URO - Patologia Prostática Flashcards
Definição de HBP
Aumento da proliferação de células prostáticas sem malignização
Cojunto de perturbações urinárias devido à hiperplasia da próstata
Prostatismo
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) dividem-se em…
Armazenamento / irritativos
Esvaziamento / obstrutivos
Patologias típicas que dão LUTS
Prostatismo
Patologia neurológica
Patologia vesical
Incidência de HBP entre os 40 e 50 anos
20%
Incidência de HBP entre os 50 e 60 anos
50%
Incidência de HBP acima dos 80 anos
> 90 %
A HBP desenvolve-se em que parte da próstata?
Zona de transição
A HBP é um processo de hiperplasia de padrão…
Nodular
A HBP pode ter dois tipos de predomínio…
Estromal (músculo liso e colagénio)
Epitelial
Os doentes com HBP de predomínio muscular respondem melhor a…
Alfa-bloqueantes
Os doentes com HBP de predomínio epitelial respondem melhor a…
Inibidores da 5alfa-redutase
Os sintomas da HBP podem dever-se a duas componentes fisiopatológicas…
Componente obstrutivo da próstata
Componente de resposta da bexiga
A componente obstrutiva da fisiopatologia da HBP pode dividir-se em…
Mecânico - pelo crescimento e compressão das estruturas
Dinâmico - pelo tónus adrenérgico
A progressão da hipertrofia do músculo detrussor pode levar a…
Falsos divertículos da mucosa
Dois grandes tipos de LUTS
Esvaziamento / Obstrutivos
Armazenamento / Irritantes
Sintomas de esvaziamento de LUTS
Diminuição da força e calibre do jato Hesitação Gotejo terminal Esvaziamento incompleto Duplo esvaziamento (<2 horas)
Sintomas de armazenamento de LUTS
Polaquiúria
Urgência miccional
Noctúria
Disúria
O que é que pode dar LUTS sem ser prostatismo?
ITU, DST, IC, DM, Parkinson
Endurecimento prostático ao toque rectal é sugestivo de…
Carcinoma prostático
Textura de uma próstata com HBP
Elástica
Todos os doentes com HBP antes da terapêutica devem…
Preencher o questionário da AUA, que identifica necessidade de monitorização da resposta à terapêutica
Exames complementares a pedir numa HBP
Urina II
Urinocultura
Creatinina sérica
PSA (opcional)
Quando é que a cistoscopia faz sentido numa HBP?
Determinar a abordagem cirúrgica a realizar
Exame que avalia a força do jacto
Urofluxometria
Estudos urodinâmicos serão úteis em doentes …
Com suspeita de doença neurológica.
Diagnóstico diferencial de HBP
Estenose uretral Litíase vesical Carcinoma da próstata ITU Bexiga neurogénica Disfunção do colo vesical Prostatite
LUTS + Hematúria e dor é sugestivo de…
Litíase vesical
LUTS + Urina II ou urucultura alteradas é sugestivo de…
ITU
LUTS + História de doença neurológica, AVC, DM ou lesão vertebral é sugestivo de…
Bexiga neurogénica
Um doente que, na escala de AUA, pontua entre 0-7 tem indicação para…
Vigilância passiva
Medidas mais conservadores para tratamento de prostatismo
Diminuição da ingestão hídrica, álcool e café
Terapêuticas médicas possíveis para HBP
Alfa-bloqueantes
Inibidores da 5a-redutase
Terapia de combinação
Fitoterapia
Exemplos de alfa-bloqueantes usados no tratamento do prostatismo
Tansulosina
Alfuzosina
Doxasosina
Terasosina
Alfa-bloqueantes que não necessitam de ajuste de dose
Seletivos de alfa-1a:
Tamsulosina
Alfuzosina
Efeitos adversos dos fármacos inibidores dos recetores alfa que precisam de ajuste de dose
Hipotensão
Rinite
Cefaleias
Tonturas
Inibidores da 5-alfa-redutase
Finasteride
Dutasteride
Mecanismo de ação do finasteride
Inibe a conversão de testosterona em di-hidro-testosterona, resultando em diminuição do tamanho da próstata. Atua no epitélio.
Tempo necessário à eficácia dos inibidores da 5-alfa-redutase
6 meses para 20% de redução do tamanho prostático
A melhoria dos sintomas com finasteride ou dutasteride é mais evidente em…
Doentes com volume prostático acima dos 40 cm3
Efeitos adversos do finasteride
Diminuição da líbido
Impotência (diminuição do volume ejaculado)
Qual dos inibidores da 5-alfa-redutase tem mais efeitos adversos?
Dutasteride - inibe ambas as isoenzimas da 5-alfa-redutase, ao contrário do finasteride.
A terapia de combinação com inibidores da 5a-redutase e a1-bloqueantes é benéfica para que doentes?
Risco de progressão muito alto! (próstatas maiores e PSA elevado!)
Planta mais usada em fitoterapia da HBP
Serenoa repens
Indicações absolutas para Cx de HBP
Retenção urinária refratária ITU recorrente Hematúria macroscópica recorrente Litíase vesical IR + Hidronefrose bilateral
Terapêuticas cirúrgicas convencionais de abordagem prostática
RTU-P
Incisão transuretral da próstata
Prostatectomia aberta simples
RTU-P
Resseção transuretral da próstata
A RTU-P está associada a riscos…
Ejaculação retrógrada (75%)
Impotência (5-10%)
Incontinência (<1%)
Complicações da RTU-P
Hemorragia
Estenose uretral
Perfuração da cápsula prostática - síndrome TUR
A clínica de síndrome de TUR justifica-se por..
Hiponatrémia
Incidência de síndrome TUR
2 em cada 1000 RTU-Ps
Clínica de TUR
Náuseas Vómitos Confusão HTA Bradicardia Distúrbios visuais
Factor que aumenta o risco de TUR numa RTU-P
Duração > 90 min
Como é a incisão transuretral da próstata?
Duas incisões no colo vesical, onde a bexiga e a próstata estão em contacto, formando um canal urinário.
Indicações para incisão transuretral da próstata
Homens com sintomas moderados-severos com próstata pequena - frequentemente associado a hiperplasia da comissura posterior (Colo vesical elevado)
Vantagens da incisão transuretral da próstata relativamente à RTU-P.
Mais rápida
Menor morbilidade
Menor risco de ejaculação retrógrada (25%)
Quando é que se usa uma prostatectomia aberta simples?
Quando o volume prostático impede a realização de RTU-P.
Quando há divertículos vesicais concomitantes.
Quando há litíase renal.
A partir de que limite é que se começa a pensar na prostatectomia aberta simples?
Normalmente, a partir das 100 g. É variável com os cirurgiões.
Vias de prostatectomia aberta simples
Suprapúbica
Retropúbica
A prostatectomia suprapúbica é preferencial se….
Existir patologia vesical concomitante (divertículos)
Terapêuticas cirúrgicas minimamente invasivas para HBP
Terapia laser Eletrovaporização transuretral da próstata Hipertermia Ablação por agulha transuretral Ecografia focal de alta intensidade Stents intra-uretrais
Doentes que tipicamente fazem stents intra-uretrais
Paliativos
Sem condições para Cx ou anestesia
Duração de um stent intra-uretral
4-6 meses até ser coberto por urotélio
Pico de prevalência do carcinoma da próstata
Não há pico, aumenta sempre com a idade
Principais factores de risco para carcinoma da próstata
Idade
Melanodérmico
História familiar e idade de aparecimento no familiar
Dieta pobre em vegetais e rica em gordura
Genes frequentemente envolvidos no carcinoma da próstata
BRCA1/2
RNASEL
MSR1
Percentagem de carcinomas da próstata hereditários.
10%
40% dos precoces são hereditários
Tipos histológicos de carcinomas da próstata
Adenocarcinoma (95%)
Carcinoma de células de transição
Neuroendócrino
Sarcomas
A privação prolongada de androgénios leva a que tipo de tumor prostático?
Neuroendócrino
O diagnóstico definitivo de carcinoma da próstata
Biópsia
Percentagem de cancros da próstata na zona periférica
60-70%
Percentagem de cancros da próstata na zona central
5-10%
Percentagem de cancros da próstata na zona de transição
10-20%
Lesões pré-malignas da próstata
Neoplasia intraepitelial prostática (PIN)
Proliferação acinar pequena atípica (ASAP)
O que distingue, na imunohistoquímica, a lesão pré-maligna do Carcinoma da próstata?
As lesões pré-malignas mantém camada celular basal, ausente no cancro
Sintomas típicos de cancro de próstata
LUTS
Hematúria
Disfunção erétil
Dor óssea ou fractura patológica (lombar)
Parestesias/incontinência (sintomas medulares)
Um doente com LUTS e dor lombar faz querer despistar…
Cancro da próstata metastizado
Ao toque rectal, o que sugere cancro da próstata?
Aumento da dureza
Neoplasia frequentemente associada a linfedema do membro inferior
Cancro da próstata
Reflexo bulbocavernoso
A compressão da glande leva à contração do esfíncter anal.
Arco reflexo em S2/S3
Hiperreflexia bulbocavernosa pode significar…
Compressão medular
Em termos de análises laboratoriais, o que pode sugerir doença metastática no contexto de cancro da próstata?
Fosfatase alcalina elevada
Anemia
Azotémia é sugestivo de…
Obstrução urinária bilateral
Principais falsos positivos para PSA
HBP
Instrumentação uretral
Prostatites
Massagem prostática
Valor normal de PSA
< 4 ng/mL
Uma PSA de 6 significa…
Probabilidade de 25% de CaP (entre os 4 e os 10 ng/mL)
PSA > 10 ng/mL significa…
67% hipóteses de ser CaP
Como é que a forma de PSA pode ajudar no Dx?
Níveis baixos de PSA na fração livre é mais sugestivo de cancro
Indicação para biópsia prostática
Alterações ao toque retal
e/ou
PSA > 4 ng/mL
Efeitos adversos da biópsia prostática
Hematospermia e hamatúria (40-50%)
Hemorragia rectal mínima
Sistema que permite a classificação histológica do adenocarcinoma da próstata
Gleason
Como surge o carcinoma da próstata na ecografia trans-rectal da próstata?
Lesão hipoecóica na zona periférica
Candidatos a terapêutica local
T3
PSA > 40
Sem metástases
Critérios que dispensam a cintigrafia óssea no contexto da cancro da próstata
Cancro assintomático
T1 ou T2
PSA < 15
Diagnóstico diferencial de cancro da próstata
HBP Instrumentação Infeção Enfarte prostático Massagem prostática rigorosa
Segundo a DGS, quando é que doseamos PSA?
Doentes assintomáticos (55 a 70 anos)
Doentes de risco elevado (47-50 anos)
Doentes com esperança de vida superior a 10 anos (70-75)
Pós tratamento de CaP
Estadiamento do cancro da próstata
Gleason + TNM
Como se calcula o Gleason?
Somam-se os scores dos dois padrões mais prevalentes
Glândulas pequenas e uniformes com pouco estroma (próstata)
1 e 2 de Gleason
Padrão cribiforme de margens livres (próstata)
Gleason 3
Formação glandular incompleta com margens rugosas (próstata)
Gleason 4
Sem formação de glândula e aparência de lúmen (próstata)
Gleason 5
Avaliação do T da TNM da próstata
Toque rectal + Imagiologia
Tumor da próstata T1
Não palpável ou visível por imagio (só biópsia)
Tumor da próstata T2
Confinado à próstata
T2a (próstata)
Tumor envolve uma metade de um lobo ou menos
T2b (próstata)
Envolve mais de 1 metade de um lobo, mas não os dois lobos
T2c (próstata)
Envolve os dois lobos
T3 (próstata)
Invade a cápsula
T3a (próstata)
Extensão extracapsular, incluindo envolvimento microscópico do colo vesical
T3b (próstata)
Invade vesícula seminal (1 ou 2)
T4 (próstata)
Tumor está fixo ou invade estruturas que não as vesículas seminais (recto, esfíncteres, músculos…)
N0 (próstata)
Sem nodos regionais patológicos (toma de graça)
N1 (próstata)
Nodos regionais metastáticos
M0 (próstata)
Sem metástase à distância
M1a (próstata)
Metástase em nodo linfático não regional
M1b (próstata)
Metástase óssea
M1c (próstata)
Metástase não linfática nem óssea
Por ordem, quais são os locais de metastização óssea do carcinoma da próstata
1 - Coluna lombar 2 - Fémur proximal 3 - Coluna torácica 4 - Costelas 5 - Esterno 6 - Crânio 7 - Úmero
Decido o tratamento do cancro da próstata com base em quê?
Gleason, TNM e PSA
Tratamento indicado para doentes de baixo risco com cancro da próstata
Vigilância ativa
Doentes com critérios para vigilância passiva
Doentes com pouca esperança de vida, sem condições para tratamento curativo - é paliativo
Como é que sei que uma prostatectomia radical tem potencial curativo?
PSA inferior a 0.2 em 6 semanas
Variáveis que decidem se é necessário tirar os nervos na prostatectomia radical
Score de Gleason
Volume tumoral
Imagiologia
Score de Gleason a partir do qual é necessário tirar os nervos
> 7
Complicações intraop da prostatectomia radical
Hemorragia (se abordagem retropúbica)
Lesão rectal (abordagem perineal)
Lesão ureteral
Complicações periop
TVP
TEP
Linfocele
Infeção
Complicações tardias da prostatectomia radical
Incontinência urinária de stress
Impotência
Objetivo após radioterapia externa para cancro da próstata
PSA < 0.5 (ou 1, sem aumento nesse período)
Biópsias prostáticas negativas 2 anos após tratamento
Efeitos secundários da radioterapia no cancro da próstata
Diarreia
Tenesmo
Impacto sexual tardio (18-24 meses)
Braquiterapia
Tipo de radioterapia onde são implantadas na próstata fontes radioativas
Critérios para braquiterapia
Baixo risco
Sem RTU-P prévia
Bom IPSS
Volume prostático < 50 mL
Percentagem de doentes com CaP metastático que respondem a controlo hormonal
70-80%
Esquemas de hormonoterapia na doença metastática do cancro da próstata
Antagonistas GnRH
ou
Análogos GnRH + Antiandrogénios não esteróides
Exemplo de análogo de GnRH
Goserelin
Mecanismo de ação dos análogos de GnRH
Diminuem libertação de LH através da down-regulation de recetores de GnRH
Qual é o problema dos antagonistas de GnRH?
Causam um aumento temporário de testosterona
Antiandrogénios não esteróides fazem o quê?
Inibem competitivamente a ligação aos recetores de androgénios
