Douleur abdominale chez l'enfant Flashcards
Douleur abdominale chez l’enfant : orientation clinique ?
- Chez le nourrisson, à évoquer devant : accès de pleurs, cris incessants, mouvements de jambes, tortillements
- Chez l’enfant : douleur abdominale plus facilement exprimée, mais de topographie souvent vague, péri-ombilicale
- Examen clinique complet, enfant totalement déshabillé, en décubitus dorsal, jambes demi-fléchies
Orientation vers une cause organique
- Localisation précise, avec irradiation
- Rythme continu, horaire diurne et nocturne (réveil)
- Signes associés : AEG, signes digestifs…
- Examen abdominal anormal (le plus souvent)
Orientation vers une cause fonctionnelle
- Localisation péri-ombilicale, sans irradiation
- Rythme sporadique, horaire diurne seulement
- Aucun signe associé, bon état général
- Examen abdominal normal
Douleur abdominale chez l’enfant : situation d’urgence ?
Urgence chirurgicale
- Douleur continue et tenace (y compris nocturne, réveillant l’enfant), topographie localisée
- Signes abdominaux : ventre plat ou météorisme, cicatrice abdominale, ondes péristaltiques, défense, boudin d’invagination, olive pylorique, hépatomégalie, hernie, torsion d’annexe
- Vomissements bilieux (syndrome occlusif)
- Hémorragie digestive extériorisée ou au TR
Urgence médicale
- Altération de l’état générale
- Déshydratation, voire hypovolémie
- Syndrome polyuro-polydipsique, dyspnée
- Sepsis sévère avec troubles hémodynamiques, troubles de conscience
PEC en urgence
- Traitement symptomatique : antalgiques IV, réhydratation ± remplissage IV
- Préparation à une intervention chirurgicale : autorisation parentale, mise à jeun consultation anesthésique, groupage-hémostase
Douleur abdominale chez l’enfant : clinique ?
- Infectieux : fièvre, asthénie, pâleur
- Urinaire : SFU, polyuro-polydipsie, hématurie
- Digestifs : soif, anorexie, vomissements, diarrhée/constipation
- Céphalées, arthralgie, éruption cutanée…
- ORL, pulmonaire : dyspnée, toux, otalgie, odynophagie
- Constantes, état nutritionnel (IMC), perte de poids
- Examen abdomino-pelvien : ballonnement, bruits hydro-aériques, douleur provoquée, défense ou contracture, hépatomégalie, splénomégalie, masse abdominale, contact lombaire, orifices herniaires, testicules
- TR : douleur au cul-de-sac de Douglas, rectorragie, masse
- Recherche d’un foyer infectieux extra-digestif : tympans, amygdales, pulmonaire
- Examen cutané : purpura des membres inférieurs, ictère, mélanodermie
Douleur abdominale chez l’enfant : biologie ?
- En cas de SFU : BU ± ECBU
- En cas de fièvre et/ou défense : NFS, CRP, BU
- En cas de suspicion de diabète : glycémie capillaire/veineuse, BU ± GDS, ionogramme sanguin
- Selon les cas : bilan hépatique, lipasémie, β-hCG chez l’adolescente…
Douleur abdominale chez l’enfant : examens complémentaires ?
- Echographie abdominale = 1ère intention : suspicion d’appendicite aiguë, d’invagination intestinale aiguë et de colique néphrétique, bilan de pyélonéphrite (sous 48h) ou douleurs abdominales nocturnes ou récidivantes
- ASP = indication très limitée : vomissements bilieux, exacerbation de MICI
Douleur abdominale aiguë chez l’enfant : étiologie ?
Cause chirurgicale urgente
- Invagination intestinale aiguë
- Appendicite aiguë
- Diverticulite de Meckel
- Syndrome occlusif
- Péritonite
- Hernie inguinale étranglée
- Torsion d’annexe : testicule, ovaire
- Traumatisme abdominal avec rupture splénique
Cause médicale fréquente
- Gastro-entérite aiguë
- Infection urinaire
- Infection ORL ou respiratoire (otite, angine, pneumonie)
- Purpura rhumatoïde
- Adénolymphite mésentérique
Cause plus rare
- Infectieuse : TIAC, parasitose
- Hypoglycémie
- Intoxication médicamenteuse
- Oesophagite, hépatite, pancréatite
- Colique néphrétique
- CVO abdominale, exacerbation de MICI ou de FMF
- GEU chez l’adolescente
Piège diagnostique
- Acidocétose diabétique
- Insuffisance surrénalienne
- Ostéomyélite
- Sacro-iliite
Douleur abdominale chronique chez l’enfant : étiologie ?
Cause fréquente
- Colopathie fonctionnelle
- Coliques du nourrisson
- Constipation
- APLV ou autre allergie alimentaire
Cause plus rare
- Fièvre méditerranéenne familiale
- Maltraitance
Appendicite : généralités ?
Appendicite = inflammation de l’appendice iléo-caecale (ou vermiforme), prolongement du caecum de localisation variable
- Plus fréquente chez l’enfant entre 6 et 12 ans, rare mais possible avant 3 ans
Appendicite : clinique ?
=> Forme clinique typique : appendice latéro-caecale (2/3 des cas)
- Contexte : âge > 3 ans, sans antécédent d’appendicectomie, évolution depuis < 72h
- Douleur abdominale aiguë spontanée en FID (parfois épigastrique initialement avec migration en FID), généralement fixe, continue, sans irradiation
- Fièvre modérée (généralement < 39°C), altération du faciès, langue saburrale
- Nausées, vomissements alimentaires
- Diarrhée : évoquer une complication
- Douleur provoquée au point de Mc Burney, défense à la palpation profonde
- Signe de Bloomberg : douleur à la décompression brutale de la FIG
- TR (rarement fait) : souvent douloureux, peu spécifique
Appendicite : biologie ?
- Hyperleucocytose (PNN > 12), CRP d’élévation retardée
- Bilan pré-opératoire en cas d’indication chirurgicale
- BU négative (ou leucocyturie isolée en cas d’appendicite pelvienne)
Appendicite : examens complémentaires ?
=> Aucun examen complémentaire systématique : diagnostic possiblement clinique
Echographie abdominale
= Examen de référence (Se/Sp = 95%) : opérateur-dépendant
- Appendice de diamètre > 6 mm, image en cible, Mc Burney échographique, parois épaisses, sans visualisation de la lumière appendiculaire, non compressible, hyperémie au Doppler
- Signes indirects : stercolithe, graisse péri-appendiculaire hyperémiée, épanchement en FID
- Recherche de complications : abcès, épanchement rétro-péritonéal
=> Ne peut pas éliminer le diagnostic si l’appendice n’est pas visualisé en entier
Autres
- ASP = en 2nd intention dans les cas atypiques ou suspicion d’occlusion : stercolithe, iléus du carrefour iléo-caecal, niveaux hydro-aériques, complication (pneumopéritoine)
- Scanner abdomino-pelvien : utile dans les formes atypiques, notamment de l’enfant obèse
Appendicite : diagnostic différentiel ?
= ADP mésentériques secondaires à une virose (ORL ou respiratoire) :
- Douleurs abdominales diffuses, prédominantes en FID
- Echo abdo : ADP mésentériques supra centimétriques avec appendice normal
=> En cas de doute diagnostique : surveillance clinique pendant 24h sous traitement antalgique => élimine le diagnostic en cas d’amélioration ou de stabilisation clinique
Appendicite : traitement ?
=> Urgence thérapeutique : hospitalisation, mise à jeun
Mise en conditions
- Correction des troubles hémodynamiques et hydro-électrolytiques (réhydratation IV)
- Enfant à jeun, VVP, antalgique IV ± antibiothérapie IV si chirurgie non en urgence ou après opération
- CPA, bilan pré-opératoire, autorisation parentale d’opérer
TTT chirurgical
- Voie d’abord : coelioscopie (visualisation de l’ensemble de la cavité abdominale, moindre préjudice cicatriciel) ou laparotomie de Mc Burney (surtout en cas de péritonite)
- Temps explorateur : inspection de la cavité abdominale, prélèvements bactériologiques
- Temps curateur : appendicectomie avec envoi de la pièce en anatomopathologie
Suivi
- Surveillance : hémodynamique, douleur, diurèse, transit, reprise précoce de l’alimentation, cicatrice
Complication post-opératoire
- Abcès de paroi, abcès du cul-de-sac de Douglas, abcès sous-phrénique
- Péritonite par lâchage du moignon appendiculaire, autre péritonite 2ndr
- Occlusion précoce post-opératoire
- Occlusion sur bride (à distance)
Complication de l’appendicite : péritonite appendiculaire ?
- Signes généraux prédominant (AEG, asthénie, fièvre élevée) voire sepsis grave/choc septique
- Défense généralisée/contracture à la palpation abdominale
- Tardivement : disparition de la défense généralisée/contracture (péritonite asthénique)
- Réhydratation IV systématique
- TTT chirurgical en urgence : appendicectomie + lavage péritonéal
- Antibiothérapie poursuivie > 48h en post-opératoire, adaptée aux prélèvements per-op
Complication de l’appendicite : abcès appendiculaire avec plastron ?
- Fièvre plus élevée, défense puis empâtement, voire masse en FID
Bon état général :
- Antibiothérapie probabiliste IV, avec relai oral à 48h si amélioration clinique et biologique, poursuivi pendant 3 semaines
- Traitement chirurgical après antibiothérapie : appendicectomie
Mauvaise tolérance ou non amélioration à 48h => traitement chirurgical en urgence : appendicectomie + drainage de l’abcès
Appendicite : clinique selon la localisation ?
Rétro-caecale
- Douleur en FID sans défense
- Attitude antalgique en psoïtis
Sous-hépatique
- Douleur en HCD (≈ tableau de cholécystite)
Pelvienne
- Douleur sus-pubienne
- Signes fonctionnels urinaires et rectaux (ténesme)
Méso-coeliaque
- Nausées/vomissements prédominant : syndrome occlusif fébrile précoce
Invagination intestinale aiguë : généralités ?
Invagination intestinale aiguë (IIA) = pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent par retournement en doigt de gant (boudin d’invagination) : localisation iléo-caecale (90%), iléo-colique ou iléo-iléale
- Primitive (plus fréquente) = par hypertrophie des plaques de Peyer et hyperplasie lymphoïde : nourrisson (pic à 9 mois) et enfant < 3 ans, prédominance masculine, en période automno-hivernale
- Secondaire (plus rare) = pathologie sous-jacente causale : purpura rhumatoïde, mucoviscidose, diverticule de Meckel, duplications digestives, tumeurs
=> Recherche systématique de cause secondaire en cas d’IIA chez l’enfant > 2 ans
Invagination intestinale aiguë : clinique ?
- Contexte : nourrisson en bonne santé ± précédé d’un épisode infectieux récent
- Crises douloureuses abdominales paroxystiques, avec périodes d’accalmie, de plus en plus rapprochées
- Accès d’hypotonie avec pâleur (malaise) au décours des crises douloureuses (pleurs)
- Vomissements alimentaire puis bilieux
- Intolérance alimentaire (refus du biberon)
- Rectorragie : plus tardives, d’intensité variable
= Examen clinique en période d’accalmie
- Palpation d’une fosse iliaque droite déshabitée
- Palpation du boudin d’invagination : masse abdominale mobile plus ou moins perceptible
- TR : sang, palpation du boudin d’invagination
Invagination intestinale aiguë : examens complémentaires ?
- Echographie abdominale = confirmation diagnostique : aspect de boudin (en cocarde en transversal et en
sandwich en longitudinal), recherche d’épanchement intra-péritonéal, étude des flux artériels et veineux - Lavement opaque = seulement en cas de doute échographique : arrêt de progression au contact du boudin (en cocarde de face et pince de crabe de profil) + rôle thérapeutique dans les formes non compliquées
- ASP (non indispensable) : normale, ou absence d’aération du caecum en fosse iliaque droite, image de boudin d’invagination ± dilatation en amont
Invagination intestinale aiguë : traitement ?
=> Urgence thérapeutique : hospitalisation, mise à jeun
- Forme iléo-caecale : désinvagination par lavement opaque ou traitement chirurgical
- Forme iléo-iléale : évolution spontanément favorable si idiopathique, persistante si secondaire
Lavement thérapeutique
= Lavement hydrostatique (aux hydrosolubles) ou pneumatique ± répété 3 fois, voire sous AG : réduction de l’invagination par refoulement du boudin à la pression => 90% de succès
- Indication = forme non compliquée d’IIA iléo-caecale : Hémodynamique stable, abdomen non chirurgical, absence de pneumopéritoine
- Réalisé sous contrôle scopique, sous sédation, en présence d’un radiologue et d’un chirurgien
Efficacité :
- Clinique : disparition des douleurs abdominales
- Imagerie : Opacification (si produit de contraste) de l’ensemble du cadre colique, inondation franche et massive des dernières anses grêles, absence de ré-invagination sur le cliché en évacuation
Traitement chirurgical
= Expression manuelle du boudin d’invagination, sans traction excessive, avec appendicectomie de principe ± résection intestinale en cas d’échec ou de nécrose apparente
Indication :
- Forme compliquée d’IIA : choc, abdomen chirurgical, pneumopéritoine
- Echec de lavement opaque thérapeutique (10% des cas)
- Récidives multiples : 10 à 15% des cas (même opéré)
Hernie inguinale : généralités ?
= Persistance du canal péritonéo-vaginal avec paroi musculo-aponévrotique normale (≠ adulte): hernie oblique externe
- Affection congénitale fréquente (1-4%) et bénigne, prédominance masculine (85%), dans 50% des cas < 1 an
- Plus fréquente à droite (60%), bilatérale dans 15% des cas
- Facteurs de risque = prématurité, terrain familial
- Contenu habituellement intestinal (sauf chez la fille < 1 an : hernie de l’ovaire le plus souvent)
Hernie inguinale : clinique ?
- Tuméfaction inguinale intermittente, lors des cris ou des efforts de poussées, arrondie, molle, indolore,
réductible spontanément ou par pression en haut et en dehors - Si tuméfaction non vue : orifice inguinale superficiel élargi
Hernie inguinale : traitement ?
=> Toute hernie inguinale doit être opérée pour éviter le risque d’étranglement herniaire
- Consignes aux parents (en attendant la chirurgie) : réduire la hernie, consulter en cas de signe d’étranglement
- Intervention chirurgicale sans urgence (dans le mois) ou en semi-urgence en cas d’hernie de l’ovaire (2-3 jours)
=> Chirurgie bilatérale chez le prématuré
Hernie inguinale étranglée ?
- Tuméfaction inguinale douloureuse, fixée, irréductible
- Signes d’occlusion digestive : vomissements, météorismes, AMG tardif
=> Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge
= Urgence thérapeutique : hospitalisation, mise à jeun
- Taxis = réduction manuelle après prémédication, par un praticien expérimenté : réservé à la hernie inguinale étranglée du garçon, sans signes locaux inflammatoires, en bon état général
=> Contre-indiqué chez la fille < 1 an : risque de lésion de l’ovaire
Intervention chirurgicale :
- D’emblée : Hernie de l’ovaire chez la fille (taxis contre-indiqué), hernie inguinale étranglée évoluée
- Différée (2 à 3 jours) : après succès du taxis
Hernie ombilicale ?
= Hernie au travers de l’orifice ombilical : très fréquente chez l’enfant, souvent dans les premières semaines de vie
- Tuméfaction centrée sur l’ombilic, intermittente, extériorisée aux pleurs ou à la poussée abdominale, molle, réductible
- Etranglement herniaire exceptionnel
- Guérison généralement spontanée < 2 ans
- Abstention thérapeutique généralement, sauf si persistante chez l’enfant > 3 ans
Diverticule de Meckel : généralités ?
= Reliquat du canal mésentérique : diverticule de 1 à 5 cm situé sur le bord anti-mésentérique du derniers tiers de l’intestin grêle, en amont de la valvule de Bauhin, pédiculé ou sessile avec possible présence de tissu hétérotopique
- Retrouvé chez 2% de la population, révélation à tout âge
Diverticule de Meckel : manifestations ?
Asymptomatique
= Découverte fortuite per-opératoire (généralement pour appendicite) : dans la majorité des cas
Complication = Généralement dans l’enfance < 10 ans
Occlusion (50%) :
- Invagination intestinale aiguë secondaire : iléo-iléale ± caecal, résistant au lavement, récidivant
- Occlusion intestinale (capotage ou volvulus sur bride ombilicale)
Hémorragie intestinale (hétérotopie gastrique avec sécrétion d’HCl), risque de perforation
Diverticulite : tableau d’appendicite aiguë
Tumeur bénigne ou maligne
Diverticule de Meckel : traitement ?
= Systématique en cas de complication, discutée en cas de diverticule asymptomatique
- Chirurgical : exérèse du segment de grêle + anastomose termino-terminale
=> En cas d’opération pour syndrome appendiculaire : résection du diverticule seulement si appendice sain
Péritonite aiguë : généralités ?
Péritonite aiguë = inflammation aiguë de la séreuse péritonéale avec œdème, hyperhémie et hypersécrétion, généralement d’origine infectieuse bactérienne (primitive ou secondaire à une perforation digestive ou une plaie pénétrante de l’abdomen),
ou parfois d’origine chimique (bile, enzymes pancréatiques, acide chlorhydrique)
=> Urgence diagnostique et thérapeutique
Péritonite aiguë : clinique ?
- Fièvre habituellement élevée (39-40°), retardée en cas de péritonite chimique
- Douleur abdominale : volontiers brutale, intense, parfois en coup de poignard en cas de perforation d’un organe creux, initialement localisée puis rapidement généralisée
- Nausées, refus de l’alimentation, puis vomissements alimentaires puis bilieux
- Trouble du transit : météorisme abdominal, arrêt des matières et des gaz, ou parfois diarrhées paradoxales
- Signes de déshydratation (3ème secteur abdominal) : cerné, langue sèche, pli cutané
- Signes hémodynamiques : TRC > 3s, pouls rapide filant, pincement de la PA différentielle
- Contracture dans les formes évoluées chez le grand enfant : résistance douloureuse invincible de l’ensemble de la paroi abdominale
- Défense généralisée, plus volontiers chez le petit enfant
- Douleur diffuse, plus intense à l’ombilic chez le nourrisson ± omphalite
- Absence de bruits hydro-aériques
Péritonite aiguë : biologie ?
- Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, PCT en cas d’infection bactérienne
- Ionogramme sanguin : évaluation du retentissement hydro-électrolytique
- Hémocultures systématiques en cas de sepsis
Péritonite aiguë : examens complémentaires ?
- ASP (non systématique) : syndrome occlusif (niveaux hydro-aériques), grisaille diffuse, pneumopéritoine par
perforation d’un organe creux, stercolithe appendiculaire - Echographie abdominale : épanchement abdominal diffus, recherche d’appendicite (la perforation rend
l’appendicite de taille normal) - Scanner abdominal injecté en 2nd intention
Péritonite aiguë : étiologie chez le grand enfant ?
Péritonite secondaire
- Péritonite appendiculaire (plus fréquente) : à évoquer systématiquement
- Diverticule de Meckel
- Perforation traumatique (contusion abdominale, plaie de l’abdomen) : dont le syndrome de Chance lors d’un AVP (perforation de l’intestin grêle + lésions
pancréatiques + fracture du rachis lombaire)
- Plus rarement : ulcère gastro-duodénal perforé, origine biliaire ou génitale…
Péritonite primitive = Péritonite spontanée, idiopathique, majoritairement à pneumocoque : - Syndrome néphrotique - MAI : lupus, dermatomyosite... - Cirrhose hépatique - Péritonite tuberculeuse (rare) - Insuffisance rénale chronique => Traitement uniquement médical
Péritonite post-opératoire
= Lâchage de suture d’un organe creux ou d’un moignon appendiculaire, fistule anastomotique, perforation après endoscopie colique…
Péritonite aiguë : étiologie chez le nourrisson et le nouveau-né ?
Nourrisson
- Péritonite appendiculaire = plus fréquente : appendicite plus rare que chez l’enfant > 3 ans, mais plus souvent compliquée d’abcès ou de péritonite, souvent de diagnostic tardif (tableau trompeur de gastro-entérite fébrile avec diarrhée ou tableau d’infection urinaire), contracture abdominale moins marquée
- Diverticule de Meckel : fréquent, souvent de découverte opératoire
Nouveau-né
- Entérocolite ulcéro-nécrosante : dans les 1er mois de vie
- Perforation digestive anténatale ou post-natale
Péritonite aiguë : traitement ?
TTT médical
- Mise en condition : SNG, VVP ± VVC, scope
- Antalgie adaptée
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Antibiothérapie précoce à large spectre
TTT chirurgical
=> En urgence, dès que l’état clinique est stabilisé (généralement 2 à 3h après admission)
- Voie d’abord : laparotomie ou coelioscopie
- Prélèvements de l’épanchement intra-péritonéal
- Traitement de la cause : appendicectomie, suture de perforation digestive, résection-anastomose, stomie
- Lavage abondant de la cavité péritonéale
- Drainage en cas de poches abcédées enkystées ou si entérocolite ulcéro-nécrosante du prématuré
Colique du nourrisson : généralités ?
= survenue paroxystique chez un petit nourrisson de pleurs prolongés (jusqu’à plusieurs heures/jour), et de phase d’agitation, de cause inconnue : motif de consultation fréquent, totalement bénin
- Source de sentiments d’incompétence parentale et d’inquiétude
Colique du nourrisson : diagnostic ?
- Nourrisson < 4 mois
- Pleurs prolongés, inconsolables et/ou phases d’agitation inexpliquées en post-prandial
- Faciès vultueux, abdomen tendu et membres inférieurs repliés
- Interruption de la crise avec émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux
- Caractère paroxystique et répété de la crise
- Isolée : appétit conservé, croissance pondérale normale, transit normal, éveil normal, périodes de calme
=> Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic
Colique du nourrisson : traitement ?
=> Disparition spontanée en 3 à 4 mois
- Réassurance des parents sur le caractère bénin et transitoire
- Conseils pour calmer l’enfant : prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, massage abdominal
=> Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité (trimébutine Débridat®, Calmosine®…)
=> Les modifications diététiques (lait sans lactose, hydrolysat poussé) doivent être limités et argumentés
=> Les IPP ne sont pas indiqués devant des pleurs inexpliqués ou des coliques du nourrisson sans RGO acide prouvé
