ANE - Pré-operatório Flashcards
4 frentes da anestesiologia
Anestesia
Emergência
Cuidados intensivos
Dor crónica
Definição de dor crónica
Dor com duração superior a 3 meses ou que persiste após o período de recuperação normal do tecido.
36% da população adulta em Portugal sofre de…
Dor crónica
3 grandes formas de anestesia
Sedação
Anestesia geral
Anestesia regional
Perda de consciência sem perda dos reflexos protetores da via aérea
Sedação
Forma de anestesia que tem como principal objetivo diminuir a ansiedade e o stress
Sedação
Forma de anestesia com perda de consciência e dos reflexos protetores da via aérea
Anestesia geral
3 componentes essenciais da anestesia geral
1 - Hipnose e amnésia
2 - Analgesia
3 - Relaxamento muscular / imobilização
O que define a sedação?
Perda de consciência sem perda dos reflexos protetores da via aérea.
(diminuição da ansiedade e do stress)
O que define a anestesia geral?
Perda de consciência e dos reflexos protetores da via aérea
3 formas de administração da anestesia geral
Endovenosa
Inalatória
Balanceada
Anestesia regional pode ser feita de duas formas…
Neuroeixo
Nervos periféricos
Tipos de anestesia regional a nível do neuroeixo
Bloqueio subaracnoideu
Bloqueio epidural
Bloqueio sequencial
A avaliação pré-op inclui…
História clínica Comorbilidades Medicação pré-op Risco anestésico (ASA) Consentimento informado
Como é que avaliamos o risco anestésico?
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA I
Paciente saudável normal
Paciente com doença sistémica leve corresponde a ASA…
ASA II
Paciente com doença sistémica severa que ameaça constantemente a vida corresponde a ASA…
ASA IV
Paciente saudável normal corresponde a ASA…
ASA I
ASA II
Paciente com doença sistémica leve
ASA III
Paciente com doença sistémica severa
Paciente com doença sistémica severa corresponde a ASA…
ASA III
ASA IV
Paciente com doença sistémica severa que ameaça constantemente a vida
ASA V
Paciente que não vai sobreviver sem cirurgia
Paciente em morte cerebral, para remoção de órgãos, corresponde a ASA…
ASA VI
Paciente que não vai sobreviver sem cirurgia corresponde a ASA…
ASA V
ASA VI
Paciente em morte cerebral, para remoção de órgãos
Na história dos doentes, estamos particularmente preocupados, no contexto de anestesia, com…
Sistema cardiorrespiratório
Forma de avaliação credível do sistema cardiorrespiratório
Tolerância ao exercício físico
A história anestésica familiar permite despistar…
Hipertermia maligna
Condições da colinesterase plasmática
Quanto à medicação, perguntar sempre…
ERVANÁRIA
Alergias típicas em anestesia
Látex
Fármacos
Na anestesia, o doente que consome álcool é um problema quando…
Já experienciou delirium tremens
Na anestesia, o fumador é um problema quando…
Tem doença pulmonar severa
A succinilcolina aumenta a concentração sérica de…
Potássio
O plano pré, intra e pós-anestésico deve incluir…
Jejum
Plano anestésico
Tratamento da dor, náuseas e vómitos
Profilaxia antibiótica
O doente deve estar em jejum antes da cirurgia porque…
Isto previne pneumonite química ou sufocação aguda
Jejum antes da cirurgia
6-8 horas
Doentes com DRGE, DM, obesidade, hérnia do hiato ou sem tempo de jejum necessário devem fazer…
Indução em sequência rápida
Aspectos importantes na história clínica na avaliação da via aérea
Intubações anteriores Patologia associada Síndromes congénitos malformativos Antecedentes de Cx / RT / queimaduras cabeça e pescoço Gravidez
Por que motivo a DM pode dar chatices na via aérea?
Limitação da articulação atlanto-occipital
ATM
Interfalângicas do 4º/5º dedo
Sinal clínico de limitação das articulações pela DM
Sinal do Orador
Qual é o grande problema da obesidade na via aérea?
SAOS
Patologia reumática com implicações na via aérea
Espondilite anquilosante
Artrite reumatoide
Hipotiroidismo tem interesse na abordagem da via aérea porque…
Macroglossia
Esclerodermia tem interesse na abordagem da via aérea porque…
Abertura da boca limitada
A sarcoidose tem interesse na abordagem da via aérea porque…
Obstrução da VA por tecido linfóide
Patologia traumática com grande impacto na abordagem da via aérea
Facial
Laríngeo
Cervical
Base do crânio
Patologia infecciosa com impacto na abordagem da via aérea
Abcesso submandibular Abcesso retrofaríngeo Angina de Ludwig Epiglotite Tétano
Síndromes congénitas malformativas com impacto na abordagem da via aérea
Síndrome de Down
Síndrome de Pierre-Robin
Mallampati preditor de VAD
Classe 3 ou 4
Vejo pilares e úvula completa. É Mallampati…
I
Vejo parte da úvula. É Mallampati…
II
Vejo só a base da úvula. É Mallampati…
III
Vejo só palato duro. É Mallampati…
IV
Classe I da protusão da mandíbula
Os dentes incisivos inferiores passam anteriormente aos superiores
Classe II da protusão da mandíbula
Os dentes incisivos inferiores atingem os superiores
Classe III da protusão da mandíbula
Os dentes incisivos inferiores não atingem os superiores
Melhor classificação da protusão da mandíbula
Classe I
O teste de Savva permite…
Determinar distância esternomentoniana
Cormack-Lehane preditor de VAD
III e IV
Distância inter-incisivos preditora de VAD
< 3 cm
Distância tiro-mentoniana preditora de VAD
< 6 cm
Distância esterno-mentoniana preditora de VAD
< 12,5 cm
Protusão da mandíbula sugestiva de VAD
Classe II e III
Flexão cervical preditora de VAD
< 35º
Extensão atlanto-occipital preditora de VAD
> 80º
Grau 1 de Cromack-Lehane
Glote completa
Grau 2 da Cromack-Lehane
Parte das cordas
Grau 3 da Cromack-Lehane
Epiglote só
Grau 4 da Cromack-Lehane
Não se vê nada
Tiromentoniana normal
> 7 cm
Mento-hioideia normal
> 4 cm
Qual é o problema de ter distâncias cervicais curtas?
Laringe anterior ou muito cefálica - laringoscopia com pouca visualização - Cromack-Lehane elevado
Comorbilidade
Duas patologias num só doente
Glicémia num doente que vai ser anestesiado
Hiperglicémia (cirurgia/doença aguda/ trauma)
Um doente com DM pode ter gastroparésia e por isso deve ser administrada, no contexto de anestesia geral…
Metoclopramida (e indução de sequência rápida)
Um doente com DM bem controlada ou numa Cx curta tem indicação para…
Insulina de curta-ação (bólus EV)
Um doente com DM mal controlada ou numa Cx longa (> 2 horas) tem indicação para fazer…
Perfusão contínua de insulina EV
Manutenção soro dextrosado
Manutenção da caliémia
Glicémia alvo na anestesia
120-180 mg/dL
Para avaliar a doença arterial coronária é importante…
A tolerância ao exercício físico
Escala de tolerância ao exercício físico mais usada
METs
METs indicadores de alto risco CV
Até 4 METs
Subir um lance de escadas equivale a…. (METs)
4 METs
Exercício físico extenuante equivale a… (METs)
10 METs
Os Pacemakers e AICDs podem ser um problema na cirurgia porque…
A eletrocauterização pode causar mau funcionamento do pacemaker/AICD
Como diminuir o risco associado à DPOC no pré-op?
Cessação tabágica (8 wks) Broncodilatadores Corticoides Antibioticos Manobras de expansão
Redução da capacidade vital no pós op
Cerca de 40% - resolve em 10-14 dias
Como diminuir o risco associado à DPOC no intra-operatório?
Cx minimamente invasica Anestesia regional Curarizantes de ação curta Vt alto (10-12 ml/Kg) FR baixa (10-13 cpm) Broncodilatadores Corticóides
Volume corrente numa anestesia a um doente com DPOC
Alto - 10 a 12 mL/kg
Frequência respiratória numa anestesia a um doente com DPOC
Baixa - 10 a 13 cpm
Estratégias para diminuição do risco em doentes com DPOC no pós-op
Manobras de extensão pulmonar
Maximizar analgesia
Objetivo dos anestesistas na anestesia geral ao doente com asma
Reverter broncoespasmo e inflamação
Um doente dependente de esteróides tem de fazer…
Suplementos esteróides no período peri-operatório (têm supressão supra-renal)
Valores de hipoxémia
PaO2 < 60 mmHg
SatO2 < 90%
Diagnóstico diferencial de hipoxémia na anestesia geral
Alterações V/Q (shunt/espaço morto/difusão)
Mau posicionamento do tubo orotraqueal
Aporte O2 inadequado
Hipoventilação alveolar (broncoespasmo!)
Hipoventilação alveolar em termos analíticos
PaO2 baixo
PaCO2 alto
(sugestivo de broncoespasmo, asma ou DPOC)
O que fazer face a uma hipoxémia durante uma anestesia geral?
Aumentar FiO2 até 100% Confirmar circuitos ventilatórios Ver ECG, TA, Sat O2, ETCo2 Ventilação manual temporária Tratar causa desencadeante
O que fazer em caso de obstrução do tubo endotraqueal?
Aspirar
toma de graça
Cocktail de tratamento do broncoespasmo na anestesia
FiO2 a 100% Beta2agonistas Corticoides Brometo de ipatrópio Sulfato de Mg2+ Aminofilina
Tratamento de emergência para pneumotórax hipertensivo
Punção 2ºEI LMC
Tratamento do edema pulmonar
FiO2 aumentado
Furosemida
DNI
Morfina (opcional)
Efeito pró-coagulante de Cx dura até…
21 dias
Tratamento da embolia em anestesia geral
Suporte hemodinâmico e ventilatório + heparina
Tratamento anafilaxia
Remover estímulo
Aumentar FiO2
Volume intravascular
Bólus adrenalina
Critérios clínicos para entubar um doente no pós-op
Fadiga
Músculos acessórios
Resp. paradoxal
Incapacidade de proteger VA
Critérios clínicos para entubar no pós-op
Fadiga
Uso de músculos respiratórios acessórios
Respiração paradoxal
Incapacidade de proteger a via aérea
Critérios de gasimetria para entubar um doente no pós-op
PaO2 < 60 mmHg (Sat<90%) com FiO2 > 0.5
PaCO2 aumentado 10 mmHg ao basal ou > 50 mmHg
O que pode dar uma PCO2 > 50 mmHg no pós-op?
Opióides (FR reduzida)
Bloqueio neuromuscular residual (VC reduzida)
Aumento do espaço morto fisiológico
Como se faz diagnóstico de shunt?
PaO2 não aumenta com administração de O2 suplementar
Alterações iónicas na DRC
Acidose Hipercaliémia Hipocalcémia Hiperfosfatémia Azotémia
Doente com DRC proposto a Cx deve…
Fazer diálise 24 h antes da Cx
Fluidos para recomposição em DRC
Não devem conter potássio - Usar Lactato de Ringer!
Definição de oliguria
DU < 0.5 mL/kg/h
Beta-bloqueadores no contexto pré-operatório
Reduz a mortalidade perioperatória cardíaca
Fazer como profilaxia em doentes de risco CV
Alvo dos beta bloqueadores no pré-operatório
70 bpm de FC
Beta bloqueadores usados como profilaxia no pré-operatório
Atenolol ou Metoprolol (cardiosseletivos)
Doentes que fazem IECAs ou ARAs no contexto de pré-operatório…
Devem descontinuar!
Risco de hipotensão na Cx!
(a menos que HTA muito grave)
Doentes que fazem diuréticos no pré-operatório…
Devem descontinuar! Para controlo hídrico na Cx
Quando é que a antiagregação é um problema na Cx?
Quando há multi-antiagregação
A heparina subcutânea profilática deve ser descontinuada se….
O plano for fazer uma anestesia regional
MAOI na Cx..
HTA severa
1 MET =…
1 MET = 3.5 mL O2/min/Kg
MET é uma escala de…
Capacidade funcional
Cirurgias com risco elevado (> 5%) de morte cardíaca até 30 dias após cirurgia
Cirurgia vascular
Factores de risco CV major
EAM recente (30d) Angor instável/severo ICC descompensada D. valvular severa Arritmia significativa
Factores de risco: 0
Capacidade funcional: < 4
Quais são os critérios de avaliação CV peri-operatória?
Prosseguir com cirurgia de risco alto, intermédio e baixo
Factores de risco: 0
Capacidade funcional: >/= 4
Quais são os critérios de avaliação CV peri-operatória?
Prosseguir com Cx de risco alto, intermédio e baixo
Factores de risco: 1-2
Capacidade funcional: < 4
Quais são os critérios de avaliação CV peri-operatória?
Prosseguir com cirurgia e controlo de FC em alto risco e risco intermédio
Factores de risco: 1-2
Capacidade funcional: >/= 4
Quais são os critérios de avaliação CV peri-operatória?
Prosseguir com cirurgia e controlo de FC em alto risco e risco intermédio
Factores de risco: >/= 3
Capacidade funcional: <4
Quais são os critérios de avaliação CV peri-operatória?
Teste de stress não invasivo em Cx vascular
Prosseguir com Cx e controlo da FC em Cx de risco intermédio
Factores de risco: >/= 3
Capacidade funcional: >/= 4
Quais são os critérios de avaliação CV peri-operatória?
Prosseguir com Cx e controlo de FC em Cx de alto e médio risco
O que fazer do ponto de vista de anestesiologia (planeamento) no caso de cirurgia urgente?
Nada. O que manda é o doente e a Cx, nada de exames ou tratamentos prévios
O que fazer do ponto de vista de anestesiologia (planeamento) no caso de cirurgia não-urgente, com patologia cardíaca instável?
Tratamento multidisciplinar prévio.
O que fazer do ponto de vista de anestesiologia (planeamento) no caso de cirurgia não-urgente, sem patologia cardíaca instável, com mais de 4 METs?
Se doença coronária ou factores de risco, dar estatinas e Beta-bloqueadores
Patologia cardíaca instável
Angina instável Arritmia instável Doença valvular sintomática IC aguda EAM recente (3 meses)
O que fazer do ponto de vista de anestesiologia (planeamento) no caso de cirurgia não-urgente, com patologia cardíaca instável, com não mais de 4 METs e com risco de cirurgia intermédio?
Estatinas + Beta-bloqueador
IECA se FE do VE < 40%
ECG
O que fazer do ponto de vista de anestesiologia (planeamento) no caso de cirurgia não-urgente, com patologia cardíaca instável, com não mais de 4 METs, com risco de cirurgia alto, e com 2 ou menos factores de risco CV?
Estatinas + Beta-bloqueador
IECA se FE do VE < 40%
ECG
O que fazer do ponto de vista de anestesiologia (planeamento) no caso de cirurgia não-urgente, com patologia cardíaca instável, com não mais de 4 METs, com risco de cirurgia alto, e com 3 ou mais factores de risco CV?
Testes não invasivos
Principais factores de risco CV
Angina Antecedentes de EAM IC Antecedente de AVC/AIT IRenal DM insulinodependente
Factores preditores de complicações pulmonares pós cirurgia torácica
Obesidade ( IMC > 27) Tabagismo nas 8 wks anteriores Tosse produtiva nos 5 dias anteriores Sibilos nos 5 dias anteriores Tiffeneau < 70% e PaO2 > 40 mmHg
Como se calcula o risco de náuseas e vómitos no pós-op? (NVPO)
Score de Apfel Simplificado
O score de Apfel considera… (NVPO)
Sexo feminino (+1)
Não fumador (+1)
Hx de NVPO ou cinetose (+1)
Opióides pós-op (+1)
Risco baixo no score de Apfel
0 ou 1 factor de risco (10-20% fazem NVPO)
Sem indicação para profilaxia
Risco moderado no score de Apfel
2 factores de risco
(30-40% fazem NVPO)
Usar um ou dois fármacos profiláticos
(droperidol, ondansetron, dexametasona)
Risco elevado no score de Apfel
3 ou 4 factores de risco
(50-80% fazem NVPO)
Usar dois ou três fármacos profiláticos
(droperidol, ondansetron, dexametasona)
Fármacos e respectiva posologia na profilaxia da NVPO em adultos
Droperidol (0.625-1.25 mg ev)
Ondansetron (4mg ev)
Dexametasona (4-5 mg ev)
Score de Apfel pediátrico
Score de Eberhart
Factores do score de Eberhart
> 3 anos de idade
Cx estrabismo/tonsilectomia
Hx pessoal ou familiar de NVPO
Cx > 30 min
Baixo risco no score de Eberhart
0-1 factores de risco (10% tem NVPO)
Ponderar ondansetron ou dexametasona
Risco moderado no score de Eberhart
2 factores de risco
(30% tem NVPO)
Terapia dupla EV
(Ondansetron + dexametasona)
Risco elevado no score de Eberhart
3-4 factores de risco
(55-70% tem NVPO)
Terapia dupla ou tripla EV
(ondansetron + dexametasona + droperidol)
