ORL - Fossas Nasais e Seios Perinasais Flashcards
Vibrissas
Pêlos do nariz
Os 2/3 inferiores da mucosa nasal correspondem à…
Área respiratória
O 1/3 superior da mucosa nasal corresponde à…
Área olfatória
Abertura do seio esfenoidal
Recesso esfeno-etmoidal - supero-posterior ao meato superior.
Abertura dos seios etmoidais posteriores
Meato superior
Abertura do seio maxilar
Meato médio (hiato semilunar)
Abertura do seio frontal
Meato médio
Abertura dos seios etmoidais anteriores
Meato médio, pelo infundíbulo etmoidal
Abertura do canal lácrimo-nasal
Meato inferior
Recesso de mucosa no fim do ducto lácrimo-nasal
Válvula de Hasner
Artérias envolvidas na vascularização das cavidades nasais
Etmoidal anterior Etmoidal posterior Esfenopalatina Palatina maior Labial superior
As epistáxis fáceis de controlar têm origem…
Na área de Kiesselbach
As epistáxis difíceis de controlar têm origem…
Nas artérias mais posteriores, área de Woodruff
Área de Kiesselbach
Área anastomótica das artérias anteriores, responsável pelas epistáxis anteriores
Área de Woodruff
Área anastomótica das artérias posteriores, epistáxis posterir de difícil controlo.
Principais responsáveis pela epistaxis nos doentes mais velhos
Crises de HTA e anticoagulantes
O que drena no hiato semilunar?
Seios frontais e maxilares
Abertura das células etmoidais médias
Formam as bolhas etmoidais e drenam no meato médio
2 grandes tipos de complicações das rinossinusites
Oculares (+++ crianças)
Cranianas
Sinusites mais frequentes na criança e no adulto.
Criança - etmoidal
Adulto - maxilar
Seios perinasais mais desenvolvidos na criança
Etmoidais
Condições necessárias ao normal funcionamento dos seios perinasais
Ostia permeáveis
Cílios funcionais
Secreção normal em quantidade e qualidade
Por que motivo os doentes com fibrose quística têm mais sinusites?
Porque o muco é mais espesso e difícil de transportar
Sinusite crónica \+ Situs inversos \+ Bronquiectasias
Síndrome de Kartagener
Por que motivo os doentes com Síndrome de Kartagener têm sinusite crónica?
Porque têm discinésia ciliar
Alternância entre vasoconstrição e vasodilatação da mucosa, de uma cavidade nasal relativamente à outra
Ciclo nasal
Diminuição do olfato
Hipósmia
Ausência de olfato
Anósmia
Perceção errada de cheiro
Cacósmia (sensação errada, desagradável e permanente)
Sensações olfativas inexistentes
Parósmias
Parósmias é sugestivo de…
Tumor que comprime a via olfativa
AVC anterior
A rinoscopia anterior faz-se com recurso a…
Espéculo nasal
O que é suposto ver à rinoscopia anterior?
Corneto inferior
Corneto médio (parte)
Septo nasal mais anterior
A rinoscopia posterior pode ser feita com…
Fibroscópio
Endoscópio rígido
Espelho laríngeo
Quando é que se pede um exame de imagiologia?
Quando se suspeita de complicação de rinossinusite (TC ou RM!!)
Principais indicações para Rx dos seios perinasais
Hipertrofia de adenóides na infância (perfil cavum)
Fracturas dos ossos próprios do nariz
Porquê fazer Rx dos seios perinasais em situação de fractura dos ossos próprios do nariz?
Se a fractura estiver alinhada, não se intervém
A endoscopia nasal diagnóstica é útil para avaliar…
Áreas inacessíveis à rinoscopia anterior, como a área IV e V de Cottle, assim como o meato médio.
Exame imagiológico gold standard dos seios perinasais
TC
TAC dos seios perinasais com patologia EXCLUSIVA de um lado da face! Sugestivo de…
Neoplasia. Pedir RMN e fazer biópsia se possível.
Na patologia inflamatória, embora não exista simetria, há envolvimento dos dois lados.
Exame que permite avaliar a resistência nasal ao fluxo de ar, medindo a sua velocidade e pressão.
Rinodebitomanometria
Exame p da permeabilidade nasal, com medição do fluxo e pressão nasalara avaliação
Rinomanometria
Para que serve a rinomanometria?
Avaliação da obstrução nasal
Avaliação da eficácia do descongestionante nasal
Suporte ao diagnóstico de rinite
“Ecografia nasal”
Rinometria acústica
Critérios para rinossinusite
OBSTRUÇÃO NASAL ou RINORREIA (1 obrigatório) \+ Dor facial \+ Hipósmia \+ Tosse na criança (pelo menos 2!)
Três principais tipos de rinites
Alérgica
Infecciosa
Não alérgica e não infecciosa
Como se faz diagnóstico de rinite alérgica?
Hx clínica! Relacionar sintomas com alergénios
PRICK
IgE total
RAST
Controlo positivo do PRICK
Histamina
Controlo negativo do PRICK
Soro
Hiporreatividade cutânea
Não há reação ao controlo positivo do PRICK
Hiperratividade cutânea
Há reação ao controlo negativo do PRICK
Vantagens e desvantagens da IgE total no diagnóstico de rinite alérgica
Muito sensível
Pouco específico
Não indica o alergénio
RAST
Pesquisa de IgE específica para um alergénio
Rinite alérgica intermitente
<4 por semana ou <4 semanas
Porquê fazer exames de imagem e testes de função respiratória num doente com suspeita de sinusite alérgica?
Procurar patologias associadas à rinite alérgica (asma) e outras complicações
Rinite alérgica persistente
> 4 dias por semana
ou
4 semanas
Rinite alérgica ligeira
Sono normal
Sem perturbação das AVD
Sintomas ligeiros
Rinite alérgica moderada-severa
(pelo menos 1)
Sono alterado
Perturbação da vida diária
Sintomas exuberantes
Tratamento da rinite alérgica
Evicção de alergénios e irritantes Descongestionantes nasais Antihistamínicos não seletivos (H1, de segunda geração) Esteróides intranasais Imunoterapia
Ação dos descongestionantes nasais
Vasoconstritores (simpaticomiméticos)
Principal advertência relativa aos descongestionantes nasais…
NÃO USAR MAIS QUE 5 DIAS (causam habituação!!!)
Rinite medicamentosa
Tipicamente associada ao uso contínuo de descongestionantes nasais, por efeito rebound com vasodilatação muito acentuada.
Principais efeitos adversos dos anti-histamínicos na rinite alérgica
Sonolência Tremores Xerostomia Secura das mucosas Bloqueios cardíacos (raro)
Quando um doente meu fizer esteróides intranasais, tenho de ensinar…
A aplicar na direção da parede externa e não no septo nasal, para evitar epistaxis
Principal reação adversa dos esteroides intranasais
Epistaxis (por má aplicação!)
Quais são os doentes com rinite alérgica que têm indicação para imunoterapia?
Os que têm sintomas exacerbados e não mais que 2 alergénios
Principais causadores de rinites virais
Parainfluenza Influenza Vírus sincicial respiratório Enterovírus Adenovírus
Rinoscleroma
Rinite por K. rhinoscleromatis
Tinites bacterianas
Erisipelas Difteria Rinoscleroma Lepra Tuberculose Sífilis
Klebsiella ozaenae é responsável por…
Rinite atrófica após cirurgia dos cornetos
Rinite não alérgica mais frequente
Rinite Vaso-motora
A rinite ocupacional mais frequente surge associada a…
Lixívia
Mulheres com rinorreia/obstrução nasal durante a menstruação ou gestação
Rinite hormonal
Tríade do Síndrome de Widal
Asma
Intolerância AAS
Polipose Naso-sinusal
Como é a rinite do síndrome de Widal?
Rinite não alérgica com eosinofilia
Como trato uma rinite não alérgica com eosinofilia?
Corticoides nasais tópicos
Principal fenómeno fisiopatológico por trás da rinossinusite
Obstrução do complexo ostiomeatal
Sinusite que atinge vários seios
Polissinusite
Sinusite que atinge todos os seios
Pansinusite
Quando uma sinusite (maxilar) tem por origem uma infeção dentária complicada, chama-se…
Sinusite odontogénica
A maior parte das sinusites são classificadas, quanto à origem, como…
Rinogénicas
Sinusites no adulto, por ordem crescente de frequência
Esfenoidal, Frontal, Etmoidal, Maxilar
A dor da sinusite frontal agrava com…
Inclinação anterior e é mais forte de manhã, pois drena ao longo do dia.
A dor da sinusite frontal irradia…
Para a região temporal
A dor da sinusite maxilar irradia para…
Os dentes da máxila
A dor da sinusite esfenoidal irradia para…
Nuca (occipital) Incisivos Região temporal Retroauricular Vértex Ombro
Dor da sinusite etmoidal
Entre os dois olhos
A dor está para a sinusite aguda como a ________ está para a sinusite crónica.
Rinorreia
Rinossinusite aguda
Duração superior a 10 dias e menor que 4 semanas (etiologia provavelmente viral sobreinfetada = constipação)
Rinossinusite subaguda
1 a 3 meses
Rinossinusite crónica
Duração superior a 3 meses
Rinossinusite aguda recorrente
Mais de 4 episódios num ano
Sinusite viral
Autolimitada 5-7 dias Congestão nasal Rinorreia Dor facial Cefaleias
Se uma sinusite (presumida viral) não resolver ao fim de 10 dias…
Pensar na associação de uma sinusite bacteriana
Pus no meato médio significa…
Infeção nas células etmoidais médias/anteriores, seio maxilar ou frontal
As complicações mais frequentes de uma sinusite são as…
OFTÁLMICAS! Principalmente na criança! A lâmina papirácea é muito fina, pelo que é fácil formar-se um abcesso orbitário ou celulite periorbitária
Suspeitar de complicações orbitárias da sinusite quando…
Febre e dor intensa sem melhoria após 48h de AB Edema periorbitário Desvio do globo ocular Diplopia Oftalmoplegia Diminuição da acuidade visual
Suspeitar de complicações intracranianas da sinusite quando…
Edema da região frontal
Sinais meníngeos
Sinais neurológicos focais
Principais bactérias causadoras de sinusite aguda
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Os anaeróbios surgem na sinusite…
A partir dos 3 meses
As sinusites fúngicas têm a particularidade de…
Atingirem 1 dos seios perinasais e fazer diagnóstico diferencial com tumores!
Espécies de fungos mais frequentes em sinusites
Mucormylosis
Aspergillus
Alternatia
Pseudallescheria boydii
Quando é que trato sinusite com antibiótico na primeira semana?
Queixas muito exuberantes, com febre e rinorreia muito purulenta
Como trato uma sinusite com evolução de mais de uma semana com rinorreia purulenta?
Amoxicilina + Clavulonato
Nesta fase, a infeção é provavelmente aeróbia
Como trato uma sinusite com evolução de mais de uma semana com rinorreia purulenta, refractária a amoxiclav?
Cefalosporina
Como trato uma sinusite com evolução de mais 3 meses com rinorreia purulenta?
Amoxiclav (2wks) + Quinolona OU Macrólido
componente anaeróbia provável
Factores que inibem a mobilidade ciliar
Poluição Microorganismos patogénicos Tabaco Ar seco Drogas Calor Fumo
Factores locais que podem estar na etiologia da sinusite
Desvio do septo
Pólipos
Sinéquias
Sintomas major da sinusite (2 major + 1 minor diagnóstico provável)
Dor facial Congestão nasal Obstrução nasal Rinorreia Anosmia Febre
Sintomas minor da sinusite (2 major + 1 minor é diagnóstico provável)
Cefaleias Febre Halitose Fadiga/astenia Dor dentária Tosse Pressão, dor e plenitude do ouvido
Achados à rinoscopia anterior na sinusite.
Mucosa hiperemiada e edemaciada com exsudado purulento proveniente do meato médio ou superior
Diagnóstico diferencial de sinusite
Nevralgia do trigémio Nevralgia de causa dentária Cefaleias de tensão Enxaquecas Arterite temporal Artrite/artrose ATM Neoplasia sinusal
Sintoma mais importante da sinusite crónica
Rinorreia posterior
A rinorreia posterior da sinusite crónica pode levar a…
Obstrução da trompa com eventual otite ou a gastrite e refluxo.
A inflamação crónica da sinusite crónica pode levar a…
Osteíte
As complicações oftalmológicas são mais típicas das…
Sinusites etmoidais das crianças
Potenciais complicações oftalmológicas de uma sinusite etmoidal…
Edema palpebral Celulite periorbitária Celulite orbitária Dacriocistite Nevrite retro-bulbar Abcesso subperiósteo Abcesso orbital
As complicações intracranianas das sinusites são típicas das…
Sinusites frontais
Potenciais complicações intracranianas de uma sinusite frontal
Abcessos (extra dural, subdural e cerebral)
Meningite
Tromboflebite do SCavernoso e SLSuperior
Duração do tratamento antibiótico da sinusite.
14 dias.
Se ao fim de 3 dias não houver melhoria, deve trocar-se o antibacteriano e colher exame para TSA.
Um doente com sinusite deve evitar…
Ambientes agressivos
Viagens de avião
Tabaco
Indicações para tratamento cirúrgico das sinusites
Infeção complicada
Sinusite crónica que não responde à terapêutica médica
Principal cirurgia no contexto de sinusite crónica
Cirurgia endoscópica nasal, com intervenção ao nível do complexo ostiomeatal.
Alternativa à cirurgia endoscópica nasal no contexto de sinusite crónica
Sinuplastia com balões (+ nos frontais)
20% dos doentes com sinusite crónica têm…
Polipose nasal.
50% dos doentes com polipose nasal têm…
Asma
Qual é o local mais frequente de pólipos nasais?
Meato médio
Qual é o segundo local mais frequente de pólipos nasais?
Recesso esfenoetmoidal, depois do meato médio.
Síndrome de Widal
Polipose
Asma
Hipersensibilidade AAS
Doentes com história familiar de polipose nasal pode ser…
S. Widal Fibrose Quística S. Young S. Kartagener S. Churg-Strauss (??)
Infeções respiratórias de repetição, polipose nasal e obstrução congénita do epidídimo…
Síndrome de Young
Sinusite crónica
Situs inversus
Bronquiectasia
Síndrome de Kartagener
Sintomatologia major da polipose naso-sinusal
Obstrução nasal
Rinorreia
Alterações do olfacto (e gosto!)
Polipose nasal recorrente com destruição da pirâmide nasal
Síndrome de Woakes
Sintomatologia minor da polipose naso-sinusal
Cefaleias
Plenitude facial
Tosse
Tratamento médico da polipose naso-sinusal
Corticóides (tópico ou sistémico)
AB
Tratamento cirúrgico da polipose naso-sinusal
Cirurgia endoscópica nasal, se o médico for ineficaz ou se tiver complicações.
Definição de epistáxis
Todo o processo hemorrágico com origem nas fossas nasais
Quando é que a epistáxis é mais frequente?
Inverno, baixas temperaturas, ambientes secos
90% das epistaxis têm origem….
No plexo de Kiesselbach, são epistaxis anteriores, fáceis de controlar.
Epistáxis posterior tem origem…
Atrás do seio orifício piriforme
Causa mais comum de epistáxis
Trauma na área anterior
Tratamento de primeira linha da epistaxis.
Compressão das duas asas do nariz por 10 minutos. Pode colocar gelo. (tempo de coagulação = 6 a 7 min)
Se a epistaxis não cessar após 10 minutos de compressão…
Provavelmente é uma epistaxis posterior
Principais etiologias locais de epistaxis
Alterações do septo Lesão da mucosa ou vascular (nose picking!!) Neoplasia Corpo estranho Factores ambientais
Causas sistémicas de epistaxis
HTA Aterosclerose Anticoagulantes Coagulopatia e vasculopatia Feocromocitoma Gravidez Doenças infecciosas Doenças metabólicas Doença Rendu-Osler-Weber
Quando é possível localizar o ponto de hemorragia de um doente com epistaxis persistente…
Cauterização com nitrato de prata
Quando não é possível localizar o ponto de hemorragia de um doente com epistaxis persistente…
Tamponamento anterior - mesostat
Tamponamento posterior - com balões
Alteranativa aos tamponamentos no tratamento da epistaxis
Embolização arterial
A doença por corpos estranhos nas fossas nasais é típica…
Da criança.
Rinorreia purulenta unilateral é sugestivo de…
CORPO ESTRANHO!!!!
Massas calcárias encontradas no interior das fossas nasais
Rinolitos
Localização típica dos rinolitos.
Terço médio das fossas nasais, porção inferior.
Factores de risco para tumor do cavum
Álcool
Tabaco
EBV
Por que motivo o tumor do cavum é tão chato?
Sintomatologia tardia
Grande capacidade de invasão e metastização
Como é que um tumor do cavum pode dar hipoacúsia?
Por obstrução da trompa de Eustáquio
Sintomas de neoplasia do cavum
Dispneia Hipoacusia Epistáxis posterior Otalgia Disfonia
O diagnóstico de tumor do cavum faz-se com recurso a….
TAC ou Fibrolaringoscopia
O angiofibroma da nasofaringe é considerado benigno, mas…
Cresce muito rápido e agressivamente com destruição das estruturas adjacentes.
Principal sintoma do angiofibroma da nasofaringe.
Epistaxis posteriores muito abundantes, unilaterais, difíceis de controlar
O angiofibroma da nasofaringe afecta principalmente…
Adolescentes do sexo masculino.
Sintomatologia do angiofibroma da nasofaringe
EPISTAXIS posterior abundante Obstrução da asa Rinorreia purulenta unilateral Anósmia Deformação facial Perturbações da audição (TE) Cefaleias Dor ocular
Principais locais de incidência de neoplasia dos seios perinasais e fossas nasais
Seio maxilar (70%) Seio etmoidal (20%)
Principal tumor benigno das fossas nasais e seios perinasais
Papiloma invertido
Principal tumor maligno das fossas nasais e seios perinasais
Carcinoma espinhocelular
