Reflux gastro-oesophagien de l'enfant Flashcards
RGO de l’enfant : généralités ?
= passage involontaire du contenu gastrique vers l’œsophage
- Habituellement physiologique : survenue quotidienne de régurgitations habituelle chez le nourrisson (surtout au cours des 1er mois de vie), liées à la quantité de liquide ingérée et à l’incompétence fonctionnelle du dispositif anti-reflux, disparaissant avant l’âge de 1 an (alimentation solide, maturation fonctionnelle du sphincter inférieure de l’œsophage)
- Facteurs de risque de RGO pathologique : encéphalopathie, suites d’interventions pour atrésie de l’œsophage, sténose du pylore, hernie diaphragmatique congénitale, mucoviscidose
RGO de l’enfant : physiopathologie ?
= Inefficacité du dispositif anti-reflux fonctionnel (SIO) et anatomique (raccordement cardio-tubérositaire, anneau musculo-fibreux, amarrage phréno-oesophagien, pression abdominale)
Mécanismes principaux
- Relaxations inappropriées transitoires du SIO : épisodes ≥ 5 sec, indépendants de la déglutition
- Hypotonie ± permanente du SIO
Autres facteurs
- Inadéquation entre volume gastrique et quantité de lait absorbées : volume > 120 ml/kg/j
- Retard à la vidange gastrique : repas de densité calorique élevée, riche en graisse
- Augmentation de la pression intra-abdominale
- Anatomique : malposition cardio-tubérositaire (ouverture de l’angle de His, hernie hiatale)
Complications
= Liées à l’abondance du RGO, son pH, le niveau atteint dans l’œsophage, la protection des voies aériennes, la capacité de réparation de la muqueuse et la maturation neurologique
RGO de l’enfant : généralités cliniques ?
- RGO physiologique (à tout âge) = régurgitations banales, se réduisant avec l’âge => chez 2/3 des enfants de 4-5 mois, puis diminue rapidement jusqu’à 1/4 des enfants de 6 à 7 mois, puis < 5% des enfant de 1 an
- RGO pathologique = avec conséquences somatiques : oesophagite, manifestations extra-digestives, malaises…
=> Les explorations paracliniques sont indispensables pour identifier un RGO acide pathologique, justifiant d’un traitement par IPP (sauf en cas de pyrosis de l’enfant, de diagnostic clinique)
RGO de l’enfant : clinique => régurgitations ?
= Expulsions soudaines, sans effort, d’une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche : spontanée ou contemporaine d’une éructation
- Terrain : jeune nourrisson (non acquisition de la position assise)
- Horaire : rejets per- ou post-prandiaux
- Facteurs favorisants : changements de position, alimentation liquidienne
DD
- Vomissements : accompagné de contractions musculaires ou abdominales => des vomissements peuvent parfois accompagner les régurgitations
CAT
- Eliminer une suralimentation (< 6 mois)
- Après l’âge de la marche : évoquer un autre diagnostic (mérycisme, achalasie)
RGO de l’enfant : clinique => pyrosis ?
= seulement chez l’enfant capable de l’exprimer : diagnostic clinique de RGO
RGO de l’enfant : clinique => oesophagite ?
- Refus du biberon après quelques succions
- Pleurs/agitation dans la période per-prandiale ou au cours du sommeil
- Retentissement tardif sur la prise pondérale
- Hématémèse exceptionnelle chez l’enfant mais spécifique
DD
- Sténose du pylore (chez le jeune nourrisson)
CAT
- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale indispensable
RGO de l’enfant : clinique => manifestations ORL et respiratoires ?
- Dyspnée laryngée
- Dysphonie
± Erosions dentaires - Toux chronique (nocturne ++)
- Bronchiolite ou pneumonie récidivante
=> Un asthme, des otites ou rhinopharyngites récidivante ou un érythème du larynx n’orientent pas spécifiquement vers un RGO pathologique
RGO de l’enfant : clinique => malaise ?
- Forme typique : perte de contact avec pâleur et cyanose, hypotonie, et parfois apnées et/ou bradycardie
=> Difficile à relier avec certitude à un RGO pathologique => pH-métrie indispensable
RGO de l’enfant : pH-métrie oesophagienne des 24h ?
= Examen de référence pour le diagnostic de RGO acide :
- Réalisé au moins sur 24h, contrôle de la position de la sonde (3 cm au dessus du cardia)
- % de temps avec un pH oesophagien < 4 : RGO inhabituel si 5%, RGO franchement pathologique si > 10%
- Analyse qualitative : périodes de reflux, concordances avec des symptômes
=> Un résultat anormal n’est pas la preuve d’une relation causale entre le RGO et l’événement, sauf en cas de concordance temporelle nette (rare)
=> Des reflux prolongés > 3 mins témoignent d’une mauvaise clairance oesophagienne
RGO de l’enfant : fibroscopie oestrogastroduodénale ?
- Examen de référence pour le diagnostic d’oesophagite peptique ulcérée
=> La confirmation du diagnostic témoigne d’un RGO (pH-métrie inutile)
=> L’absence de signe d’oesophagite ne permet pas d’éliminer le diagnostic de RGO - Evaluation anatomique : hernie hiatale
- Diagnostic d’autres causes d’oesophagite : infectieuse, allergique
RGO de l’enfant : examens complémentaires ?
- pH-métrie oesophagienne des 24h
- Fibroscopie oesogastroduodénale
- Transit oeso-gastro-duodénal : recherche d’une anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (malrotation intestinale, hernie hiatale par glissement, arcs vasculaires anormaux) indiqué en cas de RGO résistant au traitement et en 2nd intention ou pour bilan pré-opératoire
- Manométrie oesophagienne : recherche d’anomalies de la motricité oesophagienne ou d’une cause non anatomique d’échec de traitement : diagnostic différentiel (achalasie, dysmotricité)
- Echographie oesophagienne (intérêt discuté) : appréciation de l’anatomie de l’œsophage intra-
abdominal et de la présence d’un reflux - Impédancemétrie : exploration des RGO acides et non acides (> 50% des RGO)
RGO de l’enfant : indications d’examens complémentaires ?
- Aucun examen : RGO avec manifestations digestives typiques non compliqué
pH-métrie oesophagienne :
- RGO non cliniquement évident, manifestations extra-digestives
- Analyse de la relation entre RGO et signes observés
- Evaluation de l’efficacité du traitement en cas d’échec
- Fibroscopie oesogastroduodénale : recherche d’une oesophagite ou anomalie anatomique
- Transit oeso-gastro-duodénal : mise en évidence d’une anomalie anatomique
- Manométrie oesophagienne : mise en évidence d’une anomalie fonctionnelle
RGO de l’enfant : mesures hygiéno-diététiques ?
- Réassurance des parents : bénignité des régurgitations
- Epaississement du lait seulement si allaitement artificiel: lait épaissi (AR) ou ajout d’un épaississant
- Réduction du volume des biberons si volumes trop importants
- Rot en position proclive ventrale
- Chez le nourrisson : position dorsale de sommeil, inclinaison proclive du berceau (efficacité non prouvée)
- Chez l’enfant : inclinaison du lit et éviter : repas liquides avant le coucher, hyperpression abdominale, repas trop gras
=> Chez le nourrisson avec RGO physiologique : RHD suffisantes
RGO de l’enfant : traitement médicamenteux ?
- IPP
= Action anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante, plateau d’activité en 3 à 5 jours :
- AMM > 1 an : - Oméprazole, Esoméprazole
- AMM > 12 ans : pantoprazole
- Administration en 1 prise, avant le 1er repas de la journée
- Sans effet sur les régurgitations
Indication
- Oesophagite érosive prouvée par endoscopie (y compris < 1 an)
- RGO pathologique acide authentifié à la pH-métrie
- Pyrosis mal toléré de l’enfant et résistant aux RHD
=> Les pleurs isolés ou un malaise en l’absence de RGO acide prouvé ne sont pas des indications de traitement empirique par IPP
- Autres
- Dompéridone: inefficace dans le RGO de l’enfant
- Alginate (Gaviscon®) en prise préprandiale : mesure adjuvante dans les régurgitations symptomatiques (efficacité contestée)
- Métoclopramide (Primpéran®) : contre-indiqué chez l’enfant < 18 ans (syndrome extra-pyramidal)
RGO de l’enfant : traitement chirurgical ?
= Fundoplicature de Nissen : exceptionnel chez l’enfant
- RGO compliqué et rebelle au traitement médicamenteux (exceptionnel), ou sur terrain particulier
(encéphalopathie sévère, hernie hiatale…)
