Colon e Reto (Polipos e Neoplasia)

Question 1

Polipos

+ comum intestinal:

Caracteristicas de malignidade:

Polipo com maior risco de malignizacao:
Polipos com menor risco de malig:

Polipos com potenciais de malignizacao:

Answer 1

Polipos

\+ comum intestinal: hiperplasico
Dos adenomas (tu + comum do IG: é o tubular (85% e de melhor prognostico). Dos adenomas 51% esta no retossigmoide. Adenomas sao os polipos neoplasicos mais comuns

Caracteristicas de malignidade: >2cm, viloso e displasia de alto grau

Polipo com maior risco de malignizacao: adenoma viloso
Polipos com menor risco de malig:hiperplasico

Polipos com potenciais de malignizacao: adenoma e hiperplasico serrilhado

Se achou 1 polipo tem 40% risco de lesao sincronica

Realizar polipec por colono diminui risco de CCT em 76-80% e indiretamente da mortalidade em 68%; porem esse impacto na mortalidade nao é observado no colon D

Question 2

Classificaçao de Haggitt e conduta

0
1
2
3
4

SM1
SM2
SM3

Answer 2

Classificaçao de Haggitt e conduta

0: in situ, intramucoso (nao invade musc da mucosa/pre maligno/presenca de displasia de alto grau sem risco de Mtx)
1: invade musc mucosa ate cabeça
2: invade ate o colo do polipo
3: invade qualquer porcao do pediculo
4: invade submucosa intestinal mas sem acometer musc propria/maligno.
Conduta:
0-3 polipectomia resolve. Apos remover polipo fazer colono em 3 meses ver se sobrou algo - apos seguir normal de 3/3 anos

Margem ressecçao de 2mm é satisfatoria

4 e sessil (SM1,2,3): complementar com cirurgia

SM1: sessil no 1/3 superior da submucosa
SM2: sessil no 1/3 medio da submucosa
SM3: sessil no 1/3 inferior da submucosa

Nos polipos sesseis SM1 fazer COLONO apos 3 meses para confirmar ausencia de lesao residual (independente do tamanho); SM2 colono ou considerar cirurgia; SM3 como tem pior prog fazer ressecçao cirurgica

Question 3

Tatuagem por colono para marcar polipo para cirurgia:

Se faz (local)

Nao se faz:

Answer 3

Tatuagem por colono para marcar polipo para cirurgia:

Se faz (local): flexura hepatica ao sigmoide, tanto proximal quanto distal

Nao se faz: ceco, colon ascendente, reto medio e distal

Question 4

Conduta nos polipos:

Colono apos ___anos para polipos >= adenomas, HF, >1cm, viloso, displasia de alto grau

Colono apos ___ anos se adenoma tubular, hiperplasicos, sem displasia de alto grau, 1-2 polipos <1cm,

Answer 4

Conduta nos polipos:

Colono apos 3 anos para polipos >= adenomas, HF, >1cm, viloso, displasia de alto grau

Colono apos 5 anos se adenoma tubular, hiperplasicos, sem displasia de alto grau, 1-2 polipos <1cm,

Question 5

Polipos intestinais:
Adenoma ou Hamartoma

PAF
MYH
Polipose juvenil
Turcot
Peutz-Jeghers
Cowden
Gardner
Cronkhite Canada

Answer 5

Polipos intestinais:
Adenoma ou Hamartoma

PAF adenoma
MYH adenoma (MUTYH)
Polipose juvenil hamartoma
Turcot adenoma
Peutz-Jeghers hamartoma (tem mais no delgado)
Cowden hamartoma
Gardner adenoma
Cronkhite Canada hamartoma
Ainda hamartoma Bannayan-Riley e Lhermitte-Duclos

Question 6

Associaçoes dos polipos adenomatosos:

Osteomas e tu de tecidos moles (cisto sebaceo, lipoma, tu desmoide, fibroma, cisto epidermico, tu tireoide, adrenal, hepatibiliar):

Tumor de SNC:
Principalmente o_____

PAF é dominante/recessivo
Turcot é dominante/recessivo

Conduta para todos:

Answer 6

Osteomas e tu de tecidos moles (cisto sebaceo, lipoma, tu desmoide, fibroma, cisto epidermico, tu tireoide, adrenal, hepatibiliar):
Gardner

Tumor de SNC: Turcot
Principalmente o meduloblastoma

Gene MYH hipetrofia retiniana congenita e Tu gastrico, mama, pancreas, tireoide, duodendo, osteomas, etc. deve-se considerar como Ddx de pacientes com fenotipo de PAF que nao tem mutacao no gene APC, o que acontece em 30% dos casos
Muir torre é uma variante com ceratoacantomas e carcinomas sebaceos

PAF é dominante (pode ter 20% dos pacientes afetados sem historia familir de PAF)
Turcot é recessivo

Conduta para todos: todos sao ligados ao gene APC (braco longo do crom 5q21), todas potencial de malignizacao 100% ate 40 anos
Colectomia profilatica <40 anos (preferencialmente <20 anos) e retossigmodoscopia inicio 12 anos para todos, anualmente ate 35-40 anos apos 3/3 anos

Question 7

Polipos Hamartosos

Manchas melanociticas em ‘mao pe boca’ e mucosas, anemia ferropriva e hematoquezia. Risco de Cancer de pancreas, mama, tireoide, testiculo/utero, colon, etc):

Polipos entre 4-14 anos, intussuscepcao, sangramento, anemia ferropriva, obstrucao, risco de neoplasias:

Polipos hamartosos em pele e mucosas, hiperceratose palmo-plantar, fibromas orais e fasciais, Tu de mama, endometrio e tireoide:

Hiperpigmentacao cutanea + alopecia + inocolise/atrofia unhueal:

Answer 7

Polipos Hamartosos

Manchas melanociticas em ‘mao pe boca’ e mucosas, anemia ferropriva e hematoquezia. Risco de Cancer de pancreas, mama, tireoide, testiculo/utero, colon, etc): sd Peutz-Jeghers

Polipos entre 4-14 anos, intussuscepcao, sangramento, anemia ferropriva, obstrucao, risco de neoplasias: Polipose Juvenil

Polipos hamartosos em pele e mucosas (triquelenomas), hiperceratose palmo-plantar, fibromas orais e fasciais, Tu de mama, endometrio e tireoide: sd de Cowden

Todas acima sao aut dominantes !

Hiperpigmentacao cutanea + alopecia + inocolise/atrofia unhueal: Cronkhite Cana. Nao é hereditaria (canada é país nao familia)

Question 8

Dominante x Recessivo

PAF
Turcot
Peutz-Jeghers
Polipose Juvenil
Cowden
MYH
Lynch
Ceonkhit-Canada

Answer 8

Dominante x Recessivo

Dominantes: PAF, Peutz-Jeghers, Polipose Juvenil, Cowden, Lynch

Recessivos: Turcot, MYH

Cronkhit-Canada: nao eh familiar/hereditaria

Question 9

Classificaçao adenocarcinomas:

Maioria é hereditario/esporadico

Answer 9

Esporadico 70%

Question 10

Ca hereditario NAO polipoide (Lynch):

Autossomica:
+ Colon D/E, media aos ____anos

Lynch 1:
Lynch 2:

Criterios de Amsterdã:

Tratamento Lynch

Answer 10

Ca hereditario NAO polipoide (Lynch):

Autossomica: dominante
+ Colon D e ceco, media aos 35-45 anos, apresenta celulas em anel de sinete, instabilidade de microssatelites, mutacao genes MSH2 e MLH1. Principal tipo é o mucinoso do adenoCa

Lynch 1: ca colorrretal
Lynch 2: ca colorretal + outros (ginecolog princ endometrio, ainda ovario, ureter, bexiga, mama, TGI num geral, prostata, manchas cafe com
Leite, etc)

Criterios de Amsterdã: precisa ter todos

• cancer colorretal (ou outro da sindrome) em >=3 familiares, envolvendo pelo menos 2 geraçoes, em pelo menos 1 de 1• grau
• pelo menos 1 caso < 50 ano
• ausencia/nao associado a polipose hereditaria

Tratamento Lynch: se desenvolver cancer realiza-se proctocolectomia total + anastomose ileorretal. Na mulher (Lynch 2) se fazer histerectomia total + salpingooforectomia

Question 11

Rastreamento polipos, idade inicio e qual exame e frequencia:

• Geral/esporadico
• HF de cancer
• Lynch
• PAF
• DII
• Peutz-Jeghers

Answer 11

• Geral/esporadico: aos 50 anos colono 10/10a, pode retossig flex ou enema 5/5 anos; ou sangue oculto anual
• HF de cancer: 40 anos ou 10 anos antes do dx familiar de neo se <60 anos com colono de 5/5 anos; se >60 anos igual esporadico
• Lynch: em >=20 anos com colono 2/2a, apos 40 anos anual. Ainda EDA apos 35 cada 2-3a, mulheres >18 exame pelvico >25 US TV e Bx de endometrio
• PAF: >10/12 anos com retossigmoidoscopia anual ate 35-40a; EDA anual apos 25 anos
• DII: apos 8-10 anos de doenca com colono 2/2 anos, anualmente apos 30 anos
• Peutz-Jeghers: 10 anos com colono a cada 3 anos, USE para pancreas a cada 1-2 anos inicio aos 25 anos, eda a cada 2 anos, homem testiculo anualmente, mulher ~= Lynch

Question 12

Cancer colorretal

Maioria no colon:____

Clinica:
Colon E

Colon D

Retal:

Answer 12

Cancer colorretal

Maioria no colon: direito (38%), retossigmoide 35%, 18% transv e 18% Colon E
Acomete + negros
Clinica:
Colon E: sangramento e obstrucao/constipaçao

Colon D: anemia ferropriva e sangue oculto nas fezes

Retal: hematoquezia (+ comum 60%), tenesmo; fezes em fita, constipacao

Question 13

Colectomia total ou segmentar:

Lynch
PAF
Esporadico
H. Familiar

Answer 13

Colectokia total ou segmentar:

Colectomia total:
Lynch I e II
PAF

Colectomia parcial:
Esporadico
H. Familiar

Question 14

Diagnostico cancer de colon:

Clinica/historia:

Answer 14

Diagnostico cancer de colon:
Colono (padro ouro)
Colonografia por tomo: >90% acuracia, indicado em Tu obstrutivos que nao passa colonoscopio
Clister opaco: sinal da maça mordida ou anel de guardanapo

Clinica/historia: HF + anemia ferropriva + constipacao/obstrucao + sangramento anal, etc

CEA é prognostico e para seguimento/recidiva
Associado ao K-Ras

Question 15

Pciente com diverticulite aguda apresentando pneumaturia

Diagnostico é feito por____\

Answer 15

Tomografia abdominal com contraste retal (ou triplo contraste)

Fistula colo-vesical

Tratamento é cirurgico

Question 16

Estadiamento cancer colorretal

T1
T2
T3
T4
N1   / N2

Estagio I
Estagio II
Estagio III
Estagio IV

Answer 16

Estadiamento cancer colorretal

T1 submucosa
T2 muscular propria
T3 subserosa e gordura pericolica ou perirretal
T4a Tu perfura peritonio visceral T4b invade orgaos adjacentes
N1 1-3 linf / N2a 4-6 N2b >=7 linfonodos

Estagio I: T1/2 N0M0
Estagio II: T3/4 N0M0 (IIA T3, IIB T4a, IIC T4b)
Estagio III: qualquer T N+M0
IIIA: T1/2 N1 ou T1 N2a (4-6 linf)
IIIB: T3/4a N1 ou T2/3 N2a ou T1/2 N2b (>7linf)
IIIC: T4a N2a ou T3-T4a N2b ou T4b N1/2
Estagio IV: qualquer T/N M1

Question 17

Criterios de mau prognostico apos ressecçao de cancer colorretal

Answer 17

CEA > 200
Multiplas lesoes hepaticas
Tu inicial com comprometimento linfonodal (estagio III ou Dukes C)
Menos de 1 ano entre Tu 1• e doenca hepatica (tempo livre de doenca)

Question 18

Lynch é mais comum que PAF: V ou F

Answer 18

Verdadeiro

Enquanto PAF representa <1% dos CCR, a sd HNPCC é a de maior incidencia, acometendo principalmente hemicolon direito e ceco em pacientes mais jovens.

Question 19

Depois do Ca colorretal, o orgao + acometifo na Sd de Lynch II é

Answer 19

Utero (endometrio)

Question 20

Metastases hepaticas Ca colorretal:

Pode-se tirar ate____lesoes unilobares

Se lesao >=_____cm ou doença bilobar fazer Quimio neoadjuvante e apos nova avaliacao

Se faz radio se mtx hepatica?

Se contraindicado ressecçao (lesoes extensas, peq remanescente hepatico, etc):

Answer 20

Metastases hepaticas Ca colorretal:

Pode-se tirar ate 3 lesoes unilobares

Se lesao >= 5 cm ou doença bilobar fazer Quimio neoadjuvante e apos nova avaliacao

Se faz radio se mtx hepatica? NAO

Se contraindicado ressecçao (lesoes extensas, peq remanescente hepatico, etc): quimiorbolizacao arterial, cripterapia local

Question 21

Tratamento Ca Colon
Ressecçao com margem de ____cm e linfadenectomia min ___linfonodos + todo meso da art correspond.

Quimio, radio se faz em…? Neo ou adj?

Answer 21

Tratamento Ca Colon
Ressecçao com margem de 5 cm e linfadenectomia min 12 linfonodos + todo meso da art correspondente

Quimio ADJUVANTES: em T3/4, N1/2
(Só nao se faz em T1 e T2N0M0; Dukes A e B1)

Radio papel limitado - mais pra T4b com margens positivas (Rotinas)

Mtx pulmonar isolada pode ser ressecada, se nao quimio
Peritoneal: pode hipec

Question 22

Tratamento Tu de Reto: tto é definido/avaliado por US transrretal ou RNM!!

Excisao/Cx local transanal endoscopica (alto) e local (baixo/2-3cm) se (criterios):

Tumores alto (>5cm da margem anal):

Tumores baixos (<=5cm da margem anal):

Quimio e radio?
Neoadjuvante:
Adjuvante:

Answer 22

Excisao/Cx local transanal endoscopica (alto) e local (baixo/2-3cm) se (criterios): T1N0, movel, <4cm, <40% da circunferencja, <6cm da margem anal

Tumores alto (>5cm da margem anal):
RAB (ressecçao abdominal bajxa) + anastomose colorretal ou coloanal c/s ostomia de proteçao temporaria (colostomia em angulo hepatico ou ileostomia - de escolha )

Tumores baixos (<=5cm da margem anal, que invadem complexo esfincteriano ou que ja tenha disfuncao esfinct pre-op):
RAP/Cx de Miles (ressecçao abdominoperineal + colostomia definitiva = resseca reto, mesorreto, sigmoide via abd e perineal, com ressecçao anal e fechamento do orificio anal)
Ressecçao do mesorreto é para reduzir risco de recidiva local, com reseccao total para reto medio e inferior, reto superior nao precisa todo
Ressecçao anterior (se preserva esfincter)

Quimio e radio?
Neoadjuvante: Tu >=T3 e N1 ou reto baixo ou se invasao do mesorreto tambem é indicado - com Qtx + Rtx (15-27% terao resposta patologica completa, mas mesmo assim operar!! nao se faz watch and wait para Tu de reto)
Adjuvante: estagios II e III (dukes B ou C) com Qtx + Rtx, mesmo p/ quem ja fez neoadj aumenta sobrevida

Question 23

Seguimento Ca de Colon:
Recorrencia de ____% estagios II e III apos tto 1•, 80% nos primeiros 3 anos. Apos 5 anos taxa muito baixa de recorrencia. Sitios + comuns de recidiva sao ____

Exame x tempo:
CEA e consulta:
Colonoscopia
Tomografia:

Answer 23

Seguimento Ca de Colon:
Recorrencia de 40% estagios II e III apos tto 1•, 80% nos primeiros 3 anos. Apos 5 anos taxa muito baixa de recorrencia. Sitios + comuns de recidiva sao figado, pulmao, leito Tu 1•, peritoneo e linfnds

Exame x tempo:
CEA e consulta: a cada 3-6 meses por 2 anos apos cx, apos a cada 6/6 meses por + 3 anos (total 5 anos)
Colonoscopia: apos 1• ano, se normal apos 3 anos, se normal/negativo apos de 5/5 anos
Tomografia: abdomen, pelve e torax (ou Rx): anualmente nos 3 primeiros anos

Question 24

Cancer de Canal Anal

Subtipo principal:

FR:

Diagnostico:

Tratamento:

Answer 24

Cancer de Canal Anal

Subtipo principal: epidermoide/escamoso

FR: HPV (principal), AIDS, DSTs, anal receptivo, multiplos parceiros, tabagismo

Diagnostico: anuscopia + biopsia

Tratamento: Quimio + Radio
Cirurgia apenas se recidivante extensa (RAP/Cx de Miles)

Ressecçao local (rara indicaçao): se <2cm, bem diferenciado, limitado a submucosa, movel

Question 25

Carcinomatose Peritoneal

Indice que avalia lesoes peritoneais:

Peritonectomia é indicado quando espessura das lesoes

Answer 25

Carcinomatose Peritoneal

Indice que avalia lesoes peritoneais: Subarker, analisa localizaçao e tamanho, feita no ato operatorio, vai de 0-39, classjficando em 4 niveis

Peritonectomia é indicado quando espessura das lesoes <2,5cm

Temperatura da HIPEC 41-42•C, tem como objetivo aumentae a perfusão do farmaco na bareira peritoneal, T• é constante, independente da quantidade de doença residual

Terapia citorredutora tem beneficio apenas se R0

HIPEC tem melhores resultados nos Tu de: apendice

Somente laparoscopia e laparotomias permitem determinar adequadamente o grau de comprometimento da doença

Disseminaçao celomica é mais comum em doença ginecologicas do que do TGI

Question 26

Prolapso de colostomia:

Ocorre + precoce/tardio:

Ocorre + em alça/terminal:

Nas duplas boca + na alça eferente/aferente:

Para evitar recidiva:

Se prolapso precoce conduta:
Se tardio:

Answer 26

Prolapso de colostomia:

Ocorre + tardio

Ocorre + em colostomias em alça

Nas duplas boca + na alça Aferente

Para evitar recidiva: adequada fixaçao do mesenterio e do proprio colon proximal ao peritoneo parietal

Se prolapso precoce conduta: incisar colostomia na juncao mucocutanea, liberar colon e ressecar e ressuturar
Se tardio: incisar dentro da mucosa em vez da pele

Procedimentos de fixaçao local do prolapso nao conseguem evitar a recidiva do mesmo

Question 27

Fascia entre prostata/utero e reto anteriormente ao reto:

Fascia entre mesorreto e sacro posteriormente:

Answer 27

Fascia entre prostata/utero e reto anteriormente ao reto: Denonvilier

Fascia entre mesorreto e sacro posteriormente: Waldeyer

Question 28

Colostomias, tipo de incisao e segmento preferencial usado:

Terminal

Em alça

Qual incisao/sentido da ileostomia em alça?

Answer 28

Colostomias, tipo de incisao e segmento preferencial usado:

Terminal: transversal, colon descendente

Em alça: longitudinal, colon transverso

Qual incisao/sentido da ileostomia em alça?
Transversal (para evitar estenose)

Prolapso ocorre + tardiamente, na alça Aferente de colostomia em dupla boca

Question 29

Doença diverticular (diverticulose colonica) é fator de risco para Ca de colon: V ou F

Answer 29

Falso! Só diverticulos nao é FR!

Question 30

Fatores protetores de cancer de colon

Answer 30

Dieta rica em fibras
AINEs
AAS
Acido folico
Selenio
Calcio
Controle da obesidade
Exercicios
Vit C e E

Question 31

Na PAF:

Polipos gastricos e duodenais
Alto/baixo risco de malignizaçao?

Polipos duodenais sao avaliados pelos criterios de ___, que avaliam:

Answer 31

Na PAF:

Polipos gastricos e duodenais
baixo risco de malignizaçao (~5%, diferente dos de colon 100%)

Polipos duodenais sao avaliados pelos criterios de Spiegelman que avaliam: numero, tamanho e histopatologia dos polipos

Question 32

AP de polipectomia mostrando carcinoma intramucoso, operar

Answer 32

NAO!

Ca intramucoso = adenoma com displasia de alto grau = Ca in situ! NAO é cancer !

Operae apenas tumores que invadem submucosa (Haggit 4)

Question 33

Colite neutropenica (Tiflite)

Associado a:
Clinica:

Agente + comum:

Diagnostico com:

Labs para diagnostica:

Conduta:

Answer 33

Colite Neutropenica(Tiflite)

Ocorre em pacientes com neutrofilos <1500
Moderado risco se <500

Agentes: pseudomonas
FR: em quimioterapia (pode tanto 2 semanas apos como logo apos como em criancas inicio); infiltracao leucemica intestinal; citosina arabinosideo (citarabina).
Ha edema intestinal, vasos ingurgitados, superficie da mucosa rompida (causando lesao direta/mucosite) ou predispondo distensao e necrose, estando mais vulneravel a translocacao bact.

Clinica: dor abdominal, febre, diarreia (principais); pode taquicardia, hipotensao, etc

Imagem: TC (ou US) com espessamento de alças >4mm (pneumatose intestinal)

Acomete + (local do intestino): ceco (sempre) e colon D, mas pode restante como transverso

Conduta: repouso intestinal/NPO, NPT, ATB de largo espectro (cobrindo gram -,+ e anaerobio, fungico nao de rotina).
Cx se perfuracao intestinal, sangramento descontrolado etc - ressecar intestino necrotico e nao fazer anastomose primaria

Pode fazer transfusao de leucocitos e fatores de estimulacao de granulocitos colonicos, pode ser indicado se: neutropenia profunda (<100), doenca primaria nao controlada, pneumonia, disf de multiplos orgaos, infeccao fungica invasiva

Question 34

Margens exiguas porem negativas nao alteram significamente o prognostico das mtx hepaticas dos Tu colorretal

Comprometimento pulmonar associado é criterio de incurabilidade:

V/F

Answer 34

Verdadeiro

Falso

Question 35

CEA é mais elevado em tumores bem diferenciados ou nos pouco diferenciados?

Se cirrose apresenta niveis de CEA mais baixos/elevados

Answer 35

Mais elevado nos mais indiferenciados

Se cirrose apresenta niveis de CEA mais elevados