Asthme chez l'enfant Flashcards

1
Q

Asthme chez l’enfant : particularités pédiatriques ?

A

Asthme chez l’enfant : 8% des enfants d’âge scolaire = 1ère maladie chronique de l’enfant

Particularité pédiatrique :

  • Réalisation d’EFR (VEMS ou DEP) possible > 6 ans, tests cutanés allergiques > 3 ans
  • Nécessité d’une chambre d’inhalation pour tout aérosol-doseur jusqu’à 6 ans
  • Traitement de fond de 1ère intention : corticothérapie inhalée à faible dose
  • Aucune AMM pour les bronchodilatateurs de longue durée d’action chez l’enfant < 4 ans

Pour l’enfant < 36 mois :

  • Définition consensuelle : répétition de ≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sifflements < 3 ans
  • Rôle majeur des infections virales dans le déclenchement des exacerbations
  • EFR non réalisable en routine, indication ciblée d’exploration allergologique
  • Ajout d’un masque facial à la chambre d’inhalation, voire recours à des nébulisations à domicile
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2
Q

Asthme chez l’enfant : physiopathologie ?

A

Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, chez un sujet prédisposé : obstruction diffuse, variable, des voies aériennes, réversible spontanément ou après inhalation de β2-mimétique

Asthme allergique :

  • Maladie polygénique et poly-factorielle, survenant souvent sur un terrain atopique
  • Pneumallergène : acariens, pollen, phanères d’animaux domestiques

Facteurs non allergiques :

  • Infection, surtout virale : facteur déclenchant et d’hyperréactivité bronchique durable
  • Exercice (chez 85% des enfants asthmatiques)
  • Inhalation buccale d’air froid et sec
  • Polluants atmosphériques : tabagisme parental principalement
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3
Q

Asthme chez l’enfant : asthme du nourrisson < 3 ans ?

A

= Défini par ≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants
- Quels que soient l’âge de début, l’existence de signes d’atopie ou la cause déclenchant des épisodes

Bon pronostic (asthme transitoire) :

  • Sexe masculin
  • Tabagisme maternel durant la grossesse
  • Absence d’atopie familiale ou de sensibilisation allergénique
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4
Q

Asthme chez l’enfant : asthme du jeune enfant et de l’adolescent ?

A

A évoquer si :

  • Episodes récidivants de dyspnée expiratoire avec sibilants
  • Episodes de toux nocturnes, surtout en 2nd partie de nuit, réveillant l’enfant
  • Episodes de toux ou sibilants après l’effort ou équivalent (rire, pleurs)
  • Episodes de toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes
  • Terrain atopique personnel (dermatite et/ou rhino-conjonctivite atopique) ou familial
  • Disparition des symptômes spontanée ou avec bronchodilatateur
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5
Q

Asthme chez l’enfant : retentissement clinique ?

A
  • Fréquence des exacerbations
  • Fréquence des symptômes inter-critiques : toux ou sifflement diurne, nocturne, à l’effort ou équivalent (rire, pleurs), retentissement sur les activités, gêne à la pratique sportive, absentéisme scolaire, consommation de β2-mimétique
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6
Q

Asthme chez l’enfant : diagnostic différentiel ?

A

Obstruction des voies aériennes proximales

  • Trachéomalacie, bronchomalacie
  • Kyste bronchogénique
  • Corps étranger inhalé
  • Sténose trachéale, sténose bronchique
  • Anomalie des arcs aortiques
  • Compression : tumeur, ADP, granulome

Obstruction des voies aériennes distales

  • Mucoviscidose
  • Dyskinésie ciliaire primitive
  • Dysplasie bronchopulmonaire
  • Bronchiolite oblitérante (séquelle grave de virose)

Autres

  • Pathologie d’inhalation : RGO, fistule oeso-trachéale, trouble de déglutition
  • Cardiopathie congénitale : shunt gauche-droite, cardiomégalie
  • Pneumopathie en contexte d’immunosuppression
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7
Q

Asthme chez l’enfant : signes d’alarme orientant vers un diagnostic différentiel ?

A
  • Terrain particulier : prématuré, déformation thoracique, cardiopathie connue
  • Début très précoce, dès le 1er mois de vie
  • Absence d’intervalles libres asymptomatiques
  • Signes inter-critiques : stridor, cornage, dyspnée aux 2 temps, wheezing, bronchorrhée
  • Signes extra-respiratoires : souffle cardiaque, dyspnée d’effort, cassure staturo-pondérale, diarrhée chronique, fausses routes, infections ORL bactériennes récidivantes
  • Echec de traitement bien conduit
  • Anomalie à la RP
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8
Q

Asthme chez l’enfant : examens complémentaires ?

A
  • RP de face (± cliché en expiration si doute sur asymétrie) : systématique, en période inter-critique
  • EFR contributif chez l’enfant > 3 ans en cas de doute diagnostique : syndrome obstructif réversible, ou mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique
  • Diagnostic différentiel : endoscopie bronchique, scanner thoracique, pH-métrie des 24h, test de la sueur, examen ORL spécialisé, bilan immunitaire…
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9
Q

Asthme chez l’enfant : EFR ?

A
  • Non recommandé chez l’enfant < 3 ans (sauf cas rare)
  • Enfant de 3 à 6 ans = incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées : mesure des résistances des voies aériennes au cours de la ventilation spontanée = techniques spécifiques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien ou oscillations forcées
  • Enfant > 6 ans = capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées : courbe débit/volume classique avec mesure de CVF et VEMS
    => Le débit expiratoire de pointe (DEP) au peak flow n’est réalisable que chez l’enfant > 6 ans

Indication

  • Asthme intermittent : au diagnostic en cas de doute
  • Asthme persistant léger : suivi 1 fois/an
  • Asthme persistant sévère : suivi tous les 6 mois

Résultat
- Trouble ventilatoire obstructif : VEMS < 80%, Tiffeneau (VEMS/CV) < 0,8
- Réversible après bronchodilatateur de courte durée d’action : augmentation VEMS > 12%
± Hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation à la métacholine : chute VEMS au moins 20%

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10
Q

Asthme chez l’enfant : enquête allergologique ?

A
  • Anamnèse : lien entre l’exposition allergénique et la survenue des symptômes
  • Prick-tests en 1ère intention : en cas de positivité chez l’enfant < 3 ans, FdR de persistance des symptômes plutôt qu’un allergie vraie
  • Dosage des IgE spécifiques : seulement en cas de discordance entre la clinique et les prick-tests ou en cas de prick-tests de réalisation ou d’interprétation impossible
  • Tests multi-allergéniques in vitro (Phadiatop® pour les allergènes respiratoires, Trophatop® pour les allergènes alimentaires) : en cas de réalisation difficile des tests cutanés
Indication
- Tout asthmatique > 3 ans
Asthmatique < 3 ans si :
- Signes respiratoires persistants, récidivants ou sévères
- Nécessité de traitement continu
- Signes extra-respiratoires atopiques
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11
Q

Crise d’asthme : définition ?

A
  • Crise d’asthme = accès paroxystique de durée brève, cédant rapidement, spontanément ou après inhalation de BDCA
  • Exacerbation asthmatique = persistance de symptômes respiratoires > 24h, de début progressif ou brutal
  • Asthme aigu grave = crise d’asthme ne répondant pas au traitement ou d’intensité inhabituelle
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12
Q

Crise d’asthme : facteurs de risque d’asthme aigu grave ?

A
  • Jeune enfant < 4 ans ou adolescent
  • Syndrome d’allergie multiple, allergie alimentaire, allergie médicamenteuse (aspirine)
  • Mauvaise perception de l’obstruction
  • Déni de l’asthme, mauvaise observance, troubles socio-pathologiques
  • Antécédent d’hospitalisation en réanimation
  • Asthme instable, consommation anormalement élevée de BDCA, augmentation des crises
  • Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles
  • Facteur déclenchant spécifique : aliment, anesthésie, stress
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13
Q

Crise d’asthme : gravité ?

A
  1. Légère
    - Sibilants ± Toux
    - Fréquence respiratoire normale
    - Activité normale, parole normale
    - SpO2 ≥ 95%, PA normale
    - DEP ≥ 75%, réponse aux β2
  2. Modérée
    - Sibilants ± Toux
    - Polypnée, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
    - Marche difficile, chuchote 3-5 mots
    - SpO2 = 90-95%, PA normale
    - DEP = 50-75%, réponse aux β2
  3. Sévère
    - Sibilants rares, MV diminué ouabsent
    - FR > 30/min (> 5 ans), FR > 40/min (2 à 5 ans), détresse respiratoire, cyanose
    - Activité impossible, troubles de l’élocution
    - SpO2 ≤ 90%, chute PA
    - DEP ≤ 50%, faible réponses aux β2
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14
Q

Crise d’asthme : examens complémentaires ?

A

=> Indication de bilan complémentaire non systématique

  • RP si : 1er épisode, fièvre, anomalie auscultatoire (crépitants localisés, asymétrie auscultatoire) ou crise sévère justifiant une hospitalisation
  • Biologie selon le contexte : NFS, CRP (sepsis), ionogramme (hydratation, hypokaliémie en cas d’administration importante de β2-mimétiques), GDS (recherche d’hypercapnie en réanimation)
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15
Q

Crise d’asthme : généralités sur le traitement ?

A

=> Hospitalisation selon :

  • Le terrain et les antécédents (facteurs de risque d’asthme aigu grave)
  • La gravité clinique, l’évolution, la réponse aux traitements
  • L’impossibilité de recours aux soins ou l’environnement social

Mesures générales

  • Mise en condition : libération des VAS, position demi-assise, monitoring cardio-respiratoire
  • Oxygénothérapie adaptée à la saturation en O2
  • En cas de signes de gravité extrême : pose d’un abord veineux, contact du réanimateur
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16
Q

Crise d’asthme : traitement ?

A

β2-mimétiques de courte durée d’action
= Traitement de 1ère intention, quel que soit la gravité, préférentiellement par voie inhalée
- Molécule : salbutamol ou sulfate de terbutaline
- Aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation : 1 bouffée à 100 μg/2 kg, au maximum 10 bouffées
- Nébulisation (avec O2 à 6-8L/min) : 150 μg/kg d’équivalent salbutamol
- Répété toutes les 20 minutes pendant 1h, puis réévaluation clinique

Anticholinergique de synthèse
= Indiqué en cas de crise d’intensité sévère, associé aux BDCA
- Bromure d’ipratropium dans la 1ère heure de traitement : 3 nébulisations de 0,25 mg pour les enfants < 6 ans ou 0,5 mg pour les enfants > 6 ans

Corticothérapie orale
= Indication systématique en cas de crise d’asthme sévère, et souvent en cas de crise modérée
- Préférentiellement par voie orale, ou voie IV si vomissements ou troubles de conscience
- Molécule : bétaméthasone, prednisone, prednisolone
- Posologie : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent prednisone, maximum 60 mg, en 1 prise
- Durée : sur 3 à 5 jours avec décroissance progressive

Autres
- Réservé aux crises sévères en USI/réa : salbutamol IV, sulfate de magnésium IV
- Antibiothérapie rarement indiquée, même en cas de crise sévère ou fébrile (généralement virale)
=> Non indiqué : kinésithérapie respiratoire, mucolytique, sédatif

17
Q

Crise d’asthme : suites ?

A

=> Retour à domicile possible si

  • FR ≤ 30/min (si âge > 2 ans) et absence de signe de lutte respiratoire
  • DEP ≥ 70% de la théorique de l’enfant
  • Compréhension du traitement, proximité d’un hôpital
  • Ordonnance de sortie (si non hospitalisé) : poursuite des inhalations de BDCA pendant 5 à 7 jours (jusqu’à disparition des symptômes) et des corticoïdes oraux si prescrits
  • Consultation avec le médecin traitant dans les 48h : réévaluation clinique, indication de TTT de fond
  • 1er épisode : techniques d’inhalation, conseils de prévention (éviction des facteurs déclenchant),
    CAT en cas de réapparition des symptômes (plan d’action)
18
Q

Asthme de l’enfant : contrôle ?

A

Enfant > 6 ans, ces 4 dernières semaines :

  • symptômes diurnes > 2/semaine
  • au moins 1 réveil nocturne lié à l’asthme
  • utilisation des bronchodilatateur > 2/semaine
  • limitation d’activité

Enfant < 6 ans, ces 4 dernières semaines :

  • symptômes diurnes > 1/semaine
  • au moins 1 réveil ou toux nocturne lié à l’asthme
  • utilisation des bronchodilatateur > 1/semaine
  • limitation d’activité

=> Bon contrôle : 0 critères
=> Contrôle partiel : 1-2 critères
=> Mauvais contrôle : 3-4 critères

19
Q

Traitement de fond de l’asthme de l’enfant ?

A
  1. Corticoïdes inhalés = Base du traitement de fond :
    - Chez l’enfant d’âge scolaire qui dans le mois dernier : ≥ 2 symptômes diurnes/semaine, ≥ 2 fois bronchodilatateurs, ≥ 1 épisode d’asthme nocturne
    - Chez l’enfant pré-scolaire : critère de non contrôle ou ≥ 3 exacerbations l’année dernière
    - Molécule : fluticasone, budésonide, béclométhasone
    - Dose minimale efficace
    - EI locaux : candidose (prévenue par rinçage de la bouche après inhalation), dermite péri-orale
    - EI systémique (rare) : ralentissement transitoire de la vitesse de croissance, possible freinage de l’axe corticotrope
  2. Autres = En cas de contrôle non optimal à faible dose de corticoïdes inhalés ou d’emblée si très symptomatique
    - BDLA = salmétérol, formotérol : AMM > 4 ans, privilégier une association médicamenteuse
    - Anti-leucotriène = montélukast : 4 mg > 6 mois, 5 mg de 6 à 12 ans, 10 mg > 12 ans, associé aux corticoïdes inhalés en cas d’asthme persistant, ou monothérapie en cas d’asthme d’effort ou d’échec de corticoïdes inhalés pour un asthme léger chez l’enfant > 2 ans
    - Ac monoclonaux humanisés anti-IgE = omalizumab : en cas d’asthme allergique persistant sévère non contrôlé chez l’enfant > 6 ans
  3. Méthode d’inhalation
    - < 3 ans : Aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation et masque facial + Nébulisation avec générateur pneumatique dans les formes sévères
    - 3 à 6 ans : aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation sans masque facial (respiration buccale)
    - > 6 ans : aérosols-doseurs auto-déclenchés, inhalateurs de poudre
  • Arrêt du tabagisme passif, mesures d’hygiène en période d’infection virale saisonnière, bonne aération du domicile, éviction des animaux domestiques
  • En cas d’asthme allergique : éviction des allergènes (animal domestique, housse anti-acarien…), possible immunothérapie spécifique sublinguale si l’asthme est contrôlé
  • Vaccination antigrippale annuelle chez l’enfant asthmatique > 6 mois
20
Q

Asthme de l’enfant : suivi ?

A
  • Consultation tous les 3 à 6 mois (selon la sévérité et le contrôle de l’asthme)
  • EFR au moins 1 fois/an si enfant en âge

Stratégie en cas de non-contrôle
- Vérifier l’observance : oublis de prise des corticoïdes inhalés, corticophobie, mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation
- Evaluer l’éducation thérapeutique : méconnaissance des facteurs déclenchant, défaut de contrôle de l’environnement
- Reconsidérer le diagnostic d’asthme : signes d’alarmes, examens complémentaires orientés
- Rechercher un facteur aggravant associé : pathologie ORL, RGO, obésité
- Renforcer le traitement : association de BDLA ou anti-leucotriène, augmenter posologie corticoïdes inhalés
=> Avis spécialisé fortement recommandé

Mesures associées

  • Education thérapeutique indispensable (école de l’asthme)
  • Projet d’accueil individualisé (PAI) en école ou collectivité (pour gérer une crise d’asthme)
  • PEC à 100% dans les formes d’asthme les plus sévères
21
Q

Asthme de l’enfant : sévérité ?

A
  • Asthme léger : bien contrôlé au palier 1 ou 2
  • Asthme modéré : bien contrôlé au palier 3
  • Asthme sévère : nécessité un palier 4 ou 5
22
Q

Asthme de l’enfant : paliers thérapeutique ?

A

Palier 1 :
- pas de traitement de fond

Palier 2 :

  • CSI faible dose
  • Alternative : anti-leucotriène

Palier 3 :

  • CSI faible dose + BDLA
  • Alternative : CSI dose moyenne/forte ou CSI faible dose + anti-leucotriène

Palier 4 :

  • CSI dose moyenne/forte + BDLA
  • Alternative : CSI forte dose + anti-leucotriène

Palier 5 :

  • CSI dose forte + BDLA
  • Alternative : corticoïde PO