CxT - Empiema Flashcards
Percentagem de doentes com empiema que precisa de cirurgia até aos 12 meses
Cerca de 20%
Mortalidade do empiema
Cerca de 20%
Principal agente de empiema antes dos antibióticos
S. pneumoniae
Empiemas são particularmente comuns em…
Crianças e idosos
Factores de risco para empiema
DM Imunossupressão (corticosteroides) DRGE Alcool Drogas ev Aspiração Má higiene oral Cirurgia torácica Cirurgia esofágica Trauma / perfuração esofágica
pH normal do líquido pleural
7.6
Colho história, faço um exame objetivo e penso que o meu doente pode ter um empiema. Peço…
Raio X
O meu doente tem Hx, EO e Rx sugestivos de empiema. Já chamei um profissional respiratório. E agora?
Começar ATB
Ultrassom (com possível aspiração transtorácica)
Não consegui uma amostra de derrame com ecografia.
Considera um TAC
Efusão pequena e loculada à eco. A amostra deve ser conseguida por…
Aspiração guiada por TAC
A amostra da toracocentese vem com pus. E agora?
Mete um dreno.
A amostra de toracocentese do meu doente, que eu penso ter empiema, vem sem pus.
Pede pH, cultura e gram
Valor de pH que me confirma empiema
pH < 7.2
Suspeito que o doente tem empiema, mas o gram e a cultura não acusam nada. O pH está normal.
Observar, a menos que haja outra indicação para dreno.
Doente com empiema e dreno colocado há 5-7 dias, com melhoria clínica.
Remoção do dreno.
Antibioterapia ambulatória.
Doente com empiema e dreno colocado há 5-7 dias, sem melhoria.
1 - verifica o dreno no Rx
2 - Avalia o tubo e a coleção residual com TAC com contraste
3 - Chama a Cx torácica
Estado clínico muito associado a empiema
Sépsis
Fisiopatologia mais comum do empiema
Processo de sobreinfeção de uma efusão parapneumónica que forma coleções multiloculadas, fibrinopurulentas.
Definição de empiema
Pus no espaço pleural
3 fases do empiema
1 - exsudado simples
2 - estadio fibrinopurulento
3 - Organização com cicatrização e loculação
Tratamento de um exsudado simples
Antibioterapia
Cut-off de pH pleural para efusão parapneumónica complicada
pH < 7.2
Cut-off de glucose pleural para efusão parapneumónica complicada
Glucose < 2.2 mmol/L
Cut-off de LDH para efusão parapneumónica complicada
LDH > 1000 IU/L
Qual é o problema da terceira fase do empiema? (organização)
Impossibilidade de reexpansão pulmonar - insuficiência respiratória.
Potencial de infeção.
Empiema primário
Empiema na ausência de pneumonia
Principais bichinhos causadores de empiema na comunidade
Streptococcus spp (>50%)
Staphylococcus aureus
Gram-negativos
Anaeróbios
Streptococcus mais associados ao empiema na comunidade
S. milleri
S. pneumoniae
S. intermedius
Gram-negativos mais associados ao empiema na comunidade
Enterobacteriaceae
E. coli
H. influenzae
Anaeróbios mais associados ao empiema na comunidade
Fusobacterium spp
Bacteroides spp
Peptostreptococcus spp
Principais bichinhos causadores de empiema hospitalar
Staphylococcus
Gram-negativos
Anaeróbios
Staphylococcus típicos do empiema hospitalar
MRSA
S. aureus
Gram-negativos típicos do empiema hospitalar
E. coli
P. aeruginosa
Klebsiella spp
65% dos empiemas na comunidade são causados por…
Streptococcus e S. aureus
Empiemas com gram-negativos na comunidade são mais frequentes em…
Pacientes com comorbilidades
Empiema com onset insidioso, com febre baixa e maior perda de peso indica agente…
Anaeróbio
O doente que tem um empiema após pneumonia de aspiração tem probabilidade aumentada de ter um agente…
Anaeróbio
Empiema num doente com má higiene oral tem boa probabilidade de ser…
Anaeróbio
Quadro típico do empiema anaeróbio
Onset insidioso Menos febre Grande perda de peso Pós-pneumonia de aspiração Má higiene dentária
Principal agente de empiema fúngico
Candida
Mortalidade do empiema fúngico
Até 73%
O empiema fúngico é típico do…
Imunossuprimido
Grande agente de empiema típico na Tailândia
Burkholderia pseudomallei
A Burkholderia pseudomallei está associada a empiema onde?
Na Tailândia
Percentagem de culturas negativas em fluidos pleurais de doentes com empiema
40%
Terapêutica importante no empiema que muitas vezes é desprezada
Nutrição adequada
Num doente com empiema, devo prevenir…
Trombose venosa. Devo fazer a profilaxia com heparina.
Como faço a profilaxia da trombose venosa no doente com empiema?
Heparina
Um doente que está há 3 dias com pneumonia e que começa a dar sinais de sépsis, com aumento da PCR, pode ter…
Infeção pleural
A hemocultura é positiva em _____% dos doentes com empiema
14%
Quando é que suspeito de empiema?
Quando uma pneumonia não responde a antibioterapia adequada.
Doente que faz uma efusão pleural depois de vómito significativo faz desconfiar de…
Rotura esofágica
À ecografia, uma efusão ecogénica homógena é…
Empiema OU Hemorragia
Forma típica de um empiema
Lenticular
Diferença imagiológica entre empiema e abcesso
O empiema tem forma lenticular e comprime o parênquima pulmonar.
O abcesso confunde-se com o parênquima
Exame para distinguir empiema de abcesso
TAC
Aumento da espessura da pleura sugere…
Infeção pleural, por oposição à efusão simples
Empiema necessitans
Empiema com infeção que sai da cavidade pleural
Infeção pleural que sai da cavidade pleural
Empiema necessitans
Efusões pleurais que resolvem só com antibioterapia
Pequenas (<10 mm espessura)
Quando tenho um doente com derrame, suspeito de infeção, mas a amostra não é purulenta…
1º - Testo pH
2º - Testo glucose
Uma predominância de linfócitos num exsudado faz desconfiar de…
Malignidade ou tuberculose
Empiema com pH > 7,6
Proteus spp
Situações de infeção pleural com indicação para dreno.
Amostra muito purulenta Gram ou cultura positiva (mesmo sem ser purulento) pH < 7.2 Coleção pleural loculada Sintomático
Quando é que uma efusão parapneumónica pode ser tratada só com antibióticos?
Não purulenta
Gram ou cultura negativa
pH > 7.2
Cateter a usar na maioria dos empiemas
10-14F
Flushing de cateteres de drenagem
20-30 mL de solução salina a cada 6 horas
Classe de ATB a evitar na infeção pleural
Aminoglicosídeos - pobre penetração pleural e baixa atividade na acidose pleural
ATB que penetram bem a pleura
Penicilinas (+ inibidor da beta lactamase ou não)
Metronidazol
Cefalosporinas
ATB quando as culturas são negativas
Deve cobrir todos os organismos da comunidade e anaeróbicos
ATB empírico para empiema hospitalar deve cobrir…
MRSA e anaeróbios
Esquemas terapêuticos típicos para empiema da comunidade
Aminopenicilina + Inibidor das beta lactamases
OU
Aminopenicilina + Metronidazol
Pacientes com empiema e alergia a penicilina podem ser tratados com…
Clindamicina
Pneumonia que pode cursar com derrame pleural que resolve espontaneamente
Doença dos Legionários
OU
Mycoplasma pneumoniae
Quando é que um macrólido pode ser usado no contexto de empiema?
Doença dos Legionários
Quando tiro o dreno de um empiema?
Quando há confirmação radiológica de resolução e melhoria da sépsis
Quando é que um doente com empiema deve ser submetido a tratamento cirúrgico?
Sépsis e coleção pleural persistente, apesar da drenagem e ATB
Quando um doente frágil não consegue resolver um empiema com drenagem e ATB…
Recolocação de cateter
Cateter mais largo
Fibrinolíticos intra-pleurais
Follow-up do empiema
Até 4 semanas após a alta, é feito novo Rx e marcadores inflamatórios
Complicação da organização de um empiema que pede decorticação cirúrgica
Fibrotórax
Complicações de um empiema
Calcificação pleural
Fístula broncopleural
Empiema necessitans
Fibrotórax
Linfoma associado a empiema acontece em…
2% dos doentes com empiema crónico (particularmente em japoneses)
