Constipation de l'enfant Flashcards
Constipation : généralités ?
Constipation = stagnation des selles dans le colon, entraînant des selles trop rares, souvent volumineuses et dures
- Cause : trouble de la propulsion colique ou trouble de l’évacuation rectale (plus fréquent)
- Etat de rétention stercorale chronique, à l’origine de la symptomatologie chez l’enfant
- Motif fréquent de consultation de l’enfant (5%)
Constipation : physiopathologie ?
- Nourrisson : défécation involontaire réflexe, avec acquisition progressive de la sensation conscience de besoin d’émission des selles et de la possibilité de se retenir volontairement
- Contrôle actif de l’exonération : acquis entre 2 et 4 ans
Rôle de l’alimentation
= Responsable de la variabilité de fréquence et d’aspect des selles
- Possiblement responsable à elle seule d’une constipation sévère
- Allaitement maternel : selles fréquentes après chaque tétées
- Allaitement artificiel ou diversification alimentaire : selles moins fréquente, jusqu’à la constipation
Constipation : caractéristiques en faveur d’une origine fonctionnelle ?
= Rétention volontaire : majorité des cas chez l’enfant => recherche de facteurs favorisants
- Gêne mécanique : douleur anale, hypotonie pariétale abdominale
- Toilettes : installation inadaptée, conditions d’accès difficiles, attitude de rétention à l’école
- Insuffisance d’hydratation et de fibres, faible volume de résidus (lait maternel)
- Mauvaise reconstitution du lait artificiel, excès de farine ou d’épaississant
- Terrain : antécédents familiaux de constipation fonctionnelle, prise médicamenteuse (morphine),
période d’acquisition de la propreté, handicap (inactivité physique), contexte psychosocial
Constipation : caractéristiques en faveur d’une origine organique ?
- Nourrisson < 18 mois
- Maladie systémique connu
- Retard d’émission du méconium > 48h
- Constipation primaire (début néonatal)
- Météorisme important, épisodes sub-occlusifs avec vomissements, débâcles de selles
- Signes associés à une pathologie causale : hypothyroïdie…
- Anomalie du périnée ou de la région sacrée
- Retentissement : cassure staturo-pondérale
- Echec de traitement symptomatique bien conduit
Constipation : examens complémentaires ?
=> Aucun examen complémentaire n’est justifié en cas de constipation fonctionnelle
- ASP : évaluer le degré de rétention stercorale d’une constipation sévère (aucun intérêt diagnostique)
- Rx rachis lombosacré, échographie (jeune nourrisson) ou IRM rachidienne (enfant plus grand)
Recherche de cause organique :
- TSH, T4 : hypothyroïdie
- Test de la sueur : mucoviscidose
- Manométrie rectale et biopsies rectales étagées : maladie de Hirschsprung
Constipation : complications ?
Complication organique :
- Fissure anale
- Prolapsus rectal
- Perturbation durable définitive de la motricité colorectale
- Complication psychologique, entraînant une pérennisation des troubles
- Encoprésie : émissions fécales involontaires chez un enfant en âge d’avoir acquis le contrôle de la défécation
Constipation fonctionnelle ?
= 95% des cas de constipation chez l’enfant :
- Diagnostic clinique : existence de facteur favorisants, sans signe d’alerte et avec une bonne réponse
au traitement
- TTT symptomatique : RHD ± traitement médicamenteux
=> Aucun examen paraclinique justifié en l’absence de complications sévères
Constipation organique : étiologie ?
= 5% des cas de constipation chez l’enfant : toujours à évoquer
Cause médicale
- Hypothyroïdie
- Hypercalcémie
- Anorexie mentale
- Maladie coeliaque
- Diabète insipide
- Encéphalopathie
- Mucoviscidose
Anomalie neuromusculaire
- Maladie de Hirschsprung
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)
Obstacle anatomique
- Malformation ano-rectale haute ou basse
- Sténose anale congénitale ou acquise
Constipation : règles hygiéno-diététiques ?
- Apprentissage de l’exonération : pédagogie, réassurance parentale
- Hygiène défécatoire : essai quotidien sans forcer ni contraindre, au mieux après un repas
- Amélioration des conditions pratiques : siège WC adapté, plots sous les pieds (poussée efficace),
intervention auprès de l’établissement scolaire - Mode de vie : horaires de repas réguliers, activité physique suffisante (natation)
- Arrêt des médicaments favorisant
Conseils diététiques
= Après enquête alimentaire : peu efficaces en cas de constipation sévère
- 1 à 2 biberons/jour d’eau ou apports hydriques suffisants à tout âge
- Apports en fibres (fruits, légumes, céréales) et en graisses végétales adéquats
- Correction d’erreur : modalité de reconstitution du lait, excès d’épaississant
Constipation : traitement médicamenteux ?
=> Prescrit en cas de chronicité ou sévérité des symptômes
Evacuation des selles accumulées (fécalome)
= Primordiale si nécessaire
- Lavement hypertonique (Normacol®) chez l’enfant > 3 ans
- En cas de refus de traitement par voie anale : forte dose de PEG par voie orale pendant 1 journée
Prévention de la réaccumulation
= Après évacuation de la stase stercorale, de manière continue pendant au moins 4 à 8 semaines, à dose suffisant pour obtenir des selles molles
- Laxatif osmotique à base de PEG (Forlax®, Transipeg®) : les plus efficaces
- Laxatif lubrifiant (Lansoÿl®, Laxamalt®, Lubentyl®) : moins utilisés
- Suppositoire dégageant du CO2 (Eductyl®) : associé aux laxatifs pour rééduquer la sensation de besoin
Autres traitements
- Kinésithérapie (biofeedback) : en cas de constipation sévère avec asynchronisme abdomino-pelvien ou dyssynergie anorectale mise en évidence à la manométrie rectale chez l’enfant > 8 ans
- Soutien psychologique : en cas de cause psychologique ou de conséquence psychosociale
Constipation : suivi ?
- Réévaluation après 4 à 8 semaines de traitement médicamenteux
=> La persistance de symptômes sous traitement bien conduit à dose optimale est une indication à la recherche de cause organique (rarement retrouvée en l’absence d’autres signes d’alerte)
Evolution
- Constipation fonctionnelle peu sévère : évolution généralement favorable
- Constipation sévère avec encoprésie : pronostic plus réservé selon l’ancienneté des troubles et la
compliance au traitement, pouvant nécessité une prise en charge prolongée
Constipation : critères de Rome IV ?
= définition de la constipation
Chez l’enfant < 4 ans, sur une période d’au moins 4 semaines, présence d’au moins 2 critères :
- < 3 selles/semaines
- comportement d’appréhension ou de rétention volontaire
- histoire de selles douloureuses et/ou très dures
- selles palpables dans le rectum ou à l’examen de l’abdomen
- > 1 épisode d’incontinence fécale par semaine chez l’enfant propre
Chez l’enfant > 4 ans, sur une période d’au moins 8 semaines, au moins 2 critères ;
- < 3 selles/semaines
- position de rétention ou d’appréhension lors de la défécation
- selles palpables dans le rectum ou à l’examen de l’abdomen
- selles susceptibles d’obstruer les toilettes
- > 1 épisode d’incontinence fécale par semaine
Maladie de Hirschprung : généralités ?
= absence de cellules ganglionnaires au niveau du plexus de Messner et Auerbach, responsable
d’un défaut de propulsion fécale dans la partie distale du tube digestif : 1 nouveau-né/5000
- Formes familiales, prédominance masculine
- Isolée ou associée à : trisomie 21, syndrome polymalformatif, NEM 2…
- Anomalie initiale toujours située dès la région anale, s’étendant au recto-sigmoïde, et pouvant atteindre l’ensemble du colon, voire du tube digestif (1% des cas)
Maladie de Hirschprung : clinique ?
En période néonatale (60-70%) : retard à l’émission méconiale, syndrome occlusif
Chez le nourrisson/enfant :
- Constipation sévère
- Signes évocateurs d’une cause organique : météorisme important, vomissements, débâcles diarrhéiques, ralentissement pondéral
Révélation tardive chez le grand enfant (forme anatomique courte) : constipation chronique avec accumulation de matières en amont de la zone aganglionnaire
=> Toucher rectal : ampoule rectale vide, avec débâcle de selles et de gaz au retrait du doigt, hypertonie du sphincter
Maladie de Hirschprung : examens complémentaires ?
- ASP : évalue le degré de distension colique et l’absence d’aération dans le rectum => pas d’intérêt diagnostic
- Lavement opaque : disparité de calibre avec stagnation du produit de contraste en zone sus-jacente dilatée
- Manométrie rectale : absence de réflexe recto-anal inhibiteur (absence d’innervation rectale) => élimine le diagnostic si présence, ne le confirme pas si absence
- Biopsies rectales étagées (pince de Noblett ou chirurgicale) = confirmation diagnostique : aganglionose et hyperplasie des fibres cholinergiques à la coloration à l’acétylcholinestérase (ACE)
