Protéinurie - Syndrome néphrotique de l'enfant Flashcards
Protéinurie : définition ?
Protéinurie = élimination excessive des protéines dans les urines ≥ 150 mg/24h
- Dépistage par BU : non obligatoire, recommandé par la médecine scolaire à 6 ans et 11 ans
Protéinurie : dépistage ?
= Réaction chimique avec l’albumine principalement, moins sensible aux autres protéines (protéines de
faible masse moléculaire, immunoglobulines)
Résultat semi-quantitatif : traces < 0,3 g/L \+ > 0,3 g/L \++ > 1 g/L \+++ > 3 g/L \++++ > 20 g/L
- Faux positif : urines concentrées, chlorexidine, hématurie macroscopique, pH urinaire > 8
- Faux négatif : urines diluées
Protéinurie : diagnostic ?
- Dosage pondérale de protéinurie des 24h : nécessaire pour confirmer le diagnostic de protéinurie
- Rapport albumine/créatinine urinaire (N < 2 mg/mmol) : peut remplacer le dosage sur urines de 24h
(recueil des urines souvent difficile en pédiatrie)
Protéinurie : bilan à réaliser ?
=> En cas de protéinurie permanente confirmée
- 1ère intention : ionogramme sanguin, créatininémie, protéinémie, dosage du complément
- 2nd intention (cause glomérulaire éliminée) : électrophorèse des protéines urinaires, échographie rénale
Ponction-biopsie rénale = Indication restreinte :
Protéinurie < 1 g/24h associé à :
- Hématurie et/ou chute DFG et/ou chute prolongé du C3
- HTA et/ou signes systémiques
- Atteinte extrarénale, congénitale ou acquise
Protéinurie > 1 g/24h, sauf si syndrome néphrotique pur chez l’enfant de 1 à 11 ans
Protéinurie physiologique ?
= Généralement de découverte fortuite, protéinurie à +/++ à la BU ou < 1 g/24h, sans œdème associé
Protéinurie orthostatique
= Débit urinaire en orthostatisme multiplié jusqu’à x 10 : surtout chez l’adolescent longiligne
- Recueil des urines en position couchée (la nuit, avec exclusion de 2-3h après le coucher, contaminée par l’orthostatisme diurne) et en position debout (la journée)
- Suivi prolongé jusqu’à disparition de la protéinurie
Autres
- Effort, fièvre… : régression 48h après disparition de la cause
Protéinurie pathologique : protéinurie glomérulaire ?
= Altération de la perméabilité de la membrane basale glomérulaire : 1ère cause
- Protéinurie composée essentiellement d’albumine
- Sélective : protéines plasmatiques de PM ≤ albumine = lésions glomérulaires minimes
- Non sélective : néphropathie avec lésions plus sévères
Syndrome néphrotique si :
- Protéinurie > 50 mg/kg/j ou > 200 mg/mmol de créatU
- Hypoprotidémie < 60 g/L
- Hypoalbuminémie < 30 g/L
Protéinurie pathologique : protéinurie tubulaire ?
= Altération de la réabsorption au niveau des tubules proximaux :
- Protéinurie composée de protéine de PM < albumine : β2-microglobuline, chaînes légères d’Ig
- N’excède jamais 1 g/24h, sans oedèmes
- Signes associés : polyurie, glycosurie, phosphaturie, acidose, amino-acidurie, néphrocalcinose
Protéinurie pathologique : malformation de l’appareil urinaire ?
= D’origine tissulaire ou par hyper-filtration au niveau des glomérules fonctionnels restant
- Cause : hypodysplasie rénale, maladie kystique…
- Diagnostic généralement à l’échographie rénale
Syndrome néphrotique idiopathique : généralités ?
= 1ère néphropathie glomérulaire de l’enfant, à prédominance masculine
- Mécanisme : dysfonctionnement des lymphocytes T et B entraînant la production d’un facteur plasmatique circulant, altérant le complexe podocytes-membrane basale glomérulaire
- Associé à des lésions glomérulaires minimes ou plus rarement à une hyalinose segmentaire et focale
- Syndrome néphrotique (protéinurie > 50 mg/kg/24h avec hypoprotidémie < 60 g/L et hypoalbuminémie < 30 g/L) : de survenue brutale, chez un enfant de 1 à 10 ans (surtout < 6 ans), généralement avec syndrome oedémateux
Syndrome néphrotique idiopathique : clinique ?
- Début souvent brutal, parfois après un épisode infectieux ou allergique
- Syndrome oedémateux : oedèmes mous, blancs, indolores, prédominant au visage au réveil (bouffissure des paupières) et aux chevilles en fin de journée, voire anasarque (hydrocèle, épanchement pleural, ascite)
- Complication : infection, hypovolémie
Syndrome néphrotique idiopathique : examens complémentaires ?
Bilan initial
- Ionogramme sanguin avec créatininémie, protéinémie, albuminémie, NFS, CRP
- BU, protéinurie des 24h
Autres anomalies = A ne pas rechercher :
- EPP : hyper-α2-globulinémie et hypogammaglobulinémie
- augmentation des facteurs pro-coagulants : fibrinogène, facteurs V, VII et VIII
- Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie
Ponction biopsie rénale
=> Non nécessaire en cas de tableau typique à début brutal et corticosensible
- Age < 1 an ou > 11 ans
- Syndrome néphrotique impur : hématurie, insuffisance rénale organique, HTA
- Cortico-résistance à 1 mois
Résultat
- Lésions glomérulaires minimes : glomérules normaux en MO, sans dépôts en IF, avec fusion des pieds des podocytes en ME
- Hyalinose segmentaire et focale (plus rarement), notamment si syndrome néphrotique impur ou cortico-résistance : accumulation de substance hyaline entre
les anses capillaires et la capsule de Bowman
Syndrome néphrotique idiopathique : complications ?
Hypovolémie
= Corrélé à la sévérité et à la rapidité de constitution du syndrome oedémateux
- Manifestations : douleurs abdominales, asthénie, tachycardie, IRA fonctionnelle, voire collapsus
=> Risque majoré en cas d’utilisation inadéquate des diurétiques
Infection
- Bactérienne : notamment à germes encapsulés (pneumocoque ++), responsable de péritonite,
pneumopathie, méningite, septicémie…
- Virale : essentiellement iatrogène
Thrombose
= Par augmentation de synthèse des facteurs de coagulation, thrombocytose, fuite urinaire
d’antithrombine III et de protéine S, et hémoconcentration
- Localisation : TVP, EP, thrombose des veines rénales, des sinus cérébraux…
- Facteurs favorisants : alitement, cathéter, diurétiques
Syndrome néphrotique idiopathique : traitement ?
=> Hospitalisation nécessaire pour initier le traitement ± prise en charge des complications
Corticothérapie
- Schéma initial : prednisone en 2 prises orales/j (max 60 mg/j) pendant 4 semaines
- Bolus de méthylprednisolone x 3 à 1 g/1,73m2 si aucune rémission à 4 semaines
- Mesures associées : régime limité en sel et sucres rapides, supplémentation en vitamine D et calcium ±
supplémentation potassique, IPP
Réponse
- Cortico-sensibilité = rémission complète (BU négative, protéinurie < 3-5 mg/kg/j) : poursuite des corticoïdes en discontinu (1 jour/2) avec chute progressive de dose, sur 4 mois 1⁄2
- Cortico-résistance = absence de rémission à 8-10 jours du bolus de corticoïdes : modification thérapeutique et indication de PBR
- Cortico-dépendance = récidive de rechute dès l’arrêt ou dans les 3 mois suivant l’arrêt des corticoïdes, avec nécessité de maintien d’une certaine dose
Autres = Prise en charge par une équipe spécialisée de néphrologie pédiatrique :
- Forme récidivante ou cortico-dépendante : immunosuppresseur = lévamisole, mycophénolate mofétil, cyclophosphamide, ciclosporine, rituximab
- Forme cortico-résistance : association de ciclosporine, recherche de mutations génétiques, IR terminale dans 50% des cas, avec récidive après greffe
- Restriction hydrique et sodée : selon les oedèmes, le poids, la diurèse et la natrémie
- Perfusion d’albumine (non systématique) : si l’hypovolémie sévère ou collapsus
- Diurétiques de l’anse : parfois utilisés en cas d’oedèmes important, après remplissage vasculaire
- IEC/ARA2 : au long cours seulement en cas de forme cortico-résistante
Syndrome néphrotique idiopathique : traitement des complications ?
Thrombose
- Prévention : mobilisation (repos au lit inutile), correction de l’hypovolémie et l’hémo-concentration, contre-indication des ponctions des vaisseaux profonds et cathéters centraux
=> Anti-thrombotique = HBPM ou aspirine si :
- Forme clinique sévère = anasarque
- Albuminémie < 20 g/L
- Fibrinogène > 6 g/L
- Antithrombine < 70%
- D-dimères > 1000 ng/mL
- TTT curatif : héparinothérapie, parfois antithrombine III
Infection
- Antibiothérapie probabiliste par C3G ± aminoside en cas de complication bactérienne
- Vaccin anti-pneumococcique
- Contre-indication aux vaccins vivants atténués sous corticothérapie
Syndrome néphrotique idiopathique : surveillance ?
=> Disparition de la protéinurie en 1 à 2 semaines de corticothérapie
=> Rechute = protéinurie avec syndrome néphrotique clinique et/ou biologique ou persistance d’une protéinurie pendant > 3 semaines
- Suivi quotidien : poids, BU, oedèmes, épisodes infectieux, doses de corticoïdes
- En cas de corticothérapie prolongée > 3 mois : surveillance de la croissance staturo-pondérale et des effets secondaires des corticoïdes
- Complication à long terme en cas de protéinurie prolongée : dénutrition, ralentissement de la croissance staturo-pondérale, ostéoporose, anémie hypochrome, anomalie pharmacocinétique des médicaments liés à l’albumine
Evolution
- 90% de cortico-sensibilité = bon pronostic rénale : Poussée unique dans 20% des cas, rechutes multiples ou cortico-dépendantes dans 80% des cas
- 10% de cortico-résistance : pronostic rénal réservé, avec risque d’IRC terminale
