Trauma Flashcards
Distribuiçao Trimodal das Mortes:
Conduta:
50% segundos a minutos: TCE/ TRM graves, lesao cardiaca e aortica:
Minutos a 24hs (30%) - Golden Hour: TCE (hematoma epi/extra), hemorragia (principal), etc:
> 24hs (20%): sepse, TEP, falencia organica:
Distribuiçao Trimodal das Mortes:
Conduta:
50% segundos a minutos: TCE/ TRM graves, lesao cardiaca e aortica: PREVENCAO
Minutos a 24hs (30%) - Golden Hour: TCE (hematoma epi/extra), hemorragia (principal), etc: ATLS + Sistema de saude
> 24hs (20%): sepse, TEP, falencia organica: Sistema de saude + medicina
Pode-se retirar colar cervical no trauma em pacientes:
Alertas Nao etilizados Sem dor Glasgow 15 Estando eles no hospital
Mesmo sem nenhum exame de imagem
Indices de trauma, o que avalia:
Indice de gravidade da lesao (ISS):
TS (Trauma Score):
RTS (Revised Trauma Score):
TRISS (Trauma and injury severity score - indice + utilizado):
-Indice de gravidade da lesao (ISS): indice anatomico considerando 6 regioes corporeas. Nao serve de triagem. Vaj de 3-75, sendo >25 grave
-TS (Trauma Score): Glasgow, FR, esforço resporatorio, PA sistolica e enchimento capilar
(Quanto maior, melhor)
-RTS (Revised Trauma Score): Glasgow, PA sistolica e FR. nao preve complicacoes mas sim probabilidade de sobrevida.
-TRISS (Trauma and injury severity score - indice + utilizado): avalia RTS + ISS + idade + mecanismo do trauma (contuso ou penetrante)
Triagem: quem atender primeiro
N• de vitimas < capacidade de atendimento:
N• de vitimas > capacidade de atendimento:
Triagem: quem atender primeiro
N• de vitimas < capacidade de atendimento: + graves (ja que todos serao atendidos)
N• de vitimas > capacidade de atendimento: menos graves (maior probabilidade de sobreviver)
Raios-x basicos do trauma:
Raios-x basicos do trauma:
Torax em AP
Pelve em AP
Cervical em perfil
Intubaçao nasotraqueal, contraindicaçoes:
Apneia
Fratura de face no 1/3 medio ou base do cranio
Criancas < 12 anos
Contraindicaçoes Crico cirurgica:
Na crico circurgica, na incisao qual estrutura esta cefalica e caudal a incisao:
Traqueostomia, indicaçoes trauma:
Contraindicaçoes Crico cirurgica:
< 12 anos (relativa), por punçao pode
Na crico circurgica, na incisao a cartilagem cricoide esta inferior e a cartilagem tireoide superior
Traqueostomia, indicaçoes trauma:
< 12 anos
Fratura de laringe
Pelo novo atls fratura de laringe pode-se tentar nova iot ou crico nas fraturas de laringe
Choque/Perda de Fluidos:
Grau 1:
Perda Volemica:
FC: / PA:
Reposiçao:
Grau 2:
Perda Volemica:
FC: / PA:
Reposiçao:
Grau 3:
Perda Volemica:
FC: / PA:
Reposiçao:
Grau 4:
Perda Volemica:
FC: / PA:
Reposiçao:
Choque/Perda de Fluidos:
Grau 1:
Perda Volemica: < 15% (<750ml)
FC: <100 / PA: sem alteracoes
Reposiçao: cristaloides
Grau 2:
Perda Volemica: 15-30% (750-1500ml)
FC: >100 / PA: sem alteracoes
Reposiçao: cristaloides
Grau 3:
Perda Volemica: 30-40% (1500-2000ml)
FC: >120 / PA: hipotensao
Reposiçao: cristaloide + CHAD
Grau 4:
Perda Volemica: >40% (>2000ml)
FC: >140 / PA: hipotensao
Reposiçao: cristaloide + CHAD
% que permanece no intravascular em 24hs apos CHAD
70%
Se infundir muito soro fisiologico risco de:
Acidose hipercloremica (NaCl)
Fratura x sangramento/perda estimada:
Femur
Tibia/fibula e Umero
Bacia
Regra/conduta é:
Fratura x sangramento/perda estimada:
Femur 1500ml
Tibia/fibula e Umero: 750ml
Bacia: >2L
Regra/conduta é: realinhar membro e dar 3x o que perdeu (ex femur 4,5L)
Pulso palpavel quando PA local >= a:
Radial
Femoral
Carotideo
Pulso palpavel quando PA local >= a:
Radial: 80
Femoral 70
Carotideo 60
Acido Tranexanico:
Atua no:_____
Altera plaquetas, TP, KTTP?
É reversivel?
Indicaçoes:
Usar ate (tempo):
Acido Tranexanico:
Atua no: plasminogenio (apos cascata de coagulacao)
Altera plaquetas, TP, KTTP? NAO
É reversivel? SIM
Indicaçoes: lesoes graves/extensas nao compressiveis (abdominal)
Usar ate (tempo): <3 horas parece aumentar sobrevida
Torax instavel
Fratura de >=______costelas consecutivas em pelo menos_____\locais/pontos diferentes desses arcos
Clinica:
Leva a insuf respiratorio pela:
Na contusao pulmonar ha Hipo/Hiperdensa?
Conduta:
Torax instavel
Fratura de >=3 costelas consecutivas em pelo menos 2 locais/pontos diferentes desses arcos
Clinica: dor + respiracao paradoxal, Shunt A-V, ac metabolica, diminui complac pulmonar
Leva a insuf respiratorio pela:
contusao pulmonar. Se refratario a O2 (FR >30, FC > 120, Sat <90%, PAO2 <65 = IOT)
SDRA: gravidade pela relacao P/F (pressao parcial de O2/fraçao de O2 inspirada): SDRA leve <300, moderada <200, grave <100. Ventilacao protetora melhora prognostico nas graves (baixa volume corrente)
Na contusao pulmonar ha imagem Hiperdensa
Conduta: O2 + analgesia + reposicao volemica criteriosa
Pneumotorax espontaneo:
Conservador quando:
Drenar se:
Cirurgia se:
Pneumotorax espontaneo:
Conservador quando: <1/3 (20%)
Drenar se: aumento do pneumotorax, necessidade de anestesia geral, ventilacao mecanica ou antes de transp aereo
Cirurgia (ressecçao das bolhas subpleurais (apice pulmonar normalmente) se:
2• episodio de pneumotorax espontaneo
No 1• se necessidade de toracoscopia/toracotomia, mergulhador ou aviador (prof risco)
Pneumotorax hipertensivo:
Causa + comum:
Conduta:
Imediata
Definitiva:
Se refratario (borbulhamento persistente ou nao melhora), suspeitar de:
Diag:
Conduta:
Causa + comum: VM com pressao positiva
Imediata: toracocentese (2• espaço adulto ou criança e 5• espaço se adulto obeso)
Definitiva: tocostomia com drenagem em selo d’agua
Se refratario (borbulhamento persistente ou nao melhora), suspeitar de: lesao em bronquio fonte Diag: fibrobroncoscopia Conduta: momentaneo 2• dreno ou IOT seletiva. Tto definitivo com toracotomia com reparo da lesao.
Pneumotorax aberto: orificio >2/3 do diametro da traqueia
Conduta
Imediata
Definitiva
Pneumotorax aberto: orificio >2/3 do diametro da traqueia
Conduta
Imediata: curativo em 3 pontas/quadrangulad
Definitiva: toracostomja com drenagem em selo d’agua (em outro local nao da ferida + oclusao da ferida)
Hemotorax
Jugular encontra-se_____e percussao____
Conduta é drenagem em selo d’agua (resolve 85%). Toracotomia se:
Hemotorax volumoso quando >____ml
Conduta
Se hemotorax coagulado:
Hemotorax
Jugular encontra-se colabada e percussao maciça
Conduta é drenagem em selo d’agua (resolve 85%). Toracotomia se:
Drenagem imediata >1,5L (hemotorax maciço/volumoso), drenagem de 200-300 durante 2-4hs, necessidade persistente de transfusao
Hemotorax volumoso quando >1,5L
Conduta: reposicao+ drenagem+ auto transfusao+ toracotomia de emergencia
Se hemotorax coagulado: videotoracoscopia (para limpeza, aspiraçao e decorticaçao)
Autotransfusao é asseptico/nao precisa atbprofilxia
Lesao aortica:
Ocorre mais em quedas e acidentes automobilisticos
Clinica: diferença entre pulsos
Acomete mais (local da aorta):
Diagnostico (radiologico):
Exame mais utilizado:
Conduta geral: Graus x tto I II III IV
Lesao aortica:
Ocorre mais em quedas e acidentes automobilisticos
Clinica: diferença entre pulsos
Acomete mais (local da aorta): istmo da aorta descendente (junto ao lig arterioso/de Botalo, na inserçao da art subcl E)
Diagnostico (radiologico): alargamento de mediastino >8cm, perdo do contorno aortico, desvio do tubo traqueal e esofago para D
Exame mais utilizado: angio-TC
Conduta geral: tratar outras lesoes primeiros
B-bloq ou BCC
Graus x tto
I: lesao intimal - tto conservador com controle da PA (PAs <100 e PAM <80)
II: hematoma intramural: tto cirurgico, preferencialmente endovascular se estaval, de forma eletiva na mesma internacao
III: pseudoaneurisma. Tto = 2
IV: ruptura de aorta. Cirurgia de emergencia (toracotomia esquerda (sutura primaria ou protese)
Obs: nao precisa anticoagulacao nem antiagregacao plaquetaria no pos op endovascular
As lesoes de aorta ascendente e arco aortico sao piores para tto endovascular e devem ser submetidas a tto convencional
Contusao miocardica
Parte cardiaca mais acometida:
Clinica:
Diagnostico: ecocardio e eletro (que mostra_____)
Se inversao de T no trauma de esterno em V1 significa:
Conduta:
Contusao miocardica
Parte cardiaca mais acometida: ventriculo direito
Clinica: IC por IVD, hipotensao
Diagnostico: ecocardio e eletro (extrassistole, BR direito, arritmias)
Se inversao de T no trauma de esterno em V1 significa: nada
Conduta: monitoramento cardiaco por 24h + dobutamina se sinais de IVD
Tamponamento cardiaco: \+ no trauma: contuso/penetrante Triade de Beck: \+ no (parte cardiaca): Ferimentos na area de\_\_\_\_\_ requerem atencao p/ possibilidade de tamponamento cardiaco, lesao em grandes casos ou hilares.
Diagnostico:
Conduta:
Temporaria:
Definitiva:
Tamponamento cardiaco:
+ no trauma: penetrante
+ no (parte cardiaca): VD
Triade de Beck: turgencia jugular (bilateral) + hipofonese de bulhas + hipotensao
Ferimentos na area de Ziedler (ou Salmer-Murdock ou Zimmerman) requerem atencao p/ possibilidade de tamponamento cardiaco, lesao em grandes casos ou hilares.
Diagnostico: clinico + FAST abdominal (por subxifoidiana) ou ecocardio trans
Conduta:
Temporaria: pericardiocente (15-20ml) - de exceçao
Definitiva (de escolha): toracotomia/toracocentese com rafia da lesao cardiaca
Toracotomia na sala de emergencia
Incisao:
Indicaçoes:
Contraindicaçoes
Objetivos/o que fazer:
Toracotomia na sala de emergencia
Incisao: antero-lateral esquerda no 4•-5• EIC (mais rapida)
Indicaçoes: ferimento penetrante toracico pre cordial e atividade eletrica sem pulso, parada cardiaca no transporte ou chegada/assistida, hemotorax de grande volume
Contraindicaçoes: assistolia, trauma contuso/fechado (no atls 10 é)
Objetivos/o que fazer: abrir saco pericardico, clampear aorta toracica, controle digital da lesao cardiaca ou de grandes vasos, massagem cardiaca interna, rafia da lesao cardiaca se houver
Lesao diafragmatica
+ grave: penetrante/contuso
Fechado: + comum a______, principalmente por______
Penetrante: pensar se lesao anterior abaixo do_____ EIC e posterior abaixo do____
Investigaçao/Dx por:
Conduta
Lesao diafragmatica
+ grave contuso
Fechado: + comum posterolateral esquerdo, principalmente por aumento da PIA
Penetrante: pensar se lesao anterior abaixo do 4• EIC e posterior abaixo do 7•
Investigaçao/Dx por: toracoscopia/laparoscopia
Conduta: rafia (em X fio inabsorvivel)
Raio-x demonstrando nivel hidroaereo no torax + SNG enrolada no torax =
Conduta
Hernia diafragmatica
Conduta é laparotomia para reducao da hernia
Lesao em Transiçao Toracoabdominal:
Estrutura + acometida:
Na expiraçao a + chance de lesao: toracica/abdominal
Se estavel e raio-x normal, conduta:
Se hemo/pneumotorax:
Lesao em Transiçao Toracoabdominal:
Estrutura + acometida: diafragma
Na expiraçao a + chance de lesao abdominal
Se estavel e raio-x normal, conduta: videolaparoscopia
Se hemo/pneumotorax: toracoscopia. Se durante toracoscopia achar lesao no diafragma > fazer VLP abd ou laparotomia
Trauma de esofago, independente se cervical/toracico/distal:
<12 de evoluçao e sem sinais de infecçao ou desvascularizaçao:
> 12hs, infecçao, mediastinite, choque septico, etc:
Trauma de esofago, independente se cervical/toracico/distal:
<12 de evoluçao e sem sinais de infecçao ou desvascularizaçao, estavel: desbridamento + sutura simples em DUPLA camada (1•
reforçado) + SNE (ou npt) + drenagem. Pode-se fazer ‘patch’ com fundoplicatura (fundo gastrico, retalho muscular ou pleural)
Npo pode ficar por 10-14 dias, novo reed apos para avaliar.
Nao fazer EDA como diagnostico inicial mas sim reed, pelo risco de agravar perfuracao
> 12hs, infecçao, mediastinite, choque septico, etc: esofagectomia/ressecçao + esofagostomia + jejunostomia/gastrostomia
Cirurgia de controle de dados:
Para prevenir triade da morte:
Indicaçoes:
Cirurgia de controle de dados:
Para prevenir triade da morte: hipotermia + coagulopatia + acidose
Indicaçoes: T• <=34, acidose (pH <7,2), bicarbonato <=15, INR >50%, BE < -8, reposiçao trans-op >12L, lactato >5, choque >70m, >4 CHADs necessarios, evidencia trans-op de coagulopatia, hipotensao sustentada
Ainda se gravidade das lesoes: politraumatismos, abdominal grave, pelvica aberta, hepaticas complexas, cava retro hepat
Tempos Damage Control e conduta/plano:
1 (laparo inicial):
2 (uti e reaniamaçao 12-72hs)
3 (reoperaçao programada em 12-48hs)
Tempos Damage Control e conduta/plano:
1 (laparo inicial):
Controlar hemorragia: compressas, ligadura, clampeamento, balao (leito hepatico)
Controlar infecçao: lavar SF aquecido, suturar lesoes menores, se ressecçao intestinal fira cardiaca/grampos/clamp intestinal (evitar anastomose e ostomia, mas se for fazer ostomia realizar lateral aos retos abdominais)
Sintese temporaria do abdomen (bohota, vacuo, chuleio)
2 (uti e reaniamaçao 12-72hs): corrigir triade, otimizar O2 e hemodinamica, identificar lesoes (exames, arteriografia), atb profilatico, evitar sd compartimental (aferir sonda vesical ou gastrica)
3 (reoperaçao programada em 12-48hs): retirar compressas (apos embebidas de soro), hemostasia definitiva, reparos definitivos, sintese definitiva da parede abdmonal
Nervo mais facilmente lesado no trauma de MMII:
Fibular superficial
Vaso que se ligado no trauma da mais amputaçao de mebro superior
Arteria braquial
(Axilar pode ligar que ombro tem muitas colaterais)
Radial e ulnar muitas colaterais entre ambas (se lihar ambas deve-se tentar reparar prefencialmente a ulnar (art dominante na vascularizacao da mao)
Lesoes por explosao:
Primaria
Secundaria
Terciaria
Lesoes por explosao:
Primaria: açao termica e cinetica (queimadura e laceraçao de pele)
Secundaria: trauma fisico pelos fragmentos de energia cinetica da explosao
Terciaria: onda de choque lesionando orgaos jntracavitarjos sem que isso tenha solucao de continuidade com a pele; lesoes por inalacao e acustica ainda
Na rabdomiolise, como esta
K P Ureia Acido latico Ck Mioglobina Calcio Acidose/alcalose met
Tratamento:
Na rabdomiolise, como esta
Hiper: K, P, Ureia, Acido latico, Ck, Mioglobina
Hipo: Calcio
Acidose metabolica com anion gap elevado
Tratamento: reposicao volemica agressiva (100ml/h), + manitol, + bicarbonato de sodio (alcalinizar urina), corrigir dist hidroeletro
Dermatomos:
Nivel dermatomo da:
Axila
Mamilo
Umbigo
Mao e movimento braco:
C6:
C7:
C8:
Punho:
Deltoide:
Ileopsoas pelo (flexao do quadril): Quadriceps (flexao do joelho): Dorsiflexao do tornozelo: Extensao do halux (extensor longo do halux): Flexao plantar do tornozelo (gastrocnemio):
Dermatomos:
Nivel dermatomo da:
Axila: T2
Mamilo: T4
Umbigo: T10
Mao e braço movimento: mao: C6,7,8
C6: extensao do punho, dorso do polegar, biceps braquial (flexiona cotovelo)
C7: triceps - extensao do cotovelo, dorso do dedo medio
C8: flexor dos dedos (apertar a mao), flexor ulnar do carpo (flexiona punho), dorso do dedo minimo
T1: intronsecos da mao: abduzir o defo minimo
Punho: C6
C5: Deltoide ou biceps/abducao do braço
Ileopsoas pelo (flexao do quadril): L2 Quadriceps (flexao do joelho): L3 Dorsiflexao do tornozelo: L4 Extensao do halux (extensor longo do halux): L5 Flexao plantar do tornozelo (gastrocnemio): S1
Principal orgao acometido no abdomen:
Trauma fechado/contuso:
Trauma penetrante:
Arma de fogo:
Arma branca:
Sinal do cinto de segurança
Principal orgao acometido no abdomen:
Trauma fechado/contuso: baço
Trauma penetrante: figado
Arma de fogo: delgado
Arma branca: figado
Sinal do cinto de segurança: delgado
O FAST avalia (locais):
E o E-FAST:
FAST consegue ver coleçoes >____ml; porem baixa acuracia quando
O FAST avalia (locais):
1) saco pericardico; 2) espaço hepatorrenal (Morrison); 3) esplenorrenal; 4) Pelve/fundo de saco; 5) goteiras parietocolicas
E o E-FAST: anteriores + espaço pleural
FAST consegue ver coleçoes >250ml; porem baixa acuracia quando <500ml ou em obesos, gas intestinal, falsos negativos em lesoes retroperitoniais e lesoes de visceras ocas.
Indicado mais em: instavel, Glasgow <14, mecanismo de trauma, perda de contato por transferencia
Unico exame de imagem que avalia retroperitoneo é tomografia!
Tomografia precisa estar_____, mesmo que FAST +
Tem baixa sensibilidade para
Unico exame de imagem que avalia retroperitoneo é tomografia!
Tomografia precisa estar estavel, mesmo que FAST +
Tem baixa sensibilidade para pancreas, duodeno, delgado, diafragma, visceras ocas
Lesao em transiçao toracoabdominal fazer_____
Precisa estabilidade hemodi?
Fazer exploracao digital?
Contraindicaçoes metodo:
Lesao em transiçao toracoabdominal fazer videolaparoscopia
Precisa estabilidade hemodi? Sim, e nao pode ter peritonite
Fazer exploracao digital? Nao
Contraindicaçoes metodo: nao fazer se Gestante Instavel Penetrante no dorso <12 anos Laparotomias previas
Lavado peritoneal:
Mais sensivel mas pouco E
Se + e instavel =
Se + e estavel =
É positivo se:
Lavado peritoneal:
Mais sensivel mas pouco E
Se + e instavel = Laparo
Se + e estavel = tomo
É positivo se: 1• aspirado vem >=10ml de sangue ou bile Se nao vem sangue, instila 1L de SF (5 minutos), e apos positivo se: hemacias >=100mil; leucocitos >=500; amilase >=175 Bile; fibras alimentares, urina, Gram +
Contraindicacao absoluta: indicacao de laparotomia
Relativas; cx abd previa, obesidsdr, cirrose avançada, coagulopatia e gravidez
Obs: se faz infra; mas na gravidez e fratura de bacia supra umbilical
Indicaçoes de laparotomia
Penetrante:
Fechado:
Arma de fogo:
Indicaçoes de laparotomia
Penetrante: peritonite, eviscetacao ou choque
Fechado: peritonite ou retro/pneumoperitoneo; ainda se instavel e: lavado ou FAST+, raio-x demonstrando pneumo, ruptura intra de bexiga na cistografia
Arma de fogo: = laparotomia (>90%). Pode-se nao fazer laparotomia se em flanco ou dorso, com vitima estavel fazendo entao Tomografia
Na laparotomia exploradora, a sequencia de colocacao de compressas no sangramento intraperitoneal é:
Em relogio:
Hepatico (HD) Esplenico (HE) Goteria parietocolica E Goteira parietocolica D Pelve
Abdomen nao cirurgico
Arma branca:
Sinais de peritonite, choque ou evisc:
Sim > laparo
Nao > exploracao digital:
- Negativo: alta
- Positivo ou duvida: observar 24hs, exame fisicio e Hb de 8/8hs
- Alteracao: nao = alta / sim: choque, abd cx = laparo; leucocitose ou queda Hb >3= considerar tomo ou lavado peritoneal
Lesao Esplenica
Graus I II III IV V
Tratamento
I/II
III/IV
V
Angioembolizacao pra quem ?
Lesao Esplenica
Graus
I: hematoma <10% subcapsule ou laceracao <1cm de profundidade
II: hematoma 10-50%, laceracao 1-3cm
III: hematoma >50%, laceracao >3cm
IV: laceracao compromete vasos segmentares ou hilares com desvacularizacao >25%
V: baço pulverizado ou lesao hilar com desvascularizaçao esplenica
Tratamento
I/II: cauterizar
III/IV:
-Estavel e sem peritonite: conservador (npo, repouso absoluto, internacao 5 dias, Hb 6/6hs por 24hs).
Pode-se fazer arteriografia com embolizaçao se blush/contraste arterial intraparenquimatodo - principalmente em graus IV
- Instavel, peritonite = esplenectomia
V: esplenectomia total. Nao precisa deixar dreno
Obs: se pseudoaneurisma da arteria esplenica melhor é fazer esplenectomia (risco de rotura)
Apos esplenectomia deve-se vacinar o paciente após_____dias.
Ela pode levar a ______, agente + comum.
Vacina-se para:
Apos esplenectomia deve-se vacinar o paciente após 14 dias. Ideal seria antes
Ela pode levar a sepse fulminante, principalmente em criancas, agente + comum é o Pneumococo
Vacina-se para: germes encapsulados
Pneumococo
Mengingococo
H. Influenzae B
Trauma Hepatico
Graus I II III IV V VI
Tratamento Clinico se: Cirurgico se: - Se sangramento difuso fazer: - Se mantiver sangramento
Tipos de blush e conduta
Grau VI conduta:
Trauma Hepatico
Graus (I-III = baço)
I: hematoma <10% subcapsule ou laceracao <1cm de profundidade
II: hematoma 10-50%, laceracao 1-3cm
III: hematoma >50% ou subcapsular roto com sangramento ativo, laceracao >3cm
IV: hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo, rotura parenquima entre 25-75% de um lobo ou ate 3 segmentos de couinahd dentro de um unico lobo
V: rotura >75% ou >3 segmentos couinaid, lesao VCI retrohepatica ou veia hepatica
VI: avulsao hepatica
Tratamento
Clinico se: ate grau IV pode tentar com repouso absoluto, uti 48hs, controle Hb, tomo seriada se cair Hb. Grau I/II: rafia; grau III sutura ou balao de blackmore. Se na TC extravasou contraste pro peritoneo = laparo; se para dentro do parenquima hepatico = embolizacao por angiografia
Tipos de blush: tipo I: extravasamento de contraste para cavidade peritoneal (tto laparotomia), II (ha hemoperitoneo mas o extravasamento de contraste é para dentro do figado - tto angiografia com embolizacao) tipo III (extravasamento contraste intrahepatico e sem hemoperitoneo - tto tmb com angiografia com embolizacao)
Cirurgico se: instavel, peritonite, graus V e VI
- Se sangramento difuso fazer: manibra de Pringle (clampear hilo hepat/lig hepatoduodenal: art hepatica, veia porta e coledoco, por ate 30m-1h).
- Se mantiver sangramento: VCI ou veias retrohepaticas. Colocar compressas ou shunt ateio-caval de Shrock
Grau VI conduta: damage control. Hepatec total sera realizada com anastomose portocava, permanecendo em uti por ate 36hs ate o transplante hepatico ser feito
Lesao de Vias Biliares:
Vesicular biliar e ducto cistico
Ductos hepaticos
Ducto hepatico comim e coledoco:
Veia porta
Arteria hepatica
Lesao de Vias Biliares:
Vesicular biliar e ducto cistico: CCT
Ductos hepaticos: suturar se <50% da circunferencia e sem perda de substancia + dreno de Kher
Ducto hepatico comum e coledoco: lesao parcial: dreno de Kher / total: biliodigestiva em Y de Roux
Veia porta: rafia ou enxerto (nao pode ligar)
Arteria hepatica: pode ser ligada se trauma grave
Lesao de pancreas: lesoes proximais/cabeça e uncinado sao a D da VMI e diatais/corpo e cauda a E da VMI
Estaveis fazer TC (de escolha), sendo que os principais fatores prognosticos do trauma pancreatico e da conduta sao:
Conduta x grau
Sem lesao ductal e laceracao superficial (I):
Sem lesao ductal e com laceraçao maior (II):
III (distal grave corpo e cauda, com suspeita de lesao ductal Wirsung):
IV (proximal/contusao com suspeita de lesao ductal) e V:
Lesao de pancreas: lesoes proximais/cabeça e uncinado sao a D da VMI e diatais/corpo e cauda a E da VMI
Estaveis fazer TC (de escolha), sendo que os principais fatores prognosticos do trauma pancreatico e da conduta sao: lesao ductal (principal) e o local da lesao
Conduta x grau
Sem lesao ductal e laceracao superficial (I): conservador
Sem lesao ductal e com laceraçao maior (II): desbridamento + hemostasia
III (distal grave corpo e cauda, com suspeita de lesao ductal Wirsung): pancreatec distal.
Se instavel ou lesou baço fazer esplenectomia de qualquer forma. Opcao pode fazer drenagem externa
IV (proximal/contusao com suspeita de lesao ductal) e V: Whipple; instaveis nao passiveis de cx Vaughan.
Quando se opera sempre se drena
Fistula pancreatica, conduta
Baixo debito <200ml:
Alto debito >500ml:
Fistula pancreatica, conduta
Baixo debito <200ml: conservador com NPT/SNE jejunal pobre em gorduras resolve 90%
Alto debito >500ml: cirurgia
Pode-se ressecar ate 80% do pancreas diatal aos vasos mesentericos
Paciente com dor abdominal pos trauma, escoliose antalgica, dor irradiando ate regiao escrotal/grandes labios, crepitacao ao toque retal
No raiox demonstra ar delineando os rins, desaparecimento da sombra do psoas e ausencia de ar no bulbo duodenal
Trauma duodenal penetrante (75% dos casos)
Se os acima = laparotomia
Trauma duodenal:
Grau
I (hematoma duodenal)
I e II com <6hs
III
IV
V
Trauma duodenal:
Grau I (hematoma duodenal): conservador (npo, npt, sng por ate 10-15 dias)
I e II com <6hs: rafia simples com reforco com omento, se >6hs pode fazer descompressao duodenal (jejunostomoa, duodenostomia, sonda transpilorica)
III (50-75% circunf): Vaughan (gastroentero + rafia duodenal e exclusao pilorica)
IV (>75% ou envolve ampola duodenal ou ducto biliar comum distal): Reparo duodeno e colecoco + drenagem cabeca + Kher ou Whipple
V: Whipple
Trauma delgado
<50% e nao atinge borda mesenterica:
> 50% (tipo III) ou atinhe borda mesenterica ou multiplos FAFs proximos:
Trauma delgado
<50% e nao atinge borda mesenterica: rafia primaria
> 50% (tipo III) ou atinhe borda mesenterica ou multiplos FAFs proximos: enterectomia segmentar com anastomose primaria termino terminal
Sinal do cinto de segurança esta associado a lesoes de intestino delgado e ainda___\
Fratura de Chance (fraturas lombares tranversaus que passam horizontalmente pelo processo espinhoso)
Estomago
Trauma intestino grosso
Pode-se fazer faria primaria se:
Estavel <50% circunferencja Nao acomete borda mesenterica <6hs do trauma Ausencia de lesao vascular Recebeu <6 CHADs
Caso contrario ressecao segmentar do colon acometido + anastomose 1• ou hartmann (se contaminacao, desnutricao, peritonite, instavel, etc)
Lesoes do Reto
Intraperitoneal (>10cm da borda anal ou acima da 3• prega de Huston):
Lesao extraperitoneal (80% por trauma penetrante):
Graus I-III:
Graus IV e V:
Lesoes do Reto
Intraperitoneal (>10cm da borda anal ou acima da 3• prega de Huston): Hartmann
Lesao extraperitoneal (80% por trauma penetrante): nao terao peritonite Graus I-III (>50% de laceracao da circunferencia): ATB + sutura (reparo 1•) + desbridamento + colostomia de protecao (dupla boca ou Hartman). Rotinas ate grau III pode-se considerar nao fazer colostomia
Graus IV e V (IV laceracao de espessura total com extensao para o perineo e V segmento desvacularizado) = acima com Colostomia sendo obrigatorio ou retossigmoidectomia por ex
Colostomia: se lesao minima nao precisa, só se lesoes maiores. Fazer se Lesoes inacessiveis fazer colostomia ou se as perfuracoes nao puderem ser fechadas com segurança.
EAST: em lesoes nao destrutivas de lesoes de reto perfurante extra peritoneal fazer
Mobilizacao retal extensa nao é recomendada
Nao fazer drenagem pre-sacral e irrigacao com limpeza (wash-out do reto) distal e ostomia (+ se contaminacao grosseira ou tardio >6/8hs)
Hematoma renal: suspeitar quando hematuria + lesao em dorso ou flanco
Pacientes estaveis, conduta:
Instaveis:
Conduta: Lesoes menores (nao ha extravasamento de contraste/urina nem rompeu sistema coletor - graus I-III):
Lesoes maiores (extravasa urina/contraste IV ou lesao do hilo/pediculo, avulsao ou explosao renal V):
Pacientes estaveis, conduta: Tomo c/c
Instaveis: laparotomia
Grau: I (laceracao renal pequena ou hematoma subcapsular contido), II (laceracao cortical sem extravasamento), III (lesao parenquimatosa com extensao >1cm atraves do cortex renal), IV (laceracao estendendo-se atraves da juncao cortico-medular), V (fragmentacao renal ou lesao do pediculo renal)
Conduta: Lesoes menores (nao ha extravasamento de contraste/urina nem rompeu sistema coletor - graus I-III): conservador - repouso absoluto com SVD ou JJ (ate clarear urina +- 7d), ATB, drenagem, UTI, seriar Hb, embolizacao é opcao
Lesoes maiores (extravasa urina/contraste IV ou lesao do hilo/pediculo, avulsao ou explosao renal V): IV: se estavel: pode tentar tto conservador (uti, EF e Ht seriado, pode tentar embolizar de extravasa contraste na fase arterial; Nos instaveis ou trauma aberto (faf, fab) = laparotomia
V: laparo. Lesoes grandes ou comprometem hilo renal nefrec total / se polares/laterais (diatantes do hilo): nefrec parcial
Trauma ureteral
Principais causas:
3 pontos de estreitamento
Exame de escolha
Conduta Total 1/3 superior 1/3 medio 1/3 inferior
Durante ureteroscopia furou ureter e extravasou contraste, conduta:
Trauma ureteral
Principais causas: iatrogenicas (gineco, pelvicas, endourologia), traumas externos (raros).
Ureter proximal é o mais acometido
3 pontos de estreitamento: JUP, cruzamento dos vasos iliacos e JUV
Exame de escolha: Tomo (pode tmb uro excretora ou retrograda)
Conduta
Total: nefrostomia (correcao 2• tempo), nefrec (se rim sem funcao), ureteroentostomia (alca intestinal)
1/3 superior: anastomose T-T com espatulacso dos cotos e JJ para ajudar na sutura; ou T-L
1/3 medio: anastomose ureter T-T; tranauretero-ureterostomia
1/3 inferior: retalho de Boari (flap tubo de bexiga), bexiga psoica se mais distal ou reimplante ureteral
Durante ureteroscopia furou ureter e extravasou contraste, conduta: interromper procedimento e passar JJ (nao precisa nefrostomia).
Trauma de Bexiga: dor suprapubica, hematuria, dificuldade/impossibildiade de micçao
Causas:
Diagnostico (exame):
Tipo de ruptura x Conduta:
Intraperitoneal
Extraperitoneal
Causas: iatrogenica (principal - obstetrica/ginecolohica); fratura de bacia
Diagnostico (exame): cistografia retrograda c/c
Tipo de ruptura x Conduta:
Intraperitoneal: + em criancas, bexiga cheia no trauma com cinto de seguranca.
Tto cirurgico com rafia + desbridamento se preciso + drenagem ampla + cistosyomia se lesao extensa/SVD por 14 dias + ATB
Extraperitoneal: por fragmentos osseos, + em adultos. UCR gota invertida
Tto: conservador (SVD por 10-14 dias + atb; SEM irrigacao vesical), nova cistografia em 14 dias
Trauma uretral: hematoma perineal, sangue no meato uretral, uretrorragia, bexigoma, prostata alta ao toque se fratura de uretra anterior
Diagnostico (exame):
Locais da uretra, associacao e conduta:
Posterior
Anterior
Diagnostico (exame): uretrocistografia retrograda. Nao fazer sondagem vesical
Locais da uretra, associacao e conduta:
-Posterior (uretra prostatica e membranosa)
Associadas a fratura de bacia/pelvica, pode ser em livro aberto, Malgaine/frat isquiopubico, ou cisalhamento
Tto:
Trauma fechado cistostomia por 3 meses e correcao (uretroplastia) em 2• tempo ou realinhamento
Trauma aberto: realinhamento/cx imediata (da pra tentar por cistoscopio flexivel diminui estenoses)
-Anterior: bulbar (queda a cavaleiro), peniana (ferimento penetrante, fratura de corpos cavernosos/sexo ou ataques de animais) e fossa navicular
Associada a queda a caveleiro, chutes no perineo, automobilisticos, fratura de penis
Trauma fechado: cistostomia etc = de posterior
Trauma aberto/penetrante: cirurgia (uretroplastia anastomotica)
Fratura de penis
Henatoma restrito a fascia de Buck, desvio para lado oposto a lesao, estalo, detumescencia
Dx clinico, Us doppler, rnm, uretrocistografia
Conduta:
Sutura da tunica albuginea
Tto da uretra quando indicado
Hematoma retroperitoneal
Zonas x estruturas 1 2 3 4 5
Quais/quando explorar?
Hematoma retroperitoneal
Zonas x estruturas 1 Aorta, cava, tronco celiaco, duodendo, pancreas 2 rins e adrenais 3 vasos iliacos e fraturas pelvicas 4 hilar retro hepatico (veia porta) 5 combinados
Quais/quando explorar?
Se penetrante todos
Contuso se na zona 1, outros se em expansao, choque ou sangramento ativo
Manobras, nome e quais estruturas avalia
Rotacao visceral medial direita:
Rotacao visceral media E
Extensao mais medial a D:
Manobras, nome e quais estruturas avalia
Rotacao visceral medial direita: Kocher, expoe duodeno 2-3• porcoes, rim direito, cava inferior, aorta supraceliaca
Rotacao visceral media E: Mattox, expoe Aorta e rim E, ureter esquerdo. Manobra maid importante para controle de hemorragias intraabdominais
Extensao mais medial a D: Cattel-Braasch, expoe cava, iliacas e ureter
Fratura pelvica em livro aberto, sangramento é
Venoso/Arterial
Conduta
Venoso
Tto é reducao da pelve
Normalmente precisa transfusao maciça
Maioria das fraturas pelvicas sao por compressao:
Anteropoaterior (livro aberto)
Lateral ‘fechado’
Vertical
Lateral ‘fechado’ (60-70%)
Fraturas pelvicas, conduta
Estaveis (anel pelvico alinhado e abertura sinfise pubica <2,5cm)
Instaveis (anel pelv deformado ou abertura sinfise pubica >2,5cm):
Estaveis (I): conservador
Instaveis/refratarios (II/III):
Fast + = laparo + fixador externo se preciso tmb interno
Fast negativo ou se permanece instavel apos chad e fizacao = angiografia/arteriografia + embolizacao dos vasos (vasos que mais resolvem com arterio sao art iliaca interna e por mecanismo de compressao lateral)
Glasgow
Abertura ocular
Resposta verbal
Melhor resposta motora
Glasgow Pupilar As duas reagem 1 reage a luz (midriatica) As 2 nao reagem (ambas midriaticas) Anisocoria ocorre pela compressao do nervo oculomotor quando hernia
Glasgow
Abertura ocular: espontaneo (4), som (3), pressao (2), sem resposta (1)
Resposta verbal: orientado (5), confuso (4), palavras isoladas ininteligiveis (3), sons/gemidos (2), sem resposta (1)
Melhor resposta motora: obedece 2 acoes (6), localiza dor/clavicula (5), retira/flexiona cotovelo a dor (4), flexao anormal/decorticaçao (3), extensao anormal/descerebracao (2), sem resposta (1)
Glasgow Pupilar:
As duas reagem: 0
1 reage a luz (midriatica): -1 ao Glasgow
As 2 nao reagem (ambas midriaticas): -2 ao Glasgow
TCE x Glasgow
E conduta
Leve:
Moderado
Grave
TCE x Glasgow
Leve: 13-15:
Observacao
Moderado 9-12
Tomo e avaliacao neurologica, repetindo apos 24hs
Grave: <=8 IOT + VM Monitorar PIC Manter pam adequada Cabeceira elevada Atentar natremia Manitol, hiperventilar, etc
Escala de Marshall na TC
I
II
III
IV
Escala de Marshall na TC
I normal
II desvio linha media <5mm
III desvio linha media <5mm mas ha cisternas comprimidas ou ausentes
IV desvio >5mm, colapso cisternal
Tipos de TCE
Perda subita e transitoria <6hs da funcao neurologica/consciencia, com amnesia retrograda, confusao, fala repetitiva:
TC normal
Conduta:
Lesoes por golpe e contragolpe mostrando lesoes em sal e pimenta cerebral/salpicadas em cortex/superficiais:
Coma profundo apos desaceleraçao/capotamento, com duracao >6hs (grave >24hs), pode descerebraçao:
Acomete mais no cerebro o____
TC encontra-se____, fazer
Conduta
Perda subita e transitoria <6hs da funcao neurologica/consciencia, com amnesia retrograda, confusao, fala repetitiva: concussao cerebral
TC normal
Conduta: observacao
Lesoes por golpe e contragolpe mostrando lesoes em sal e pimenta cerebral/salpicadas em cortex/superficiais: contusao cerebral
Coma profundo apos desaceleraçao/capotamento, com duracao >6hs (grave >24hs), pode descerebraçao: LAD (lesao axonal difusa)
Acomete mais no cerebro o corpo caloso
TC encontra-se normal, fazer RNM
Conduta: clinico/suporte
Lesoes cerebrais focais
Hematoma subdural agudo Acomete arteria/veia: \+ comum em: Clinica: Na TC se ve imagem: Cirurhgia se:
Hematoma extradural/epi agudo Acomete arteria/veia: Clinica: Na TC se ve imagem: Cirurhgia se:
Hematoma subdural agudo
Acomete veias ponte
+ comum em: idosos, alcoolatras, anticoagulados, maioria frontotemporal
Clinica: progressiva, com alteracao do nivel de consciencia, triade de Cushing (bradicardia, bradipneia e HAS)
Na TC se ve imagem: convexa (em ‘crescente’)
Cirurhgia se: desvio linha media >5mm
Hematoma extradural/epi agudo
Acomete arteria meningea media, ao nivel do osso temporal
Clinica: intervalo lucido (50-60%), perda da consciencia <6hs, melhora e apos piora, pode ter heniacao de uncus
Na TC se ve imagem: biconvexa (bola)
Cirurhgia se: desvio lm >5mm sintomaticos ou expansao ou >15mm mesmo assintomatico
Pedir TC na concusao cerebral quando:
>65 anos Glasgow <15 apos 2hs Vomitos >= 2 episodios Fratura de cranio Amnesia >30 minhtos Mecanismos de perigo: ejecao do veiculo, atropelamento, queda >1m
HIC Clinica Triade de cushing Diagnostico Conduta
Indicaçoes de medir a PIC:
HIC
Clinica: rebaixamento consciencia, cefalei, convulsoes, vomitos em jato, papiledema
Triade de cushing: HAS, bradi cardia e pneia
Diagnostico: tomo, PIC invasiva (padrao ouro)
Conduta: manter pic <20 e PPC >70
Nao baixar PA!
Cabeceira elevada, ventriculostomia > sedaçao (mida e fenta) > manitol > hiperventilar > solucao hipertonica 3% > barbituricos
Indicaçoes de medir a PIC: coma (Glasgow <=8) e TC/US doppler anormal; pacientes >40a hipotensos e com postura anormal. Se trauma de cranio, pneumocranio ou grandes afundamentos a conduta é cirurgica, nao precisando monitorar PIC antes
Hipotensao + bradicardia ou fc normal e vasodilatacao =
Tratamento:
Choque neurogenico
Lesoes acima de T3
Tratamento com reposicao volemica e vasopressires (noradrenalina)
Diferente de choque medular (‘pancada na medula’) que ha incialmente paralisia arreflexa e apos espasticidade, hiperreflexia e sinal de babinski. Dura 24-48hs
Reflexo bulbocavernoso S2-S3
Zonas do pescoço, limites sup e inferior:
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Se estavel:
Instavel, sintomatico, sangramento ativo, hematoma em expansao, lesao aerodigestiva obavia:
Zona 1: furcula esternal a cartilagem cricoide
Zona 2: cartilagem cricoide ao angulo da mandibula
Zona 3: acima do angulo da mandibula ate base do cranio
Se estavel: angio-TC, arteriografia, doppler, poliendosxopia: + cirurgia, se negativo conservador
Se estavel de Zona II mas com hematoma expansivo e pulsatil > realizar IOT antes de qualquer coisa/garantir VA. Apos realizar exames.
Instavel, sintomatico, sangramento ativo, hematoma em expansao, lesao aerodigestiva obavia: cercicotomia exploradora unilateral, obliqua, ao longo da borda anterior do ECM
Trauma maxilofacial (Le Fort):
I
II
III
Se sangramento de face deriva das arterias:
Conduta:
Fratura Blow-out acomete:
Trauma maxilofacial (Le Fort):
I (Guerin): transversa separando o osso do suporte dentoveolar do palato
II (piramidal - mais frequente): separa maxilar e nasal do osso frontal
III: lateralmente o traço pelo assoalho da orbita. É uma disjunçao completa do esqueleto facial da base do cranio
Se sangramento de face deriva das arterias: maxilar e palatina (ramos da carotida externa)
Conduta: tamponamento, se refratario ligdura da carotida externa ou embolizacao
Fratura Blow-out acomete: na orbita partes mais frageis - paredes inferior e medial (lamina papiracea do etmoide)
Morte encefalica
Presença de lesao cefalica de causa conhecida e irreversivel
Ausencia de fatores trataveis
Periodo minimo de observacao de ___hs
T•C corporal >___Sat>___ e PAs>____
Ser submetido a ____exames clinicos, por ____ medicos, nenhum sendo da
Exames se alteracoes morfologicas/organicas que impossibilitem avaliacao:
Morte encefalica
Presença de lesao cefalica de causa conhecida e irreversivel
Ausencia de fatores trataveis
Periodo minimo de observacao de 6hs
T•C corporal >35 Sat>94% e PAs>100 ou PAM >=65 em adultos
Ser submetido a 2 exames clinicos, por 2 medicos, nenhum sendo do transplante/captacao de orgaos
Exames: teste de apneia (1x), angiografia cerebral, doppler transcraniano, cintilo cerebral, SPECT cerebral
Local + comum de rotura da aorta apos trauma fechado toracico
Istmo
Maioria das lesoes cervicais ocorre no nivel
C5-C6
VCI pode ter ferirmento lateral ou anterior podendo fazer reparo primário, admitindo estenose desde que nao ultrapasse___%
50%
Durante hepatectomia a principal cauda de sangramento é
Controle com
Refluxo das veias supra-hepaticas (pois a manobra de Pringle ja foi feita)
Uma medida que ajuda é reduzir fluxo com reducao da pressao venosa central
Choque refratario, fez FAST é negativo pensar em sangramento de causa
Retroperitoneal (rim, grandes vasos - que FAST nao viu), mesmo antes de caudas toracicas ou pelve se sem clinica/ja com dreno, etc
Durante fasciotomia da perna, nervo + comumente lesado
Fibular superficial
