Convulsions chez le nourrisson et l'enfant Flashcards
Convulsion chez l’enfant : généralités ?
Convulsions = manifestations motrices d’une crise épileptique
- Occasionnelle (le plus souvent) : contexte fébrile (crise fébrile = cause la plus fréquente), pathologie neurologique aiguë
- Epilepsie = maladie neurologique chronique caractérisée par la répétition de crises épileptiques non provoquées
Convulsion chez l’enfant : définition ?
= Tout phénomène moteur paroxystique, avec ou sans perte de conscience
- Crise généralisée tonicoclonique (rare < 1 an) : phase tonique de contraction musculaire soutenue avec pause respiratoire, suivie d’une phase clonique de secousses rythmiques des membres, puis d’une
respiration bruyante, une hypotonie et une confusion post-critique
- Crise clonique = début d’emblée par des secousses rythmiques, avec ou sans perte de conscience
- Crise tonique = contraction tonique des membres, avec révulsion oculaire et trismus
- Crise atonique = résolution complète du tonus avec chute
Convulsion chez l’enfant : diagnostic différentiel ?
- Frissons : à l’ascension thermique ou en cas de décharge bactérienne : mouvements moins amples et plus rapides
- Trémulation : fins tremblements des extrémités disparaissant à l’immobilisation forcée
- Myoclonies du sommeil : survenant à l’endormissement, bénigne
- Spasmes du sanglot : séquence pleurs/apnée/cyanose, en cas de colère ou peur surtout entre 6 mois et 3 ans, rare > 5 ans
- Syncope vagale convulsivante : au décours d’un traumatisme ou en cas de contrariété
Convulsion chez l’enfant : situations d’urgence ?
Liée à la convulsion
- Durée de convulsions > 15 minutes
- Signes respiratoires : bradypnée, irrégularités respiratoires, apnée, cyanose, encombrement bronchique
- Signes hémodynamiques : tachycardie, allongement du TRC, marbrures, extrémités
froides, pouls périphériques mal perçus
- Signes neurologiques : signes de focalisation durables, troubles de conscience prolongés, crise prolongée ou récidivante à court terme (état de mal convulsif)
Lié à la cause
- Contexte infectieux : sepsis, purpura fébrile, cris geignards, signes focaux
- Autre contexte sévère : pâleur, hématomes, coma, intoxication médicamenteuse
Convulsion chez l’enfant : clinique ?
- Constantes : température, PA (recherche d’HTA) et diurèse (recherche d’hématurie SHU), FC, FR, TRC
- Examen neurologique : Glasgow pédiatrique, mesure du PC (hématome sous-dural aigu), bombement de la
fontanelle antérieure (hématome sous-dural aigu, méningite), état de conscience, signes focaux, signes méningés - Examen cutané complet : purpura, exanthème, ecchymose ou hématome (maltraitance), pâleur conjonctivale
=> Interrogatoire et examen clinique normal : élimine toutes les causes nécessitant un traitement urgent > 1 an
Convulsion chez l’enfant : examens complémentaires ?
- Glycémie capillaire en urgence ; sauf en l’absence de contexte évocateur chez l’enfant > 1 an sans signe de gravité
- En cas de fièvre : ponction lombaire au moindre doute clinique, durée > 15 mins, ou systématique chez > 6 mois
- Scanner cérébral en urgence : seulement en cas de signes neurologiques focaux durables ou de trouble de
conscience persistant (même si crise focalisée)
Enfant < 1 an :
- Recherche de désordre ionique ou métabolique
- Scanner cérébral d’indication facile : processus expansif intracrânien (hématome sous-dural)…
- EEG : systématique en cas de convulsions sans fièvre, non urgent (dans les 48h)
Convulsion occasionnelle fébrile : crise fébrile ?
= Crise convulsive hyperthermique : très fréquentes = 2 à 5% des enfants
- Facteur de risque : antécédents familiaux
- Chez un enfant de 3 mois à 5 ans (majorité entre 1 et 3 ans)
- De développement psychomoteur normal
- En dehors de toute atteinte du SNC
- Causée par toute pathologie fébrile, généralement virale, le plus souvent à l’ascension ou dans les 1ère heures d’une fièvre élevée
Crise fébrile simple - Age : 1 à 5 ans - Durée brève < 15 min, 1 épisode/24h - Crise généralisée - Sans déficit post-critique - Sans antécédents neurologiques - Examen neurologique normal => Aucun examen complémentaire => Hospitalisation non systématique
Crise fébrile complexe : si ≥ 1 critère - Age < 1 an - Durée longue ≥ 15 min, ≥ 2 épisodes/24h - Crise à début localisé - Déficit post-critique - Antécédents neurologiques - Examen neurologique anormal => Exploration complémentaire => Hospitalisation systématique
Convulsion occasionnelle fébrile : infection neuro-méningée ?
=> Toute crise fébrile non reconnue comme simple doit faire évoquer une infection du SNC : méningite ou méningo-encéphalite, virale ou bactérienne
- Méningo-encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire : traitement probabiliste
urgent par aciclovir 500 mg/m2/8h IV
- Exploration : ponction lombaire, EEG, imagerie cérébrale
Convulsion occasionnelle fébrile : causes ?
- Crises fébriles
- Infection neuro-méningée
- Neuro-paludisme : à évoquer systématiquement en cas de séjour en région d’endémie
récent < 3 mois - Syndrome hémolytique et urémique : diarrhée ± sanglante, fièvre, syndrome anémique,
HTA, insuffisance rénale aiguë, volontiers anurique - Exceptionnelle chez l’enfant : abcès cérébral, thrombophlébite cérébrale
Convulsion occasionnelle non fébrile : hématome cérébral ?
= Hématome sous-dural ou extra-dural compliquant un traumatisme crânien
- Evoquer une maltraitance, notamment chez le jeune nourrisson < 1 an
- Examen : signes d’HTIC, scanner cérébral non injecté puis injecté en urgence
Convulsion occasionnelle non fébrile : causes ?
- Cause tumorale : signes d’HTIC, augmentation du périmètre crânien
- Cause neuro-vasculaire : cardiopathie emboligène, rupture d’anévrisme cérébral ou de
malformation artério-veineuse - Cause toxique : intoxication au CO, antidépresseur, alcool, anti-H2
- Cause métabolique : hypoglycémie, hyperammoniémie
- Trouble ionique à rechercher systématiquement chez l’enfant < 1 an ou en cas de point d’appel > 1 an : natrémie, calcémie
Epilepsie du nourrisson : syndrome de West ?
= Epilepsie grave du nourrisson, débutant entre 2 et 12 mois (en vers 6 mois)
Triade :
- Spasmes en flexion (surtout) et en extensions (parfois), survenant par salves
- Stagnation ou régression psychomotrice
- Hypsarythmie à l’EEG : ondes lentes et pointes multifocales diffuses et asynchrones de
grande amplitude, disparition de l’activité de fond
Cause = Souvent symptomatique d’une affection neurologique acquise ou congénitale :
- Sclérose tubéreuse de Bourneville
- Malformation cérébrale
- Foetopathie infectieuse
- Séquelles d’anoxie périnatale
- Séquelles d’infection neuro-méningée
- Anomalie chromosomique : trisomie 21…
- Anomalie métabolique…
=> Antiépileptique spécifique : vigabatrine
Epilepsie du nourrisson : épilepsie myoclonique du nourrisson ?
- Epilepsie myoclonique bénigne : myoclonies brèves généralisées, souvent à caractère réflexe
(provoquées par un bruit ou une stimulation tactile)
Syndrome de Dravet = épilepsie myoclonique sévère : - Convulsions avec et sans fièvre
- Hémi-corporelles ou généralisées
- Précoces < 1 an, prolongées et fréquentes
Convulsions chez l’enfant : mesures immédiates ?
Régression spontanée
- Antipyrétique en cas de fièvre
- Traitement étiologique si cause retrouvée
Convulsions persistantes ou récidivantes
- Mise en condition : liberté des VAS, mise en PLS, monitoring cardiorespiratoire
- Convulsions persistantes > 5 minutes : benzodiazépine = diazépam (Valium®) 0,5 mg/kg
(maximum 10 mg) en intra-rectal
- Convulsions persistantes > 10 minutes : 2ème dose de benzodiazépine, de préférence IV, en milieu hospitalier (clonazépam (Rivotril®) 0,05 mg/kg IVL)
- Convulsions persistantes > 15 minutes : phénytoïne (Dilantin®) ou phénobarbital (Gardénal®) par voie IV, au mieux en réanimation infantile
Crises fébriles : conseils aux parents et pronostic ?
Conseils aux parents
- Récidive = risque principal : 20 à 30% des cas
=> Aucune efficacité démontrée des antipyrétiques dans la prévention de la récurrence de crises fébriles au cours d’un épisode fébrile
- En cas de survenue d’une crise fébrile à domicile persistante > 5 minutes : diazépam 0,5 mg/kg intra-rectal appel des secours médicalisés si inefficace
- Consultation médicale systématique au décours
FdR de récidive :
- Age < 1 an
- Antécédents familiaux de crises fébriles ou d’épilepsie au 1er degré
FdR de survenue d’une épilepsie ultérieure :
- Crises fébriles complexes
- Retard psychomoteur
- Antécédents familiaux d’épilepsie
