Infection urinaire Flashcards
Infection urinaire de l’enfant : généralités ?
= infection bactérienne la plus fréquente en pédiatrie
- 1% des enfants < 2 ans, avec prédominance masculine durant les 1er mois de vie, puis prédominance féminine
- Chez le nourrisson < 1 an : pyélonéphrite dans 95% des cas, 10% des fièvres isolées
Particularité pédiatrique :
- Fréquence des reflux vésico-urétéraux primitifs ou secondaires
- Risque de bactériémie ou septicémie < 3 mois
- Aucun traitement minute ou par fluoroquinolone chez l’enfant..
Infection urinaire de l’enfant : agent infectieux ?
= E. coli (80%), Proteus mirabilis (BGN, 10%), entérocoque, Klebsiella…
- Résistance d’E. coli : 50% résistant/intermédiaire à l’amoxicilline, 20-30% au cotrimoxazole, < 10% BLSE
- Rarement : pyélonéphrite fongique chez le nouveau-né/nourrisson, cystite virale chez le jeune enfant,
cystite interstitielle chez l’enfant plus âgé
Infection urinaire de l’enfant : physiopathologie ?
=> Urine et arbre urinaire normalement stérile
- Mécanisme ascendant (colonisation par le périnée => vessie => rein) : favorisé par l’adhésivité de certains E. coli (uro-pathogènes) du fait de pili ou fibrimbiae (excroissances) et d’adhésine bactérienne
- Mécanisme hématogène (rare) : infection parenchymateuse sans atteinte pyélique
Facteurs favorisants
- Nourrisson (propreté non acquise) : port de couches, immaturité vésicale, prépuce étroit
- Enfant (propreté acquise) : troubles mictionnels, vulvite, rétention stercorale, oxyurose, hygiène
- Anomalie fonctionnelle (dysfonctionnement vésico-sphinctérien) ou lésion anatomique
Infection urinaire de l’enfant : reflux vésico-urétéral ?
- RVU primitif = malformatif : anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale
- RVU secondaire = fonctionnel (généralement de faible grade) : augmentation de la pression vésicale, habituellement par hyperactivité vésicale (fuites urinaires, urgences mictionnelles, dysurie, miction en 2
temps), favorisée par la rétention stercorale et/ou des mauvaises habitudes mictionnelles
=> Le reflux en lui-même n’est pas responsable de la colonisation vésicale, mais véhicule l’infection vers
le haut appareil urinaire : toute pyélonéphrite de l’enfant est a priori reliée à un RVU, intermittent ou permanent (ou en l’absence de RVU : E. coli uro-pathogène très adhésif)
=> La maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien ou l’allongement du trajet intra-mural de l’uretère avec la croissance fait régresser, voire disparaître, la plupart des RVU
Cystite aiguë de l’enfant : clinique ?
= Le plus souvent évoqué chez la petite fille > 3 ans
- Fébricule < 38,5° possible, mais sans signes généraux ni douleurs lombaires
- SFU, parfois intenses : dysurie, brûlure mictionnelle (pleurs à la miction), pollakiurie, envies impérieuses d’uriner, douleurs hypogastriques, fuites urinaires, parfois hématurie
Pyélonéphrite aiguë de l’enfant : clinique et critères de gravité ?
- Nouveau-né : syndrome infectieux, avec troubles digestifs et parfois ictère, déshydratation aiguë, perturbations ioniques, voire insuffisance rénale aiguë
=> Tout tableau d’infection néonatale doit faire évoquer une PNA, sauf infection précoce < 72h - Nourrisson/jeune enfant : fièvre inexpliquée, volontiers accompagnée de troubles hémodynamiques et de douleurs abdominales
- Grand enfant : fièvre élevée, frissons, douleurs abdominales ou lombaires, parfois avec SFU
Critères de gravité :
- Age < 3 mois : tableau trompeur, germes particuliers, risque de septicémie et
essaimage méningé, négativité fréquente de la BU
- Facteurs de risque : uropathie sous-jacente, immunodépression, lithiase
- Facteurs de sévérité : sepsis (fièvre mal tolérée, troubles hémodynamiques),
signes de déshydratation, altération de l’état général
Infection urinaire de l’enfant : prélèvements urinaires ?
- Collecteur adhésif chez le garçon < 2 ans (chute qualité) : désinfection soigneuse, temps de pose ≤ 30 minutes
- Cathétérisme urétral « aller-retour » par sonde souple : surtout chez la fille < 2 ans
- Urines en milieu de jet chez l’enfant plus âgé (à privilégier, parfois difficile, notamment chez la petite fille)
- Ponction sus-pubienne écho-guidée : indication limitée
Infection urinaire de l’enfant : bandelette urinaire ?
= Examen de dépistage chez l’enfant > 1 mois
- Détection : leucocyturie ≥ 10^4/mL ± nitrites (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella)
- VPN ≈ 100% si leuco et nitrites négatifs, VPP plus faible (70%) si leuco et nitrites positifs
Mise en défaut :
- Leucocytes : leucopénie
- Nitrite : bactérie sans nitrate réductase (entérocoque), ou alimentation pauvre en nitrate (allaitement maternel exclusif) ou passage trop rapide de l’urine dans la vessie (pollakiurie, SAD)
Infection urinaire de l’enfant : ECBU ?
= Confirmation diagnostique : indispensable si BU positive, ou d’emblée < 1 mois
Examen direct au microscope (délai < 1h) :
- Leucocyturie : significative si ≥ 10^4/mL
- Bactériurie : morphologie, Gram
Culture : identification bactérienne en 24h, antibiogramme en 48h
- Bactériurie significative : - ≥ 10^5 UFC/mL si recueil par collecteur ou au milieu de jet, ≥ 104 UFC/mL si recueil par cathétérisme vésical
- Bactériurie sans leucocyturie : prélèvement souillé, infection urinaire débutante
- Leucocyturie sans bactériurie : infection décapitée, vulvite, maladie inflammatoire (maladie de Kawasaki…), infection non bactérienne
Pyélonéphrite aiguë de l’enfant : bilan biologique complémentaires ?
- Bilan inflammatoire : CRP, PCT => remettre en cause le diagnostic si normal > 24-48h d’évolution
- Hémoculture chez le nourrisson < 3 mois ou l’enfant hospitalisé : positive dans 30% des cas chez
l’enfant < 1 mois, 15% es cas chez l’enfant de 1 à 2 mois et 5% des cas entre 2 et 3 mois - Ponction lombaire chez le nourrisson < 6 semaines : hémocultures positives avec risque de méningite associée
Infection urinaire de l’enfant : examens d’imagerie ?
=> l’échographie obstétricale permet le plus souvent d’éliminer une uropathie grave
- échographie de l’appareil urinaire recommandée en 1ère intention, vessie pleine
- cystographie rétrograde = diagnostic de RVU (exeman invasif non systématique) : si anomalies échographiques ou épisodes répétés de PNA sans contexte typique d’instabilité vésicale
=> aucune indication de scintigraphie rénale, d’uroscanner ou d’uro-IRM
Pyélonéphrite aiguë de l’enfant : résultat d’échographie ?
= Indiquée à chaque épisode de pyélonéphrite, dans les 1er jours :
- Augmentation globale du volume rénal
- Aspect de néphrite focale
- Epaississement des parois pyéliques : spécifique
=> Signes inconstants : une échographie normale n’élimine pas le diagnostic
- Etiologie : RVU de haut grade, uropathie obstructive, ou exceptionnellement abcès, lithiase (notamment en cas d’infection à Proteus) ou tumeur
Cystite de l’enfant : résultat échographie ?
= Indiqué seulement en cas de cystite récidivante (≥ 3 épisodes) :
- Epaississement de la paroi vésicale
- Recherche de pathologie sous-jacente
Infection urinaire de l’enfant : orientation, traitement symptomatique et surveillance ?
=> Hospitalisation en cas de pyélonéphrite avec critère de gravité ou risque de non-observance ou isolement médical
- Prise en charge ambulatoire : pyélonéphrite non grave, cystite aiguë
- Antipyrétique-antalgique si besoin : paracétamol
- Hydratation suffisante, encourager les mictions régulières et fréquentes
- Hygiène périnéale (laver d’avant en arrière)
- Hydratation correcte
- Prise en charge d’une constipation, d’une instabilité vésicale ou d’un phimosis
Surveillance
=> PEC ambulatoire de pyélonéphrite : réévaluation à 48-72h, aucun ECBU de contrôle systématique
- ECBU seulement en cas d’évolution défavorable (persistance de la fièvre)
- Echographie rénale à la recherche d’une complication (abcès rénal…) en cas de persistance de fièvre
sans argument pour un échec thérapeutique
Cystite aiguë de l’enfant : antibiothérapie ?
- Cotrimoxazole orale (sulfaméthoxazole + triméthoprime)
- Céfixime en cas de souche résistance au cotrimoxazole
- Augmentin® possible
- Durée = 3 à 5 jours
