ORL - Ouvido Interno e Audiometria Flashcards
Se eu disser que “sim” com a cabeça, qual é o canal semicircular que transmite essa informação?
Superior/anterior
Se eu encostar a cabeça ao ombro, qual é o canal semicircular que transmite essa informação?
Posterior/vertical
Se eu disser que “não” com a cabeça, qual é o canal semicircular que transmite essa informação?
Lateral / horizontal
Áreas especializadas do epitélio sensorial do utrículo e do sáculo
Mácula
Onde está a área sensitiva dos canais semicirculares?
Na ampola, a crista ampular
O que acontece se houver lesão de células ciliadas internas?
Diminuição da perceção dos sons menos intensos
A perda destas células resulta em perda de audição
O que acontece se houver lesão de células ciliadas externas?
Diminuição da amplificação dos sons - presbiopia. É preciso aumentar os dB
A base da cóclea ouve os sons mais…
Agudos (diminuídos na presbiopia)
O ápex da cóclea ouve os sons mais…
Graves
Quais os 4 neurónios da via auditiva?
Gânglio de Corti -> Núcleos cocleares ventral e dorsal -> Núcleos olivares superiores -> Colículo inferior e Corpo geniculado medial
Sensação auditiva na ausência de fonte sonora aparente
Acufenos
Acufenos de fonte sonora identificável
Objetivos
Exemplos de acufenos objetivos
Fístulas AV Aneurismas Insuf. Aórtica Arterioesclerose Trompa de Eustáquio patente Mioclonias Hipertensão intracraniana
Acufenos subjetivos sugerem patologia…
OE
OM
OI
Vias auditivas
Limiar de incapacidade da hipoacusia no adulto e na criança
Criança - > 30 dB
Adulto - > 40 dB
(no melhor ouvido)
O exame objetivo auditivo deve ter…
inspeção, palpação, acumetria instrumental e otoscopia
Testes de acumetria
Weber
Rinne
Teste de Weber normal
O som lateraliza aos dois lados
Teste de Weber que lateraliza à esquerda
Surdez neurossensorial à direita ou surdez de transmissão à esquerda
Teste de Weber que lateraliza à direita
Surdez neurossensorial à esquerda ou surdez de transmissão à direita
Teste de Rinne numa surdez de transmissão
BC > AC - Rinne Negativo
Teste de Rinne normal
AC > BC - Rinne Positivo
Teste de Rinne numa surdez neurossensoral
AC > BC - Rinne Positivo
Determinação do limiar de audibilidade mínima para cada frequência
Audiograma tonal simples
O que é o limiar de audibilidade mínima?
O limiar é a intensidade mínima a que um som é audível em pelo menos 50% das sequências apresentadas
Linha a tracejado no audiograma tonal
Via óssea
Linha cheia no audiograma tonal
Via aérea
Audiograma normal
As duas linhas estão juntas e acima do limiar dos 20 dB
Surdez total (cofose)
Acima dos 120 dB
Audiograma com duas linhas abaixo dos 20 dB
Surdez neurossensorial
Audiograma com via aérea baixa e via óssea acima dos 20 dB
Surdez de transmissão
Ambas as linhas do audiograma abaixo dos 20 dB, com gap significativo
Surdez mista
Qual é a grande vantagem do audiograma vocal relativamente ao tonal?
O audiograma vocal é muito importante para perceber o impacto da perda auditiva na vida das pessoas
A surdez retrococlear, por lesão do nervo VIII, apresenta fenómeno de roll-over que é…
Começa a subir a partir dos 45 dB e depois volta a descer aos 65 dB
O timpanograma avalia…
A compliance do tímpano
Timpanograma normal
Tipo A
Timpanograma tipo As
Tipo A, mas com amplitude diminuída.
Otosclerose?
Timpanograma tipo Ad
Tipo A, mas com amplitude aumentada.
Fractura dos ossículos?
Timpanograma plano
Tipo B
O que significa um timpanograma de tipo B?
Que as pressões estão iguais de cada lado do tímpano
Perfuração timpânica
Otite serosa
Rolhão de cerumen
Timpanograma desviado para a esquerda
Tipo C (-200 a -300)
O que sugere um timpanograma tipo C?
Disfunção tubária. Pode levar a OMC
Uma perfuração do tímpano dá um timpanograma…
B
Uma fractura dos ossículos dá um timpanograma…
Ad
Um rolhão de cerumen dá um timpanograma…
B
Uma disfunção tubária dá um timpanograma…
C
Uma otosclerose dá um timpanograma…
As
Uma otite serosa dá um timpanograma…
B
Um reflexo estapédico com limiar diminuído (<70 dB) é sugestivo de…
Surdez neurossensorial, da cóclea
Um reflexo estapédico ausente pode significar…
Otosclerose (+++) Lesão do VII (++) Lesão da cóclea ou do VIII Lesão das vias auditivas no SNC Lesão do músculo
Potenciais elétricos (produzidos no VIII e Vias auditivas superiores) captados por eletrodos na superfície do crânio evocados por estímulos acústicos.
Potenciais Evocados Auditivos
Quando está indicado fazer eletrografia de potenciais evocados auditivos?
Em casos de doentes não colaborantes
e diagnóstico diferencial entre hipoacusia coclear e retrococlear
Limiar eletrofisiológico da audição
Onda V (quando desaparece há surdez)
Teste para despiste de schwannoma do vestibular
Potenciais evocados auditivos
As otoemissões acústicas têm indicação em…
Rastreio neonatal - 48 horas de vida
Teste não clínico para pesquisa do reflexo vestibulo-espinhal
Posturografia dinâmica computorizada
MCDT que pesquisa reflexo vestibulocular
Videonistagmografia
Nistagmo que aumenta com a fixação ocular
Nistagmo central
Nistagmo que diminui com fixação ocular
Nistagmo periférico
Teste em que se faz movimento rápido, pouco amplo com a cabeça
Head Thrust
O que é um Head Thrust Test positivo?
Quando o olhar demora a acompanhar o movimento com a cabeça
Um head thrust test positivo à direita é sugestivo de…
Hiporreflexia vestibular direita
Head shaking test
Movimentos oscilatórios com a cabeça e paragem brusca
Nistagmo vertical após head shaking test sugere…
Lesão central
Um nistagmo apos head shaking test sugere
Lesão vestibular unilateral
Manobra que permite o diagnóstico de VPPB
Dix-Hallpike
Vertigem mais comum
VPPB
A VPPB é mais comum em que canal?
Canal semicircular posterior.
Depois, no horizontal.
Num caso de VPPB do canal horizontal, se eu instilar água quente no CAE, o que acontece ao nistagmo?
Direção do ouvido estimulado
Num caso de VPPB do canal horizontal, se eu instilar água fria no CAE, o que acontece ao nistagmo?
Direção contrária ao ouvido estimulado
A prova calórica avalia que reflexo?
Vestibulo-ocular
Sensação em que a pessoa sente que está à roda, ou que o ambiente envolvente roda.
Vertigem
O equilíbrio depende de…
Visão
Vestíbulo
Proprioceção
O indivíduo está sentado na cadeira. Levanta-se e tem vertigem.
Vertigem postural
O indivíduo vira-se para ir buscar alguma coisa e tem vertigem.
Vertigem posicional (VPPB)
Uma vertigem permanente aponta para uma causa…
Central.
Polimedicação que pode levar a vertigens
Benzodiazepinas Neurolépticos Antidepressivos Sedativos Antihipertensores
Possíveis factores desencadeantes de vertigem
Trauma Medicação Infeção Doença CV HTA e DM Hipotiroidismo
Alterações neurológicas a procurar num doente com vertigem
Disartria Afasia Ataxia Perda de força muscular Diplopia
Se o doente não tiver reflexo vestibuloocular, como numa vertigem periférica, pode ter queixa de…
Oscilópsia
Por que motivo é importante saber se um doente com vertigem é diabético?
Porque uma hipoglicémia pode manifestar-se como vertigem, desequilíbrio ou lipotímia. O doente não precisa ter DM para ter este quadro na hipoglicémia.
Doenças atuais importantes em caso de vertigem
HTA
DM
Hipotiroidismo
Enxaqueca
Doentes que fazem mais de ____ medicamentos têm risco acrescido de vertigem.
3 ou mais
Etiologia mais provável de nevrite vestibular
Infeção viral
Como é que uma otite média crónica pode dar vertigem?
Se fistulizar com o canal semicircular horizontal.
Transmissão da doença de Ménière
Esporádica ou familiar.
A fase rápida do nistagmo é…
Central
A fase lenta do nistagmo é…
Vestibular
Se eu tiver uma nevrite vestibular à esquerda, o meu nistagmo vai bater para a…
Direita.
Por que motivo apagar a luz pode ajudar a distinguir um nistagmo central de um nistagmo periférico?
Porque apagar a luz inibe a compensação pelo SNC, inibe a fixação ocular! O nistagmo periférico torna-se evidente.
Um nistagmo que piora às escuras é…
Periférico
Um nistagmo que melhora às escuras é…
Central
Nistagmo desencadeado numa posição do olhar
Grau I
Nistagmo desencadeado em duas posições do olhar
Grau II
Nistagmo desencadeado em três posições do olhar
Grau III
Provas de coordenação cerebelar
Prova indicador-nariz
Prova calcanhar-joelho
Avaliação da marcha
Barrar manteiga
Avaliação do reflexo vestibulo-espinhal
Prova de Romberg
Prova de Untenberger-Fukuda
Prova dos braços estendidos
Nistagmo, prova indicador-nariz e prova dos braços estendidos num doente com hiporreflexia vestibular direita.
Nistagmo espontâneo a bater para a esquerda
Prova nariz-indicador normal (s/ dismetria)
Prova dos braços estendidos para o lado direito
Como se avalia o reflexo vestibulo-ocular?
Nistagmo
Head shaking test
Head thrust test
O que é um nistagmo multidirecional e o que significa?
É um nistagmo que bate para a direita se olhar para a direita, bate para a esquerda se olhar para a esquerda. É sugestivo de patologia SNC
Uma vertigem de início súbito sugere patologia…
Periférica
Uma vertigem de início insidioso sugere patologia…
Central
Uma vertigem posicional sugere patologia…
Periférica
Uma vertigem sem crises, permanente, sugere patologia…
Central
Quanto mais intensa uma vertigem, maior a probabilidade de ser…
Periférica.
Uma vertigem que dura minutos ou horas é tipicamente…
Periférica
Uma vertigem que dura dias ou meses é tipicamente…
Central
Uma vertigem que cursa com hipoacúsia é sugestiva de patologia…
Periférica
Uma vertigem que cursa com sintomas neurológicos sugere patologia…
Central
O nistagmo numa patologia periférica é..
Horizontal ou rotatório
O nistagmo numa patologia central é…
Horizontal, vertical ou oblíquo. É multidirecional
Prova dos braços estendidos em patologia periférica
Desvio para o lado afetado
Braços divergidos na prova dos braços estendidos sugere…
Patologia central
Romberg na patologia periférica
Queda para o lado afetado
Romberg na patologia central
Oscilações brutas
Marcha Babinski-Weil na vertigem periférica
Desvio para lado afectado
Marcha Babinski-Weil na vertigem central
Instável não lateralizada
Melhor prova de avaliação vestibular
Provas calóricas
Limitação das provas calóricas
Só avaliam canal semicircular externo
Na avaliação vestibular, a ____________ serve para diagnóstico e terapêutica
Posturografia
Indicação para RMN na ORL
Quando há suspeita de patologia central
Indicação para TC na otorrino
Quando há indicação para cirurgia para obter referências anatómicas
Classes de fármacos mais utilizadas nas vertigens
Anti-eméticos
Anti-inflamatórios (corticoides)
Antieméticos mais usados na vertigem
Dimenidrato e Metoclopramida
Por que motivo só devemos usar dimenidrato e metoclopramida na fase aguda da vertigem?
Porque são supressores vestibulares.
Em que situações se usa corticoides em casos de vertigem?
Nevrite vestibular
Doença de Ménière
Fármaco utilizado especificamente na Doença de Ménière
Beta-histina
Fármaco usado em situação cirúrgica trans-timpânica na doença de Ménière
Gentamicina
Doentes com enxaqueca e alterações do equilíbrio devem fazer profilaxia com…
Beta-bloqueantes
Topiramato (anti-epiléptico)
A reabilitação vestibular pode ser feita com…
Exercícios em casa
Posturografia
Estimulação opto-cinética.
Vertigens recidivantes mais comuns
VPPB
Nevrite vestibular
Doença de Ménière
Enxaqueca vestibular
Vertigens centrais mais comuns
Arritmia
Lesão central
Epilepsia
VPPB associa-se a…
Trauma ou pós-nevrite vestibular
Teorias da VPPB
Teoria da cupulolitiase
Teoria da canalitiase
A VPPB atinge mais…
Mulheres (2:1)
Duração dos episódios de VPPB
Segundos
Manobra de Dix-Halpike positiva sugere…
VPPB
Por que motivo o canal semicircular posterior é o mais afetado na VPPB?
Porque tem a cúpula mais inferior, logo a probabilidade dos cristais se alojarem aí é maior.
Inclinações na manobra de Dix-Halpike
45º lateralmente para o lado afectado
30º em extensão
A manobra de Eppley e a manobra de Semont tratam VPPB do canal…
Semicircular posterior
Percentagem de doentes que recidivam após a manobra para VPPB
50%
Qual é a diferença semiológica entre nevrite vestibular e labirintite?
Na labirintite há prejuízo auditivo e na nevrite não.
A nevrite vestibular pode fazer-se acopanhar de história prévia recente de…
Infeção respiratória alta viral
Se tivermos um quadro sugestivo de nevrite vestibular, mas com hipoacúsia, pode ser um…
Primeiro episódio de Ménière
Labirintite
Avaliações positivas na nevrite vestibular
Nistagmo espontâneo
Desequilíbrio para o lado atingidoo
Prova calórica - hiporreflexia no lado afectado
Duração da vertigem na Doença de Ménière
Vertigem rotatória de pelo menos 20 min
Sintomas da Doença de Ménière
Vertigem rotatória (20 min)
Acufenos fortes
Surdez flutuante
Alterações neurovegetativas
Fisiopatologia da doença de Ménière
Hidropsia no labirinto membranoso - endolinfa.
Fisiopatologia da crise na doença de Ménière
Rotura da membrana de Reissner -> Endolinfa mistura com perilinfa -> alterações do estímulo vestíbulococlear -> Crise de vertigem + sintomas auditivos
Critérios para doença de Ménière definida
2 episódios de vertigem espontânea entre 20 min e 12 horas
Hipoacusia NS em baixas e médias Hz
Sintomas otológicos flutuantes
Doença de Ménière provável
2 episódios de vertigem espontânea entre 20 min e 24 horas
Sintomas otológicos flutuantes
Como é que o doente prevê que vai ter uma crise de Ménière?
Plenitude
Acufenos
A perda de audição do Ménière dá-se nos sons…
Graves, mais para o ápex da cóclea
Grau I de perda auditiva em D. Ménière
até 25 dB
Grau II de perda auditiva em D. Ménière
26-40 dB
Grau III de perda auditiva em D. Ménière
41-70 dB
Grau IV de perda auditiva em D. Ménière
> 70 dB
Audiograma em doentes com Ménière
A linha desce durante as crises. Fora das crises, volta ao normal
Exames alterados na doença de Ménière
Audiograma
Videonistagmografia
Posturografia
Fármacos para a fase aguda da Doença de Ménière
Anti-eméticos (dimenidrato e metaclopramida)
Betahistina
Diuréticos
Corticóides
Fármacos usados em pacientes com doença de Ménière entre crises
Betahistina (durante 6 meses ou mais)
Medidas para doentes de Doença de Ménière entre crises
Restrição de sal Restrição de açúcares de absorção rápida Estilo de vida saudável Sono Ingestão hídrica
Terapêuticas cirúrgicas para doença de Ménière, no caso de falência de terapêutica médica
Gentamicina transtimpânica Corticóides transtimpânicos Descompressão do saco endolinfático Neurectomia vestibular Labirintectomia transmastoideia
Em 20% dos casos, a doença de Ménière associa-se a…
VPPB
Indicações para tratamento cirúrgico na doença de Ménière
> 1 crise semanal
Vertigem incapacitante com repercussão
Hipoacúsia NS de estadio 3 ou 4
Refractária à terapêutica médica
Limitações do tratamento cirúrgico da doença de Ménière
Trata 80% dos doentes com vertigem, mas os acufenos e a hipoacusia mantém-se
Como se diagnostica um neurinoma / schwannoma do nervo acústico? (VIII)
Aumento do tempo entre onda I e onda III nos potenciais evocados adquiridos.
Hipoacúsia neurosensorial, superior a 30 dB, em 3 frequências contíguas, em menos de 3 dias
Surdez súbita
Etiopatogenia da surdez súbita
IDIOPÁTICA +++++
Viral, vascular, mecânica ou imunológica
Diagnóstico diferencial de surdez súbita
Neoplasias Esclerose múltipla Labirintite Meningite Sífilis Ototoxicidade Autoimunidade Doença metabólica
Tratamento da surdez súbita
Hemodiluição Corticoterapia Aciclovir Vasodilatador Antiagregação Oxigenioterapia hiperbárica
