Pneumo - Infeções Respiratórias e Bronquiectasias Flashcards
Pneumonia
Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa
As vias respiratórias baixas são estéreis. Quais são os mecanismos de filtração e limpeza?
Epitélio ciliado Muco Tosse Imunoglobulinas alveolares Macrófagos e linfócitos alveolares
4 fases da evolução de uma pneumonia
Edema
Hepatização vermelha
Hepatização cinzenta
Resolução
Alvéolos preenchidos por exsudado proteináceo
Fase de edema da pneumonia
Exsudado intraalveolar rico em bactérias e eritrócitos
Hepatização vermelha
Exsudado intraalveolar rico em neutrófilos, com destruição das bactérias e eritrócitos presentes
Hepatização cinzenta
Fase da pneumonia em que a célula dominante é o macrófago
Resolução
Fase de edema da pneumonia
Alvéolos preenchidos por exsudado proteináceo
Hepatização vermelha
Exsudado intraalveolar rico em bactérias e eritrócitos
Hepatização cinzenta
Exsudado intraalveolar rico em neutrófilos, com destruição das bactérias e eritrócitos presentes
Resolução da pneumonia
Fase da pneumonia em que a célula dominante é o macrófago
4 grandes formas de transmissão de uma pneumonia
Aspiração da nasofaringe
Inalação de agentes infecciosos
Disseminação hematogénea
Inoculação direta e disseminação contígua
Situações em que a aspiração de secreções da nasofaringe é maior
Sono
Alterações do estado de consciência
Disfunção da orofaringe / deglutição
Condição necessária à inalação de agentes infecciosos
Partículas infecciosas menores que 0,5 um.
tuberculose, legionelose…
Quando é que a idade é factor de risco para infeção respiratória?
< 5 anos
> 65 anos
Factores de risco para pneumonia
Extremos da idade Desnutrição Tabagismo Alcoolismo ABT prévia Comorbilidades Baixos recursos económicos
Que comorbilidades estão mais associadas ao aparecimento de pneumonias?
DM
DPOC
Imunossupressão
Apresentação clínica de uma pneumonia típica
Início súbito Febre Sudorese / clafrios Tosse produtiva Dispneia / taquipneia Dor pleurítica Mialgias
Apresentação clínica de pneumonia no idoso
Confusão
Prostração
Descompensação de comorbilidades
(menos sintomas respiratórios)
Apresentação clínica da pneumonia atípica
Início insidioso Tosse seca Dispneia Sintomas gerais (influenza-like) Raio X mais grave que as queixas
PAC
Pneumonia adquirida na comunidade
Em ambulatório ou nas 48h após internamento
PACS
Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde
Pneumonia nosocomial
Adquirida 48h após internamento ou até 10 dias após a alta.
Critérios para PACS
Internado pelo menos 2 dias em hospital de agudos nos 90 dias anteriores
Residente em instituição de cuidados prolongados
Submetido a quimio ou hemodialise nos últimos 30 dias
Convivente com doente infetado com bichinho multirresistente
Pneumonia de aspiração
Quando ocorre aspiração de ácido gástrico, que induz pneumonite química que pode sobreinfetar com bactérias
Percentagem de PAC que tem necessidade de internamento hospitalar
25%
Mortalidade da PAC
1-5%
Mortalidade da PAC com internamento hospitalar
17,2%
Agentes mais comuns de PAC típica
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
A etiologia da PAC não é determinada em…
40-60% dos casos
Agentes atípicos de pneumonia mais frequentes
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae
Agente de pneumonia típico da criança com menos de 5 anos
H. influenza
Agente de pneumonia típico do jovem
Mycoplasma pneumoniae
Agente de pneumonia típico do doente com DPOC
Moraxella catarrhalis
Agente de pneumonia típico do toxicodependente
Staphylococcus aureus
Agente de pneumonia típico do indivíduo com mais de 65 anos
S. pneuoniae
Bichinhos típicos da pneumonia do doente com fibrose quística?
Pseudomonas aeruginosa
Bulkholderia cepacea
Staphylococcus aureus
Escalas usadas na avaliação de uma pneumonia
PSI
CURB-65 / CRB-65
Factores avaliados pelo CURB-65
Confusão Urémia Frequência Respiratória Pressão arterial Idade
Quando é que a urémia confere 1 ponto na classificação CURB-65?
Quando Urémia > 20 mg/dL
Quando é que a frequência respiratória confere 1 ponto na classificação CURB-65?
Quando FR >/= 30 ciclos / min
Quando é que a pressão arterial confere 1 ponto na classificação CURB-65?
Pressão sistólica < 90 mmHg
OU
Pressão diastólica < 60 mmHg
Quando é que a idade confere 1 ponto na classificação CURB-65?
Quando > 65 anos
CURB-65 = 0
Baixo risco - considerar tratamento em casa
CURB-65 = 1
Baixo risco- considerar tratamento em casa
CURB-65 = 2
Internar em enfermaria
CURB-65 = 3
Hospitalizar e considerar UCI
CURB-65 = 4
Hospitalizar e considerar UCI
CURB-65 = 5
Hospitalizar e considerar UCI
De acordo com o CURB-65, quando considerar tratamento em casa?
CURB-65 = 0 ou 1
De acordo com o CURB-65, quando internar em enfermaria?
CURB-65 = 2
De acordo com o CURB-65, quando considerar UCI?
CURB-65 = 3, 4 ou 5
Qual é a diferença entre o CURB-65 e o CRB-65?
O CRB-65 não considera a Urémia.
CRB-65 = 0
Tratar em casa
CRB - 65 = 1
Considerar referenciar a hospital
CRB-65 = 2
Considerar referenciar a hospital
CRB-65 = 3
Referenciação urgente ao hospital
CRB-65 = 4
Referenciação urgente ao hospital
Cuidados a ter no doente com pneumonia tratado em ambulatório
Fazer Rx tórax
Reavaliar em urgência se não melhorar em 48-72h
Reavaliar à 6ª-8ª semana, com novo Rx, se fumador ou > 50 anos
Numa pneumonia tratada em ambulatório, no fumador e no doente com > 50 anos, devo…
Reavaliar com novo raio-X após a 6ª-8ª semana
Em que situação reavalio uma pneumonia em urgência?
Se não melhorar em 48-72h
O doente que está a ser tratado para pneumonia em meio hospitalar deve ser admitido em UCI
Se apresentar 1 de:
- Necessidade ventilação mecânica
- Choque séptico
Se apresentar 2 de:
- TA sistólica < 90 mmHg
- Envolvimento multilobar
- PaO2 / FiO2 < 250
Abordagem etiológica da PAC no doente internado
Duas hemoculturas Exame direto e cultural da expectoração Antigenúria Legionella e S. pneumoniae Exame direto e cultural do L. pleural Técnicas invasivas (se falência terapêutica ou DDx)
Principais complicações da PAC
Abcesso pulmonar
Empiema
Quando é que um doente deve iniciar terapêutica antibiótica para PAC?
Imediatamente, preferencialmente até 2h após diagnóstico (colher hemoculturas primeiro)
A escolha da antibioterapia na PAC depende de…
Local de tratamento
Gravidade da pneumonia
Factores modificadores
A terapêutica na PAC consiste em…
ANTIBIOTERAPIA
Hidratação
Cinesiterapia respiratória
PAC, sem necessidade de internamento.
Sem comorbilidades.
Sem ATB nos últimos 3 meses.
Que ATB prescrever?
Amoxicilina 500 mg 8/8h durante 7 dias
PAC, sem necessidade de internamento.
Com comorbilidades.
Que ATB prescrever?
Amoxicilina 1g 8/8h \+ Azitromicina (500 mg/dia) OU Claritromicina (500 mg 12/12h) OU Doxicilina (200 mg inicial e 100 mg 12/12h)
PAC, sem necessidade de internamento.
Sem comorbilidades.
Com ATB nos últimos 3 meses.
Que ATB prescrever?
Amoxicilina 1g 8/8h \+ Azitromicina (500 mg/dia) OU Claritromicina (500 mg 12/12h) OU Doxicilina (200 mg inicial e 100 mg 12/12h)
Comorbilidades que alteram ATB nas pneumonias
DPOC DM Doença cardíaca Doença hepática DRC Neoplasia Alcoolismo Esplenectomia
Primeira linha de ATB empírica na pneumonia em internamento, em doentes SEM suspeita de pneumonia de aspiração
Amoxiclav (ou cefalosporina 2ª/3ª) + macrólido (ou fluoroquinolona)
Segunda linha de ATB empírica na pneumonia em internamento, em doentes SEM suspeita de pneumonia de aspiração
Amoxiclav ( ou cefalosporina de 2ª ou 3ª) + doxiciclina
Primeira linha de ATB empírica na pneumonia em internamento, em doentes COM suspeita de pneumonia de aspiração
Amoxiclav (EM ALTA DOSE) OU Piptaz OU Clindamicina OU Carbapenemo
Factores de risco para P. aeruginosa na UCI
Doença estrutural do pulmão Corticoterapia sistémica ATB de largo espectro no último mês Desnutrição DPOC grave (FQ!!!)
1ª opção de tratamento para a pneumonia na UCI sem factores de risco para P. aeruginosa
Amoxiclav (ou cefalosporina 3ª ou piptaz) + Macrólido (ou fluoroquinolona)
Primeira linha para doentes com pneumonia na UCI com factores de risco para P. aeruginosa
Piptaz + Fluoroquinolona
Alternativa para doentes com pneumonia na UCI com factores de risco para P. aeruginosa
Piptaz + Aminoglicosídeo + Fluoroquinolona (ou macrólido)
Duração da ATB na PAC sem agente identificado, em ambulatório
7-10 dias
Duração da ATB na PAC sem agente identificado, em enfermaria
10-14 dias
Duração da ATB na PAC sem agente identificado, em UCI
10-21 dias
Duração da ATB para S. pneumoniae
7-10 dias
Duração da ATB para Mycoplasma e Chlamydia
10-14 dias
Duração da ATB para Legionella pneumophila
21 dias
Quem deve fazer a vacina anti-gripal?
Imunodeprimidos Doença crónica > 65 anos Grávidas Profissionais de saúde
A transmissão da tuberculose requer…
Contacto intenso e prolongado com pessoa contaminada
Apresentação clínica da tuberculose
Expetoração (hemoptoica) Toracalgia Febre Sudorese Astenia Perda de peso (sintomas prolongados)
Quando suspeito de tuberculose?
Sintomas respiratórios com 2-3 semanas
OU
Hemoptises (independentemente da duração)
Rx Tórax na TB primária
Infiltrados ou opacidades parenquimatosas (segmento/lobo)
Adenopatias
Atelectasias segmentares
Derrame unilateral
Rx Tórax na TB secundária
Condensações Cavitações Derrame pleural Tuberculomas Fibrose
Prova standard para diagnóstico de tuberculose
Prova da tuberculina
Quando é que a prova da tuberculina é positiva?
> 5 mm
Situações em que não existe doença, mas a prova da tuberculina dá positivo
Vacina da BCG
Contacto antigo
Contaminação sem doença
Quando a reação de Mantoux não é eficaz, é útil usar…
Prova da IFN-Gama (IGRA)
PT positiva em HIV
Qualquer reação deve ser valorizada, mesmo que < 5mm
Coloração para TB
Ziehl-Neelsen
Bichinho que dá Ziehl-Neelsen positivo mas não é TB
Nocardia
Como é que se exclui tuberculose?
3 amostras de boa qualidade negativas em dias diferentes
Prova de referência para diagnóstico de TB
Cultura (muito lenta!)
Tratamento da TB
Isoniazida + Rifampicina + Etambutol + Piracinamida (2 meses)
+
Isoniazida + Rifampicina (4 meses)
Bronquiectasias são mais frequentes em…
Mulheres e pessoas mais velhas
Dilatações anormais e irreversíveis dos brônquios, pela destruição do tecido muscular e elástico
Bronquiectasias
Características específicas da fisiopatologia de regiões pulmonares com bronquiectasias
- Inflamação propícia
- Vias colapsáveis
Quanto à distribuição, as bronquiectasias podem ser…
Focais ou Difusas
Etiologia das bronquiectasias pode ser…
Infecciosa Obstrutiva Tração Congénita Malformação Idiopática
Principais agentes infecciosos relacionados com bronquiectasias
Pseudomonas aeruginosa
H. influenza
Causas típicas de bronquiectasias obstrutivas
Corpo estranho
Nódulo / neoplasia
Compressão extrínseca
Causas típicas de bronquiectasias por tração
Fibrose pulmonar TB Doença do colagénio Sarcoidose Radiação
Causas típicas de bronquiectasias congénitas
FQ
Défice Alfa-1-AT
Discinésia ciliar primária
Imunodef. primária
Principal causa de bronquiectasias por malformação
Broncomalácia
Percentagem de bonquiectasias que são idiopáticas
25-30%
Tipos de bronquiectasias quanto à estrutura
Saculares
Fusiformes
Varicosas
Bronquiectasias saculares
Quísticas
Bronquiectasias fusiformes
Cilíndricas
Bronquiectasias varicosas
Turtuosas
Sintomas respiratórios típicos da apresentação clínica de bronquiectasias
Tosse persistente e recorrente
Expetoração purulenta
Hemoptises
Dispneia
Pneumonia seguida de tosse crónica é sugestivo de…
Bronquiectasias
Achados ao EO sugestivos de bronquiectasias
Fervores Roncos Sibilos Hipocratismo digital Sinais de IC direita
Melhor exame de imagem para bronquiectasias
TAC Tórax
Sinais de bronquiectasias à TAC Tórax
Sinal do anel (de sinete)
Aumento da espessura da parede brônquica
Faço uma TAC Tórax que mostra bronquiectasias focais. E agora?
Pesquisa de BAAR
Broncoscopia
Quadro de bronquiectasias com TAC normal. E agora?
Broncoscopia? Avaliação DRGE?
Principal causa de bronquiectasias focais
Obstrutiva
Tratamento de agudizações de bronquiectasias
Antibióticos
Antiinflamatórios
Mucolíticos (aerossol Dnase)
Cinesioterapia respiratória
Tratamento de bronquiectasias com hemoptises
Resseção cirúrgica
Embolização de artérias brônquicas
Terapêutica empírica mais usada na exacerbação de bronquiectasias
Fluoroquinolona
A profilaxia das exacerbações das bronquiectasias idiopáticas fazem-se com…
Quinolonas, macrólidos ou amoxicilina per os
OU
Tobramicina inalatória
Terapêutica para as bronquiectasias (em exacerbação) na FQ
Tobramicina (inalada)
