Cirurgia Endocrina Flashcards
Vascularizaçao adrenal
Arteriolas difusas, ramos das art
Suprarrenal superior (ramo da frenica inferior)
Suprar media (ramo da aorta)
Suprar inferior (ramo da renal)
Drenagem suprarrenal
Veia suprarrenal
D drena para
E drena para
D > veia cava inferior (eh mais curta e dificulta a cirurgia)
E > veia renal esquerda
Hipo Na, hiper K, acidose metabolica, fraqueza, hipotensao, hipoglicemia, dor abdmoninal
Ha aumento do ACTH e queda da aldosterona
Causa
Como faz diagnostico:
Tto:
Addison / insuficiencia adrenal
Diagnotico
1) dosar cortisol (rastreio) - <15 matinal ou salivar <5,8
2) confirma com teste de estimulacao com acth (cortrosina): cortisol baixo (<18)
Tto: Hidratacao Aguda: hidrocortisona ou dexa IV Cronico: presnisona / +- fludocortjsona Aldosterona Reposicao androgenica (DHEA) eh opcional
Forma mais comim de insuficiente adrenal
Como esta aldosterona:
Suspensao abrupta de corticoide exogena
Aldosterona esta normal (diferente do Addison que esta diminuida)
HAS + hipo K + hiper Na + alcalose metabolica
Paciente com caimbras, fraqueza, HAS
Hiperaldosteronismo
Para diferenciar hiperaldosteronismo 1• de 2•
Atividade da renina:
1• baixo (hiperplasia bilateral adrenal idiopatica (principal), adenoma
2• alto (estenose da art renal, has renovascular, hipovolemia)
Relacao aldosterona / renina: > 50 confirma diagnostico
Ambas aldosterona alta
Tratamento hiperaldo por adenomas, hiperplasia adrenal primaria e carcinoma
Preparo…
Hiperplasia adrenal idiopatica, tto:
Adrenalectomia unilateral (preferencialmente VLP)
Preparo com espironolaxto a (4-6sem) +- amilorida
Na idiopatica: medicamentoso com espironolactona, adrenalec se refratario
Principal causa de sd de Cushing
Como esta ACTH e cortisol:
Doenca de Cushing/adenoma de hipofise:
Oat cell, carcinoma bronquico:
Hiperplasia/adenoma/cancer de suprarrenal:
Principal causa de sd de Cushing
Como esta ACTH e cortisol:
Doenca de Cushing/adenoma de hipofise:
ACTH alto, cortisol alto
Oat cell, carcinoma bronquico:
ACTH alto, cortisol alto
Hiperplasia/adenoma/cancer de suprarrenal:
ACTH baixo, cortisol alto
Diagnostico sd de Cushing:
Teste de supressao com dexa (n diminui cortisol), cortisol urinario 24hs elevado ou salivar elevado > se 2 elevados pedir ACTH
Se alto
Se suprimido
Se alto: doença de cushing/acth ectopico > fazer RNM de sela turcica e teste de Lidle 2 (supressao com altas doses de dexa)
- RNM + e supressao (suprimiu >50%): doenca de Cushing, tto com ressecçao transesfenoidal
- RNM - e sem supressao: ACTH ectopico > pedir TC de torax, cervical; adrenalec bilateral, cetoconazol
ACTH baixo: TC de abdomen
<3cm adenoma / >6cm carcinoma
Tto: adrenalec unilateral
Se causa hipofisaria refrataria tto sera Adrenalectomia total bilateral (pref VLP)
Feocromocitoma
Origem:
Tu pequeno secreta:
Grandes ou extra-adrenajs (paranglooma do orgao de Zucherkandl):
Tu maligno secreta:
Paragangliomaa, localizacao:
Feocromocitoma
Origem: celulas cromafins - na medula adrenal
Tu pequeno secreta: adrenalina
Grandes ou extra-adrenajs (paranglooma do orgao de Zucherkandl): noradrenalina
Tu maligno secreta: dopamina
Paragangliomaa do Feo 75% abdominal 15% toracico 30% orgao de Zuckerkandl (periaortica, nivel da emergencia da AMI) Cervical Bexiga
NEM 2A (sd de Sipple):
NEM2B
Operar primeiro se precisar:
NEM 1 (sd de Werner):
Ca medular de tireoide
+ feocromocitoma
A (Sipple): + hiperpara
B: + neuroma + aspecto marfanoide
Ambos maioria bilateral, raramente malignos, localizados na adrenal
Dominante.
Operar primeiro Feocromocitoma!
NEM 1 (sd de Werner): Paratireoide (Hiperpara 90%/+ comum) + NETs (gastrinoma/+ comum e maioria benigno nos associados a Nem1, + em mulheres, pequenos, multiplos no duodeno, com melhor prognostico; insulinoma, vipoma, somatostatinoma) + Hipofise (prolactinoma) + carcinoide de timo + outros nao neoplasicos (lipoma, angiofibroma, etc)
Diagnostico Feocromocitoma
Teste + sensivel:
Teste + especifico:
Localizacao
Metanefrinas (+ sensivel) e catecolaminas serica (rastreio)
Se + fazer urinaria: 2 testes + confirma
Localizar: TC/RNM (+ sensivel)
Nos extra adrenais: cintilo com metaiodobenzilguanidina (MIGB) - mais especifico
Nao fazer PAAF
Tratamento feocromocitoma
Preparo…
Adrenalectomia laparoscopica
É sempre tto ideal pois esta patologia confere maior risco de morte subita
Preparo com alfa-bloq (fenoxibenzamina, prasozin, dozazozin) por 10-14 dias
B-bloq apos se continuar taquicardico
Dieta livre em sal
Labetalol é alfa e beta bloq
Incidentaloma de Adrenal
Maioria funcionante/nao funcionante?
Principal causa:
Exames que devem ser pedidos
Maioria nao funcionante (60-65%- conça maioria funcionante)
Correspondem a 65% das <4cm e 20% das >6cm
Principal causa: adenoma nao funcionante
Principais dos funcionantes: adenoma produtor de cortisol (Cushing), Feocromocitoma e adenoma produtor de Aldosterona
Incidentaloma maligno mais comum é metastase (15%)
Pedir: catecolaminas e meta urinaria (Feo) e cortisol 1mg apos dexametasona (Cushing)
Incidentaloma de adrenal
Risco de malignidade quando:
Indicaçoes cirurgicas:
Risco de malig: >6cm, (25% de risco), irregularidades, calcificacoes, wash-out, atenuacao na TC >15/20UH, atraso no wash-out (de 10 minutos de 20%), intensidade aumentada em T2 na RNM - podem indicar mtx ou Feocromocitoma
Tu benignos fazem washout rapido na TC, malignos atraso no wash out
Cx se:
>=4cm: adrenalectomia independente se é funcionante ou nao
Funcionantes (independente do tamanho)
Ainda se: crescimento das lesoes durante acompanhamento com TC, niveis elevados de Sdhea, sinais de malignidade na TC (necrose e hemorragia intratumoraus, margens irregulares ou com infiltracao), independente do tamanho da massa; lesoes cisticas com aspiracao hemorragica a PAAF
Se n tiver indicacao cx:
TC 6/6m por 18 meses
Carcinoma de suprarrenal
Maioria funcionante/Nao funcionante
Diagnostico
Tratamento
Maioria funcionantes (60-80%)! - secretam corticoide (cushing) e virilizaçao Ocorre mais em mulheres, extremos 5 e 50 anos No momento do diag media de 9-13cm
Diag pedir dexa, cortisol 24hs, acth, testosterona, sdhea, 17-hidroziprogesterona, aldosterona, etc
Maioria dos carcinomas >6cm (25% chance) e inavsir estruturas contiguas
TC/PET (>4-6cm)
Nao fazer biopsia ! Nem PAAF nem por laparoscopia, confirmacao eh histopatol.
Tratamento: cirurgia radical ABERTA é o ideal + mitotano (mas ate pode fazer por VLP), com ressecçao em bloco junto com rim ipsilateral e parte do figado ou baço. Cirurgia mesmo que metastase
Mitotano eh quimio de escolha. Opcao é etiposide e cisplatina
Mtx adrenal oriunda + de pulmao, tgi, mama, rim, pancreas, melanoma. Em 50% é bilateral. Realizar cirurgia (metastectomia, pode VLP)
Adrenalectomia é via de escolha para lesoes benignas (funcionantes ou nao) de ate_____cm
Ate 15cm
Acesso transabdominal, retro se lesoes <6/8cm
Em decubito lateral, trocateres do rebordo costal do lado a ser operado. Esquerdo levanta baco, ladireito solta ligamento triangular do figado e levanta
1• passo é ligar veia suprarrenal (se for Feo a mobilizacao nao causara HAS)
Cx aberta nos >15cm ou doenca localmente invasiva
Complicacao cirurgia: HAS (excecco catecolaminas) e hipotensao (responde a infusao de solucao salina)
Sindromes x Dominante e nao dominante
Li-Fraumeni Neoplasia endocrina multipla/NEM tipo I (Werner) NEM 2a (Sipple) NEM 2b Carney Beckwoth-Wisemann
Todas aut. DOMINANTES
Vascularizacao paratireoide
Arteria tireoidea inferior
(Em alguns casos a tireoidea superior irriga as superiores)
Obs: risco na tireoidex de ligar art tireoidea inferior é desvascularizar as paratireoides > tetania
Funcao no organismo em
Relacao ao calcio e fosfato
PTH:
- Osso
- Rim
- Intestino
Vit D
- Rim
- intestino
Calcitonina
-Osso e Rim
Funcao no organismo
PTH:
- Osso: aumenta reabsorçao de Calcio e P
- Rim: aumenta reabsorcao de Calcio e a conversao de Vit D, a excreçao de P e Bicarbonato
- Intestino: aumenta reabsorcao de calcio e P (indiretamente pela açao da Vit D no rim)
Vit D
- Rim: diminui reabsorcao de calcio
- intestino: aumenta reabsorçao de calcio e P
Calcitonina
-Osso e Rim: diminui reabsorçao de Calcio e P
Hiper Ca + pTH elevado + hipo P Fraqueza muscular (sintoma mais comum), artralgia, constipaçao, nefrolitiase (complicacao + comum)
Cranio em sal e pimenta
Reabaorcao das falagens das maos (+ E e precoce)
Tumor marrom
Diagnostico?
Qual principal causa?
Hiperparatireoidismo primario
Adenoma solitario (85%)
Diagmostico do hiperpara 1• é bioquimico! Mesmo se imagens e ecografias normais
Como localizar hiperpara primario?
USG cervical, cintilografia com mIBI/sestamibi (+ sensivel)
Indicacoes de tratatamento cirurgico (paratireoidectomia) no Hiperpara 1•
Sintomaticos
Assintomaticos se:
- <50 anos!
- Calcio serico >1 (0,25mM/litro) acima do limite superior
- DCE (Clearence de Cr) <60ml/min
- Densitometria ossea: T escore <=2,5 (em mulheres perimenopausa - jovens nao!) ou historia previa de fratura
- Nefrolitiase ou nefrocalcinose
- Calciuria >400mg na urina de 24hs
- Osteite fibrosa cistica
Paratireoidectomia:
Direcionada (com Sestamib) em:
Subtotal
Total com autotransplante
Total sem autotransplante
Dosar PTH trans-op:
Tempo em minutos:
Quando tem que cair pra ser efetivo:
Paratireoidectomia:
Direcionada (com Sestamib) em: adenomas solitarios
Subtotal: doencas multiplas grandes
Total com autotransplante: doencas multiplas grandes
Total sem autotransplante: DRC sem perspectiva de transplante
Dosar PTH trans-op:
Tempo em minutos: na induçao anestesica, 5, 10 e 30 minutos apos tirar o adenoma
Quando tem que cair pra ser efetivo: queda >50% em 10 minutos (e 30 minutos), se nao cair procurar outra (s)/sugere possibilidade de existir doenca multiglandular
Queda do PTH ocorre entre 10-30 minutos apos retirada do adenoma
Dosagem do PTH trans-op muda manejo cirurgico se no pre-op localizacao negativa/incorreta
Meia vida do PTH 5 minutos
Cintilografia das paratireoides é exame mais importante para planejamento terapeutico
Paratireoidectomia é unico tto curativo
Complicaçao da paratireoidectomia:
Mais comum:
Hipo Ca, parestesjas peri-oral, tetania, laringoespasmo. Dx e conduta
Complicaçao da paratireoidectomia:
Mais comum: falha terapeutica
Fome ossea (hipo Ca): dura 3-5 dias (temporaria 10%, permanente 2%). Repor Calcio de rotina. Diferencia do hipopara pelo P - elevados no hipopara e baixo na fome ossea - fome dos dois "Ca e P"
PTH muito elevado, hipo Ca, hiper P, com hiperplasia de todas as glandulas
Cintilo mostra hipercaptacao difusa
Tto:
Hiperpara secundario: IRC normalmente
Cintilo mostra hipercaptacao difusa (Alta remodelaçao ossea, nao sendo considerada indispensavel para cirurgia do HPT secundario)
PTH esta muito elevado, nao sendo indicador de cirurgia por isso
Prurido é o sintoma + comum do Hiperpara 2•
Tto com paratireoidectomka sub/total. Na total pode fazer autoimplante imediato heterotopico (escolher glandula entre 3-5mm/maior), na subtotal nao fazer autotransplante nos com IRC! Paratireoidec subtotal sem autoimplante é a tecnica de escolha
Nos autoimplantes sao no antebraco ou no ECM com 12-18 fragmentos pequenos de 1mm
Hiperpara terciario paciente tem IRC e dialisa a muito tempo, e nao diminui com transplante renal (glandulas autonomas). PTH elevado mesmo com hipocalcemia
PTH muito elevado (>1000>, biper Ca grave (>14), sintomatico
Diagnostico
Carcinoma de paratireoide (PTH muito elevado pensar em Ca de paratireoide desde que pcnte nao seja IRC!)
Nao fazer PAAF - dx anatomopatologico
Tto com ressecao em bloco com paratireoide, e tireoide istmo ipsilateral + linfadenec
Sem quimio e radio
Hipo Ca + Hiper P + niveis baixo de PTH (<10)
Sinal de Trosseah (aduçao do polegar) e Chovstek (contracao facial a percussão abaixo do arco zigomatico)
Tratamento
Agudo
Cronico
Hipoparatireoidismo
Tto
Agudo: gluconato de calcio IV
Crinico: repor calcio + vit D
Tireoide:
Vascularizaçao
Drenagem
Vascularizaçao: art tireoide superior (1• ramo da carotida externa) e inferior (ramo tireocerbical que eh ramo da art subclavia)
As vezes tem ramo da tireoidea ima
Veias: tireoidea superior (vai para VJI) e inferior (vai para veia braquiocefalica)
Tireoidea ima é ramo:
Direto do tronco braquiocefalico, irrigando iao da glandula
Quando nervo laringeo recorrente nao recorre acontece:
Nervo LR direito, ocorrendo quando art subclavia se originou a esquerda e passa atras do esofago (arteria lusoria)
Na dissecçao superior da tireoidextomia pode-se lesar o nervo
Laringeo superior (externo, e tmb o interno)
Indicaçoes cirurgia Graves (hipertireoidismo):
Preparo
- Refratario tto clinico
- gestantes
- recusam iodo (gestantes, grandes bocios, amamentando - nao podem)
- grandes bocios ou multinodulares
- exoftalmia grave
- suspeita de neoplasia
Preparo
PTU/MEtimazol 6 semanas
Iodo (lugol) 1-2 semanas antes
Cintilografia com multiplos nodulos quentes/hiperfuncionantes/hipercaptantes:
Diag ?
Conduta?
Bocio multinodular toxico
Cirurgia é de escolha (Hartley-Dunhil/lobectomia de um lado)
Cintilografia de tireoide com nodulo solitario hipercaptante (quente):
Diag?
Conduta?
Adenoma Toxico (doença de Plummer)
Cd: lobectomia +- istmectomia
Ou ablaçao com radioiodo
Sinais flogisticos na tireoide, doloroso, com flutuacao.
Causa?
Agentes:
Medicamentos:
Tto
Tireoidite aguda/supurativa
S aureus e Streptococo
Amiodarona, litio, interferon, interleucina-2
Tto: ATB + drenagem se abscesso/flutuacao
Tireoidite cronica fibrosante, com tireoide petrea
Tireoidite de Riedel
Hashimoto aumenta risco de
Linfoma
(suspeita quando aumento difuso do bocio ou sintomas compressivos), 50% é primario da glandula do tipo nao-Hodgkin tipo B de grandes celulas. Tto com CHOPP
Suspeita de malignidade do nodulo de tireoide
Clinico
USG
Clinico: homem, <30 ou >60 anos, aderido, doloroso, HF Ca, historia radiacao no pescoço, funcao tireoidea normal, crescimento rapido
USG: >1cm (biopsia/PAFF - INDEPENDENTE das demais caracteristicas do US)
Ainda: microccificacoes, hipoecogenicidade, irregular, solido, hipervascularizaçao (intranodular), diametro vertical > horizontal
Cauda de cometa eh benigno, assim como vasc periferixa, anexoico, hiperexogenico
PAAF eh padrao ouro! Tem que ser >1cm ! Cisticos preferencialmente se >1,5cm
Se tiver linfonodo tambem escolha é PAAF!! se >1cm; se biopsia fazer excisional. Fazer PAAF ainda se Chammas IV e V, se caract suspeitas em nodulo >5mm (hipoecogenico, margens irregulares, microcalcificacoes, ausencia de halo hipoecogenico)
Cintilografia é util/indicada se nodulo de tireoide com TSH baixo (suprimido)
Classificaçao de Chammas para nodulo de tireoide: I II III IV v
Menor chance de malignidade:
I: ausencia de vascularizacao
II: vasc periferixa
III: vasc perif > central
Maior chance de malig:
IV: vasc central > periferica
V: apenas vascularizacao central
Classif Bethesda x Conduta
I II III IV V VI
Classif Bethesda x Conduta (classifica citologia tireoidiana)
I (insatisfatorio/nao diag): repetir puncao guiada por US
II (benigno): seguimento clinico/US anual
III (indeterminaso: AUS ou Folicular indeterminado): repetir punçao ou lobectomia
IV (neoplasia folicular susp ou confirmada): lobectomia. Apos cirurgia se nao tiver fatores de risco (extremos de idade, nodulo <1cm, papilifeto variante classica, encapsulada) só acompanhar - nao precisa supressao com levotiroxina, etc
V (suspeita malignidade subtipo nao folicular): lobectomia ou tireoidec sub/total
VI (maligno): tireoidec total
Obs: nodulo solido hipervascularizado com biopsia inconclusiva = cirurgia
Farores de mal prognostico Cancer de tireoide
Idade Sexo Extensao Mtx Tamanho Grau/diferenciacao
> 40 anos (principal)
Homem
Extensao extratireoidiana, linfonodal, invasao capsular (principal de recorrencia)
Mtx regionais ou a distancia
4cm
Pouco diferenciado (medular e anaplasico)
Historia de radiaçao é pior do que nodulo frio na cintilo
A PAAF nao ajuda no Ca de Tireoide a diferenciar
Adenoma benigno do carcinoma folicular
Associaçoes Cancer de tireoide
Subtipo + comun:
FR:
Papilifero
Folicular
Disseminacao
Papil
Folic
Dx: papil / folic
Associaçoes Cancer de tireoide
Subtipo + comun: papilar
FR:
Papilifero: radiacao previa
Folicular: deficiencia de iodo
Disseminacao
Papil linfatica
Folic hematogenica
Dx: papil PAAF / folic histopatologico
Sd de Gardner se associa a qual Ca de tireoide
Papilifero
Tratamento Ca Papilifero de tireoide:
Nodulo <1cm, baixo risco (mulher, <40a):
Alto risco ou >2cm:
Linfadenec se:
Tratamento Ca Papilifero de tireoide:
Nodulo <1cm, baixo risco (mulher, <40a): tireoidec parcial (se <15a ou irradiacao previa fazer total)
Alto risco ou >2cm: tireoidec total
Linfadenec se: palpavel ou detectavel ao exame de imagem, nao se faz profilatico. Tirar cadeia central/6 (controverso, mas é associado a menores taxas de tecorrencia da doenca e tras beneficio ao paciente)
Para aplicar iodo é necessario pelo menos TSH >30mg ou utilizacao de TSH recombinante, sendo mais efetiva quando anti-tireoglovulina maior
Ca de tireoide por microcarcinomas papilares unicos e sem comprometimento linfonodal a radiotetapia ablativa pode ser dispensavel
Tto Ca tireoide folicular
<=2cm
> 2cm
Linfadenec = papilifero
Tto Ca tireoide folicular
<=2cm: tireoidec parcial
> 2cm: tireoidec total
Linfadenec = papilifero
Se tireoidectomia total fazer seguimento com
Tireoglobulina + cintilografia
Forma mais agressiva e menos diferenciada do Folicular de tireoide
Hurtle
Tto com tireoidec total + linfadenec central ipsi
Nao responde bem a iodo
Ca papilar variante folicular é mais incidente que o folicular de Hurtle
Ca Medular de Tireoide
Origem
Produz
Clinica
% esporadico e familiar
Associado a:
Ca Medular de Tireoide
Origem: celulas C/parafolicular
Produz: calcitonina (serve pra seguimento)
Clinica: nodulo de tireoide + diarreia + flush cutaneo
80% esporadico e 20% familiar (sendo esses associados a Nem2a e nem2b)
Medular + Feo +:
A: hiperpara
B: neuroma e habito marfanoide
Associado a protoncogene RET
Tratamento Ca medular de tireoide
Se RET + tireoidec profilatica se:
Tireoidectomia total + linfadenec de cadeia cervical (profilatica)
Ele responde mal a radioterapia, ablacao com iodo ou terapia supressiva com hormonio tireoidiano
Se apresenta nodulo palpavel vai ter em >70% dos casos envolvimento linfonodal cervical
RET+, tireoidec se:
<1 ano NEM2B
<5 anos NEM2A
<5-10 anos familiar
Acompanhamento é com calcitonina - indica tambem a extensao do esvaziamento cervical
Tireoglobulina nao tem papel
Na tireoidectomia, o ligamento de Berry é seccionado em sua porçao distal tireoidiana.
Em relaçao a inserçao do nervo laringeo recorrente na base do cricoide, este ligamento encontra-se
Superior/inferior/lateral/medial
Medial
Hiperpara
Se recorrente ou se dificil localizacao opcao é
Cateterismo venoso seletivo
Cancer de Tireoide
Principal fator prognostico:
Idade
Cancer de Tireoide
Pode-se fazer conduta de acompanhamento, sem indicaçao de cirurgia em primeiro momento se:
Baixa expectativa de vida devido a patologias associadas
Alto risco cirurgico por patologias associadas
Microcarcinoma papilar sem evidencia de metastases, invasao local ou achados citologicos sugestivos de agressividade
Variantes do ca papilar sao mais agressivas que o Carcinoma papilar classico, exceto variante
Variante Warthin-like
+ agressivas: fibrosante, celulas altas, colunar, celulas de Hurtle
Paciente com Graves e nodulo palpavel (nao tem relacao com o Graves)
Quem tem nodulo com Graves tem mais/menos chance de malignizacao do que um eutireoideo?
Se nodulo for frio a cintilo fazer:
Paciente com Graves e nodulo palpavel (nao tem relacao com o Graves)
Quem tem nodulo com Graves tem mais/menos chance de malignizacao do que um eutireoideo? MAIS chance
Se nodulo for frio a cintilo fazer: PAAF
Bocio mergulhante é palpavel
Nao, vai em direcao ao mediastino
Acromegalia
Maioria é
Macroadenoma hipofisario hipersecretor de GH
