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Tonatto - Cirurgia Geral > Cirurgia Endocrina > Flashcards

Cirurgia Endocrina Flashcards

1
Q

Vascularizaçao adrenal

A

Arteriolas difusas, ramos das art

Suprarrenal superior (ramo da frenica inferior)

Suprar media (ramo da aorta)

Suprar inferior (ramo da renal)

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2
Q

Drenagem suprarrenal

Veia suprarrenal

D drena para
E drena para

A

D > veia cava inferior (eh mais curta e dificulta a cirurgia)

E > veia renal esquerda

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3
Q

Hipo Na, hiper K, acidose metabolica, fraqueza, hipotensao, hipoglicemia, dor abdmoninal
Ha aumento do ACTH e queda da aldosterona

Causa

Como faz diagnostico:

Tto:

A

Addison / insuficiencia adrenal

Diagnotico

1) dosar cortisol (rastreio) - <15 matinal ou salivar <5,8
2) confirma com teste de estimulacao com acth (cortrosina): cortisol baixo (<18)

Tto:
Hidratacao
Aguda: hidrocortisona ou dexa IV
Cronico: presnisona / +- fludocortjsona
Aldosterona
Reposicao androgenica (DHEA) eh opcional
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4
Q

Forma mais comim de insuficiente adrenal

Como esta aldosterona:

A

Suspensao abrupta de corticoide exogena

Aldosterona esta normal (diferente do Addison que esta diminuida)

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5
Q

HAS + hipo K + hiper Na + alcalose metabolica

Paciente com caimbras, fraqueza, HAS

A

Hiperaldosteronismo

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6
Q

Para diferenciar hiperaldosteronismo 1• de 2•

A

Atividade da renina:

1• baixo (hiperplasia bilateral adrenal idiopatica (principal), adenoma
2• alto (estenose da art renal, has renovascular, hipovolemia)

Relacao aldosterona / renina: > 50 confirma diagnostico

Ambas aldosterona alta

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7
Q

Tratamento hiperaldo por adenomas, hiperplasia adrenal primaria e carcinoma

Preparo…

Hiperplasia adrenal idiopatica, tto:

A

Adrenalectomia unilateral (preferencialmente VLP)

Preparo com espironolaxto a (4-6sem) +- amilorida

Na idiopatica: medicamentoso com espironolactona, adrenalec se refratario

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8
Q

Principal causa de sd de Cushing

Como esta ACTH e cortisol:
Doenca de Cushing/adenoma de hipofise:

Oat cell, carcinoma bronquico:

Hiperplasia/adenoma/cancer de suprarrenal:

A

Principal causa de sd de Cushing

Como esta ACTH e cortisol:
Doenca de Cushing/adenoma de hipofise:
ACTH alto, cortisol alto

Oat cell, carcinoma bronquico:
ACTH alto, cortisol alto

Hiperplasia/adenoma/cancer de suprarrenal:
ACTH baixo, cortisol alto

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9
Q

Diagnostico sd de Cushing:
Teste de supressao com dexa (n diminui cortisol), cortisol urinario 24hs elevado ou salivar elevado > se 2 elevados pedir ACTH

Se alto

Se suprimido

A

Se alto: doença de cushing/acth ectopico > fazer RNM de sela turcica e teste de Lidle 2 (supressao com altas doses de dexa)

  • RNM + e supressao (suprimiu >50%): doenca de Cushing, tto com ressecçao transesfenoidal
  • RNM - e sem supressao: ACTH ectopico > pedir TC de torax, cervical; adrenalec bilateral, cetoconazol

ACTH baixo: TC de abdomen
<3cm adenoma / >6cm carcinoma
Tto: adrenalec unilateral

Se causa hipofisaria refrataria tto sera Adrenalectomia total bilateral (pref VLP)

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10
Q

Feocromocitoma

Origem:

Tu pequeno secreta:
Grandes ou extra-adrenajs (paranglooma do orgao de Zucherkandl):
Tu maligno secreta:

Paragangliomaa, localizacao:

A

Feocromocitoma

Origem: celulas cromafins - na medula adrenal

Tu pequeno secreta: adrenalina
Grandes ou extra-adrenajs (paranglooma do orgao de Zucherkandl): noradrenalina
Tu maligno secreta: dopamina

Paragangliomaa do Feo
75% abdominal 
15% toracico
30% orgao de Zuckerkandl (periaortica, nivel da emergencia da AMI)
Cervical
Bexiga
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11
Q

NEM 2A (sd de Sipple):

NEM2B

Operar primeiro se precisar:

NEM 1 (sd de Werner):

A

Ca medular de tireoide
+ feocromocitoma

A (Sipple): + hiperpara
B: + neuroma + aspecto marfanoide

Ambos maioria bilateral, raramente malignos, localizados na adrenal
Dominante.

Operar primeiro Feocromocitoma!

NEM 1 (sd de Werner): Paratireoide (Hiperpara 90%/+ comum) + NETs (gastrinoma/+ comum e maioria benigno nos associados a Nem1, + em mulheres, pequenos, multiplos no duodeno, com melhor prognostico; insulinoma, vipoma, somatostatinoma) + Hipofise (prolactinoma) + carcinoide de timo + outros nao neoplasicos (lipoma, angiofibroma, etc)

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12
Q

Diagnostico Feocromocitoma
Teste + sensivel:
Teste + especifico:

Localizacao

A

Metanefrinas (+ sensivel) e catecolaminas serica (rastreio)
Se + fazer urinaria: 2 testes + confirma

Localizar: TC/RNM (+ sensivel)

Nos extra adrenais: cintilo com metaiodobenzilguanidina (MIGB) - mais especifico

Nao fazer PAAF

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13
Q

Tratamento feocromocitoma

Preparo…

A

Adrenalectomia laparoscopica
É sempre tto ideal pois esta patologia confere maior risco de morte subita

Preparo com alfa-bloq (fenoxibenzamina, prasozin, dozazozin) por 10-14 dias
B-bloq apos se continuar taquicardico

Dieta livre em sal

Labetalol é alfa e beta bloq

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14
Q

Incidentaloma de Adrenal

Maioria funcionante/nao funcionante?
Principal causa:

Exames que devem ser pedidos

A

Maioria nao funcionante (60-65%- conça maioria funcionante)
Correspondem a 65% das <4cm e 20% das >6cm

Principal causa: adenoma nao funcionante
Principais dos funcionantes: adenoma produtor de cortisol (Cushing), Feocromocitoma e adenoma produtor de Aldosterona

Incidentaloma maligno mais comum é metastase (15%)

Pedir: catecolaminas e meta urinaria (Feo) e cortisol 1mg apos dexametasona (Cushing)

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15
Q

Incidentaloma de adrenal
Risco de malignidade quando:

Indicaçoes cirurgicas:

A

Risco de malig: >6cm, (25% de risco), irregularidades, calcificacoes, wash-out, atenuacao na TC >15/20UH, atraso no wash-out (de 10 minutos de 20%), intensidade aumentada em T2 na RNM - podem indicar mtx ou Feocromocitoma

Tu benignos fazem washout rapido na TC, malignos atraso no wash out

Cx se:
>=4cm: adrenalectomia independente se é funcionante ou nao
Funcionantes (independente do tamanho)

Ainda se: crescimento das lesoes durante acompanhamento com TC, niveis elevados de Sdhea, sinais de malignidade na TC (necrose e hemorragia intratumoraus, margens irregulares ou com infiltracao), independente do tamanho da massa; lesoes cisticas com aspiracao hemorragica a PAAF

Se n tiver indicacao cx:
TC 6/6m por 18 meses

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16
Q

Carcinoma de suprarrenal

Maioria funcionante/Nao funcionante

Diagnostico

Tratamento

A 
Maioria funcionantes (60-80%)! - secretam corticoide (cushing) e virilizaçao
Ocorre mais em mulheres, extremos 5 e 50 anos
No momento do diag media de 9-13cm

Diag pedir dexa, cortisol 24hs, acth, testosterona, sdhea, 17-hidroziprogesterona, aldosterona, etc

Maioria dos carcinomas >6cm (25% chance) e inavsir estruturas contiguas

TC/PET (>4-6cm)
Nao fazer biopsia ! Nem PAAF nem por laparoscopia, confirmacao eh histopatol.

Tratamento: cirurgia radical ABERTA é o ideal + mitotano (mas ate pode fazer por VLP), com ressecçao em bloco junto com rim ipsilateral e parte do figado ou baço. Cirurgia mesmo que metastase

Mitotano eh quimio de escolha. Opcao é etiposide e cisplatina

Mtx adrenal oriunda + de pulmao, tgi, mama, rim, pancreas, melanoma. Em 50% é bilateral. Realizar cirurgia (metastectomia, pode VLP)

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17
Q

Adrenalectomia é via de escolha para lesoes benignas (funcionantes ou nao) de ate_____cm

A

Ate 15cm
Acesso transabdominal, retro se lesoes <6/8cm
Em decubito lateral, trocateres do rebordo costal do lado a ser operado. Esquerdo levanta baco, ladireito solta ligamento triangular do figado e levanta

1• passo é ligar veia suprarrenal (se for Feo a mobilizacao nao causara HAS)
Cx aberta nos >15cm ou doenca localmente invasiva

Complicacao cirurgia: HAS (excecco catecolaminas) e hipotensao (responde a infusao de solucao salina)

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18
Q

Sindromes x Dominante e nao dominante

Li-Fraumeni
Neoplasia endocrina multipla/NEM tipo I (Werner)
NEM 2a (Sipple)
NEM 2b
Carney
Beckwoth-Wisemann
A

Todas aut. DOMINANTES

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19
Q

Vascularizacao paratireoide

A

Arteria tireoidea inferior

(Em alguns casos a tireoidea superior irriga as superiores)

Obs: risco na tireoidex de ligar art tireoidea inferior é desvascularizar as paratireoides > tetania

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20
Q

Funcao no organismo em
Relacao ao calcio e fosfato

PTH:

  • Osso
  • Rim
  • Intestino

Vit D

  • Rim
  • intestino

Calcitonina
-Osso e Rim

A

Funcao no organismo

PTH:

  • Osso: aumenta reabsorçao de Calcio e P
  • Rim: aumenta reabsorcao de Calcio e a conversao de Vit D, a excreçao de P e Bicarbonato
  • Intestino: aumenta reabsorcao de calcio e P (indiretamente pela açao da Vit D no rim)

Vit D

  • Rim: diminui reabsorcao de calcio
  • intestino: aumenta reabsorçao de calcio e P

Calcitonina
-Osso e Rim: diminui reabsorçao de Calcio e P

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21
Q 
Hiper Ca + pTH elevado + hipo P
Fraqueza muscular (sintoma mais comum), artralgia, constipaçao, nefrolitiase (complicacao + comum)

Cranio em sal e pimenta
Reabaorcao das falagens das maos (+ E e precoce)
Tumor marrom

Diagnostico?

Qual principal causa?

A

Hiperparatireoidismo primario

Adenoma solitario (85%)

Diagmostico do hiperpara 1• é bioquimico! Mesmo se imagens e ecografias normais

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22
Q

Como localizar hiperpara primario?

A

USG cervical, cintilografia com mIBI/sestamibi (+ sensivel)

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23
Q

Indicacoes de tratatamento cirurgico (paratireoidectomia) no Hiperpara 1•

A

Sintomaticos

Assintomaticos se:

  • <50 anos!
  • Calcio serico >1 (0,25mM/litro) acima do limite superior
  • DCE (Clearence de Cr) <60ml/min
  • Densitometria ossea: T escore <=2,5 (em mulheres perimenopausa - jovens nao!) ou historia previa de fratura
  • Nefrolitiase ou nefrocalcinose
  • Calciuria >400mg na urina de 24hs
  • Osteite fibrosa cistica
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24
Q

Paratireoidectomia:

Direcionada (com Sestamib) em:

Subtotal

Total com autotransplante

Total sem autotransplante

Dosar PTH trans-op:
Tempo em minutos:
Quando tem que cair pra ser efetivo:

A

Paratireoidectomia:
Direcionada (com Sestamib) em: adenomas solitarios
Subtotal: doencas multiplas grandes
Total com autotransplante: doencas multiplas grandes
Total sem autotransplante: DRC sem perspectiva de transplante

Dosar PTH trans-op:
Tempo em minutos: na induçao anestesica, 5, 10 e 30 minutos apos tirar o adenoma
Quando tem que cair pra ser efetivo: queda >50% em 10 minutos (e 30 minutos), se nao cair procurar outra (s)/sugere possibilidade de existir doenca multiglandular
Queda do PTH ocorre entre 10-30 minutos apos retirada do adenoma

Dosagem do PTH trans-op muda manejo cirurgico se no pre-op localizacao negativa/incorreta

Meia vida do PTH 5 minutos
Cintilografia das paratireoides é exame mais importante para planejamento terapeutico
Paratireoidectomia é unico tto curativo

25
Complicaçao da paratireoidectomia: Mais comum: Hipo Ca, parestesjas peri-oral, tetania, laringoespasmo. Dx e conduta
Complicaçao da paratireoidectomia: Mais comum: falha terapeutica ``` Fome ossea (hipo Ca): dura 3-5 dias (temporaria 10%, permanente 2%). Repor Calcio de rotina. Diferencia do hipopara pelo P - elevados no hipopara e baixo na fome ossea - fome dos dois "Ca e P" ```
26
PTH muito elevado, hipo Ca, hiper P, com hiperplasia de todas as glandulas Cintilo mostra hipercaptacao difusa Tto:
Hiperpara secundario: IRC normalmente Cintilo mostra hipercaptacao difusa (Alta remodelaçao ossea, nao sendo considerada indispensavel para cirurgia do HPT secundario) PTH esta muito elevado, nao sendo indicador de cirurgia por isso Prurido é o sintoma + comum do Hiperpara 2• Tto com paratireoidectomka sub/total. Na total pode fazer autoimplante imediato heterotopico (escolher glandula entre 3-5mm/maior), na subtotal nao fazer autotransplante nos com IRC! Paratireoidec subtotal sem autoimplante é a tecnica de escolha Nos autoimplantes sao no antebraco ou no ECM com 12-18 fragmentos pequenos de 1mm Hiperpara terciario paciente tem IRC e dialisa a muito tempo, e nao diminui com transplante renal (glandulas autonomas). PTH elevado mesmo com hipocalcemia
27
PTH muito elevado (>1000>, biper Ca grave (>14), sintomatico Diagnostico
Carcinoma de paratireoide (PTH muito elevado pensar em Ca de paratireoide desde que pcnte nao seja IRC!) Nao fazer PAAF - dx anatomopatologico Tto com ressecao em bloco com paratireoide, e tireoide istmo ipsilateral + linfadenec Sem quimio e radio
28
Hipo Ca + Hiper P + niveis baixo de PTH (<10) Sinal de Trosseah (aduçao do polegar) e Chovstek (contracao facial a percussão abaixo do arco zigomatico) Tratamento Agudo Cronico
Hipoparatireoidismo Tto Agudo: gluconato de calcio IV Crinico: repor calcio + vit D
29
Tireoide: Vascularizaçao Drenagem
Vascularizaçao: art tireoide superior (1• ramo da carotida externa) e inferior (ramo tireocerbical que eh ramo da art subclavia) As vezes tem ramo da tireoidea ima Veias: tireoidea superior (vai para VJI) e inferior (vai para veia braquiocefalica)
30
Tireoidea ima é ramo:
Direto do tronco braquiocefalico, irrigando iao da glandula
31
Quando nervo laringeo recorrente nao recorre acontece:
Nervo LR direito, ocorrendo quando art subclavia se originou a esquerda e passa atras do esofago (arteria lusoria)
32
Na dissecçao superior da tireoidextomia pode-se lesar o nervo
Laringeo superior (externo, e tmb o interno)
33
Indicaçoes cirurgia Graves (hipertireoidismo): Preparo
- Refratario tto clinico - gestantes - recusam iodo (gestantes, grandes bocios, amamentando - nao podem) - grandes bocios ou multinodulares - exoftalmia grave - suspeita de neoplasia Preparo PTU/MEtimazol 6 semanas Iodo (lugol) 1-2 semanas antes
34
Cintilografia com multiplos nodulos quentes/hiperfuncionantes/hipercaptantes: Diag ? Conduta?
Bocio multinodular toxico Cirurgia é de escolha (Hartley-Dunhil/lobectomia de um lado)
35
Cintilografia de tireoide com nodulo solitario hipercaptante (quente): Diag? Conduta?
Adenoma Toxico (doença de Plummer) Cd: lobectomia +- istmectomia Ou ablaçao com radioiodo
36
Sinais flogisticos na tireoide, doloroso, com flutuacao. Causa? Agentes: Medicamentos: Tto
Tireoidite aguda/supurativa S aureus e Streptococo Amiodarona, litio, interferon, interleucina-2 Tto: ATB + drenagem se abscesso/flutuacao
37
Tireoidite cronica fibrosante, com tireoide petrea
Tireoidite de Riedel
38
Hashimoto aumenta risco de
Linfoma (suspeita quando aumento difuso do bocio ou sintomas compressivos), 50% é primario da glandula do tipo nao-Hodgkin tipo B de grandes celulas. Tto com CHOPP
39
Suspeita de malignidade do nodulo de tireoide Clinico USG
Clinico: homem, <30 ou >60 anos, aderido, doloroso, HF Ca, historia radiacao no pescoço, funcao tireoidea normal, crescimento rapido USG: >1cm (biopsia/PAFF - INDEPENDENTE das demais caracteristicas do US) Ainda: microccificacoes, hipoecogenicidade, irregular, solido, hipervascularizaçao (intranodular), diametro vertical > horizontal Cauda de cometa eh benigno, assim como vasc periferixa, anexoico, hiperexogenico PAAF eh padrao ouro! Tem que ser >1cm ! Cisticos preferencialmente se >1,5cm Se tiver linfonodo tambem escolha é PAAF!! se >1cm; se biopsia fazer excisional. Fazer PAAF ainda se Chammas IV e V, se caract suspeitas em nodulo >5mm (hipoecogenico, margens irregulares, microcalcificacoes, ausencia de halo hipoecogenico) Cintilografia é util/indicada se nodulo de tireoide com TSH baixo (suprimido)
40
``` Classificaçao de Chammas para nodulo de tireoide: I II III IV v ```
Menor chance de malignidade: I: ausencia de vascularizacao II: vasc periferixa III: vasc perif > central Maior chance de malig: IV: vasc central > periferica V: apenas vascularizacao central
41
Classif Bethesda x Conduta ``` I II III IV V VI ```
Classif Bethesda x Conduta (classifica citologia tireoidiana) I (insatisfatorio/nao diag): repetir puncao guiada por US II (benigno): seguimento clinico/US anual III (indeterminaso: AUS ou Folicular indeterminado): repetir punçao ou lobectomia IV (neoplasia folicular susp ou confirmada): lobectomia. Apos cirurgia se nao tiver fatores de risco (extremos de idade, nodulo <1cm, papilifeto variante classica, encapsulada) só acompanhar - nao precisa supressao com levotiroxina, etc V (suspeita malignidade subtipo nao folicular): lobectomia ou tireoidec sub/total VI (maligno): tireoidec total Obs: nodulo solido hipervascularizado com biopsia inconclusiva = cirurgia
42
Farores de mal prognostico Cancer de tireoide ``` Idade Sexo Extensao Mtx Tamanho Grau/diferenciacao ```
>40 anos (principal) Homem Extensao extratireoidiana, linfonodal, invasao capsular (principal de recorrencia) Mtx regionais ou a distancia >4cm Pouco diferenciado (medular e anaplasico) Historia de radiaçao é pior do que nodulo frio na cintilo
43
A PAAF nao ajuda no Ca de Tireoide a diferenciar
Adenoma benigno do carcinoma folicular
44
Associaçoes Cancer de tireoide Subtipo + comun: FR: Papilifero Folicular Disseminacao Papil Folic Dx: papil / folic
Associaçoes Cancer de tireoide Subtipo + comun: papilar FR: Papilifero: radiacao previa Folicular: deficiencia de iodo Disseminacao Papil linfatica Folic hematogenica Dx: papil PAAF / folic histopatologico
45
Sd de Gardner se associa a qual Ca de tireoide
Papilifero
46
Tratamento Ca Papilifero de tireoide: Nodulo <1cm, baixo risco (mulher, <40a): Alto risco ou >2cm: Linfadenec se:
Tratamento Ca Papilifero de tireoide: Nodulo <1cm, baixo risco (mulher, <40a): tireoidec parcial (se <15a ou irradiacao previa fazer total) Alto risco ou >2cm: tireoidec total Linfadenec se: palpavel ou detectavel ao exame de imagem, nao se faz profilatico. Tirar cadeia central/6 (controverso, mas é associado a menores taxas de tecorrencia da doenca e tras beneficio ao paciente) Para aplicar iodo é necessario pelo menos TSH >30mg ou utilizacao de TSH recombinante, sendo mais efetiva quando anti-tireoglovulina maior Ca de tireoide por microcarcinomas papilares unicos e sem comprometimento linfonodal a radiotetapia ablativa pode ser dispensavel
47
Tto Ca tireoide folicular <=2cm >2cm Linfadenec = papilifero
Tto Ca tireoide folicular <=2cm: tireoidec parcial >2cm: tireoidec total Linfadenec = papilifero
48
Se tireoidectomia total fazer seguimento com
Tireoglobulina + cintilografia
49
Forma mais agressiva e menos diferenciada do Folicular de tireoide
Hurtle Tto com tireoidec total + linfadenec central ipsi Nao responde bem a iodo Ca papilar variante folicular é mais incidente que o folicular de Hurtle
50
Ca Medular de Tireoide Origem Produz Clinica % esporadico e familiar Associado a:
Ca Medular de Tireoide Origem: celulas C/parafolicular Produz: calcitonina (serve pra seguimento) Clinica: nodulo de tireoide + diarreia + flush cutaneo 80% esporadico e 20% familiar (sendo esses associados a Nem2a e nem2b) Medular + Feo +: A: hiperpara B: neuroma e habito marfanoide Associado a protoncogene RET
51
Tratamento Ca medular de tireoide Se RET + tireoidec profilatica se:
Tireoidectomia total + linfadenec de cadeia cervical (profilatica) Ele responde mal a radioterapia, ablacao com iodo ou terapia supressiva com hormonio tireoidiano Se apresenta nodulo palpavel vai ter em >70% dos casos envolvimento linfonodal cervical RET+, tireoidec se: <1 ano NEM2B <5 anos NEM2A <5-10 anos familiar Acompanhamento é com calcitonina - indica tambem a extensao do esvaziamento cervical Tireoglobulina nao tem papel
52
Na tireoidectomia, o ligamento de Berry é seccionado em sua porçao distal tireoidiana. Em relaçao a inserçao do nervo laringeo recorrente na base do cricoide, este ligamento encontra-se Superior/inferior/lateral/medial
Medial
53
Hiperpara Se recorrente ou se dificil localizacao opcao é
Cateterismo venoso seletivo
54
Cancer de Tireoide Principal fator prognostico:
Idade
55
Cancer de Tireoide Pode-se fazer conduta de acompanhamento, sem indicaçao de cirurgia em primeiro momento se:
Baixa expectativa de vida devido a patologias associadas Alto risco cirurgico por patologias associadas Microcarcinoma papilar sem evidencia de metastases, invasao local ou achados citologicos sugestivos de agressividade
56
Variantes do ca papilar sao mais agressivas que o Carcinoma papilar classico, exceto variante
Variante Warthin-like + agressivas: fibrosante, celulas altas, colunar, celulas de Hurtle
57
Paciente com Graves e nodulo palpavel (nao tem relacao com o Graves) Quem tem nodulo com Graves tem mais/menos chance de malignizacao do que um eutireoideo? Se nodulo for frio a cintilo fazer:
Paciente com Graves e nodulo palpavel (nao tem relacao com o Graves) Quem tem nodulo com Graves tem mais/menos chance de malignizacao do que um eutireoideo? MAIS chance Se nodulo for frio a cintilo fazer: PAAF
58
Bocio mergulhante é palpavel
Nao, vai em direcao ao mediastino
59
Acromegalia Maioria é
Macroadenoma hipofisario hipersecretor de GH

Tonatto - Cirurgia Geral (36 decks)

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