Proctologia Flashcards
Anatomia retal
Epitelio do:
Canal anal: ____; Reto é___
Tem origem distal a linha pectinea (3cm), mas do ponto de vista cirurgico 5cm da linha pectinea.
Musculatura do canal anal: + interna eh musculo____
+ externa musc____
Reto inferior fica___cm da margem anal/nivel da ___prega, medio +-___ e superior a ___cm
Reto baixo é composto pelo reto medio e inferior
Local de abscesso/criptite anal: glandulas de Morgagni/Chiari
Acima da linha pectinea nao tem inervacao sensorial (assim hemorroidas internas nao doem, ja as externas que estao abaixo doem), abaixo ha inervacao somatica derivada dos nervos anais (retais) inferiores - ramos do nervo pudendo, sendo sensivel a dor, T• e toque.
Vascularizacao x ramos:
Retal superior:
Retal media:
Retal inferior:
Drenagem x ramos:
Veia Retal superior:
Veias Retais media D e E:
Veias retais inferiores D e D:
Fascia anterior, entre reto e prostata/vagina/utero:
Fascia posterior, entre mesorreto e sacro:___, se encontra ali____
Ligamentos laterais do reto contem: )
A fascia propria do reto forma um envelope ao redor do mesorreto
Anatomia retal
Epitelio do:
Canal anal: escamoso/epidermoide; Reto é colunar
Tem origem distal a linha pectinea (3cm), mas do ponto de vista cirurgico 5cm da linha pectinea.
Musculatura do canal anal: + interna eh musculo esfincter anal interno
+ externa musc elevador do anus, musc puborretal e musc esfincter externo
Reto inferior fica 6cm da margem anal/nivel da 1• prega, medio +-10cm e superior a 15cm
Reto baixo é composto pelo reto medio e inferior
Local de abscesso/criptite anal: glandulas de Morgagni/Chiari
Acima da linha pectinea nao tem inervacao sensorial (assim hemorroidas internas nao doem, ja as externas que estao abaixo doem), abaixo ha inervacao somatica derivada dos nervos anais (retais) inferiores - ramos do nervo pudendo, sendo sensivel a dor, T• e toque.
Vascularizacao x ramos:
Retal superior: ramo da AMI
Retal media: ramo da iliaca interna
Retal inferior: pudenda interna
Drenagem x ramos:
Veia Retal superior: VMS
Veias Retais media D e E: veia iliaca interna para VCI
Veias retais inferiores D e D: veia pudenda interna
Fascia anterior, entre reto e prostata/vagina/utero: Denonvillier
Fascia posterior, entre mesorreto e sacro: Waldeyer, se encontra ali plexo venoso sacral
Ligamentos laterais do reto contem: nervos (se lesado da disf vesical e sexual) e arterias (retais medias)
A fascia propria do reto forma um envelope ao redor do mesorreto
Hemorroidas
Localizadas na camada___
Agravam por HAS portal ?
Fator para ocorrencia + importante:
Superior/ interna e exterior/inferior designadas por ficar abaixo/acima da ____
Externas sao recobertas por___
Internas por___
Diagnostico:
Considerar colono apos____anos com hemorroida; indicacoes colono:
Clinica:
Interna
Externa Ju
Hemorroidas
Localizadas na camada SUBmucosa do canal anal
Externas sao recobertas por epitelio escamoso do anoderma
Internas por mucosa anorretal
Agravam por HAS portal? Nao
Fator para ocorrencia + importante: diminuicao da fixacao anatomica do canal anl
Superior/ interna e exterior/inferior designadas por ficar abaixo/acima da linha pectinea
Diagnostico: clinico (anuscopia)
Considerar colono apos 40/50 e com hemorroida (afastar neo e outros) - UFPR fazer retoflexvirl para todos. Sendo indicaçoes sociedade americana de procto
>=50 anos
>=40a ou 10 anos antes se familiar com Ca colorretal ou se 2 parentes com adebima avancado ou Ca colorretal
Teste imunohiatoquimico fecal positivo (FIT)- Teste DNA FIT-fecal positivo
Anemia ferropriva
HF de DII
Persistencia de sangramento apesar de tto para hemorroida adequado
Alteracao no padrao intestinal
Clinica:
Interna: sangramento indolor
Externa: dor (‘hemorroida só doi quando externa trombosa’)
Hemorroida interna: grau x conduta
Grau:
1
2
3
4
Terapia de primeira linha é:
Flebotonicos ajudam?
Graus I, II e III refratario tto clinico melhor é:
Hemorroida interna: grau x conduta
Grau:
1 Sangramento indolor apenas. Pode ter muco, prurido ou ardencia perianal. Tto dieta (em todos os graus), higiene, fotocoagulacao ou esclero, crioterapia
2: prolapso com reduçao espontanea. Cd ligadura elastica. Opcoes, esclero ou fotocoag
3: prolapso com reducao manual. Cd ligadura ou hemorroidectomia
4: prolapso sem reduçao. Cd hemorroidectomia É o padrao ouro (ressecçao do tecido hemorroidario) ou grampeador circular (sem ressecçao do tecido hemorridario)
Terapia de primeira linha é: modificacao da dieta, ingesta de fibras e aconselhamento sobre habitos de defecacao
Flebotonicos ajudam? No prurido e sintomas gerais, mas nao na dor; flavonoides diminuem sangramento; prurido e recorrencia
Graus I, II e III refratario tto clinico melhor é: ligadura (melhro q esclero e outros). Esclero + se nao pode ligadura (como em suas contraindicacoes a ligadura: coagulopatias, em uso de antiagregantes e anticoagulantes, imunodeprimidos, hipertensao portal)
Esclero e fotocoagulacao + recidiva mas menos complicacoes
Hemorroida interna - cirurgia
Graus 2 e 3 ou doentes sem conducoes cirurgicas preferir:
Cirurgia preferir em:
Tecnicas:
Aberta (____):
Fechada (____):
Conduta nas gravidas:
Cuidados no HIV:
Ligadura: contraindicacoes, local da ligadura
Complicacoes cirurgia:
Hemorroida interna - cirurgia
Graus 2 e 3 ou doentes sem conducoes cirurgicas preferir: ligadura elastica
Cirurgia preferir em: 3 e 4, tromboses frequentes, refratario, anemia, associacao com fistula/ulcera/fissura. hemorroidectomia é padrao ouro (trata completamente hemorroidas int e ext e pouca recorrencia)
Tecnicas:
Aberta (Milligan Morgan): excissao hemorroida e cicatriza por 2• intencao, deixando ponte cutaneo-mucosa. Da mais dor pos-op, mas menos recidiva, é a mais utilizada.
Fechada (Ferguson): fechamento 1• com fio absorvivel. Resultados =~ Milligan Morgan. Sociedade americana: tecnica fechada da menor dor no pos-op, sangramento, cicatrizacao e tempo de afastamento menor, mas da mais estenose e infeccao do sitio cirurgico.
Tecnica semi-fechada: Fidel-Ruiz
Longo/stapled/grampeador: hemorroidas + prolapso usando grampeador, reposicionando o plexo hemorroidario. Tem menor dor e retorno + rapido mas tem mais recorrencia. pode ser feita em graus 2 e 3 mas nao 4 (tem q fazer hemorroidectomia se n alta recidiva)
Conduta nas gravidas: evitar cirurgia/tto clinico
Cuidados no HIV-imunodepridos: evitar ligadura elastica. Fase aguda tto conservador, apos controle cirurgia + ATB
Has portal: tratar has portal, n precisa tto hemorroida
Evitar ligadura tambem em ocntes com risco de sangramento ou anticoagulados.
Ligadura é feita bem acima da linha pectinea (onde a sensibilidade somatica esta ausente)
Tx de cura de 93% e recorrencia de 11% em 2 anos
Desarteriamizaçao hemorroidaria transanal com Doppler e mucopexia: diminui recorrencia, da menos dor no pos-op de todos e retorno mais rapido as duas atividades; mas nao eh economicamente viavel para ligar art hemorroidaria guiado
Complicacoes cirurgia:
Retencao urinaria: 30% (principal complicacao)
ITU: 5%
Sangramento tardio apos 7-14dias da cx
Incontinencia fecal: 2-10%
Principal causa de estenose pos Cx de Milligan Morgan: pontes cutaneo mucosas estreitas. Ocorre em 1%; relacionada procedimentos extensos
Principal causa de estenose pos Cx de Milligan Morgan:
Pontes cutaneo-mucosas estreitas
Tratamento hemorroidas externas:
Fase aguda
Fase de absorçao
Refratario apos 7-10 dias:
Trombose de hemorroida externa:
<72hs, necrose ou ulceracao:
>72hs
Tratamento hemorroidas externas:
Fase aguda: analgesia, AINEs, dieta finras/laxativa, compressas frias - por 4-5 dias
Fase de absorçao: analgesico + calor local/banho de assento com agua morna ate reabsorçao do trombo
Refratario apos 7-10 dias: cirurgia
Incisao e retirada do trombo (bloqueio no pudendo) - apenas para Hemorr Externas.
Trombose de hemorroida externa:
<72hs, necrose ou ulceracao: excisao local sob anestesia - risco de sabgramento
>72hs: banhos de assento e analgesicos, calor local, diminuir constipacao (reabsorve em dias/semanas).
Recorrente: hemorroidectomia
Cirurgias: hemorroidectomia (tro cx hemorr interna) c trombectomia (hemor externas):
Menor dor
Menor recidiva
Cirurgias: hemorroidectomia (tro cx hemorr interna) c trombectomia (hemor externas):
Menor dor: trombectomia
Menor recidiva: hemorroidectomia
Fissura anal
Causa:
+ H/M?
Local + comum:
Se em outro pensar:
Ha hipertonia (no TR) do esfincter anal interno/externo?
Clinica
Na manometria encontramos:
Tipos, tempo, caracteristicas, conduta:
Aguda (___semanas):
Cronica (___semanas):
Cirurgia qual e quando:
Fissura anal
Causa: trauma local por evacuacao, parto vaginal, diarreia, coito anal.
Fisiopatologia: hipertonia do esfincter anal INTERNO
+ H/M: igual entre sexos
Local + comum: linha media posterior (90%), 10% linha media anterior (+ em mulheres - 25% e 5% dos homens, 6% tem anterior e posterior simultâneos)
Se em outro pensar/lateral ou multiplas: Crohn, TB, sifilis, Ca, HIV
Ha hipertonia (no TR) do esfincter anal INTERNO - muito doloroso, nao fazer
Clinica: dor interna (lancinante, cortante) a evacuacao e sangramento ativo/vivo, prurido anal, umidade, Nao fazer TR na fase aguda. Pode fazer anuscopia e retossigmoidoscopia (afastar outras causas)
Na manometria encontramos Aumento da pressao de repouso do esfincter anal Interno (+ nas agudas) e contracao do esfincter anal externo duranre evacuacoes
Tipos, tempo, caracteristicas, conduta:
Aguda (ate 6/8 semanas): vermelhas, margem irregular, superficial. Tto com diete, higiene, formadores de bolo fecal; a criterio clinico creme/topico de diltiazem (BCC - 1• escolha, da menos efeitos colaterais); ou dinitrato de isossorbida, corticoide (= placebo assim como anestesico), ox nitrico, indoramida, botox.
Tto clinico melhora 50-80% dos casos e diminui ~65% de recidivas, aumenta recorrencia apos cessar o uso.
Cronica (>6/8semanas): Profundas, brancas, plicoma sentinela, papila hipertrofica, ulcera. Tto com relaxante esfincteriano (isordil, diltiazem, nitroglicerina) e cx em refratarios (ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA, com seccao parcial ate apice da fissura e nao ate linha pectinea + excisar plicoma sentinela se tiver - alta tx de cicatrizacao 89-100%, 14% (8-30%) incontinencia. Cicatriza melhor que fissurectomia e tem igual incontinencia
Pode tmb retalho musculocutaneo ou V-Y, + bahxa pressao ou recorrentes
Fissurectomia/esfincterectokia apenas se fissura anal infectada, cicatriza pior
Anestesicos e cct topico sao igual placebo e pior que banho de assento e formadores se bolo fecal; relaxantes sao melhores mas pior que cirurgia
Botox da menos recorrencia que medicamentos (discreta melhora na cicatrizacao em comparacao aos medicamentos)
Refratarios: manometria anorretal e cirurgia (esfincterotomia lateral interna) ou anuplastia (retalho cutaneo)
Fissurectomia/esfincturectomia apenas se fissura anal infectada
Abscessos anorretais
Iniciam em/local se origem:
Causas:
Fator de risco:
Agentes:
Clinica:
Classificacao: \+ comum: Abscesso em ferradura Acima dos musc elevadores do anus: Outros:
Diagnostico nos nao superficiais
Tratamento:
Atb?
Abscessos anorretais
Iniciam em/local se origem: glandula de Chiari (infecçao da cripta anal/ceiptoglandular em 90% dos casos)
50% das fissuras evoluem pra fistula
Causas: traumatismo, empalamento, corpo estranho, Ca, DII, TB, infeccoes, etc
Fator de risco: DII, homens, imunossupressao, fezes liquidas
Nao sao: DM, sexo anal, obesidade, etnia, higiene inadequada
Agentes: e coli, b fragilis, enterococo
Imunodep: clamidia e gonorreia
Clinica: dor anal + hiperemia + abaulamento + anuscopia pode ter secrecao purulenta pela cripta, febre
Classificacao:
+ comum: perianal
Abscesso em ferradura: isquiorretal
Acima dos musc elevadores do anus: supralevaodores ou pelvirretal
Outros: interesfincteriano (submucoso ou intermuscular)
Diagnostico nos nao superficiais: RNM
- Tratamento: drenagem ambulatorial sem ATB (incisao na PELE PROXIMA a margem anal), mesmo na ausencia de flutuacao! Fazer assim que feito o diagnostico/na urgencia
- Realizar em bloco cirurgico se febre alta, dificil acesso (isquiorretal, pelvirretal, interesfincteriano), imunossupressao, DM, celulite, etc
Isquiorretal: drenagem em CRUZ proxima a margem anal
Interesfincteriano: esfoncterotomia + drenagem transretal (incisao na mucosa anal, abaixo da linha denteada)
Supraelevadores: se origem pelvica ou interesfincteriana fazer drenagem transretal; se ascendente de um isquiorretal tratar = isquiorretal
Em Ferradura: drenagr espaço anal posterior profindo com incisao posterior, radial, entre a margem anal e o coccix com difisao do ligamento anococcigeo. Se for para espaços isquiorretais fazer incisao em cruz
Fazer divisao do ligamento anoccocigeo. Pode-se fazer Hanley modificada (esfincterotomia prcial + seton)
-Atb? profilatico para todos pre drenagem (principalmente provlemas cardiovasculares em geral)
terapeutica apenas se DM, imunossupressao, neutropenico, pos Qtx, celulite extensa, alcoolatras, desnutridos, surto de Crohn, doenca orovalvar, sinais sistemicos
HIVs com microbios atipicos com TB se beneficiam de cultura e tto dirigido
Se <1000 neurrofilos manejo conservador com atb de amplo espectro / >1000 drenar + atb
Fistulas Anorretais (Perianais)
Clinica:
Classificaçao: \+ comum Atravessa os 2 esfincteres: Atravesa só esfic interno: Mais grave que nao atravessa esfincteres)
Fistula interesfincteriana já esta confinada ao espaço isquiorretal. Quanto as outras - Atinge espaço isquiorretal perfurando escinter interno___,perfurando externo____,nao perfura nenhum___
Podem ser classificas fistulas em ferradura os tipos:
Regra de Goodsall-Salmon:
Se orificio interno na parede anterior, esse trajeto sera____, e a abertura externa sera____
Se orificio interno na parede posterior, ele____e a aberrura externa sera____
Complicaçao +comum e temida:___, ocorre + anterior/posterior, H/M
Diagnostico:
Tratamento:
Interesfincteriana e extraesfincteriana
Transesfincteriana:
Clinica: drenagem de secreçao seropurulenta, prurido
abscesso isquiorretal (risco 8x) e interesfincteriano (3x) quando comparados ao perianal - Abscesso perianal e isquiorretal sao os mais associados ao surginento de fistulas anais, sendo 90% origem criptoglandular
Classificaçao:
+ comum: interesfincteriana (tipo I)
Atravessa os 2 esfincteres: transesfinct. (II)
Atravesa só esfic interno: supraesfinc (III)
Mais grave: extraesfinct (IV)
Fistula interesfincteriana já esta confinada ao espaço isquiorretal. Quanto as outras - Atinge espaço isquiorretal:
perfurando esfincter interno supraesfincteriana
perfurando externo transesfincteruanas
perfura nenhum extraesfincteriana
Podem ser classificas fistulas em ferradura os tipos: I (interesfinc) e II (transesfincter) -
I e II sao fistulas simples.
III e IV complexas
Regra de Goodsall-Salmon: paciente em posicao genopeitoral.
Se orificio interno na parede anterior, esse trajeto sera reto/radial, e a abertura externa sera anterior, com orificio interno no mesmo trajeto radial que o orificio externo
Se orificio interno na parede posterior, ele sera curvilineo com a sauda interna na linha media da regiao posterio - tera trajeto convergente a cripta mediana posterior.
Exceçao é se trajeto for >3-5cm da borda anal, independente se anterior ou posterior, a fistula segue trajeto curvilineo com a sajda do orificio interno na linha media da regiao posterior
Complicaçao +comum e temida: incontinencia anal, ocorre + em fistulas anteriores, em mulheres
Diagnostico: Clinica. Se fistulas complexas fistulografia, US transanal, RNM
Tratamento: analgesicos, banhos de assento para todos
Interesfincteriana e extraesfincteriana e submucosas: fistulotomia (cicatrizacao em 4-6sem)
Transesfincteriana: setton/sedenho. Tambem usado se fistulas anteriores em mulheres e em fistulas com >25% de envolvimento do esfincter anal
Fistulectomia: pouco uso, mais em refratarias (maior dor, incontinencia 40%, nao diminui recorrencia se comparado a fistulotomia)
Opcao: retalho de avanço em situacoes grave/alta perda de substancia - cura 67-87%, incontinencia em 9-35%
Cola de fibrina/tampoes baixa cicatrizacao/ pouco eficazes 14-60%
Fistula retovaginal tto conservador é recomendado inicialmwnte - pode retalho de avanço (musc gracil ou bulbocavernoso) c/s esfincteroplastia se cx; se danos extras opcao episioproctomia
Fistulas + crohn: assintomaticas: nd
Sintomaticas: fistulotomia, seton, retalho
VAFT (tratamento da fistula por video): é o que apresenta menor risco de incontinencia
Prolapso
Se total:
Se incompleto:
FR:
Principais causas:
Distingue das hemorroidas por estas terem dobras com aspecto radial enquanto o prolaso as dobras sao sempre concentricas.
Diagn: Se >50a ou HF fazer:
Se nao ve prolapso ao exame fisico pode fazer:
Tratamento (cx), via:
Abdominal (para bom estado geral/cirurgico): Ripstein:
Wells:
Freykamn:
Perineal (alta recorrencia mas menos morbida, fazer se alto risco cirurgico ou expectativa de vida limitada):
Delorme:
Altemeier:
Cerclagem com Fios de Thiersch:
Prolapso interno geralmente fazer:
Prolapso mucoso pequeno fazer:
Prolapso
Se total: todas as camadas do reto (procidencia retal), concentrico em anel de cebola
Se incompleto: pregas no sentido radial em ‘roda de carroça’
No prolapso retal nao ha eversao do canal anal observada na procidencia
Ha hernia por deslizamento do fundo do saco posterior por uma fascia enfraquecida e intussuscepcao/protusao da mucosa retal em toda sua espessura (podendo ou nao se extender alem da margem anal)
Teorias da causa em adultos:
Moschoovitz: prolapso por hernia de deslizamento por defeito na fascia pelvica
Bodess e Snellman: intussuscepcao interna > procidencia.
FR: mulher, >60a, homem jovem psiquiatrico, multi ou nuliparidade, parto vaginal, cx pelvica previa, constipaçao, incontinencia fecal, diarreia cronica, fibrose cistica, AVC, demencia, lesao/neuropatia pudendo bilateral, cistocele/retocele
Se em crianca (<3a + em meninos), adultos mulheres idosas
Principais causas: trauma obstetrico, degeneracao cronica (como DM2) e dano secundario a processos neoplasicos proximos a raiz dos nervos sacrais
Distingue das hemorroidas por estas terem dobras com aspecto radial enquanto o prolaso as dobras sao sempre concentricas.
Diagn: clinico. Se >50a ou HF fazer colono excl Ca
ha incontinencia fecal em 50-75%, constipacao em 50%, muco sangue e tenesmo
Associado a ulcera solitaria em 25%
Se nao ve prolapso ao exame fisico pode fazer defecografia ou indefeco RNM; ou teste de fisiologia anal para ver desordens funcionais
Tratamento (cx), via:
Abdominal (para bom estado geral/cirurgico): Ripstein (transab col tela anterior, 360•'abraça o reto’. Diminui recorrencia mas ha + obstrucao retal por estenose)
Wells (= mas tela posterior, n envolve todo o reto, menos obstrucao mas + recidiva que Ripstein)
Freykamn (ressecçao, retopexia e anastomose sem tela): sigmoidectomia + retopexia: fazer se ha prolapso + redundancia do sigmoide/colon ou constipacao, com anastomose primaria sem tela
Perineal (alta recorrencia mas menos morbida, fazer se alto risco cirurgico ou expectativa de vida limitada):
Delorme (proctocolectomia mucosa/resseca só mucosa prolapsada e plicatura da camada muscular da mucosa): de escolha se procidencia retal nos <4cm. Recidiva ~15-30%, grande inconveniente é a incontinencia fecal proporcionada (70%). Se associar esfincteroplastia diminui recidiva e melhora funcionalmente
Altemeier (proctossigmoidectomia perineal - ressecao retal do segmento exteriorizado em espessura completa e anastomose do anus ao colon remanescente; complicacoes diminuidas com plicatura posterior dos musc elevadores do anus, diminuindo urgencia, incontinencia e recidiva): se espessura completa, se >4cm
Recidiva 25%.
Cerclagem com Fios de Thiersch: duas incisoes laterais e sutuas com fios inabaorviveis, estreitando canal anal. Ideal para alto risco cirurgico, faz com anestesia local, mas alta recidiva 33-59%
Tentar preservar ligamentos retais laterais (dininui recorrencia mas aumenta constipacao)
Se bom risco cirurhico a fixacao transabdoninak retal c/s tela é melhor. Nao ha evidencia que tela/fixaçao posterior é melhor que anterior.
Prolapso interno geralmente n se faz cirurgia pois diminui sintomas em <24-50%
Prolapso mucoso pequeno fazer ligadura elastica, grande hemorroidectomia
Tumor de Canal Anal
Subtipo + comum / + em H/M
Se abaixo da linha pectinea (subtipo): / se acima:
FR:
Clinica e Dx:
Metastases: linfonodos principalmente___, e hematogenico____
Tratamento
Tumor de Canal Anal
Subtipo + comum epidermoide (85%)/ + em Mulheres
Se abaixo da linha pectinea epidermoide/ se acima: adenocarcinoma (1-6%) - linfonodos vao para perriretais e paravertebrais
FR: HPV 16/18 (principal causa de Tu/Cancer de canal anal), promiscuidade, tabagismo, HIV, NIA, homossexuais, idosos, etc
Clinica e Dx: massa, ulcerada ou nao, sangramento, prurido, dor, linfodo (Bx);
Fazer colono excluir DII etc
Diagnostico: nodulo = biopsiar!
Estadiamento: palpacao de linfonodos inguinais e femorais, Tc de abdomen e torax, RNM de pleve, USE endoanal
TNM ~= colon
Metastases: linfonodos principalmente inguinocrurais, figado e pulmao
Tratamento:
Quimio + Radio todos >=T2 (esquema Nigro) - tem alta taxa de resposta clinica completa (80-90% sozinha). 30-50grey radio + 5-Fu continuo por 4 dias e mitomicona c dose unica
Em T1 excisao local
Se tu >6cm da margem anal fazer RAB, se abaixo RAP
Seguimento em 12-24 meses pois 30% terao recorrencia com Nigro
Se mtx tto é paliativo
Cisto pilonidal
Local:
FR
Tto
Cisto pilonidal
Local: sacroccocigeo, restriato ao subcutaneo! Linha media da regiao sacrococcigea (interglutea) e nao perianal! É um falso cisto (nao é epitelizado - tem detritos em seu interior)
FR: homem, branco, jovem (~20-30a), obeso, peludo, trauma local, sedentarismo, HF positiva. Costuma ser multipla, com alto indice de recidiva
Pode sair secrecao local ate purulenta pelos orificios
Tto
Fase aguda: Drenagem com fechamento 2•
Dar ATB para Gram + e anaerobio se celulite extensa associada; profilatico se imunossuprimido
Fase cronica (40% evoluem, com formacao de fistulas, 25% tem 2• abscesso): tto com excisao de todos poros, orificios e trajetos do cisto pilonidal (ressecçao ampla/profundo ate fascia, tentando preservar tecido viavel ou curetagem). Apos operar tx recorrencia 6,7%; se marsupializacao 5%, se fechamento 1• 8%
Hidrasenite supurativa
Doença cronica originada das___
Ocorre + em___
Local do corpo:
Agentes:
Clinica:
Classificaçao de Hurley x Tto. Estagio:
I
II
III
Hidrasenite supurativa
Doença cronica originada das glandulas sudoriparas apocrinas
Ocorre + em negros, pele oleosa e acneica, dm, obesos
Na axila, inframamaria, perineal, perianal, virilha
Agentes: streptococcus milleri, S aureus, S epidermidis, S hominis
Clinica: nodulos eritematosos, prurido, dor, hiperhidrose, abscessos e fistulas recidivanres, massas inflamatorias infectadas, sinus, sequelas com areas de fibrose, etc
Raramente ocorre envolvimento do aparelho esfincteriano
É associado a CEC (raro, + em lesao unilaterais persistentes), tto radio e quimio
Classificaçao de Hurley x Tto. Estagio:
I (>=1 abscesso sem fistulas ou cicatrizes/sinus): doença localizada Clinda Topico ; doença disseminada ou lesoes profundas: Tetraciclina
II (>=1 abscesso recorrente, com formacao de fistulas e abscessos): Tetraciclina (1• linha) ou Clinda EV + Rifampicina
Estagio I e II refratario ou que nao podem usar ATB: agentes imunossupressores e inibidores da TNF alfa (Adalimumabe - melhora dor, dininui abscessos e nodulos)
Tto cirurgico em graus I e II com desbridamento, drenagem de abscessos e marsupializacao em casos precoces e limitados; grau II tmb excisao do trato sinusal
III (multiplas fistulas interconectadas e abacessos envolvendo menos de uma area anatomica): clinda + rifampicina. Refratarios tmb Adalimumabe. Tto cirurgico com ressecçao ampla para areas afetadas maiores
ATBs isolados nao sao curativos, mas dininuem dor e descarga purulenta. Tto cirurgico é unica opcao curativa. Incisao e drenagem de abscessos alivia mas alta recidiva - tto da doenca cronica e recidivanre é excisao cirurgica extensa com margens livres (1-2cm)
Pode usar retalho
Tumores da Margem Anal (sao de pele) Doença de Paget Anal \+H/M Malignidade? Clinica: Tto
Neoplasia Intraepitelial (NIA): I (baixo), moderado (II) e alto (III) grau
Relacionado HPV?
+ em H/M
Tto:
Doença de Bowen: Subtipo de\_\_\_, local, crescimento\_\_\_ M/H Relacionado ao HPV? Clinica Conduta
Tumor de Buscke-Lowstein: é um____, pode complicar com:
Conduta:
Recidiva:
Doença de Paget Anal
+ mulheres idosas, maioria associado a AdenoCa subjacente (como reto), é raro
Malignidade?l em 33-86%, pode curso agressivo com Mtx, tem prognostico reservado
Clinica: eczema bem definido, ulcera esbranquiçada, com prurido anal intratavel (sintoma + comum), acompanhado de desconforto anal
Tto: ressecçao ampla; se AdenoCa de reto fazer Cx Miles, Se CEC quimio e radio
Neoplasia Intraepitelial (NIA): I (baixo), moderado (II) e alto (III) grau Relacionado HPV: 16,18,31,33,35,39,45,51,52 \+ em Homens homossexuais Tto: excisao local se unifocal, se multi acido tricloroacetico a 80% topico
Doença de Bowen:
Subtipo de CEC, intradermico, crescimento lento
Ocorre + em mulhwres idosas
Nao relacionado ao HPV (é sinonimo de NIA II e III - lesao intraepitelial de alto grau)
Clinica: placa avermelhada com aspecto eczematoso, crescimento lento, prurido e queimacao local
Conduta: excisao local
Tumor de Buscke-Lowstein/carcinoma verrucoso: é um Condiloma acuminado gigante, pode complicar com: fistula, infecao ou malignizacao para CEC
Conduta: excisao local extensa (as vezes precisa amputacao abdominoperinea/cx de Miles).
Recidiva: alta
Melanoma anal: raro, muito agressivo, altissima recorrencia. Tto ressecçao simples (ampla/extendida nao aumenta sobrevida; nao precisa radio)
