Diarrhée aiguë chez l'enfant Flashcards
Diarrhée aiguë : définition ?
Diarrhée aiguë = selles trop fréquentes ≥ 3/jours (ou ≥ 6/jours si allaitement maternel) ou trop liquides, durant ≤ 7 jours
- Diarrhée aiguë liquidienne (plus fréquente) : majoritairement d’origine virale, souvent associée à des vomissements (gastro-entérite) et une fièvre => risque de déshydratation aiguë (surtout chez l’enfant < 5 ans)
- Diarrhée aiguë glairo-sanglante (plus rare) : majoritairement d’origine bactérienne, parfois très fébrile, avec douleurs abdominales => risque de dissémination bactérienne systémique
Diarrhée aiguë liquidienne : généralités ?
Diarrhée aiguë de l’enfant = fréquente, coûteuse, responsable de nombreuses consultations et hospitalisations
- Potentiellement sévère chez le nourrisson et le jeune enfant
- Mortalité = 20% de la mortalité infantile dans les pays en voie de développement, 20 décès/an en France
Diarrhée aiguë liquidienne : physiopathologie ?
- Malabsorption des nutriments (surtout des hydrates de carbone) : diarrhée osmotique
- Hypersécrétion intestinale de chlore et d’eau (activation de l’adénylcyclase par les entérotoxines)
- Déshydratation aiguë par déficit hydrosodé d’installation rapide, surtout chez le nourrisson (besoins hydriques élevés (100-120 ml/kg/j), couvert par les parents) => déshydratation aiguë de 10%/24h (contre 3% chez l’adulte)
Moyens de réhydratation
- Eau pure : risque d’hyponatrémie
- Soda, jus de fruit : trop sucré, hyper-osmolaire et pauvres en électrolytes
- Soluté de réhydratation orale : apport d’électrolytes (Na = 50 mmol/L, Cl = 80 mmol/L, K = 20-25
mmol/L) et de sucre (glucose ou dextrine maltose = 20-30 g/L), avec un ratio glucose/sodium de 1,
iso-osmolaire avec la lumière intestinale (250 mOsm/L)
Diarrhée aiguë liquidienne : clinique ?
- Diarrhée : émission brutale, depuis ≤ 7 jours, de selles trop fréquentes ou trop liquides, non glairo-sanglante
- Perte de poids (corrélée à la déshydratation, sauf en cas de 3ème secteur digestif) selon le dernier poids connu, en prenant compte du gain pondéral théorique de 20 à 30 g/jour dans les 1er mois
- Vomissements fréquents, parfois inauguraux : gastro-entérite
- Fièvre variable
- Autres : anorexie, douleur abdominale, éruption cutanée…
- Utilisation et réponse aux thérapeutiques : capacité d’hydratation orale au domicile (sans vomissements
consécutifs), administration correcte du SRO (dilution, volumes, fréquence), modalité de surveillance - Examen abdomino-pelvien rigoureux : ballonnement, défense, orifices herniaires, irritation du siège
(macération dans les couches ou selles trop acides) - Examen complet à la recherche d’un foyer infectieux extra-digestif
Diarrhée aiguë liquidienne : situations d’urgence ?
=> Risque majoré de déshydratation aiguë
Signes de sévérité clinique
- Nombre quotidien de selles important > 10/jours
- Augmentation rapide du débit des selles
- Vomissements incoercibles, incapacité de réhydratation orale
- Fièvre élevée, trouble de la conscience, trouble du tonus
Terrain
- Age < 3 mois ou prématuré
- Maladie chronique : RCIU, mucoviscidose, MICI, APLV, résection colique sur Hirschprung…
- Immunodéprimé
Entourage
- Mauvaise compréhension et risque d’erreur dans la conduite du traitement
- Difficultés de surveillance, accès restreint à un recours médical
Diarrhée aiguë liquidienne : examens complémentaires ?
=> Sans déshydratation ou déshydratation modérée (< 5%) répondant bien à une réhydratation orale par SRO,
hors terrain à risque : aucun examen complémentaire
- Ionogramme sanguin, urée, créatininémie = retentissement hydro-électrolytique : hyponatrémie ou
hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, acidose métabolique par perte de bicarbonates
Selon le contexte :
- Examen virologique des selles : intérêt épidémiologique
- Coproculture : si retour de voyage récent en zone endémique, diarrhée glairo-sanglante, contexte de TIAC, âge < 3 mois, drépanocytaire ou immunodéprimé
- Examen parasitologique des selles : si retour de voyage en zone endémique
- Bilan infectieux si fièvre élevée : CRP, hémoculture
- Frottis sanguin/goutte épaisse : si retour de voyage en zone endémique palustre
Diarrhée aiguë liquidienne : étiologies ?
Virale (majoritaire) :
- Rotavirus : âge < 5 ans, épidémies automno-hivernales
- Norovirus : tout âge, épidémies familiales ou en collectivité
- Adénovirus, entérovirus
- Bactérienne, TIAC
- Infection extra-digestive : ORL ou urinaire surtout
- Cause chirurgicale : appendicite aiguë…
- Allergique : APLV
- Diarrhée sous antibiothérapie (Augmentin® ++)
Diarrhée aiguë liquidienne : indication d’hospitalisation ?
=> Hospitalisation si :
- Sévérité symptomatique (déshydratation importante)
- Terrain à risque
- Capacité de surveillance par l’entourage difficilement assurée
=> Selon le % estimé de perte de poids :
- < 5% (plus fréquent) : prise en charge ambulatoire
- 5 à 10% : essai de SRO et réévaluation clinique
- > 10% (signe de gravité) : hospitalisation pour réhydratation entérale ou IV
- Hypovolémie menaçante : remplissage vasculaire puis réhydratation IV
Diarrhée aiguë liquidienne : PEC en cas d’hypovolémie ?
- Expansion volémique : cristalloïdes NaCl 0,9% 20 ml/kg sur 20 minutes par voie IV (ou intra-
osseuse si échec de perfusion) ± à renouveller si besoin après réévaluation clinique - Surveillance : FC, TRC, pouls, chaleur, reprise de diurèse
Diarrhée aiguë liquidienne : réhydratation ?
Orale = SRO : peu coûteux, efficace, sécuritaire
- Mécanisme : prévention/correction des troubles ioniques et de la déshydratation, blocage des vomissements induits par cétose de jeun
- Sachet à diluer dans 200 ml d’eau pure
- Conservé au réfrigérateur et à utiliser dans les 24h suivantes
- Achat libre en pharmacie ou remboursé sur ordonnance
- A proposer à volonté, par petites quantités régulières (40 à 50 ml toutes les 15 minutes) : adaptation des besoins par l’enfant, jusqu’à 200 à 300 ml/kg le 1er jour
- Echec de SRO : vomissements incoercibles, persistants malgré l’administration correcte de SRO (prise fractionnée et répétée)
Entérale continue
= Par sonde naso-gastrique : possible, surtout en cas d’abord veineux difficile
- Dose de départ de 200 ml/kg/j de SRO, puis adapté selon l’évolution
Intra-veineuse
=> Déshydratation ≥ 10% ou chec des SRO par voie orale ± entérale
- Soluté de perfusion : glucosé 5% + NaCl 4 g/L
- Dose totale (150 ml/kg/j en moyenne) : besoins de base (100 à 120 ml/kg/j) + déficit à compenser + pertes persistantes
Diarrhée aiguë liquidienne : renutrition ?
=> Renutrition précoce : prévention de la dénutrition, raccourcit la durée de la diarrhée
- Allaitement maternel = pas d’interruption : alterner tétées et SRO
- Allaitement artificiel : reprise de l’alimentation après 4 à 6h de réhydratation exclusive
- Diversification débutée : éliminer les aliments accélérant le transit (épinards, jus d’orange…), aucun intérêt démontré des régimes anti-diarrhéiques
Choix du lait artificiel
- Nourrisson et diarrhée peu sévère : préparation lactée antérieure
- Nourrisson et diarrhée sévère et/ou trainante > 5 jours après la reprise du lait habituel : lait sans lactose pendant 1 à 2 semaines
Diarrhée aiguë liquidienne : anti-diarrhéique ?
= Traitement symptomatique d’efficacité modérée, sans correction des troubles ioniques => en association avec le SRO
- Racécadotril (Tiorfan®) : en 1ère intention
- Autres : lactobacille LB (Lactéol®), diosmectite (Smecta®)
- Contre-indiqué < 2 ans : lopéramide (Imodium®) et Saccharomyces boulardii (Ultralevure®)
Diarrhée aiguë liquidienne : surveillance ?
- Enfant hospitalisé perfusé : température, FC, PA, poids, diurèse, nombre de selles et vomissements ± biologie (iono, urée, créat) si anomalie initiale et chez l’enfant perfusé
- En ambulatoire : surveillance (avec réveils la nuit) reconsulter si : enfant apathique, refus de boire, diarrhée profuse, vomissements incoercibles, hypotonie, changement de comportement, fièvre élevée, sang dans les selles, perte de poids significative
Diarrhée aiguë liquidienne : complications ?
Diarrhée traînante
- Lésions villositaires (rotavirus ++) : nécessité de lait/régime sans lactose
- Dénutrition avec absence de réparation muqueuse du grêle
Complication sévère
- Neurologique : convulsion (déshydratation, réhydratation trop rapide), hématome sous-dural,
thromboses veineuses cérébrales
- Rénale : insuffisance rénale fonctionnelle hypovolémique, nécrose tubulaire aiguë, thrombose
des veines rénales (exceptionnelle > 6 mois)
Diarrhée aiguë liquidienne : prévention ?
Lutte contre la transmission infectieuse
- Hygiène des mains dans les collectivités
- Restriction de la fréquentation de collectivité à la phase aiguë
- Isolement en milieu hospitalier
Vaccination anti-rotavirus
= Vaccin vivant Rotarix® (monovalent) ou RotaTeq® (pentavalent) : chez le nourrisson < 6 mois
- Immunisation active du nourrisson > 6 semaines, par voie orale
- Efficacité : 70% contre toutes les diarrhées à rotavirus, jusqu’à 90-100% sur les diarrhées sévères à rotavirus
- 2 doses de monovalent (2 et 3 mois) ou 3 doses de pentavalent (2, 3 et 4 mois)
=> Risque d’invagination intestinal aiguë : n’est plus recommandé par la HCSP
Déshydratation : diagnostic ?
= Souvent surévalué cliniquement
- Perte de poids (%) ou a posteriori par la reprise pondérale après réhydratation adaptée
Déshydratation extracellulaire :
- > 5% : cernes péri-oculaires, fontanelle déprimée
- > 10% : pli cutané abdominal
- > 15% : hypovolémie
Déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse muqueuse
Hypovolémie = Situation d’urgence majeure : déshydratation aiguë > 15%
- Accélération de la fréquence cardiaque (non expliquée par la fièvre)
- TRC allongé > 3 secondes, extrémités froides, marbrures
- Pouls périphériques mal perçus
- Diminution de la PA (tardive chez l’enfant)
- Réduction de la diurèse
- Troubles de conscience (apathie, somnolence), hypotonie
Déshydratation : cause ?
- Diarrhée aiguë : virale principalement
- Vomissements
- 3ème secteur (rare) : déshydratation sans perte de poids, abdomen gonflé et gargouillant
- Diabète sucré ou diabète insipide : à évoquer en cas de déshydratation avec diurèse persistante
- Insuffisance surrénalienne
- Coup de chaleur
Déshydratation : traitement ?
= Urgence thérapeutique : risque de choc hypovolémique
- Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% x 20 ml/kg en 20 minutes
- Réhydratation IV pendant plusieurs heures
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : physiopathologie ?
- Pénétration et multiplication de bactéries invasives, avec destruction de l’entérocyte
- Réaction exsudative inflammatoire : selles glairo-sanglantes
- Réduction des capacités d’absorption (lésions entérocytaires, atrophie villositaire) en cas d’atteinte intestinale
=> La plupart des bactéries n’envahissent que le colon (salmonelle, shigelle)
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : clinique ?
- Diarrhée aiguë glairo-sanglante : n’atteste pas de l’étiologie bactérienne
- Signes associés : syndrome oedémateux, HTA, purpura, pâleur, oligurie => évoquer un SHU
Argument pour l’origine bactérienne :
- Fièvre élevée, voire sepsis
- Voyage récent en zone d’endémie
- Symptômes chez ≥ 2 personnes ayant consommé un même repas : TIAC
Sepsis sévère
- Fièvre élevée et mal tolérée : enfant pâle, plaintif, hypotonique, aréactif
- Sepsis sévère : tachycardie, TRC ≥ 3s, marbrures, extrémités froides, frissons
- Signes de déshydratation : généralement modérés dans ce contexte
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : examens complémentaires ?
- Bilan en cas de sepsis : NFS, CRP, hémocultures
- Coproculture systématique en cas de diarrhée glairo-sanglante invasive : recherche de salmonelle, shigelle,
Campylobacter jejuni et Clostridium difficile, E. coli entérotoxigénique
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : indication d’hospitalisation ?
Hospitalisation si :
- Diarrhées glairo-sanglantes hautement fébrile avec signes de sepsis
- Survenue sur un terrain fragile
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : indication de l’antibiothérapie ?
Probabiliste
- Diarrhée invasive avec signes de sepsis
- Diarrhée invasive au retour de voyage en zone d’endémie
- Diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de shigellose avérée
- Diarrhée chez un nourrisson < 3 mois
Selon le germe isolé
- Shigella, salmonella typhi ou paratyphi A, B, C : systématique
- Salmonella sp et Yersina si enfant à risque :
* Nouveau-né ou nourrisson < 3 mois
* Pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie
* Déficit immunitaire : asplénie, drépanocytose,
immunosuppresseur, corticothérapie prolongée
Discutée
- Salmonella sp, Yersina : aucune indication en cas de gastro-entérite simple chez l’enfant non à risque
- Campylobacter : intérêt pour la diminution des signes digestifs, surtout si débutée précocement dans les 3 jours après les symptômes
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : choix de l’antibiothérapie selon le germe ?
Shigella - Azithromycine PO pendant 3 jours - Ceftriaxone IV pendant 3 jours - Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans : réservé aux cas sévères)
Salmonella - ø PO - Ceftriaxone IV pendant 3 jours - Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans : réservé aux cas sévères)
Campylobacter - Azithromycine PO pendant 3 jours - ø par voie IV - Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans : réservé aux cas sévères)
Yersina - Cotrimoxazole PO 5 jours - Ceftriaxone IV 5 jours - Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans : réservé aux cas sévères)
Diarrhée aiguë invasive bactérienne : prévention ?
- En cas d’hospitalisation : isolement contact, lavage des mains répété au SHA
- Eviction de collectivité obligatoire en cas de Shigella, E. coli entéro-hémorragique ou salmonelle typhoïde et paratyphoïde : jusqu’à 2 coprocultures négatives à 24h d’intervalle, effectuée ≥ 48h après l’arrêt de l’antibiothérapie, attestée par certificat médical
- Diagnostic de TIAC : déclaration obligatoire pour enquête
