Troubles mictionnels chez l'enfant Flashcards
Troubles mictionnels chez l’enfant : généralités ?
= très fréquent chez l’enfant, motif fréquent de consultation, majoritairement de cause fonctionnelle
- Acquisition de la propreté diurne : entre 18 et 30 mois en moyenne
- Acquisition de la propreté nocturne : vers l’âge de 3 ans
=> Des imperfections de la continence peuvent persister jusqu’à 5 ans
Troubles mictionnels chez l’enfant : physiopathologie ?
- Nourrisson : fonctionnement vésico-sphinctérien automatique (miction automatique par contraction vésicale et relâchement sphinctérien pour un remplissage vésical faible) = « vessie infantile »
- Prise de conscience du besoin d’uriner et de la nécessité d’acquisition de la propreté, avec acquisition de la retenue de la miction par contraction sphinctérienne (propreté diurne) = « vessie immature »
- Connexion avec les centres corticaux, permettent d’inhiber ou de déclencher volontairement la miction (propreté nocturne) = « vessie adulte »
- Accroissement de la capacité vésicale : 30 ml chez le nouveau-né 300 ml chez l’adulte
Troubles mictionnels chez l’enfant : signes fonctionnels ?
Enurésie = miction nocturne, complète, involontaire :
- Primaire ou secondaire (> 6 mois sans trouble nocturne)
- Permanente ou intermittente
- En début ou en fin de nuit
- Pollakiurie = augmentation de la fréquence des mictions
- Incontinence diurne avec fuites
- Urgenturie ou impériosité mictionnelle = urgence du besoin
- Dysurie = gêne à l’écoulement des urines lors de la miction : besoin ressentie, difficulté à initier la miction,
nécessité de poussées abdominales, aspect du jet, durée de la miction - Rétention aiguë d’urine = impossibilité complète et douloureuse d’uriner pendant plus de 12 h associée à la palpation d’un globe urinaire => initialement essayer des méthodes de stimulation de la miction : gel anesthésique intra-urétral, bain tiède, suppositoire, lavement… puissi échec sondage
Troubles mictionnels chez l’enfant : diagnostic différentiel ?
Polyurie = augmentation des quantités d’urines émises => évoquer en 1er lieu un diabète
Troubles mictionnels chez l’enfant : examen clinique ?
- Examen général : fièvre, hémodynamique, état d’hydratation
- Examen abdominal : globe vésical, masse tumorale, stase stercorale ± toucher rectal
- Examen urogénital : fosses lombaires, méat urétral, malformation de la verge (hypospadias)
- Examen du rachis et neurologique : anomalie cutanée dans la région lombo-sacrée, déformation osseuse,
examen neurologique (sensibilité périnéale, syndrome pyramidal) - Catalogue mictionnel : sur ≥ 2 jours consécutifs, avec recueil des boissons, du nombre et des volumes des
mictions, de l’existence de fuites et des selles
Troubles mictionnels chez l’enfant : trouble mictionnel nocturne sans trouble diurne ?
= Enurésie nocturne primaire isolée
Troubles mictionnels chez l’enfant : trouble mictionnel diurne +/- nocturne ?
Dysurie associée
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Vessie neurologique
- Obstacle urétral
Sans dysurie
- Hyperactivité vésicale
- Abouchement ectopique de l’urètre
Troubles mictionnels chez l’enfant : examens complémentaires ?
Pathologie fonctionnelle
=> Enquête paraclinique inutile en cas de symptomatologie typique, régressive sous traitement
En 1ère intention :
- Echographie vésico-rénale : étude du haut appareil, des parois vésicales, de la capacité vésicale, mesure du résidu post-mictionnel
- Débitmétrie
± EMG du périnée
± Cystographie en cas d’infections urinaires associées : recherche de RVU
En 2nd intention (diagnostic difficile) : bilan urodynamique
Pathologie organique
- Malformation : échographie des voies urinaires, cystographie, uro-IRM
- Retentissement : créatininémie, scintigraphie au DMSA
- Fonctionnement vésico-sphinctérien : débitmétrie, bilan urodynamique
- Suspicion de cause neurologique : IRM médullaire
Troubles mictionnels chez l’enfant : syndrome clinique d’hyperactivité vésicale ?
= Persistance anormale du stade de « vessie immature » > 5 ans
- Pollakiurie, impériosités mictionnelles, fuites urinaires, énurésie
- Miction explosive (fort débit) par hypertrophie vésicale réactionnelle
- Complication : infection urinaire, reflux vésico-urétéral
- Evolution généralement spontanément favorable
RHD en 1ère intention :
- Régularisation des habitudes hydriques et alimentaires : apports en eau de 50 ml/kg/j,
traitement d’une constipation, hygiène mictionnelle
- Amélioration des postures mictionnelles : 5 à 7 mictions/jour, au calme, enfant bien installé, siège approprié, vêtements baissés ne comprimant pas les organes génitaux et permettant l’écart des jambes
2nd intention :
- Kinésithérapie, alarmes, neurostimulation transcutanées
- Médicamenteux : anticholinergiques, antispasmodique, α-bloquant
Troubles mictionnels chez l’enfant : dyssynergie vésico-sphinctérienne ?
= Absence de relâchement sphinctérien au moment de la miction, à l’origine d’un résidu post-mictionnel :
- Dysurie, fuites par regorgement, infection urinaire chronique (résidu post-mictionnel)
- Complication : vessie de lutte, dégradation du haut appareil urinaire, jusqu’à l’insuffisance rénale = syndrome de Hinman
- Généralement secondaire à des mauvaises habitudes
- Parfois dans l’évolution d’une immaturité vésicale
- Primitive : contexte de perturbations psychologiques (abus sexuel…)
RHD en 1ère intention :
- Régularisation des habitudes hydriques et alimentaires : apports en eau de 50 ml/kg/j,
traitement d’une constipation, hygiène mictionnelle
- Amélioration des postures mictionnelles : 5 à 7 mictions/jour, au calme, enfant bien installé, siège approprié, vêtements baissés ne comprimant pas les organes génitaux et permettant l’écart des jambes
2nd intention :
- Kinésithérapie, alarmes, neurostimulation transcutanées
- Médicamenteux : anticholinergiques contre-indiqués car aggravent le résidu post-mictionnel
Troubles mictionnels chez l’enfant : énurésie nocturne primaire isolée ?
= Enurésie mono-symptomatique chez un enfant > 5 ans : 20% des enfants
- Généralement plurifactorielle : génétique, qualité du sommeil, défaut de sécrétion
nocturne d’ADH, obstruction des voies aériennes supérieures…
- Amélioration spontanée avec l’âge (15%/an)
- RHD seules en 1ère intention : réduire les boissons > 18h, éviter les boissons gazeuses, sucrées, les aliments chargés en sel
En 2nd intention : - Desmopressine (analogue de l’ADH) si polyurie nocturne
- Thérapie de conditionnement par l’alarme
- Oxybutinine si hyperactivité vésicale
Troubles mictionnels chez l’enfant : uropathie malformative ?
Implantation ectopique d’uretère
= Implantation d’une uretère en dehors de la vessie, dans l’urètre, la vulve ou le vagin : chez la fille
- Fuites urinaires permanentes, entrecoupées de miction normale + vulvovaginites à répétition
Valve de l’urètre postérieur
= Obstruction urétrale par des replis muqueux au dessous du veru montanum : chez le garçon
- En période anténatale : dilatation des voies urinaires
- Chez l’enfant : dysurie, infection urinaire
- Diagnostic : cystographie mictionnelle
- TTT chirurgical : par voie endoscopique, après bilan urodynamique
Troubles mictionnels chez l’enfant : cause neurologique ?
= Pathologie médullo-rachidienne (rare)
- Congénitale = anomalie de fermeture sur la ligne médiane du rachis, de la peau ou des corps vertébraux : spina bifida, lipome du cône médullaire…
- Acquise : tumeur médullaire (astrocytome), tumeur rachidienne (sarcome d’Ewing, ostéosarcome), traumatisme, infection
=> Diagnostic : IRM de la moelle lombo-sacrée
Signes évocateurs
- Incontinence urinaire sévère
- Anomalies de la sensation de besoin
- Dysurie
- Troubles de survenue secondaire
- Incontinence anale associée
- Pieds creux
- Troubles de sensibilité périnéale ou des membres inférieurs
- Anomalie lombo-sacrée
