Boiterie de l'enfant Flashcards
Boiterie : définition ?
Boiterie = trouble de la démarche avec asymétrie du pas, voire refus de marcher
- Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui au sol du membre touché à visée antalgique
- Boiterie de Trendelenburg ou d’équilibration : bascule des épaules et du tronc au dessus de la hanche pathologique
=> Chez le nourrisson avant la marche : membre en abduction moins mobile, refus de position assise, position anormale…
Boiterie de l’enfant : examen clinique ?
= Examen clinique bilatéral et comparatif, depuis le rachis jusqu’aux pieds, debout et allongé
- Examen de la marche (ou asymétrie de gesticulation chez le nourrisson)
- Examen du rachis : percussion des épineuses, raideur, déformation, signe du pot (refus de s’asseoir chez le nourrisson)
- Examen de hanche : douleur, signes inflammatoires locaux (œdème, rougeur, chaleur), amplitudes articulaires
- Examen des membres : longueur (inégalité si > 3 cm), amplitudes articulaires, déformation/douleur osseuse,
testing musculaire et sensitif, réflexes, examen des pieds et des chaussures
Boiterie de l’enfant : examens complémentaires ?
1ère intention
- Bio : NFS, CRP ± hémoculture si suspicion d’infection, ponction du liquide articulaire si épanchement
- Rx : - Bassin de face + hanche de face et profil (incidence de Lauenstein) bilatérales comparatives
- Si inégalité de longueur des membres : téléradiographie des 2 MI de face en charge
- Si point d’appel : rachis dorsolombaire
2nd intention
- Echographie de hanche (nourrisson et jeune enfant surtout) : recherche d’épanchement
- Scintigraphie osseuse : recherche d’anomalie de fixation (ostéochondrite)
- TDM/IRM de hanche
Boiterie de l’enfant : cause à éliminer ?
Cause évidente
- Ongle incarné, corps étranger dans la chaussure, chaussures inadaptées, contexte psy…
- Contexte traumatique (parfois méconnu) : fracture…
Cause ancienne
- Malformation congénitale de la hanche : luxation congénitale de hanche, coxa vara
- Inégalité de longueur des membres inférieurs
- Cause neurologique : infirmité motrice d’origine cérébrale, myopathie…
Infection ostéo-articulaire
=> A évoquer si fébrile et/ou syndrome inflammatoire biologique
- Hospitalisation en urgence + bilan infectieux : NFS, CRP, hémoculture, ponction articulaire
Boiterie de l’enfant : orientation diagnostique en cas d’enfant apyrétique sans contexte de traumatisme évident ?
- Bilan radiologique : hanche de face + clichés en regard des zones douloureuses
- Echographie de hanche si enfant de 2 à 10 ans
2 à 6 ans
- Rhume de hanche
- Ostéochondrite primitive de hanche
- Fracture du tibia en cheveu ou en motte de beurre
- Tumeur
6 à 10 ans
- Ostéochondrite primitive de hanche
- Rhume de hanche
- Lésions tumorales
- Rhumatisme inflammatoire
- Apophysite de croissance (calcanéus)
12 à 16 ans
- Epiphysiolyse fémorale supérieure
- Syndrome d’hyper sollicitation/apophysite de croissance
- Lésions tumorales
- Rhumatisme inflammatoire
Synovite aiguë transitoire : généralités ?
= Rhume de hanche : inflammation de la membrane synoviale avec épanchement articulaire
- Arthrite réactionnelle 2ndr à une infection virale banale (ORL, intestinale…), plus fréquent en hiver/printemps
- Le plus souvent chez le jeune garçon de 3 à 5 ans => diagnostic d’élimination
Synovite aiguë transitoire : clinique ?
- Contexte : jeune garçon (3 à 5 ans), notion d’infection virale récente (15-21 jours), sans traumatisme
- Boiterie d’esquive de survenue brutale, avec douleur inguinale (rarement intense)
- Impotence fonctionnelle prédominante en rotation interne et abduction, avec chute des amplitudes passives
- Sans déformation, sans signe d’inflammation locorégionale, sans fièvre (ou fébricule)
Synovite aiguë transitoire : examens complémentaires ?
- NFS normale, CRP normale ou légèrement augmentée
- Rx standards bilatérales et comparatives : normale ou signes d’épanchement articulaire (flou des parties
molles péri-articulaires, distension de la capsule) - Echographie de hanche bilatérale et comparative : épanchement articulaire
± Ponction articulaire si suspicion d’arthrite septique : liquide inflammatoire stérile
Synovite aiguë transitoire : traitement et surveillance ?
- Prise en charge ambulatoire : mise au repos avec décharge, antalgique et AINS par voie orale
- Si enfant hyperalgique : traction axiale en hospitalisation ± ponction (rare)
Suite
= Evolution favorable : guérison spontanée sans séquelle en 4 à 5 jours, récidive fréquente
- En cas de persistance > 10 jours : scintigraphie osseuse pour éliminer une ostéochondrite
- Examen clinique et bilan Rx systématique 45 jours : éliminer une ostéochondrite débutante
Ostéochondrite primitive de hanche : généralités ?
= Maladie de Legg-Perthes-Calvé : ostéonécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale aseptique
2 phases :
- Phase de nécrose : densification et fragmentation du noyau => déformations céphaliques séquellaires
- Phase séquellaire : incongruence coxo-fémorale => arthrose à long terme (selon le remodelage osseux)
- Pathologie fréquente = 1/1000, bilatérale dans 10% des cas, touche typiquement le jeune garçon de 4 à 10 ans
Ostéochondrite primitive de hanche : clinique ?
- Boiterie d’équilibration de Trendelenburg de survenue insidieuse et progressive
- Douleur inguinale d’horaire mécanique, possiblement projetée au genou
- Impotence fonctionnelle prédominante en rotation interne et abduction, avec amyotrophie quadricipitale
- Possible blocage de hanche
- Sans déformation, sans inflammation locorégionale, sans fièvre, sans épanchement articulaire à l’échographie
Ostéochondrite primitive de hanche : examens complémentaires ?
Rx standards
= Normales au début, puis :
- Fracture sous-chondrale en « coup d’ongle »
- Aplatissement et densification épiphysaire
- Elargissement de l’interligne articulaire
- 4 stades en 18-24 mois : condensation => fragmentation => ré-ossification périphérique
=> déformation séquellaire en coxa plana (coxa magna du noyau épiphysaire)
IRM osseuse injectée
- Diagnostic précoce et analyse morphologique : hyposignal T1 et hypersignal T2
=> Sous AG si nécessaire (enfant non immobile)
Scintigraphie osseuse au T99m
- Hypofixation lacunaire localisée du noyau épiphysaire
=> Intérêt : diagnostic précoce, élimine une ostéochondrite débutante si normale
Ostéochondrite primitive de hanche : traitement ?
Orthopédique
- Mise en décharge : traction axiale en continue, fauteuil roulant, appareillage en abduction
Chirurgical
- En cas de défaut de centrage progressif : ostéotomie de recentrage (prévient la déformation)
Evolution
- Guérison spontanée en 18 à 24 mois, avec ou sans séquelle (coxa plana)
- Surveillance : Rx toute les 2 à 3 semaines
- Pronostic selon l’âge : potentiel de remodelage plus grand si survenue tôt dans l’enfance
Epiphysiolyse fémorale supérieure : généralités ?
= Glissement atraumatique de la tête fémorale vers l’arrière, le bas et le dedans au niveau du cartilage de conjugaison
- Au moment du pic de croissance : concerne surtout les garçons en période pré-pubertaire (12 à 14 ans)
- Favorisée par le surpoids, bilatérale dans 20% des cas
- Cause secondaire : hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, dystrophie rénale (IRC), traitement par GH, radiothérapie
Epiphysiolyse fémorale supérieure : clinique ?
Forme stable = Glissement progressif
- Douleur inguinale d’horaire mécanique
- Impotence fonctionnelle, avec limitation de la rotation interne passive
- Boiterie d’esquive, sans traumatisme
- Attitude spontanée en rotation externe à la marche et au repos
- Signe de Drehmann en actif = pathognomonique : mouvement de rotation externe lors de la flexion de la hanche atteinte
Forme instable (plus rare) = Fracture-décollement sur un fémur sain ou atteint d’épiphysiolyse progressive - Impotence fonctionnelle totale, hyperalgique - Membre en rotation externe
Epiphysiolyse fémorale supérieure : examens complémentaires ?
Rx Bassin de face
- Déplacement de la tête en bas et en dedans
- Ligne de Klein (parallèle au bord supérieur du col) : passe au dessus du sommet de la tête fémorale (au lieu de couper le noyau épiphysaire)
- Diminution de la hauteur du noyau épiphysaire
- Aspect irrégulier du cartilage de croissance
Rx Hanche
= Profil de Lauenstein : déplacement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrosa)
TDM hanche
- Systématique dans le bilan pré-opératoire : sens et angle de déplacement
=> En cas de forme bilatérale : rechercher une hypothyroïdie ou une insuffisance rénale
Epiphysiolyse fémorale supérieure : évolution et traitement ?
- Glissement progressif (vitesse imprévisible) => ossification du cartilage de croissance en 3 à 6 mois
- Passage d’une forme stable à une forme instable
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (sur forme instable)
- Coxa retrosa, coxa vara (irréversible) => arthrose secondaire
TTT
=> Urgence chirurgicale (après accord parental)
- Hospitalisation, mise en décharge complète immédiate jusqu’à l’intervention, traitement antalgique
- TTT chirurgical : épiphysiodèse trans-articulaire = contention épiphysaire et vissage in situ du col fémoral
- Discuter l’épiphysiodèse trans-articulaire controlatérale à visée préventive
Boiterie de l’enfant : apophysite ?
= Maladie d’Osgood-Schlatter (localisation tibiale antérieure): très fréquente chez l’adolescent sportif
- Douleur mécanique au site d’insertion tendineuse
- Douleur à la palpation de l’apophyse et à la contraction contrariée
- Rx : fragmentation, densification irrégulière du noyau d’ossification
- Scintigraphie osseuse (si doute diagnostique) : hyperfixation en regard des lésions
- TTT : repos sportif, physiothérapie antalgique
Boiterie de l’enfant : fracture sous-périostée ?
= Entre l’âge de la marche et 3 ans : traumatisme à faible énergie en torsion du membre (simple chute de sa hauteur, pied pris entre les barreaux du lit…)
- Boiterie d’esquive, récente, non fébrile
- Douleur à la torsion et à la palpation du membre
Rx :
- Initialement : trait de fracture fin, à peine visible (en cheveu), parfois plus visible sur des clichés de 3⁄4
- Confirmé 2 à 3 semaines après : apposition périostée
- TTT : immobilisation pendant 3 à 4 semaines à visée antalgique
Infection ostéo-articulaire de l’enfant : généralités ?
= Arthrite septique, ostéomyélite : à suspecter devant une boiterie fébrile à tout âge
- Le plus souvent chez l’enfant sain
- Risque augmenté chez le drépanocytaire, l’immunodéprimé et le nouveau-né en soins intensifs (septicémie sur cathéter)
- Généralement par voie hématogène : infecte l’os (ostéomyélite aiguë), l’articulation (arthrite) ou les 2 (ostéo-arthrite)
- Aux membres inférieurs dans > 50% des cas, surtout dans les zones fortement vascularisées (métaphyses, synoviale)
Infection ostéo-articulaire de l’enfant : germe ?
- A tout âge : S. aureus (50% des cas)
- Enfant < 4 ans : Kingella kingae ++ (foyer ORL), S. aureus, streptocoque A, pneumocoque
- Jeune nourrisson < 3 mois : streptocoque B et E. coli
- Enfant drépanocytaire (favorisé par un ralentissement local du flux sanguin) : Salmonella, S. aureus
=> Chez l’enfant : cartilage de croissance imperméable = aucune extension vers l’épiphyse et l’articulation
=> Chez le nourrisson < 12 mois : anastomoses métaphyso-épiphysaires = risque d’extension
Infection ostéo-articulaire de l’enfant : ostéomyélite aiguë ?
- Fièvre brutale jusqu’à 39-40° ± sepsis, ou tableau subaigu avec température < 38,5°
- Appui douloureux, boiterie d’esquive
- Palpation métaphysaire douloureuse
- Gonflement et rougeur tardifs
- Douleur pseudo-fracturaire en cas d’abcès sous-périosté
- Rx osseuse : normale initialement, puis appositions périostées, abcès de Brodie (8-10 jours)
- Echographie : recherche d’abcès sous-périosté ou d’atteinte articulaire
- Scintigraphie osseuse au technétium : foyer d’hyperfixation métaphysaire
- IRM : zones d’hyposignal T1 et hypersignal T2 de la métaphyse +/- complication locale : abcès sous-périosté, thrombophlébite septique, arthrite
=> Privilégier l’IRM si possible (meilleur examen) : si disponible, nécessite de localiser le site infecté, et que l’enfant ne bouge pas le temps de l’examen
Infection ostéo-articulaire de l’enfant : arthrite septique ?
- Survenue brutale, fièvre ± sepsis
- Localisation préférentielle : genou, hanche
- Appui douloureux du membre atteint, gonflement de l’articulation
- Douleur à la mobilisation de l’articulation, épanchement articulaire
- Rx osseuse : aucune atteinte osseuse, signes indirects d’épanchement (épaississement des parties molles, élargissement de l’interligne)
- Echographie (surtout au niveau de la hanche) : épanchement intra-articulaire
Infection ostéo-articulaire de l’enfant : biologie ?
- Syndrome inflammatoire biologique : non spécifique, parfois modéré initialement
Prélèvements microbiologiques
- 2 hémocultures à 10 minutes d’intervalle : systématique
- Recherche ± prélèvement d’une porte d’entrée (lésion cutanée…)
- Prélèvement profond au bloc, en urgence, sous AG : ponction articulaire si épanchement, ponction d’abcès collecté, ponction osseuse métaphysaire
Ponction articulaire
- Examen direct : GB > 50 000/mm3, PNN altérés, germes
- Mise en culture (rentabilité faible : germes isolés dans < 50% des cas)
- PCR ARN 16S ribosomal ± PCR spécifique (K. kingae ++)
Infection ostéo-articulaire de l’enfant : traitement ?
=> Hospitalisation systématique en cas de suspicion d’infection ostéo-articlaire
Drainage chirurgicale
= Indispensable : au bloc opératoire, sous AG, après consentement parental
- Ostéomyélite : drainage d’abcès sous-périosté
- Arthrite : confirmation diagnostique, évacuation du pus et lavage articulaire (par ponction-lavage,
arthroscopie ou arthrotomie)
Antibiothérapie
- Probabiliste en urgence visant S. aureus et K. kingae : Augmentin® ou céfamandole (C2G) ou céfazoline + gentamicine si sepsis sévère
- Adapté secondairement : amoxicilline si K. kingae, Augmentin® si germe non identifié
- Relai oral dès contrôle de l’infection (apyrexie, chute douleurs) : généralement à 4-7 jours
- Durée totale : 2 semaines (arthrite septique) ou 3 semaines (ostéomyélite)
Mesures associées
- Antalgie
- Immobilisation articulaire pendant la période douloureuse : mise en traction, attelle
- Immobilisation plâtrée en cas d’ostéomyélite compliquée de géode osseuse (évite les fractures)
Tumeur osseuse de l’enfant : généralités ?
Tumeur maligne primitive osseuse de l’enfant : rare (sarcome osseux et des tissus mous : 15% des cancers de l’enfant)
- Le plus souvent sur les os long, notamment à l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et l’extrémité supérieure de l’humérus (zones de croissances actives : « près du genou, loin du coude »)
- Ostéosarcome (ou sarcome ostéogénique)
- Sarcome d’Ewing = groupe hétérogène, caractérisé par des translocations chromosomiques impliquant le gène EWS et un gène ETS (t(11 ;22)…), avec expression de CD99 (Mic2)
Tumeur osseuse de l’enfant : diagnostic ?
- Douleur persistante, d’horaire mixte (réveil nocturne), avec impotence fonctionnelle
- Boiterie si atteinte du membre inférieur
- Tuméfaction
- Fracture pathologique
Rx
- Ostéolyse
- Réaction périostée : périoste décollé (aspect d’éperon de Codman), spiculations transverses (« en feu d’herbe »)
- IRM : extension intra-osseuse, franchissement des cartilages de croissance, extension intra-articulaire, vasculo-nerveuse, lésion à distance sur le même os (skip métastase)
- Preuve histologique : biopsie de la tumeur, réalisée par l’équipe qui prendra en charge la chirurgie tumorale
Tumeur osseuse de l’enfant : traitement ?
- Chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante
- Chirurgie : exérèse carcinologique, voire amputation dans certains cas
± Radiothérapie dans les sarcomes d’Ewing - Prise en charge d’une inégalité de longueur des membres si atteinte du cartilage de croissance
- Suivi : complications au long cours de la chimiothérapie
Tumeur osseuse de l’enfant : diagnostic différentiel ?
- Métastase osseuse : principalement de neuroblastome, généralement chez l’enfant < 5 ans
- Leucémie aiguë lymphoblastique : douleur osseuse, typiquement migratrice et para-articulaire, parfois localisée, généralement des os long, symétrique et bilatérale, avec arthralgie, ADP, splénomégalie, hépatomégalie
=> Toute douleur ou boiterie inexpliquée doit faire réaliser une NFS + frottis sanguin
