Cardio - Insuficiência Cardíaca Flashcards
Definição de Insuficiência Cardíaca
Incapacidade do coração bombear sangue de acordo com as necessidades dos tecidos periféricos
OU
Capacidade de o fazer por volume diastólico anormalmente elevado
Possíveis factores na etiologia da insuficiência cardíaca
Falha bomba
Obstrução fluxo
Regurgitação
Outras alterações do sistema circulatório
Principais causas de insuficiência cardíaca aguda (são 14 mas paciência)
SCA Taquiarritmia Crise hipertensiva Infeção Não aderência à terapêutica Bradiarritmia Subst. tóxicas Iatrogenia DPOC exacerbada TEP Cirurgia (e pós-op) Cardiomiopatia de stress Disfunção metabólica / hormonal AVC
Critérios para insuficiência cardíaca com fração de ejeção diminuída
1 - Sinais e Sintomas
2 - FE do ventrículo esquerdo < 40%
Critérios para insuficiência cardíaca com fração de ejeção média
1 - Sinais e Sintomas 2 - FE do ventrículo esquerdo entre 40 e 49% 3 - BNP aumentado 4 - HVE ou DAE OU disfunção diastólica
Critérios para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
1 - Sinais e sintomas 2 - FE do ventrículo esquerdo acima de 50% 3 - BNP aumentado 4 - HVE ou DAE OU disfunção diastólica
Sintomas de IC
Dispneia Ortoponeia DPN Cansaço Tosse Edemas periféricos Ascite Anasarca Dor hipocôndrio direito Confusão, prostração
Sinais de IC na palpação de pulsos
Redução da pressão do pulso
Taquicardia
(a fibrilhação auricular também pode estar associada)
Sinais de IC à auscultação
Taquicardia
S3 e S4
Fervores crepitantes
Alterações da IC no EO da pele
Cianose
Extremidades frias e suadas
Icterícia (cirrose cardíaca)
Sinais respiratórios de IC
Fervores crepitantes
Respiração de Cheyne-Stokes
Alterações na palpação abdominal num doente com IC
Hepatoesplenomegália
Ascite
Estado correspondente ao estadio terminal de IC
Caquexia cardíaca
Quadro típico de IC esquerda
Congestão pulmonar Dispneia Ortopneia DPN Tosse Cansaço
Quadro típico de IC direita
Congestão sistémica venosa Hepatoesplenomegália Edema periférico Derrame pleural Ascite
Qual é a típica diferença entre a IC esquerda e direita?
A IC esquerda apresenta-se com sintomas RESPIRATÓRIOS, que a direita, geralmente, não tem
Congestão pulmonar Dispneia Ortopneia DPN Tosse Cansaço
Insuficiência cardíaca esquerda
Congestão sistémica venosa Hepatoesplenomegália Edema periférico Derrame pleural Ascite
Insuficiência cardíaca direita
IC sem limitação sintomática da atividade física comum
Classe I da NYHA
IC com limitação ligeira da atividade física. Conforto em repouso, mas com sintomas à atividade física normal do dia-a-dia.
Classe II da NYHA
IC com limitação marcada da atividade física. Conforto em repouso, mas atividades leves resultam em sintomas.
Classe III da NYHA
IC com impossibilidade de qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas em descanso podem ser possíveis.
Classe IV da NYHA
Classe III da NYHA
IC com limitação marcada da atividade física. Conforto em repouso, mas atividades leves resultam em sintomas.
Classe I da NYHA
IC sem limitação sintomática da atividade física comum
Classe IV da NYHA
IC com impossibilidade de qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas em descanso podem ser possíveis.
Classe II da NYHA
IC com limitação ligeira da atividade física. Conforto em repouso, mas com sintomas à atividade física normal do dia-a-dia.
Achados na história clínica que nos fazem suspeitar de IC em contexto crónico
História de SCA HTA Exposição a drogas cardiotóxicas Uso de diuréticos Ortopneia / DPN
Achados no EO sugestivos de IC
Fervores Edema bilateral dos tornozelos Murmúrio cardíaco Distensão jugular Choque de ponta lateralizado
Achados no ECG que nos podem fazer pensar em IC
QUALQUER ALTERAÇÃO
Quando tenho um doente à frente, como é que desconfio de IC?
Avaliação de:
Hx Clínica
EO
ECG
Tenho um achado num doente (na Hx, no EO ou no ECG) estranho, que me faz querer descartar IC. O que faço agora?
Peço NT-proBNP
Cut-off do NT-proBNP
125 pg/mL
Tenho um achado num doente (na Hx, no EO ou no ECG) estranho, que me faz querer descartar IC. O NT-proBNP é de 105 pg/mL. E agora?
IC improvável. O NT-proBNP está abaixo de 125 pg/mL. Pensa noutro diagnóstico.
Tenho um achado num doente (na Hx, no EO ou no ECG) estranho, que me faz querer descartar IC. O NT-proBNP é de 150 pg/mL. E agora?
Faz ecocardiografia.
Existe clínica e NT-proBNP acima do cut-off (> 125 pg/mL).
O que dá hipertrofia concêntrica?
Sobrecarga de pressão
O que dá hipertrofia excêntrica?
Sobrecarga de volume
Qual é o grande síndrome muito associado paralelamente à insuficiência cardíaca?
Insuficiência renal crónica
Cor pulmonale
Hipertrofia / dilatação das cavidades direitas por hipertensão pulmonar severa crónica, pelo aumento da resistência da circulação pulmonar.
Cut-off de NT-proBNP para IC agudizada
300 pg/mL
Tenho à minha frente um doente com insuficiência cardíaca e sinais/sintomas de congestão. O doente está confortável em repouso. Como trato?
Diurético \+ IECA (ou ARA) \+ Beta-bloqueante
Tenho à minha frente um doente com insuficiência cardíaca e sinais/sintomas de congestão. O doente está confortável em repouso. Iniciei um diurético (furosemida), um IECA (ramipril) e um Beta-bloqueante (carvedilol). O doente volta à consulta ainda como NYHA II-IV. E agora?
Adicionar espironolactona e reavaliar.
Tenho à minha frente um doente com insuficiência cardíaca e sinais/sintomas de congestão. O doente está confortável em repouso. Iniciei um diurético (furosemida), um IECA (ramipril) e um Beta-bloqueante (carvedilol). O doente volta à consulta ainda como NYHA II-IV. Adiciono espironolactona. O doente volta, sem melhoria, com fração de ejeção < 35%. E agora?
Adiciono ivabradina, se ritmo sinusal e FC > 70
Ivabradina
Dromotrópico negativo usado na IC quando o controlo sintomático não é alcançado com o beta-bloqueante
Quando é que se pode usar ivabradina?
Em ritmo sinusal e FC > 70 bpm
Tenho um doente em consulta, com IC, que já faz furosemida (diurético), ramipril (IECA), carvedilol (beta-bloqueante), espironolactona e ivabridina. Mantém NYHA II-IV e FE < 35%. E agora?
Se QRS < 120 ms
Considerar CDI
Se QRS > 120 ms
Considerar CRT
CDI
Cardiodesfibrilhador implantado
CRT
Dispositivo de ressincronização cardíaca
Tenho um doente em consulta, com IC, que já faz furosemida (diurético), ramipril (IECA), carvedilol (beta-bloqueante), espironolactona e ivabridina. Já colocou CRT ou ICD. Mantém NYHA II-IV. E agora?
Considerar digoxina e/ou DNI.
Em estadio terminal, considerar transplante ou dispositivo de assistência ventricular.
Dose inicial de ramipril
2.5 mg OD
Dose target de ramipril
5 mg BID
Dose inicial de enalapril
2.5 mg BID
Dose target de enalapril
10-20 mg BID
Dose inicial de lisinopril
2.5-5 mg OD
Dose target de lisinopril
20-35 mg OD
Dose inicial de bisoprolol
1.25 mg OD
Dose target de bisoprolol
10 mg OD
Dose inicial de Carvedilol
3.125 mg BID
Dose target de carvedilol
25-50 BID
Dupla-ação do carvedilol
Antagonismo Beta 1 e Alfa 1
Dose inicial de Candesartan
4 ou 8 mg OD
Dose target de Candesartan
32 mg OD
Dose inicial de espironolactona
25 mg OD
Dose target de espironolactona
25-50 mg OD
Se tenho um doente com IC a fazer beta-bloqueante com um ritmo ventricular descontrolado, o que faço?
Adiciono digoxina. Eventualmente posso substituir por amiodarona e referenciar.
O que fazer no doente sem sintomas mas com muitos factores de risco para IC?
Redução de factores de risco
Tratamento da HTA, DM e dislipidémia
Considerar IECA ou ARA
O que fazer no doente com doença cardíaca estrutural (HVE ou DAE) sem sintomas?
IECA ou ARA
Considerar beta-bloqueante
O que fazer INICIALMENTE no doente com doença estrutural e história de sintomas (atual ou prévia)
IECA + Beta-bloqueante
3 grandes fármacos do edema agudo do pulmão
Diurético de ansa (furosemida)
Oxigénio (se hipoxémico)
DNI (se PAS> 110 mmHg)
Quando é que dou DNI ao doente com edema agudo do pulmão?
Se a pressão arterial sistólica estiver acima dos 110 mmHg
O que fazer se tiver um doente com edema agudo do pulmão e pressão sistólica abaixo dos 85 mmHg?
Dar inotrópico não vasodilatador!
Se tenho um doente com edema agudo do pulmão, em terapêutica, que persiste com débito urinário < 20 mL/h…
Dar mais diurético
Considerar dopamina de baixa dose
Considerar cateterismo direito
Considerar ultrafiltração.
Percentagem de doentes com função do VE comprometida e com BCRE
24%
Percentagem de doentes com NYHA III-IV com BCRE
38%
O que fazer a um doente com NYHA III ou IV (FE baixa) com BCRE?
DISSINCRONIA - TRC!
Tenho um doente com IC que já faz diurético, IECA, BB e espironolactona. Continua com FE < 35%. E agora?
Substituir IECA por Sacubitril-Valsartan \+ Avaliar necessidade de TRC \+ Ponderar Ivabradina
Mnemónica da etiologia da IC aguda
CHAMP C- acute Coronary Synd H - Hypertension emergency A - Arrhythmia M - Acute Mechanical cause P - PE
Contraindicação para IECAs
Caliémia > 5.5
Creatinina > 3
Estenose renal bilateral
Gravidez
Contraindicação para beta-bloqueantes
Broncoespasmo
Bradicardia sintomática
IC não estável
Bloqueio de alto grau ou completo
Contraindicação para espironolactona
Caliémia > 5
Creatinina > 2.5
Como aumento o efeito da furosemida?
Combino com tiazida ou metolazona
O que fazer a um doente Warm and Dry?
Os sintomas não são da IC. Procurar outra causa.
O que fazer a um doente Warm and Wet?
Tratar com diuréticos e vasodilatadores.
O que fazer a um doente Cold and Dry?
Considerar repleção de volume
O que fazer a um doente Cold and Wet?
Vasodilatadores IV e inotrópicos
