polipos <1cm,
Conduta nos polipos:
Colono apos 3 anos para polipos >= adenomas, HF, >1cm, viloso, displasia de alto grau
Colono apos 5 anos se adenoma tubular, hiperplasicos, sem displasia de alto grau, 1-2 polipos <1cm,
Polipos intestinais:
Adenoma ou Hamartoma
PAF MYH Polipose juvenil Turcot Peutz-Jeghers Cowden Gardner Cronkhite Canada
Polipos intestinais:
Adenoma ou Hamartoma
PAF adenoma MYH adenoma (MUTYH) Polipose juvenil hamartoma Turcot adenoma Peutz-Jeghers hamartoma (tem mais no delgado) Cowden hamartoma Gardner adenoma Cronkhite Canada hamartoma Ainda hamartoma Bannayan-Riley e Lhermitte-Duclos
Associaçoes dos polipos adenomatosos:
Osteomas e tu de tecidos moles (cisto sebaceo, lipoma, tu desmoide, fibroma, cisto epidermico, tu tireoide, adrenal, hepatibiliar):
Tumor de SNC:
Principalmente o_____
PAF é dominante/recessivo
Turcot é dominante/recessivo
Conduta para todos:
Osteomas e tu de tecidos moles (cisto sebaceo, lipoma, tu desmoide, fibroma, cisto epidermico, tu tireoide, adrenal, hepatibiliar):
Gardner
Tumor de SNC: Turcot
Principalmente o meduloblastoma
Gene MYH hipetrofia retiniana congenita e Tu gastrico, mama, pancreas, tireoide, duodendo, osteomas, etc. deve-se considerar como Ddx de pacientes com fenotipo de PAF que nao tem mutacao no gene APC, o que acontece em 30% dos casos
Muir torre é uma variante com ceratoacantomas e carcinomas sebaceos
PAF é dominante (pode ter 20% dos pacientes afetados sem historia familir de PAF)
Turcot é recessivo
Conduta para todos: todos sao ligados ao gene APC (braco longo do crom 5q21), todas potencial de malignizacao 100% ate 40 anos
Colectomia profilatica <40 anos (preferencialmente <20 anos) e retossigmodoscopia inicio 12 anos para todos, anualmente ate 35-40 anos apos 3/3 anos
Polipos Hamartosos
Manchas melanociticas em ‘mao pe boca’ e mucosas, anemia ferropriva e hematoquezia. Risco de Cancer de pancreas, mama, tireoide, testiculo/utero, colon, etc):
Polipos entre 4-14 anos, intussuscepcao, sangramento, anemia ferropriva, obstrucao, risco de neoplasias:
Polipos hamartosos em pele e mucosas, hiperceratose palmo-plantar, fibromas orais e fasciais, Tu de mama, endometrio e tireoide:
Hiperpigmentacao cutanea + alopecia + inocolise/atrofia unhueal:
Polipos Hamartosos
Manchas melanociticas em ‘mao pe boca’ e mucosas, anemia ferropriva e hematoquezia. Risco de Cancer de pancreas, mama, tireoide, testiculo/utero, colon, etc): sd Peutz-Jeghers
Polipos entre 4-14 anos, intussuscepcao, sangramento, anemia ferropriva, obstrucao, risco de neoplasias: Polipose Juvenil
Polipos hamartosos em pele e mucosas (triquelenomas), hiperceratose palmo-plantar, fibromas orais e fasciais, Tu de mama, endometrio e tireoide: sd de Cowden
Todas acima sao aut dominantes !
Hiperpigmentacao cutanea + alopecia + inocolise/atrofia unhueal: Cronkhite Cana. Nao é hereditaria (canada é país nao familia)
Dominante x Recessivo
PAF Turcot Peutz-Jeghers Polipose Juvenil Cowden MYH Lynch Ceonkhit-Canada
Dominante x Recessivo
Dominantes: PAF, Peutz-Jeghers, Polipose Juvenil, Cowden, Lynch
Recessivos: Turcot, MYH
Cronkhit-Canada: nao eh familiar/hereditaria
Classificaçao adenocarcinomas:
Maioria é hereditario/esporadico
Esporadico 70%
Ca hereditario NAO polipoide (Lynch):
Autossomica:
+ Colon D/E, media aos ____anos
Lynch 1:
Lynch 2:
Criterios de Amsterdã:
Tratamento Lynch
Ca hereditario NAO polipoide (Lynch):
Autossomica: dominante
+ Colon D e ceco, media aos 35-45 anos, apresenta celulas em anel de sinete, instabilidade de microssatelites, mutacao genes MSH2 e MLH1. Principal tipo é o mucinoso do adenoCa
Lynch 1: ca colorrretal
Lynch 2: ca colorretal + outros (ginecolog princ endometrio, ainda ovario, ureter, bexiga, mama, TGI num geral, prostata, manchas cafe com
Leite, etc)
Criterios de Amsterdã: precisa ter todos
- cancer colorretal (ou outro da sindrome) em >=3 familiares, envolvendo pelo menos 2 geraçoes, em pelo menos 1 de 1• grau
- pelo menos 1 caso < 50 ano
- ausencia/nao associado a polipose hereditaria
Tratamento Lynch: se desenvolver cancer realiza-se proctocolectomia total + anastomose ileorretal. Na mulher (Lynch 2) se fazer histerectomia total + salpingooforectomia
Rastreamento polipos, idade inicio e qual exame e frequencia:
- Geral/esporadico
- HF de cancer
- Lynch
- PAF
- DII
- Peutz-Jeghers
- Geral/esporadico: aos 50 anos colono 10/10a, pode retossig flex ou enema 5/5 anos; ou sangue oculto anual
- HF de cancer: 40 anos ou 10 anos antes do dx familiar de neo se <60 anos com colono de 5/5 anos; se >60 anos igual esporadico
- Lynch: em >=20 anos com colono 2/2a, apos 40 anos anual. Ainda EDA apos 35 cada 2-3a, mulheres >18 exame pelvico >25 US TV e Bx de endometrio
- PAF: >10/12 anos com retossigmoidoscopia anual ate 35-40a; EDA anual apos 25 anos
- DII: apos 8-10 anos de doenca com colono 2/2 anos, anualmente apos 30 anos
- Peutz-Jeghers: 10 anos com colono a cada 3 anos, USE para pancreas a cada 1-2 anos inicio aos 25 anos, eda a cada 2 anos, homem testiculo anualmente, mulher ~= Lynch
Cancer colorretal
Maioria no colon:____
Clinica:
Colon E
Colon D
Retal:
Cancer colorretal
Maioria no colon: direito (38%), retossigmoide 35%, 18% transv e 18% Colon E
Acomete + negros
Clinica:
Colon E: sangramento e obstrucao/constipaçao
Colon D: anemia ferropriva e sangue oculto nas fezes
Retal: hematoquezia (+ comum 60%), tenesmo; fezes em fita, constipacao
Colectomia total ou segmentar:
Lynch
PAF
Esporadico
H. Familiar
Colectokia total ou segmentar:
Colectomia total:
Lynch I e II
PAF
Colectomia parcial:
Esporadico
H. Familiar
Diagnostico cancer de colon:
Clinica/historia:
Diagnostico cancer de colon:
Colono (padro ouro)
Colonografia por tomo: >90% acuracia, indicado em Tu obstrutivos que nao passa colonoscopio
Clister opaco: sinal da maça mordida ou anel de guardanapo
Clinica/historia: HF + anemia ferropriva + constipacao/obstrucao + sangramento anal, etc
CEA é prognostico e para seguimento/recidiva
Associado ao K-Ras
Pciente com diverticulite aguda apresentando pneumaturia
Diagnostico é feito por____\
Tomografia abdominal com contraste retal (ou triplo contraste)
Fistula colo-vesical
Tratamento é cirurgico
Estadiamento cancer colorretal
T1 T2 T3 T4 N1 / N2
Estagio I
Estagio II
Estagio III
Estagio IV
Estadiamento cancer colorretal
T1 submucosa
T2 muscular propria
T3 subserosa e gordura pericolica ou perirretal
T4a Tu perfura peritonio visceral T4b invade orgaos adjacentes
N1 1-3 linf / N2a 4-6 N2b >=7 linfonodos
Estagio I: T1/2 N0M0
Estagio II: T3/4 N0M0 (IIA T3, IIB T4a, IIC T4b)
Estagio III: qualquer T N+M0
IIIA: T1/2 N1 ou T1 N2a (4-6 linf)
IIIB: T3/4a N1 ou T2/3 N2a ou T1/2 N2b (>7linf)
IIIC: T4a N2a ou T3-T4a N2b ou T4b N1/2
Estagio IV: qualquer T/N M1
Criterios de mau prognostico apos ressecçao de cancer colorretal
CEA > 200
Multiplas lesoes hepaticas
Tu inicial com comprometimento linfonodal (estagio III ou Dukes C)
Menos de 1 ano entre Tu 1• e doenca hepatica (tempo livre de doenca)
Lynch é mais comum que PAF: V ou F
Verdadeiro
Enquanto PAF representa <1% dos CCR, a sd HNPCC é a de maior incidencia, acometendo principalmente hemicolon direito e ceco em pacientes mais jovens.
Depois do Ca colorretal, o orgao + acometifo na Sd de Lynch II é
Utero (endometrio)
Metastases hepaticas Ca colorretal:
Pode-se tirar ate____lesoes unilobares
Se lesao >=_____cm ou doença bilobar fazer Quimio neoadjuvante e apos nova avaliacao
Se faz radio se mtx hepatica?
Se contraindicado ressecçao (lesoes extensas, peq remanescente hepatico, etc):
Metastases hepaticas Ca colorretal:
Pode-se tirar ate 3 lesoes unilobares
Se lesao >= 5 cm ou doença bilobar fazer Quimio neoadjuvante e apos nova avaliacao
Se faz radio se mtx hepatica? NAO
Se contraindicado ressecçao (lesoes extensas, peq remanescente hepatico, etc): quimiorbolizacao arterial, cripterapia local
Tratamento Ca Colon
Ressecçao com margem de ____cm e linfadenectomia min ___linfonodos + todo meso da art correspond.
Quimio, radio se faz em…? Neo ou adj?
Tratamento Ca Colon
Ressecçao com margem de 5 cm e linfadenectomia min 12 linfonodos + todo meso da art correspondente
Quimio ADJUVANTES: em T3/4, N1/2
(Só nao se faz em T1 e T2N0M0; Dukes A e B1)
Radio papel limitado - mais pra T4b com margens positivas (Rotinas)
Mtx pulmonar isolada pode ser ressecada, se nao quimio
Peritoneal: pode hipec
Tratamento Tu de Reto: tto é definido/avaliado por US transrretal ou RNM!!
Excisao/Cx local transanal endoscopica (alto) e local (baixo/2-3cm) se (criterios):
Tumores alto (>5cm da margem anal):
Tumores baixos (<=5cm da margem anal):
Quimio e radio?
Neoadjuvante:
Adjuvante:
Excisao/Cx local transanal endoscopica (alto) e local (baixo/2-3cm) se (criterios): T1N0, movel, <4cm, <40% da circunferencja, <6cm da margem anal
Tumores alto (>5cm da margem anal): RAB (ressecçao abdominal bajxa) + anastomose colorretal ou coloanal c/s ostomia de proteçao temporaria (colostomia em angulo hepatico ou ileostomia - de escolha )
Tumores baixos (<=5cm da margem anal, que invadem complexo esfincteriano ou que ja tenha disfuncao esfinct pre-op): RAP/Cx de Miles (ressecçao abdominoperineal + colostomia definitiva = resseca reto, mesorreto, sigmoide via abd e perineal, com ressecçao anal e fechamento do orificio anal) Ressecçao do mesorreto é para reduzir risco de recidiva local, com reseccao total para reto medio e inferior, reto superior nao precisa todo Ressecçao anterior (se preserva esfincter)
Quimio e radio?
Neoadjuvante: Tu >=T3 e N1 ou reto baixo ou se invasao do mesorreto tambem é indicado - com Qtx + Rtx (15-27% terao resposta patologica completa, mas mesmo assim operar!! nao se faz watch and wait para Tu de reto)
Adjuvante: estagios II e III (dukes B ou C) com Qtx + Rtx, mesmo p/ quem ja fez neoadj aumenta sobrevida
Seguimento Ca de Colon:
Recorrencia de ____% estagios II e III apos tto 1•, 80% nos primeiros 3 anos. Apos 5 anos taxa muito baixa de recorrencia. Sitios + comuns de recidiva sao ____
Exame x tempo:
CEA e consulta:
Colonoscopia
Tomografia:
Seguimento Ca de Colon:
Recorrencia de 40% estagios II e III apos tto 1•, 80% nos primeiros 3 anos. Apos 5 anos taxa muito baixa de recorrencia. Sitios + comuns de recidiva sao figado, pulmao, leito Tu 1•, peritoneo e linfnds
Exame x tempo:
CEA e consulta: a cada 3-6 meses por 2 anos apos cx, apos a cada 6/6 meses por + 3 anos (total 5 anos)
Colonoscopia: apos 1• ano, se normal apos 3 anos, se normal/negativo apos de 5/5 anos
Tomografia: abdomen, pelve e torax (ou Rx): anualmente nos 3 primeiros anos
Cancer de Canal Anal
Subtipo principal:
FR:
Diagnostico:
Tratamento:
Cancer de Canal Anal
Subtipo principal: epidermoide/escamoso
FR: HPV (principal), AIDS, DSTs, anal receptivo, multiplos parceiros, tabagismo
Diagnostico: anuscopia + biopsia
Tratamento: Quimio + Radio
Cirurgia apenas se recidivante extensa (RAP/Cx de Miles)
Ressecçao local (rara indicaçao): se <2cm, bem diferenciado, limitado a submucosa, movel
Carcinomatose Peritoneal
Indice que avalia lesoes peritoneais:
Peritonectomia é indicado quando espessura das lesoes
Carcinomatose Peritoneal
Indice que avalia lesoes peritoneais: Subarker, analisa localizaçao e tamanho, feita no ato operatorio, vai de 0-39, classjficando em 4 niveis
Peritonectomia é indicado quando espessura das lesoes <2,5cm
Temperatura da HIPEC 41-42•C, tem como objetivo aumentae a perfusão do farmaco na bareira peritoneal, T• é constante, independente da quantidade de doença residual
Terapia citorredutora tem beneficio apenas se R0
HIPEC tem melhores resultados nos Tu de: apendice
Somente laparoscopia e laparotomias permitem determinar adequadamente o grau de comprometimento da doença
Disseminaçao celomica é mais comum em doença ginecologicas do que do TGI
Prolapso de colostomia:
Ocorre + precoce/tardio:
Ocorre + em alça/terminal:
Nas duplas boca + na alça eferente/aferente:
Para evitar recidiva:
Se prolapso precoce conduta:
Se tardio:
Prolapso de colostomia:
Ocorre + tardio
Ocorre + em colostomias em alça
Nas duplas boca + na alça Aferente
Para evitar recidiva: adequada fixaçao do mesenterio e do proprio colon proximal ao peritoneo parietal
Se prolapso precoce conduta: incisar colostomia na juncao mucocutanea, liberar colon e ressecar e ressuturar
Se tardio: incisar dentro da mucosa em vez da pele
Procedimentos de fixaçao local do prolapso nao conseguem evitar a recidiva do mesmo
Fascia entre prostata/utero e reto anteriormente ao reto:
Fascia entre mesorreto e sacro posteriormente:
Fascia entre prostata/utero e reto anteriormente ao reto: Denonvilier
Fascia entre mesorreto e sacro posteriormente: Waldeyer
Colostomias, tipo de incisao e segmento preferencial usado:
Terminal
Em alça
Qual incisao/sentido da ileostomia em alça?
Colostomias, tipo de incisao e segmento preferencial usado:
Terminal: transversal, colon descendente
Em alça: longitudinal, colon transverso
Qual incisao/sentido da ileostomia em alça?
Transversal (para evitar estenose)
Prolapso ocorre + tardiamente, na alça Aferente de colostomia em dupla boca
Doença diverticular (diverticulose colonica) é fator de risco para Ca de colon: V ou F
Falso! Só diverticulos nao é FR!
Fatores protetores de cancer de colon
Dieta rica em fibras AINEs AAS Acido folico Selenio Calcio Controle da obesidade Exercicios Vit C e E
Na PAF:
Polipos gastricos e duodenais
Alto/baixo risco de malignizaçao?
Polipos duodenais sao avaliados pelos criterios de ___, que avaliam:
Na PAF:
Polipos gastricos e duodenais
baixo risco de malignizaçao (~5%, diferente dos de colon 100%)
Polipos duodenais sao avaliados pelos criterios de Spiegelman que avaliam: numero, tamanho e histopatologia dos polipos
AP de polipectomia mostrando carcinoma intramucoso, operar
NAO!
Ca intramucoso = adenoma com displasia de alto grau = Ca in situ! NAO é cancer !
Operae apenas tumores que invadem submucosa (Haggit 4)
Colite neutropenica (Tiflite)
Associado a:
Clinica:
Agente + comum:
Diagnostico com:
Labs para diagnostica:
Conduta:
Colite Neutropenica(Tiflite)
Ocorre em pacientes com neutrofilos <1500
Moderado risco se <500
Agentes: pseudomonas
FR: em quimioterapia (pode tanto 2 semanas apos como logo apos como em criancas inicio); infiltracao leucemica intestinal; citosina arabinosideo (citarabina).
Ha edema intestinal, vasos ingurgitados, superficie da mucosa rompida (causando lesao direta/mucosite) ou predispondo distensao e necrose, estando mais vulneravel a translocacao bact.
Clinica: dor abdominal, febre, diarreia (principais); pode taquicardia, hipotensao, etc
Imagem: TC (ou US) com espessamento de alças >4mm (pneumatose intestinal)
Acomete + (local do intestino): ceco (sempre) e colon D, mas pode restante como transverso
Conduta: repouso intestinal/NPO, NPT, ATB de largo espectro (cobrindo gram -,+ e anaerobio, fungico nao de rotina).
Cx se perfuracao intestinal, sangramento descontrolado etc - ressecar intestino necrotico e nao fazer anastomose primaria
Pode fazer transfusao de leucocitos e fatores de estimulacao de granulocitos colonicos, pode ser indicado se: neutropenia profunda (<100), doenca primaria nao controlada, pneumonia, disf de multiplos orgaos, infeccao fungica invasiva
Margens exiguas porem negativas nao alteram significamente o prognostico das mtx hepaticas dos Tu colorretal
Comprometimento pulmonar associado é criterio de incurabilidade:
V/F
Verdadeiro
Falso
CEA é mais elevado em tumores bem diferenciados ou nos pouco diferenciados?
Se cirrose apresenta niveis de CEA mais baixos/elevados
Mais elevado nos mais indiferenciados
Se cirrose apresenta niveis de CEA mais elevados
