Prématurité, RCIU Flashcards
Prématurité : définition et épidémiologie ?
Prématurité = naissance avant 37 SA :
- Prématurité moyenne/tardive : entre 32 SA et 36+6 SA
- Grande prématurité : entre 28 SA et 31+6 SA
- Très grande prématurité ou prématurité extrême : entre 22 SA et 27+6 SA
- Limite de viabilité selon l’OMS : terme ≤ 22 SA ou poids ≤ 500 g
- Prématurité spontanée ou induite (décision médicale pour pathologie maternelle ou fœtale)
- Prévalence = 7 à 8% des naissances, dans 80% des cas entre 32 et 36 SA, rare < 28 SA (0,5% des naissances)
=> 1ère cause de morbidité (50% des infirmités motrices cérébrales) et de mortalité périnatale (50% des décès)
Prématurité spontanée : étiologie ?
= 60% des cas
Cause maternelle
- FdR de MAP : antécédent d’accouchement prématuré ou de fausse couche spontanée, multiparité, conditions socio-économiques défavorables, travail pénible, tabagisme, prise de toxiques, âge maternel < 18 ans ou > 35 ans
- Cause générale : infection (urinaire, cervico-vaginale..), maladie chronique (diabète, HTA, pathologie thyroïdienne…)
- Cause locorégionale : malformation utérine (distilbène syndrome), fibrome, béance cervico-isthmique
Cause ovulaire
- Cause fœtale : grossesse multiple, anomalie chromosomique et malformation fœtale
avec hydramnios
- Cause annexielle: chorio-amniotite, rupture prématurée des membranes, hydramnios
- Idiopathique : dans 40% des cas
Prématurité induite : étiologie ?
= 40% des cas Cause maternelle - Prééclampsie avec signes de gravité - Hématome rétro-placentaire - Placenta praevia hémorragique - Décompensation de pathologie générale (HTA, diabète...)
Cause fœtale
- RCIU sévère
- Allo-immunisation Rhésus
- Asphyxie fœtale (toute cause)
Prématurité : aspect clinique ?
- Poids, taille, périmètre crânien : eutrophie ou hypotrophie
Aspect < 34 SA :
- Tête : grosse, oreilles molles gardant le pli
- Peau : mince, lisse, vernix caseosa abondant, lanugo, peu de tissu adipeux sous-cutané, plis plantaires peu marqués, nodules mammaires de petite taille
- Organes génitaux masculins : testicules à 30-32 SA, scrotum à 32-34 SA
- Organes génitaux féminins : petites lèvres proéminentes, clitoris bien développé
Examen neurologique
- Tonus axial : tête ballante
- 32 SA : MS et MI en extension
- 34 SA : MS en extension et MI en flexion
- 36 SA : MS et MI en flexion
- Réflexes archaïques > 34 SA
- Comportement : sommeil ++
Complication de la prématurité : immaturité générale ?
- Thermique : hypothermie
- Immunitaire : infection materno-fœtale, infection nosocomiale
- Métabolique : anémie, hypoglycémie, hypocalcémie
Complication de la prématurité : immaturité cérébrale ?
Leuco- malacie péri-ventriculaire
= Lésions de nécrose ischémique de la substance blanche péri-ventriculaire, évoluant vers une gliose et/ou des cavitations : touche 5-10% des grands prématurés
- FdR : prématurité, rupture prématurée des membranes, chorio-amniotite
- Peu de manifestations en période néonatale
- FdR majeur de séquelles neuro-développementale à long terme
- Echographie cérébrale transfontanellaire : hyper-échogénicité de la substance blanche péri-ventriculaire, évoluant vers des cavités
- IRM cérébrale : précise l’étendue des lésions
Autres
- Hémorragies intra-ventriculaires ± péri-ventriculaires
- Apnées/bradycardie : prévention par administration quotidienne de caféine (systématique < 32 SA)
Complication de la prématurité : maladie des membranes hyalines ?
= Déficit en surfactant, à l’origine d’un collapsus alvéolaire : d’autant plus fréquente que l’enfant est prématuré => 80% de risque < 28 SA
- Détresse respiratoire aiguë, sans intervalle libre
- Geignement expiratoire
- RP : petit volume pulmonaire, syndrome alvéolaire bilatéral avec bronchogramme aérien
=> Instillation trachéale de surfactant exogène
=> Ventilation mécanique avec PEP par voie nasale ou endotrachéale
Complication de la prématurité : dysplasie broncho-pulmonaire ?
= Altération de la croissance alvéolaire liée à l’immaturité pulmonaire, aggravée par la ventilation assistée ou l’hyperoxie : d’autant plus fréquente que l’enfant est immature
- Persistance d’une oxygéno-dépendance ou d’une nécessité d’un soutien ventilatoire jusqu’à 36 SA d’âge corrigé
Complication de la prématurité : persistance du canal artériel ?
= Absence de fermeture fonctionnelle du canal artériel, entre la branche gauche de l’artère pulmonaire et l’aorte (fermé normalement par vasoconstriction les 1er jours)
- Aggravation respiratoire au décours de la phase aiguë de MMH
- Souffle systolique continu
- Hyper-pulsatilité des pouls fémoraux
- A terme : HTAP, avec risque d’inversion du shunt
- Echo-Doppler cardiaque : confirmation diagnostique, retentissement
- TTT : restriction hydrique, AINS = indométacine ± chirurgie
Complication de la prématurité : entérocolite ulcéro-nécrosante ?
= Nécrose ischémo-hémorragique plus ou moins étendue des parois du côlon et/ou du grêle, avec risque de perforation : pathologie multifactorielle, potentiellement gravissime, touche 1 à 5% des prématurés, souvent après un intervalle de 8-10 jours
- Stade initial : distension abdominale, sensibilité à la palpation
- Rectorragie
- Tableau occlusif, avec risque de perforation
- Translocation bactérienne : sepsis grave/choc septique
- ASP : Iléus avec anses dilatées, pneumatose des anses intestinales (présence d’air dans les parois)
TTT => Urgence digestive médico-chirurgicale
- Antibiothérapie IV à large spectre
- Mise au repos digestif : aspiration gastrique, alimentation parentérale exclusive prolongée
- Chirurgie : stomie de dérivation dans les formes compliquées ou sévères
Evolution
- Sténose intestinale séquellaire (le plus souvent colique)
- Syndrome du grêle court
- Complication des entérostomies : prolapsus, sténose, fistule…
- Mortalité = 15 à 30%
Complication de la prématurité : difficultés d’alimentation ?
- Immaturité de succion-déglutition (tété impossible) : alimentation par sonde gastrique jusqu’à 35 SA d’âge corrigé
- Immaturité de fonction et de motricité digestive : progression prudente des rations alimentaires, voire nutrition parentérale de complément prolongée
Complication de la prématurité : hépatique et neurosensorielle ?
- Hépatique : ictère, hypoglycémie
- Rétinopathie du prématuré : prolifération vasculaire, favorisé par l’hyperoxie
- Surdité (risque x 10)
Complication de la prématurité : devenir à long terme ?
- Mortalité = surtout des prématurés extrêmes : 30% de mortalité entre 24 et 27 SA et < 10% entre 28 et 31 SA
- Risque de séquelle graves, handicapantes : concernent surtout les enfants < 32 SA
- Evolution favorable dans la majorité des cas chez le prématuré > 32 SA
Séquelles
- Séquelles motrices : diplégie spastique le plus souvent
- Troubles neuro-moteurs mineurs : troubles de coordination et de la motricité fine
- Séquelles cognitives, troubles des apprentissages : non rare en cas de naissance entre 32 et 34 SA
- Troubles du comportement
- Séquelles neurosensorielles : surdité, troubles visuels sévères, trouble de réfraction, strabisme
- Séquelles respiratoires (essentiellement pendant les 2 premières années de vie)
- Trouble de la croissance staturo-pondérale
Prématurité : prévention ?
- Identification et PEC des facteurs de risque de MAP : arrêt de travail, repos précoce, traitement d’une pathologie maternelle chronique, d’un infection urinaire ou vaginale intercurrente, cerclage en cas de béance cervico-isthmique…
- Tocolyse en cas de MAP (en l’absence de suspicion de chorio-amniotite)
En cas de menace sévère:
- Transfert in utero vers un centre spécialisé adapté (niveau III si âge gestationnel < 32 SA)
- Corticothérapie anténatale < 34 SA : 2 dose de dexaméthasone 12 mg IM à 24h d’intervalle => chute morbi-mortalité (chute MMH, entérocolite ulcéronécrosante, hémorragie intraventriculaire)
Prématurité : facteurs de mauvais pronostic ?
- Age gestationnel < 28 SA
- Existence d’un RCIU associé
- Absence de corticothérapie anténatale
- Naissance en maternité non adapté avec transfert post-natal de l’enfant
- Complications néonatales nombreuses
- Hémorragie intra-ventriculaire sévère ou leucomalacie péri-ventriculaire
- Croissance post-natale médiocre
- Bas niveau d’étude maternel
