Réanimation pédiatrique Flashcards
Evaluation de l’enfant en réanimation : A de la séquence ABC ?
= Airway = voies aériennes
- Liberté des VAS : désobstruction si besoin, maintenues ouvertes
- Canule oropharyngée de Guedel chez l’enfant inconscient
Evaluation de l’enfant en réanimation : B de la séquence ABC ?
= Breathing = ventilation
- Enfant eupnéique
- Détresse respiratoire aiguë : augmentation du travail respiratoire
- Insuffisance respiratoire aiguë : incapacité respiratoire à maintenir une PO2 et PCO2 normales
- Insuffisance respiratoire décompensée : trouble de conscience, tachycardie, bradycardie, cyanose, sueurs, signes d’épuisement respiratoire (apnée, diminution du travail respiratoire)
Fréquence respiratoire=> Selon l’âge, la fièvre, l’agitation et l’anxiété
- < 1 mois : 40-60
- 1 à 6 mois : 30-50
- 6 à 24 mois : 20-30
- 2 à 12 ans : 16-30
- 13 à 18 ans : 12-20
Travail respiratoire
- Signes de lutte respiratoire : tirage, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire
- Bruits respiratoires : stridor, wheezing, grunting
Volumes pulmonaires
- Inspection : expansion thoracique symétrique ou non, trachée médiane ou non
- Auscultation : asymétrique du MV, bruits anormaux (sibilants, crépitants)
Oxygénation
- Coloration cutanée : rose, pâle ou cyanosé
- Saturation en O2
Evaluation de l’enfant en réanimation : C de la séquence ABC ?
= Circulation : état hémodynamique
- Hémodynamique normal
- Etat de choc : tachycardie, perfusion périphérique anormale
- Etat de choc décompensé : trouble de la vigilance/conscience, hypotension artérielle
Fréquence cardiaque => Selon l’âge, la fièvre et l’agitation
- < 6 mois : 135 +/- 35
- 1 an : 120 +/- 30
- 2 ans : 110 +/- 30
- 4 ans : 100 +/- 30
- 10 ans : 90 +/- 35
- 14 ans ! 85 +/- 25
PAS => Maintenue normale plus longtemps que chez l’adulte en situation pathologique
- < 7 jours : > 60
- < 1 mois : > 65
- < 1 an : > 70
- 1-10 ans : > 70 + 2*âge
- > 10 ans : > 90
Pouls
= Normal, filant ou absent
- Pouls central : au niveau huméral < 1 an, au niveau carotidien > 1 an
- Pouls périphérique
Perfusion périphérique
- Couleur et chaleur des extrémités
- Temps de recoloration cutanée
- Présence de marbrures
- Diurèse
Précharge
- Précharge droite : hépatomégalie, turgescence jugulaire
- Précharge gauche : crépitants à l’auscultation
Etat de choc : définition tachycardie selon l’âge ?
- < 1 an : > 180/min
- 1-2 ans : > 150/min
- 2-5 ans : > 140/min
- 6-12 ans : > 130/min
- 13-18 ans : > 110/min
Etat de choc : définition ?
= hypotension persistante malgré 40 ml/kg de remplissage vasculaire en 1h
Etat de choc : clinique ?
- Signes précurseurs : douleurs musculaires des jambes, refus de marche
- Tachycardie : souvent élevée, surtout en cas de choc septique
- Vasoconstriction périphérique : temps de recoloration cutanée > 3 s, marbrures, extrémités froides
=> En cas de vasoplégie (choc septique, choc toxinique) : recoloration cutanée immédiate - Pouls périphériques mal perçus : tibial postérieur, pédieux, radial (brachial chez le nourrisson < 1 an)
- Pâleur souvent importante
- Signes respiratoires : tachypnée, pauses respiratoires, épuisement respiratoire
- Signes neurologiques : irritabilité, agitation, puis léthargie, voire coma
- Hypotension artérielle (par rapport à l’âge) : signe un état de choc décompensé, de survenue tardive (après les autres signes hémodynamiques et l’altération de la conscience) => non obligatoire pour définir un état de choc
- Oligo-anurie
Etat de choc : examens complémentaires ?
- Glycémie capillaire : l’hypoglycémie est un facteur de très mauvais pronostic neurologique chez l’enfant, en
particulier chez le nourrisson - NFS, bilan de coagulation : leuconeutropénie ou leucocytose (choc septique), thrombopénie, CIVD
- Ionogramme : hypo/hypernatrémie, hyperkaliémie
- Urée, créatininémie : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
- GDS : acidose métabolique ± compensation respiratoire, hyperlactatémie
- CRP, PCT : syndrome inflammatoire (choc septique)
- Hémocultures : risque de spoliation sanguine chez l’enfant => prélèvement de 1 ml (< 2,5 kg) jusqu’à 5 ml (> 10 ans), si possible plusieurs fois à plusieurs heures d’intervalle
- ETT : dès l’admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives
Etat de choc : traitement ?
- Monitorage non invasif : FC, FR, PA au brassard (adapté à la taille de l’avant-bras), saturation
- Oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration
- Mise en place de 2 VVP de bon calibre, ou d’une voie intra-osseuse en cas de difficultés de voie
d’abord (surtout chez le nourrisson et le petit enfant) - En cas de choc septique : antibiothérapie probabiliste IV = C3G ± vancomycine ± aminoside
- Surveillance : diurèse horaire, score de Glasgow adapté à l’âge
Remplissage vasculaire
- NaCl 0,9% : 20 ml/kg (sans dépasser 500 ml) sur 5 à 20 minutes (aussi rapidement que permis par la voie d’abord), à renouveler 3 fois au maximum (60 ml/kg) selon l’efficacité
Drogue vasoactive
- Choc septique : noradrénaline ou dopamine => introduit si objectifs tensionnels non atteints à la
fin de la 1ère heure (= 3 remplissages = 60 ml/kg)
- Choc cardiogénique : introduit d’emblée
Etat de choc : surveillance ?
=> Réponse favorable (dans l’ordre) :
- Amélioration de l’état de conscience en 1er
- Baisse de la fréquence cardiaque
- Récupération de la PAM attendue pour l’âge
- Reprise de diurèse (> 1 ml/kg/h)
Valeurs de PAM selon l’âge = objectif thérapeutique-
- < 1 jour PAM > 35 mmHg
- 1 à 28 jours PAM > 45 mmHg
- 1 mois à 2 ans PAM > 50 mmHg
- 2 à 10 ans PAM > 60 mmHg
- > 10 ans PAM > 65 mmHg
Choc septique de l’enfant : généralités ?
- Mortalité élevée : 15 à 25%, plus élevée chez les nourrissons ou les enfants avec comorbidité
- Site infectieux : pneumopathie > bactériémie > pyélonéphrite > péritonite > dermohypodermite > méningo-encéphalite
Choc septique de l’enfant : germe < 3 mois ?
= Infection néonatale par transmission bactérienne verticale
- Streptocoque B
- E. coli
- Listeria monocytogenes
=> Tout fièvre chez le nourrisson < 3 mois doit être considéré comme une infection
Choc septique de l’enfant : germe entre 3 et 24 mois ?
= Foyers infectieux principalement broncho-pulmonaires, ORL et neuroméningés
- Pneumocoque
- Méningocoque
- Haemophilus influenzae b
=> 1er pic de fréquence du purpura fulminans
Choc septique de l’enfant : germe > 2 ans ?
- Pneumocoque
- Méningocoque
- Entérobactéries
- S. aureus
- Streptocoque A
=> Risque de choc toxinique à S. aureus ou à streptocoque A : très grande vasoplégie (PAD
effondrée < 1⁄2 de la PAS), érythrose diffuse
Choc septique de l’enfant : purpura fulminans ?
- 2 pics d’incidence : nourrisson < 1 an et jeune adulte de 15 à 20 ans
- Méningocoque ++ : sérogroupe B, C (plus sévère) ou W135, plus rarement A ou Y
- Autre : pneumocoque, S. aureus
Diagnostic
- Signes infectieux
- Purpura comportant ≥ 1 élément nécrotique de diamètre ≥ 3 mm
PEC immédiate = Antibiothérapie immédiate par voie IV ou IM :
- Ceftriaxone 50 à 100 mg/kg
- Céfotaxime 50 mg/kg
- Transfert en SAMU vers un service d’urgence ou de réanimation
Score de Glasgow pédiatrique ?
> 5 ans (identique à l’adulte) Ouverture des yeux : Spontanément Sur demande A la douleur Aucune
Réponse verbale : Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Aucune
Réponse motrice : Répond à la demande Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur Extension à la douleur Aucune
2 à 5 ans Ouverture des yeux : Spontanément Aux stimuli verbaux Aux stimuli douloureux Aucune
Réponse verbale : Mots appropriés, sourit, suit du regard Mots inappropriés, pleurs consolables Hurle, inconsolable Gémit aux stimuli douloureux Aucune
Réponse motrice : Répond à la demande Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur (décortication) Extension à la douleur (décérébration) Aucune
0 à 2 ans Ouverture des yeux : Spontanément Lors des pleurs Aux stimuli douloureux Aucune
Réponse verbale : Agit normalement, sourit, interagit Pleurs Hurlements inappropriés Gémissement (grunting) Aucune
Réponse motrice : Mouvements spontanés intentionnels Se retire au toucher Se retire à la douleur Flexion anormale (décortication) Extension anormale (décérébration) Aucune
