Asthme chez l'enfant Flashcards
Asthme chez l’enfant : particularités pédiatriques ?
Asthme chez l’enfant : 8% des enfants d’âge scolaire = 1ère maladie chronique de l’enfant
Particularité pédiatrique :
- Réalisation d’EFR (VEMS ou DEP) possible > 6 ans, tests cutanés allergiques > 3 ans
- Nécessité d’une chambre d’inhalation pour tout aérosol-doseur jusqu’à 6 ans
- Traitement de fond de 1ère intention : corticothérapie inhalée à faible dose
- Aucune AMM pour les bronchodilatateurs de longue durée d’action chez l’enfant < 4 ans
Pour l’enfant < 36 mois :
- Définition consensuelle : répétition de ≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sifflements < 3 ans
- Rôle majeur des infections virales dans le déclenchement des exacerbations
- EFR non réalisable en routine, indication ciblée d’exploration allergologique
- Ajout d’un masque facial à la chambre d’inhalation, voire recours à des nébulisations à domicile
Asthme chez l’enfant : physiopathologie ?
Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, chez un sujet prédisposé : obstruction diffuse, variable, des voies aériennes, réversible spontanément ou après inhalation de β2-mimétique
Asthme allergique :
- Maladie polygénique et poly-factorielle, survenant souvent sur un terrain atopique
- Pneumallergène : acariens, pollen, phanères d’animaux domestiques
Facteurs non allergiques :
- Infection, surtout virale : facteur déclenchant et d’hyperréactivité bronchique durable
- Exercice (chez 85% des enfants asthmatiques)
- Inhalation buccale d’air froid et sec
- Polluants atmosphériques : tabagisme parental principalement
Asthme chez l’enfant : asthme du nourrisson < 3 ans ?
= Défini par ≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants
- Quels que soient l’âge de début, l’existence de signes d’atopie ou la cause déclenchant des épisodes
Bon pronostic (asthme transitoire) :
- Sexe masculin
- Tabagisme maternel durant la grossesse
- Absence d’atopie familiale ou de sensibilisation allergénique
Asthme chez l’enfant : asthme du jeune enfant et de l’adolescent ?
A évoquer si :
- Episodes récidivants de dyspnée expiratoire avec sibilants
- Episodes de toux nocturnes, surtout en 2nd partie de nuit, réveillant l’enfant
- Episodes de toux ou sibilants après l’effort ou équivalent (rire, pleurs)
- Episodes de toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes
- Terrain atopique personnel (dermatite et/ou rhino-conjonctivite atopique) ou familial
- Disparition des symptômes spontanée ou avec bronchodilatateur
Asthme chez l’enfant : retentissement clinique ?
- Fréquence des exacerbations
- Fréquence des symptômes inter-critiques : toux ou sifflement diurne, nocturne, à l’effort ou équivalent (rire, pleurs), retentissement sur les activités, gêne à la pratique sportive, absentéisme scolaire, consommation de β2-mimétique
Asthme chez l’enfant : diagnostic différentiel ?
Obstruction des voies aériennes proximales
- Trachéomalacie, bronchomalacie
- Kyste bronchogénique
- Corps étranger inhalé
- Sténose trachéale, sténose bronchique
- Anomalie des arcs aortiques
- Compression : tumeur, ADP, granulome
Obstruction des voies aériennes distales
- Mucoviscidose
- Dyskinésie ciliaire primitive
- Dysplasie bronchopulmonaire
- Bronchiolite oblitérante (séquelle grave de virose)
Autres
- Pathologie d’inhalation : RGO, fistule oeso-trachéale, trouble de déglutition
- Cardiopathie congénitale : shunt gauche-droite, cardiomégalie
- Pneumopathie en contexte d’immunosuppression
Asthme chez l’enfant : signes d’alarme orientant vers un diagnostic différentiel ?
- Terrain particulier : prématuré, déformation thoracique, cardiopathie connue
- Début très précoce, dès le 1er mois de vie
- Absence d’intervalles libres asymptomatiques
- Signes inter-critiques : stridor, cornage, dyspnée aux 2 temps, wheezing, bronchorrhée
- Signes extra-respiratoires : souffle cardiaque, dyspnée d’effort, cassure staturo-pondérale, diarrhée chronique, fausses routes, infections ORL bactériennes récidivantes
- Echec de traitement bien conduit
- Anomalie à la RP
Asthme chez l’enfant : examens complémentaires ?
- RP de face (± cliché en expiration si doute sur asymétrie) : systématique, en période inter-critique
- EFR contributif chez l’enfant > 3 ans en cas de doute diagnostique : syndrome obstructif réversible, ou mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique
- Diagnostic différentiel : endoscopie bronchique, scanner thoracique, pH-métrie des 24h, test de la sueur, examen ORL spécialisé, bilan immunitaire…
Asthme chez l’enfant : EFR ?
- Non recommandé chez l’enfant < 3 ans (sauf cas rare)
- Enfant de 3 à 6 ans = incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées : mesure des résistances des voies aériennes au cours de la ventilation spontanée = techniques spécifiques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien ou oscillations forcées
- Enfant > 6 ans = capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées : courbe débit/volume classique avec mesure de CVF et VEMS
=> Le débit expiratoire de pointe (DEP) au peak flow n’est réalisable que chez l’enfant > 6 ans
Indication
- Asthme intermittent : au diagnostic en cas de doute
- Asthme persistant léger : suivi 1 fois/an
- Asthme persistant sévère : suivi tous les 6 mois
Résultat
- Trouble ventilatoire obstructif : VEMS < 80%, Tiffeneau (VEMS/CV) < 0,8
- Réversible après bronchodilatateur de courte durée d’action : augmentation VEMS > 12%
± Hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation à la métacholine : chute VEMS au moins 20%
Asthme chez l’enfant : enquête allergologique ?
- Anamnèse : lien entre l’exposition allergénique et la survenue des symptômes
- Prick-tests en 1ère intention : en cas de positivité chez l’enfant < 3 ans, FdR de persistance des symptômes plutôt qu’un allergie vraie
- Dosage des IgE spécifiques : seulement en cas de discordance entre la clinique et les prick-tests ou en cas de prick-tests de réalisation ou d’interprétation impossible
- Tests multi-allergéniques in vitro (Phadiatop® pour les allergènes respiratoires, Trophatop® pour les allergènes alimentaires) : en cas de réalisation difficile des tests cutanés
Indication - Tout asthmatique > 3 ans Asthmatique < 3 ans si : - Signes respiratoires persistants, récidivants ou sévères - Nécessité de traitement continu - Signes extra-respiratoires atopiques
Crise d’asthme : définition ?
- Crise d’asthme = accès paroxystique de durée brève, cédant rapidement, spontanément ou après inhalation de BDCA
- Exacerbation asthmatique = persistance de symptômes respiratoires > 24h, de début progressif ou brutal
- Asthme aigu grave = crise d’asthme ne répondant pas au traitement ou d’intensité inhabituelle
Crise d’asthme : facteurs de risque d’asthme aigu grave ?
- Jeune enfant < 4 ans ou adolescent
- Syndrome d’allergie multiple, allergie alimentaire, allergie médicamenteuse (aspirine)
- Mauvaise perception de l’obstruction
- Déni de l’asthme, mauvaise observance, troubles socio-pathologiques
- Antécédent d’hospitalisation en réanimation
- Asthme instable, consommation anormalement élevée de BDCA, augmentation des crises
- Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles
- Facteur déclenchant spécifique : aliment, anesthésie, stress
Crise d’asthme : gravité ?
- Légère
- Sibilants ± Toux
- Fréquence respiratoire normale
- Activité normale, parole normale
- SpO2 ≥ 95%, PA normale
- DEP ≥ 75%, réponse aux β2 - Modérée
- Sibilants ± Toux
- Polypnée, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
- Marche difficile, chuchote 3-5 mots
- SpO2 = 90-95%, PA normale
- DEP = 50-75%, réponse aux β2 - Sévère
- Sibilants rares, MV diminué ouabsent
- FR > 30/min (> 5 ans), FR > 40/min (2 à 5 ans), détresse respiratoire, cyanose
- Activité impossible, troubles de l’élocution
- SpO2 ≤ 90%, chute PA
- DEP ≤ 50%, faible réponses aux β2
Crise d’asthme : examens complémentaires ?
=> Indication de bilan complémentaire non systématique
- RP si : 1er épisode, fièvre, anomalie auscultatoire (crépitants localisés, asymétrie auscultatoire) ou crise sévère justifiant une hospitalisation
- Biologie selon le contexte : NFS, CRP (sepsis), ionogramme (hydratation, hypokaliémie en cas d’administration importante de β2-mimétiques), GDS (recherche d’hypercapnie en réanimation)
Crise d’asthme : généralités sur le traitement ?
=> Hospitalisation selon :
- Le terrain et les antécédents (facteurs de risque d’asthme aigu grave)
- La gravité clinique, l’évolution, la réponse aux traitements
- L’impossibilité de recours aux soins ou l’environnement social
Mesures générales
- Mise en condition : libération des VAS, position demi-assise, monitoring cardio-respiratoire
- Oxygénothérapie adaptée à la saturation en O2
- En cas de signes de gravité extrême : pose d’un abord veineux, contact du réanimateur
Crise d’asthme : traitement ?
β2-mimétiques de courte durée d’action
= Traitement de 1ère intention, quel que soit la gravité, préférentiellement par voie inhalée
- Molécule : salbutamol ou sulfate de terbutaline
- Aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation : 1 bouffée à 100 μg/2 kg, au maximum 10 bouffées
- Nébulisation (avec O2 à 6-8L/min) : 150 μg/kg d’équivalent salbutamol
- Répété toutes les 20 minutes pendant 1h, puis réévaluation clinique
Anticholinergique de synthèse
= Indiqué en cas de crise d’intensité sévère, associé aux BDCA
- Bromure d’ipratropium dans la 1ère heure de traitement : 3 nébulisations de 0,25 mg pour les enfants < 6 ans ou 0,5 mg pour les enfants > 6 ans
Corticothérapie orale
= Indication systématique en cas de crise d’asthme sévère, et souvent en cas de crise modérée
- Préférentiellement par voie orale, ou voie IV si vomissements ou troubles de conscience
- Molécule : bétaméthasone, prednisone, prednisolone
- Posologie : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent prednisone, maximum 60 mg, en 1 prise
- Durée : sur 3 à 5 jours avec décroissance progressive
Autres
- Réservé aux crises sévères en USI/réa : salbutamol IV, sulfate de magnésium IV
- Antibiothérapie rarement indiquée, même en cas de crise sévère ou fébrile (généralement virale)
=> Non indiqué : kinésithérapie respiratoire, mucolytique, sédatif
Crise d’asthme : suites ?
=> Retour à domicile possible si
- FR ≤ 30/min (si âge > 2 ans) et absence de signe de lutte respiratoire
- DEP ≥ 70% de la théorique de l’enfant
- Compréhension du traitement, proximité d’un hôpital
- Ordonnance de sortie (si non hospitalisé) : poursuite des inhalations de BDCA pendant 5 à 7 jours (jusqu’à disparition des symptômes) et des corticoïdes oraux si prescrits
- Consultation avec le médecin traitant dans les 48h : réévaluation clinique, indication de TTT de fond
- 1er épisode : techniques d’inhalation, conseils de prévention (éviction des facteurs déclenchant),
CAT en cas de réapparition des symptômes (plan d’action)
Asthme de l’enfant : contrôle ?
Enfant > 6 ans, ces 4 dernières semaines :
- symptômes diurnes > 2/semaine
- au moins 1 réveil nocturne lié à l’asthme
- utilisation des bronchodilatateur > 2/semaine
- limitation d’activité
Enfant < 6 ans, ces 4 dernières semaines :
- symptômes diurnes > 1/semaine
- au moins 1 réveil ou toux nocturne lié à l’asthme
- utilisation des bronchodilatateur > 1/semaine
- limitation d’activité
=> Bon contrôle : 0 critères
=> Contrôle partiel : 1-2 critères
=> Mauvais contrôle : 3-4 critères
Traitement de fond de l’asthme de l’enfant ?
- Corticoïdes inhalés = Base du traitement de fond :
- Chez l’enfant d’âge scolaire qui dans le mois dernier : ≥ 2 symptômes diurnes/semaine, ≥ 2 fois bronchodilatateurs, ≥ 1 épisode d’asthme nocturne
- Chez l’enfant pré-scolaire : critère de non contrôle ou ≥ 3 exacerbations l’année dernière
- Molécule : fluticasone, budésonide, béclométhasone
- Dose minimale efficace
- EI locaux : candidose (prévenue par rinçage de la bouche après inhalation), dermite péri-orale
- EI systémique (rare) : ralentissement transitoire de la vitesse de croissance, possible freinage de l’axe corticotrope - Autres = En cas de contrôle non optimal à faible dose de corticoïdes inhalés ou d’emblée si très symptomatique
- BDLA = salmétérol, formotérol : AMM > 4 ans, privilégier une association médicamenteuse
- Anti-leucotriène = montélukast : 4 mg > 6 mois, 5 mg de 6 à 12 ans, 10 mg > 12 ans, associé aux corticoïdes inhalés en cas d’asthme persistant, ou monothérapie en cas d’asthme d’effort ou d’échec de corticoïdes inhalés pour un asthme léger chez l’enfant > 2 ans
- Ac monoclonaux humanisés anti-IgE = omalizumab : en cas d’asthme allergique persistant sévère non contrôlé chez l’enfant > 6 ans - Méthode d’inhalation
- < 3 ans : Aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation et masque facial + Nébulisation avec générateur pneumatique dans les formes sévères
- 3 à 6 ans : aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation sans masque facial (respiration buccale)
- > 6 ans : aérosols-doseurs auto-déclenchés, inhalateurs de poudre
- Arrêt du tabagisme passif, mesures d’hygiène en période d’infection virale saisonnière, bonne aération du domicile, éviction des animaux domestiques
- En cas d’asthme allergique : éviction des allergènes (animal domestique, housse anti-acarien…), possible immunothérapie spécifique sublinguale si l’asthme est contrôlé
- Vaccination antigrippale annuelle chez l’enfant asthmatique > 6 mois
Asthme de l’enfant : suivi ?
- Consultation tous les 3 à 6 mois (selon la sévérité et le contrôle de l’asthme)
- EFR au moins 1 fois/an si enfant en âge
Stratégie en cas de non-contrôle
- Vérifier l’observance : oublis de prise des corticoïdes inhalés, corticophobie, mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation
- Evaluer l’éducation thérapeutique : méconnaissance des facteurs déclenchant, défaut de contrôle de l’environnement
- Reconsidérer le diagnostic d’asthme : signes d’alarmes, examens complémentaires orientés
- Rechercher un facteur aggravant associé : pathologie ORL, RGO, obésité
- Renforcer le traitement : association de BDLA ou anti-leucotriène, augmenter posologie corticoïdes inhalés
=> Avis spécialisé fortement recommandé
Mesures associées
- Education thérapeutique indispensable (école de l’asthme)
- Projet d’accueil individualisé (PAI) en école ou collectivité (pour gérer une crise d’asthme)
- PEC à 100% dans les formes d’asthme les plus sévères
Asthme de l’enfant : sévérité ?
- Asthme léger : bien contrôlé au palier 1 ou 2
- Asthme modéré : bien contrôlé au palier 3
- Asthme sévère : nécessité un palier 4 ou 5
Asthme de l’enfant : paliers thérapeutique ?
Palier 1 :
- pas de traitement de fond
Palier 2 :
- CSI faible dose
- Alternative : anti-leucotriène
Palier 3 :
- CSI faible dose + BDLA
- Alternative : CSI dose moyenne/forte ou CSI faible dose + anti-leucotriène
Palier 4 :
- CSI dose moyenne/forte + BDLA
- Alternative : CSI forte dose + anti-leucotriène
Palier 5 :
- CSI dose forte + BDLA
- Alternative : corticoïde PO
