CxT - Pneumotórax Flashcards
Pneumotórax no indivíduo saudável
Pneumotórax espontâneo ou primário
Pneumotórax no indivíduo com doença
Pneumotórax secundário
A maioria dos indivíduos com pneumotórax primário, têm, na TAC…
Blebs subpleurais ou bolhas enfisematosas
Risco de pneumotórax espontâneo em fumadores
12%
Principais factores de risco para pneumotórax
Tabagismo
Estatura alta
Idade > 60 anos
Tipo de pneumotórax com maior morbimortalidade
Secundário
Principal esforço a ser feito para prevenir recorrência de um pneumotórax
Cessação tabágica
Relação do pneumotórax com atividade física.
Não existe.
Diferença na apresentação clínica de um pneumotórax primário e secundário
No primário, os sintomas são mínimos ou inexistentes.
No secundário, os sintomas são significativos, mesmo para pneumotórax relativamente pequeno.
Sintomas típicos de pneumotórax
Toracalgia e dispneia
Pneumotórax que aparece na urgência após vários dias de onset
Primário
Sinais de um pneumotórax simples
Redução da expansão pulmonar
Hiperressonância
Diminuição do murmúrio
Sinais de um pneumotórax hipertensivo
Cianose Diaforese Taquipneia Taquicardia Hipotensão
PaO2 na maioria dos doentes com pneumotórax
PaO2 < 10.9 kPa (em 75% dos doentes)
Quando é que eu faço uma TAC numa suspeita de pneumotórax?
Quando o Raio X não é claro (pneumotórax pequeno)! NUNCA quando há compromisso hemodinâmico ou da via aérea!
Como distingo um pneumotórax grande de um pequeno?
Linha pleural a 2 cm da parede pleural ao nível do hilo.
Se < 2 cm, pneumotórax pequeno.
Se > 2 cm, pneumotórax grande
O tamanho de um pneumotórax no Rx tende a ser…
Subestimado
Dado mais importante para decidir a terapêutica num doente com pneumotórax.
Há patologia pulmonar de base? Um pneumotórax secundário tem maior indicação para tratamento ativo que um primário.
Grande indicação para intervenção ativa num pneumotórax
Dispneia
Quanto tempo demoraria um pneumotórax completo a resolver espontaneamente?
6 semanas (1.25 a 2.2% do hemitórax por dia)
Tratamento do pneumotórax primário pequeno, com dispneia pouco significativa
Observação.
O que fazer a um doente com pneumotórax primário pequeno e sem dispneia?
Dar alta com recomendação de voltar se ficar com dispneia
O que fazer num pneumotórax espontâneo bilateral?
POR DRENOS
O que fazer num pneumotórax espontâneo com compromisso hemodinâmico?
POR DRENO
Chega-me um doente com pneumotórax unilateral, não hipertensivo. Primeira coisa a saber?
É um pneumotórax primário ou secundário?
Pneumotórax primário <2 cm, sem dispneia
Alta com consulta em 2-4 semanas
Indicações para aspiração de um pneumotórax primário
Tamanho > 2 cm
OU
Dispneia
Se tenho um pneumotórax primário com mais de 2 cm ou com dispneia significativa, o que faço?
ASPIRAÇÃO
Abocath 16-18G
(aspirar < 2.5L)
Tenho um pneumotórax primário com mais de 2 cm ou com dispneia significativa. Meti-lhe um abocath 16G e aspirei 2 litros.
O pneumotórax diminui para menos de 2cm e a respiração melhorou. E agora?
Considerar alta com consulta em 2-4 semanas
enho um pneumotórax primário com mais de 2 cm ou com dispneia significativa. Meti-lhe um abocath 16G e aspirei.
O pneumotórax não aliviou. E agora?
Dreno torácico
Pneumotórax secundário com > 2cm. O que fazer?
Dreno torácico
Pneumotórax secundário com dispneia. O que fazer?
Dreno torácico
Pneumotórax secundário sem dispneia, com 1-2 cm. O que fazer?
Aspirar com abocath 16-18 G
Apareceu um pneumotórax secundário sem dispneia, com 1-2 cm. Aspirei com abocath 16 G. E agora?
O tamanho diminuiu para menos de 1 cm?
Se sim, dar oxigénio e observar por 24h.
Se não, dreno!
Pneumotórax secundário, sem dispneia, com menos de 1 cm.
Admitir e dar oxigénio (alto débito) e observar por 24h.
Quando tenho um doente com suspeita de pneumotórax, o que quero excluir logo?
Hipertensivo ou bilateral.
A primeira abordagem ativa de um pneumotórax deve ser…
Aspiração com agulha 16 G
A aspiração de pneumotórax com agulha falha em…
1/3 dos doentes - tem de fazer um segundo procedimento.
Principal motivo de uso de sucção no tratamento de um pneumotórax
Fuga aérea persistente
Num doente com um dreno torácico, o que me indica uma fuga aérea persistente?
O burbulhar após 48 horas in situ.
Pressão de sucção ótima num pneumotórax drenado
-10 a -20 cmH2O
Quando é que existe um risco aumentado de edema de reexpansão pulmonar?
Pneumotórax primário com mais de 3 dias.
A sucção precoce após início de drenagem de pneumotórax pode levar a…
Edema de reexpansão pulmonar
Doente que, após inserção do dreno torácico por pneumotórax tem tosse, dispneia e aperto torácico
Possível edema de reexpansão pulmonar
Um pneumotórax que não re-expande ou com air leaking persistente pode precisar de…
Sucção
Reposicionamento do dreno
Intervenção cirúrgica (pleurodese)
Condições que podem dar enfisema subcutâneo na drenagem de pneumotórax
Dreno mal posicionado Dreno dobrado Dreno bloqueado Dreno clampado Dreno pequeno para a quantidade de ar.
Todo o doente com pneumotórax secundário deve…
Ser observado durante pelo menos 24 horas.
Fazer O2 de acordo com as guidelines da BTS
Quando é que, num pneumotórax, discuto com um cirurgião torácico?
Quando há fuga de ar persistente há 48h
A aspiração tem uma eficácia reduzida no pneumotórax…
Secundário
O que fazer a um doente com pneumotórax secundário com fuga há 2 dias e que não pode fazer cirurgia?
Pleurodese química
Um doente com pneumotórax secundário que só pode ser visto em ambulatório deve andar com…
Válvula de Heimlich
Um doente com pneumotórax deve evitar….
Viagens aéreas até resolução completa.
Mergulho - permanentemente, até que se faça pleurectomia cirúrgica bilateral.
Doentes que fizeram pneumotórax e que têm indicação para Raio X de follow up às 2-4 semanas
Doentes só observados.
Doentes submetidos a aspiração por agulha.
Alternativa à talcagem/pleurectomia.
Pleurodese química
Principal agente utilizado para pleurodese química
Tetraciclinas
Dose de tetraciclina recomendada para pleurodese quimica
1500 mg
Situações que nos fazem pedir opinião de um cirurgião torácico relativamente a um pneumotórax
Segundo pneumotórax ipsilateral Primeiro pneumotórax contralateral Pneumotórax espontâneo bilateral Fuga de ar persistente Falha de reexpansão pulmonar Hemotórax espontâneo Profissões de risco Gravidez
Recorrência de pneumotórax numa pleurectomia por toracotomia aberta.
1%
Recorrência de pneumotórax numa pleurectomia por VATS
5%
Objetivo da cirurgia quando há uma fuga de ar persistente.
Ressecar bolhas ou blebs visíveis
Criar uma sínfise entre os dois folhetos pleurais
Gold standard de pleurodese química cirúrgica
5 gramas de talco estéril
Tratamento para pneumotórax hipertensivo
Oxigénio + Descompressão com agulha
Por que motivo uma cânula de 14G pode não ser suficiente para descompressão de um pneumotórax?
Um terço dos doentes tem uma espessura da parede torácica superior a 5 cm no segundo espaço intercostal.
Se o segundo espaço intercostal for demasiado profundo para aspiração por agulha…
O 4º e 5º podem ser mais úteis (superficiais)
Situações clínicas típicas de pneumotórax hipertensivo
Pacientes ventilados em ICU Trauma Pós-RCP Asma e DPOC Dreno bloqueado, clampado ou fora do sítio Pacientes em ventilação não invasiva O2 hiperbárico
Terapêuticas mais sensatas no pneumotórax da grávida
Observação e aspiração por agulha
Quando é que a observação está indicada no pneumotórax da grávida?
Mãe não dispneica, sem stress fetal e com pneumotórax pequeno
Quando é que faço aspiração numa grávida com pneumotórax?
Mãe dispneica, stress fetal ou pneumotórax grande
Por que motivo uma mãe que fez pneumotórax deve ser submetida a VATS?
Risco de recorrência nas gravidezes subsequentes
O pneumotórax catamenial é tipicamente do lado…
Direito.
Patologia que se pensa estar por trás do pneumotórax catamenial.
Endometriose torácica ou defeitos diafragmáticos.
Percentagem de mulheres com pneumotórax que têm origem catamenial
25%
Uma endometriose torácica central dá…
Hemoptises
Para além da cirurgia, que opção terapêutica tem a mulher com endometriose torácica?
Terapêutica hormonal
Principal factor responsável pela associação entre HIV e pneumotórax
Infeção por Pneumocystis jirovecci
Fármaco em nebulizador associado a pneumotórax em HIV
Pentamidina
Principais causas de pneumotórax iatrogénico
Aspiração transtorácica Punção subclávia Toracocentese Biópsia pleural Ventilação mecânica Biópsia transbrônquica
