CxT - Derrame Pleural Flashcards
Etiologia do derrame pleural
1 - Doença local (pleural ou pulmonal)
2 - Doença sistémica
3 - Disfunção orgânica
4 - Iatrogenia / drogas
Numa efusão bilateral, com clínica sugestiva de transudado, não devo…
Aspirar, a menos que exista alguma atipia ou falência terapêutica
Principais tipos de efusão distinguíveis com a história e EO
Transudado
Exsudado
Como abordar um derrame pleural, do ponto de vista da Cx torácica, num doente com IC esquerda, com Raio X confirmatório?
NÃO FAZER NADA.
Não precisa de amostra
Percentagem de doentes com TEP e efusão que tem dor pleurítica
75%
Tipo de derrame pleural causado por drogas
Exsudativo
Drogas que causam efusão pleural
Metotrexato Amiodarona Fenitoína Nitrofurantoína Beta-bloqueante
Suspeita de efusão pleural - qual é o primeiro exame imagiológico a fazer?
Raio X posteroanterior
O raio x PA do tórax está francamente alterado quando existe um derrame de…
200 mL
Volume de derrame necessário para deteção no raio X tórax lateral
50 mL (apagamento do seio costofrénico posterior)
Raio X supino para excluir efusão pleural
Não serve
Insuficiência cardíaca esquerda, hipoalbuminémia e diálise são situações que sugerem um derrame com…
Transudado
Quando fazer aspiração pleural?
Quando há um derrame com uma clínica não sugestiva de transudado
Quando é que faço uma TAC com contraste num caso de derrame pleural?
Quando não tem clínica de transudado, já piquei e não obtive um diagnóstico
Como avalio um derrame entre a face diafragmática do pulmão e o diafragma?
Ultrassom
Sinal ao Raio X PA sugestivo de derrame entre a face diafragmática do pulmão e o diafragma
Peak lateral com queda do plano para medial
Melhor exame para ver septos no líquido pleural
ECO - vê melhor que a TAC
Um derrame pleural septado faz-nos pensar em…
Infeção pleural
Efusão maligna
Efusão anecoica pode ser…
Transudado ou Exsudado
Efusão septada é tipicamente…
Exsudado
infeção ou malignidade
Exame que distingue efusões pleurais benignas de malignas
Ecografia
Agulha e seringa a usar para toracocentese diagnóstica
Agulha 21 G
Seringa 50 mL
(deve ser feito com eco)
Quando mando líquido pleural para análise devo pedir sempre…
Proteína LDH Gram Citologia Cultura
O risco de trauma vascular intercostal aumenta…
Posteriormente e anteriormente. A punção deve ser lateral.
Volume necessário de derrame para mandar para microbiologia
5 mL
Volume necessário de derrame para conseguir fazer análise bioquímica
2-5 mL
Volume de derrame necessário para pedir citologia
20-40 mL
Quando é que os níveis de glucose podem ser úteis na análise de derrame pleural?
Efusão reumatóide
Faço uma toracocentese e sai um líquido leitoso. Como é que vejo se é um quilotórax?
Peço triglicéridos e colesterol deste líquido
Quando é que peço a amilase numa amostra de efusão pleural?
Quando suspeito de etiologia por pancreatite
Quando a amostra não pode ir diretamente para o laboratório, o que faço com a efusão pleural?
Refrigerar a 4ºC durante 14 dias
Primeira coisa a avaliar num derrame pleural
Cor e odor
Ferramenta que pode ajudar no diagnóstico de hemotórax
Hematócrito do fluido pleural
Derrame pleural com odor fétido
Empiema anaeróbio
Derrame pleural com partículas de comida
Rotura de esófago
Derrame pleural com cor de bílis
Cholotórax (fístula biliar)
Derrame pleural leitoso
Quilotórax ou pseudoquilotórax
Derrame pleural em molho de anchovas
Abcesso de amebas roto
Critérios para considerar um derrame como exsudado
Proteína na pleura / Proteína no soro > 0.5
LDH do líq. pleural / LDH do sangue > 0.6
LDH pleural > 2/3 do limite superior no sangue
Como distingo entre empiema e efusão lipídica (ambos podem ter derrame turvo / leitoso) ?
Com centrifugação do fluido
- se o sobrenadante for límpido -> empiema
- se o sobrenadante for turvo -> quilotórax / pseudoquilotórax
Cheiro o derrame e parece amónia…
… Urinotórax.
Fluido pleural claramente hemático pode ser de origem…
Maligna TEP com enfarte Trauma Asbestose Síndrome de lesão pós-cardíaca
Como distingo uma efusão hemática de um hemotórax?
Um hemotórax precisa de um hematócrito do fluido pleural > 50% comparativamente ao sangue periférico
Para aplicar os critérios de Light, na distinção entre transudado e exsudado, preciso de determinar…
LDH e proteínas totais do sangue e do fluido pleural
Duas principais patologias que dão transudado pleural
Insuf. cardíaca esquerda
Cirrose hepática
Tipo de derrame de uma hipoalbuminémia
Transudado
Tipo de derrame de um TEP
Exsudado
Tipo de derrame de uma diálise peritoneal
Transudado
Tipo de derrame de artrite reumatóide
Exsudado
Tipo de derrame de hipotiroidismo
Transudado
Tipo de derrame de efusão de asbestose
Exsudado
Tipo de derrame de um síndrome nefrótico
Transudado
Tipo de derrame de uma pancreatite
Exsudado
Tipo de derrame de uma estenose mitral
Transudado
Tipo de derrame pós-enfarte
Exsudado
Tipo de derrame pós enxerto coronário
Exsudado
Tríade do síndrome de Meigs
Tumor ovárico
Ascite
Derrame pleural (transudado)
Pericardite constrituva dá um tipo de derrame…
Transudado
Tríade do síndrome da unha amarela
Unha amarela
Linfedema
Exsudado pleural (ou derrame linfocítico)
Tipo de derrame pleural associado a medicamentos
Exsudado
Efusão pleural linfocítica
Linfócitos são > 50% das células nucleadas
Principal causa de efusão pleural linfocítica
Malignidade (adenocarcinoma metastático e mesotelioma)
Quilotórax dá um derrame…
Efusão linfocítica
Pleurite urémica dá um derrame….
Efusão linfocítica
Sarcoidose dá um derrame…
Linfocítico
Situações em que os critérios de Light não são satisfatórios
IC congestiva (terapêutica diurética aumenta a concentração de proteína, lactado desidrogenase e lípidos no fluido pleural)
Marcador de disfunção sistólica e diastólica
NT-proBNP
Principais causas de efusão linfocítica
Malignidade
IC (com longa evolução)
Tuberculose
Efusão parapneumónica
Tem origem numa pneomonia
Abcesso
Bronquiectasia
Quando é que o pH me diz que devo fazer uma drenagem de uma efusão parapneumónica?
pH < 7.2
Concentração de glucose no fluido pleural em situações normais
Equivalente ao sangue
Glucose pleural < 3.4 é sugestivo de…
Efusões parapneumónicas, empiema, artrite reumatóide
Principais causas de glucose pleural MUITO BAIXA
Empiema
Artrite reumatóide
Aumento da amilase pleural pode significar…
Pancreatite aguda Pseudoquisto pancreático Rotura do esófago (amilase salivar) Rotura de gravidez ectópica Malignidade pleural
A citologia do fluido pleural diagnostica ____% das efusões malignas
60%
Se tenho um doente com derrame pleural e eu suspeito de malignidade, devo pedir…
Citologia
A citologia confirmou células malignas no derrame pleural. Now what?
Imunohistoquímica para distinguir entre adenocarcinoma e mesotelioma
Glicoproteína que está aumentada no sangue e fluido pleural de doentes com derrame por mesotelioma e não noutros derrames
Mesotelina
Tipo de TAC a fazer no derrame
Contraste e.v. na pleura
zonas destacadas podem significar infeção ou malignidade
Para que serve a RM no derrame pleural?
Distingue entre neo benigna e maligna
Tenho um doente com citologia inconclusiva mas com clínica muito sugestiva de malignidade pleural. Devo fazer…
Toracoscopia
Quando é que devo considerar fazer uma broncoscopia?
Quando tenho hemoptises ou clínica e Rx sugestiva de obstrução brônquica
Teste que maximiza uma cultura positiva de TB pleural
Biópsia por toracoscopia
Principal marcador de tuberculose pleural
Adenosina deaminase
A adenosina deaminase permite…
Descartar TB pleural
Principais doenças auto-imunes associadas a efusão pleural
Artrite reumatóide
LES
Se eu suspeito que uma efusão pleural crónica tem origem numa artrite reumatóide, como posso confirmar isso?
Glucose da efusão crónica da artrite reumatóide é inferior a 29 mg/dL
Principais causas de pseudoquilotórax no mundo desenvolvido
Artrite reumatóide
pH e glucose na pleurite aguda por artrite reumatóide
Normais
Marcador alterado em todas as pleurites por artrite reumatóide (crónica ou aguda)
C4 diminuído
Tamanho de um derrame por TEP
Até 1/3 de um hemitórax (em 90%)
Os TEPs dão sempre derrames de tipo…
Exsudativo
Se suspeito de quilotórax ou pseudoquilotórax, devo pedir…
NO FLUIDO PLEURAL: Cristais de colesterol Quilomicra Triglicéridos Colesterol
Quilotórax resulta de…
Disrupção do ducto torácico
Principais causas de quilotórax
Trauma
Malignidade
Patologia dos linfáticos
Idiopática
Tenho um doente com citologia inconclusiva mas com clínica muito sugestiva de malignidade pleural. Devo fazer…
Toracoscopia
Quando é que devo considerar fazer uma broncoscopia?
Quando tenho hemoptises ou clínica e Rx sugestiva de obstrução brônquica
Teste que maximiza uma cultura positiva de TB pleural
Biópsia por toracoscopia
Principal marcador de tuberculose pleural
Adenosina deaminase
A adenosina deaminase permite…
Descartar TB pleural
Principais doenças auto-imunes associadas a efusão pleural
Artrite reumatóide
LES
Se eu suspeito que uma efusão pleural crónica tem origem numa artrite reumatóide, como posso confirmar isso?
Glucose da efusão crónica da artrite reumatóide é inferior a 29 mg/dL
Principais causas de pseudoquilotórax no mundo desenvolvido
Artrite reumatóide
pH e glucose na pleurite aguda por artrite reumatóide
Normais
Marcador alterado em todas as pleurites por artrite reumatóide (crónica ou aguda)
C4 diminuído
Tamanho de um derrame por TEP
Até 1/3 de um hemitórax (em 90%)
Os TEPs dão sempre derrames de tipo…
Exsudativo
Se suspeito de quilotórax ou pseudoquilotórax, devo pedir…
NO FLUIDO PLEURAL: Cristais de colesterol Quilomicra Triglicéridos Colesterol
Quilotórax resulta de…
Disrupção do ducto torácico
Principais causas de quilotórax
Trauma
Malignidade
Patologia dos linfáticos
Idiopática
Causas de pseudoquilotórax
Tuberculose
Artrite reumatóide
Num quilotórax, devo excluir logo…
Patologia mediastínica - LINFOMA
Pseudoquilotórax resulta de…
Acumulação de cristais de colesterol
Se eu encontro quilomicra no fluido pleural, temos…
Quilotórax
Se eu encontro cristais de colesterol no fluido pleural, temos…
Pseudoquilotórax
Triglicéridos no fluido pleural é a favor de…
Quilotórax
Colesterol no fluido pleural é a favor de…
Pseudoquilotórax
Quando é que um quilotórax pode ser um transudado?
Uma cirrose, por exemplo, que dê uma ascite quilosa pode disseminar de forma transdiafragmática!
O que está por trás de um urinotórax?
Obstrução renal
O fluido pleural de uma asbestose é…
Hemático
Em que situação se pede o pH do líquido pleural?
quando há suspeita de infeção pleural e o líquido é não-purulento
