Méningite et méningo-encéphalite chez l'enfant Flashcards
Méningite purulente : microbiologie ?
- Pneumocoque = germe de portage des VAS du jeune enfant : méningite à pneumocoque fréquente entre 2 et 12 mois de vie (60% des méningites bactériennes), diminution de l’incidence par la vaccination
- Méningocoque = germe de portage du rhinopharynx : 12 sérotypes, surtout B (2/3 des cas), C (1/3), W135 et Y, méningite fréquente > 12 mois (60% des méningites bactériennes), diminution de l’incidence du sérotype C par la vaccination
Autres germes :
- Streptocoque B : 1ère cause de méningite chez le nouveau-né < 2 mois
- E. coli : 2ème cause de méningite chez le nouveau-né < 2 mois
- Haemophilus influenzae b : exceptionnellement responsable de méningites depuis la vaccination
- Autres : salmonelle (drépanocytaire), staphylocoque coagulase négatif et BGN (infection nosocomiale), germe opportuniste (immunodéprimé)
Méningite purulente : physiopathologie ?
- Envahissement méningé : quasi-exclusivement par voie hématogène, exceptionnellement par contiguïté (brèche méningée : méningite à pneumocoque ou Haemophilus influenzae)
Etapes
- Colonisation bactérienne : nasopharyngée (pneumocoque, méningocoque) ou digestive (strepto B, E. coli)
- Survenue d’une bactériémie élevée ou prolongée => franchissement de la barrière hémato-méningée
- Multiplication bactérienne lente dans le LCR => inflammation méningée, œdème cérébral et réduction des flux vasculaires cérébraux (ischémies, séquelles)
Méningite purulente : clinique ?
Chez le nourrisson
- Syndrome infectieux sévère : fièvre élevée, teint pâle ou gris, caractère geignard, somnolence, cris et pleurs inhabituels à la mobilisation, hyper-irritabilité, inconsolable
- Refus du biberon, vomissements
- Convulsions (même brèves et apparemment isolées)
- Bombement de la fontanelle antérieure (en position assise, hors pleurs)
- Modification du tonus : hypotonie de la nuque ou raideur anormale à la mobilisation du rachis, avec rejet de la tête en arrière
- Signes neurologiques de focalisation
- Signes de gravité, notamment hémodynamique
- Coexistence d’autres infections : OMA purulente (35% des méningites à pneumocoque), foyer pulmonaire
Chez le grand enfant
- Syndrome infectieux : fièvre à début souvent brutal, parfois au décours d’une infection des VAS ou un syndrome grippal
- Syndrome méningé : céphalées, cervicalgie, photophobie, vomissements, refus alimentaire
- Raideur nucale : flexion de nuque douloureuse ou limitée, avec mouvements latéraux possibles
- Signe de Kernig : la flexion sur le tronc des MI maintenus en extension entraîne une flexion invincible des jambes sur la cuisse
- Signes neurologiques de focalisation
Situations d’urgence
- Sepsis sévère : tachycardie, TRC ≥ 3s, marbrures, extrémités froides, anurie
=> Remplissage vasculaire, contre-indication à la ponction lombaire
- Purpura fulminans : purpura rapidement extensif et nécrotique
=> Antibiothérapie par C3G IV ou IM avant transfert en réanimation
- Complication cérébrale = HTIC, abcès, empyème sous-dural : troubles de conscience, coma, convulsions
=> Transfert en neurochirurgie, imagerie cérébrale avant toute PL
Méningite purulente : examens complémentaires ?
=> Ponction lombaire en urgence : contre-indiquée ou différée si :
- Purpura fulminans ou instabilité hémodynamique : remplissage vasculaire et injection de C3G
- Signes d’engagement cérébral : hémoculture (si possible), puis antibiothérapie, puis TDM cérébrale avant PL
Ponction lombaire
- Examen macroscopique : liquide hypertendu, purulent, perte de limpidité
- Analyse cytologique : hypercellularité > 10/mm3 (liquide trouble si > 200/mm3), ou réaction panachée (PNN et lymphocytes) si examen précoce ou antibiothérapie préalable insuffisante
- Analyse biochimique : protéinorachie > 0,40 g/L, glycorachie < 2/3 de la glycémie, lactate > 3,2
- Examen direct (résultats en 30 min) : bactérie visible si inoculum > 10^5/mL => CGP en diplocoque
(pneumocoque) , CGN en diplocoque (méningocoque), BGN polymorphe (Haemophilus) - Culture microbienne systématique : confirmation, antibiogramme, évaluation de la CMI
Autres examens biologiques
- Hémoculture systématique : fréquemment positive, ne se substitue pas à la PL
- Orientation vers une cause bactérienne : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, PCT > 0,5
- Si PL négative (cellularité sans germe) : test immuno-chromatographique Binax® (pneumocoque), PCR pneumocoque ou méningocoque dans le LCR
- PCR méningocoque sérique (inutile si traitement > 18h)
- Biopsie cutanée de lésion nécrotique (surtout si PL négative ou impossible)
Imagerie cérébrale
= Scanner ou IRM : recherche d’engagement ou de complication (abcès, empyème cérébral)
Indication :
- Signes d’engagement cérébral : mydriase unilatéral, hoquet, mouvements d’enroulement, troubles ventilatoire, instabilité hémodynamique
- Trouble de vigilance sévère : Glasgow < 11
- Crise épileptique récente ou en cours : Focale ou généralisée > 5 ans, seulement si focale < 5 ans
- Signe de localisation neurologique : paralysie oculomotrice, paralysie faciale ou des membres, ataxie, troubles sensitifs…
=> Aucune indication à l’échographie transfontanellaire
Méningite purulente : généralités sur le traitement ?
=> Urgence thérapeutique : hospitalisation en USI pendant les premières 24h ou d’emblée en réanimation
- Critères d’admission en réanimation médicale : purpura extensif, instabilité hémodynamique, Glasgow ≤ 8, signes neurologiques focaux, signes de souffrance du tronc cérébral, état de mal convulsif
- Antalgique
- Antiépileptique en cas de crise épileptique (aucune indication en prévention primaire)
- Monitoring de la pression intra-crânienne et traitement de l’œdème cérébral (discutés)
Méningite purulente : antibiothérapie ?
=> Le pronostic dépend de la précocité de mise en route de l’antibiothérapie : début dès la réalisation de la PL ou avant si la PL est contre-indiquée ou différée
Indication
Dès suspicion diagnostique : si signe de détresse vitale (instabilité hémodynamique, signe d’engagement), avant la réalisation de la PL et après les hémocultures (si possible)
Dès la réalisation de la PL ou dès ses 1er résultats:
- LCR purulent avec cellularité > 10/mm3 et germe à l’examen direct : probable méningite bactérienne => antibiothérapie probabiliste selon l’âge et le germe
- LCR clair avec cellularité > 10/mm3 sans germe à l’examen direct : possiblement méningite de cause virale => aucune antibiothérapie en l’absence de signe de gravité
Modalité
- C3G injectable = ceftriaxone ou céfotaxime : référence
Pneumocoque Suspecté : âge < 1 an, OMA purulente Confirmé : CGP, Binax now® positif Céfotaxime IV : en 4 injections/j - Dose renforcée = 300 mg/kg/j - Durée : 10 à 15 jours
Méningocoque Suspecté : âge > 1 an, contage, purpura Confirmé : diplocoque Gram négatif Céfotaxime IV : en 4 injections/j - Dose classique = 200 mg/kg/j - Durée : 4 à 7 jours Ceftriaxone IV: 100 mg/kg/j
Haemophilus influenzae Suspecté : BGN à l’examen direct Céfotaxime ou ceftriaxone IV - A dose méningée classique - Durée : 7 jours
Méningite purulente : corticothérapie systémique ?
Dexaméthasone IV à 0,15 mg/kg/6h : simultanée ou au plus tard 1h après le début d’antibiothérapie
- Indication : méningite à Haemophilus ou à pneumocoque (suspecté ou confirmé)
- Inutile en cas de méningite à méningocoque (à arrêter si débutée)
Méningite purulente : surveillance ?
- Clinique, biologique : hémodynamique, apyrexie en 48h, examen neurologique, bilan inflammatoire
Imagerie cérébrale
- Indiquée à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable
- Recommandée en cas de méningite à germe inhabituel
PL de contrôle
- Inutile en cas d’évolution clinique rapidement favorable
- Indiquée à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable, après imagerie cérébrale
- Recommandée à 48h d’antibiothérapie : en cas de méningite à pneumocoque avec CMI aux C3G > 0,5 mg/L ou en cas de méningite à germe inhabituel
Méningite purulente : évolution ?
- Facteurs de mauvais pronostic : retard à la mise en route de l’antibiothérapie, nourrisson, pneumocoque, gravité du tableau neurologique initial (coma, signes de focalisation), choc septique, faible réaction cellulaire, hypoglycorrachie, hyperprotéinorachie à l’examen du LCR
=> Mise en jeu du pronostic vital (10% de mortalité) et fonctionnel (30% de séquelles)
- Risques à la phase initiale
Echec d’antibiothérapie
= Fièvre > 38,5°, troubles de conscience ou céphalées importantes persistante à 48-72h d’antibiothérapie
- Contrôle des marqueurs infectieux et inflammatoires : NFS, CRP, PCT
- Recherche de complication : imagerie cérébrale
- Contrôle du LCR avec dosage de C3G
Complication A suspecter si :
- Coma, convulsion, état de mal convulsif
- Paralysie, atteinte des paires crâniennes (III et VI surtout)
- Troubles neurovégétatifs : vasomoteurs, hypo/hypertension, tachycardie, irrégularité du rythme respiratoire
- Empyème, abcès
- Hématome sous-dural, AVC, hydrocéphalie
- Risque d’engagement cérébral
- Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH : prise de poids, hyponatrémie, convulsions
- Risques à long terme
- Surdité acquise (pneumocoque ++) : dépistage à J15 puis tous les 3 mois pendant 1 an par audiométrie
comportementale et potentiels évoqués auditifs ou audiogramme conventionnel selon l’âge
=> Si hypoacousie précoce : consultation ORL avec TDM des rochers et IRM labyrinthique
=> La méningite à pneumocoque est la 1ère cause de surdité acquise chez le nourrisson
- Retard de développement psychomoteur
- Séquelles motrices
- Hydrocéphalie : mesure du périmètre crânien
- Comitialité (survenue ou récidive)
Facteur causal
- Infection sévère et invasive (sepsis, méningite) à bactérie encapsulée (pneumocoque, méningocoque,
Haemophilus) : rechercher un déficit immunitaire dès le 1er épisode
- Méningite bactérienne récidivante à pneumocoque : rechercher une brèche ostéoméningée
Méningite purulente : prévention ?
Méningocoque
- Isolement type « gouttelettes » jusqu’à guérison clinique
- Déclaration obligatoire : signalement à l’ARS sans délai
Antibioprophylaxie des sujets contacts
- Contact à risque : proximité (< 1 mètre pendant > 1h), bouche-à-bouche, intubation
- Administrée dans les 24 à 48h après le diagnostic (inutile si contact > 10 jours)
- Rifampicine orale, pendant 2 jours
=> Adaptation de la contraception si prise de pilule oestroprogestative
Vaccination ciblée
= Concomitante à l’antibioprophylaxie : même sujets contacts, même durée
- Méningocoque C : vaccin conjugué monovalent
- Autre sérogroupe : vaccin conjugué tétravalent ACYW135 chez l’enfant > 11 ans
- Méningocoque B : seulement si cas multiples ou épidémie
Pneumocoque
=> Les méningites à pneumocoques ne sont pas épidémiques : ø isolement, ø antibioprophylaxie, ø vaccination particulière (compléter le calendrier vaccinal), ø déclaration obligatoire
Haemophilus
- Isolement pendant les premières 24h
- Antibioprophylaxie en relais du traitement curatif chez le cas index (discutée) et en cas de vaccination incomplète chez les sujets contact < 4 ans : rifampicine 20 mg/kg/j pendant 4 jours
Méningite non purulente : généralités ?
= méningite à liquide clair :
- Principalement d’origine virale : entérovirus (échovirus…), virus coxsackie, HHV6, VZV, EBV, virus ourlien ou HSV
- Plus rarement d’origine bactérienne : méningite tuberculeuse, Listeria (exceptionnelle)
Méningite non purulente : clinique ?
- Identique aux méningites bactériennes : syndrome méningé fébrile
Evocatrice de méningite à entérovirus : - Contexte épidémique : plusieurs cas en collectivité
- Caractère saisonnier : été/début automne
- Age : le plus souvent entre 5 et 14 ans
- Manifestations associées : éruption, diarrhée, algies diffuses
Situation d’urgence
- Recherche d’atteinte encéphalique
Méningite herpétique ou méningo-encéphalite herpétique : pronostic redoutable
Méningite non purulente : examens complémentaires ?
Ponction lombaire
- Macroscopie : liquide clair, parfois opalescent (en cas de forte cellularité : virus ourlien)
- Cytologie : cellularité habituellement entre 50-1500/mm3, formule lymphocytaire ou panachée (50 à 100% de lymphocytes), parfois trompeuse avec prédominance de PNN si PL précoce
- Protéinorachie normale ou légèrement augmentée (0,40-0,60 g/L)
- Normoglycorrachie le plus souvent (hypoglycorrachie : origine bactérienne)
- Examen microbiologique direct : aucune mise en évidence de bactérie
- Culture microbienne systématique : stérile
Autres examens
Orientation vers une cause virale :
- NFS-CRP : hyperleucocytose, CRP normale ou & modérée
- PCT < 0,5 ng/ml (meilleur marqueur distinctif)
- Dosage des lactates dans le LCR < 3,2 mmol/L
- Hémoculture négative
- PCR ARN 16S sur LCR : peut être utile pour éliminer une origine bactérienne en cas de suspicion de
méningite décapitée par une antibiothérapie
Imagerie cérébrale
= Non systématique : indications identiques à la méningite purulente
- Pratiquée avant tout PL si indiquée
=> En cas de suspicion de méningo-encéphalite herpétique : aciclovir IV débuté avant l’imagerie et la PL
Méningite non purulente : traitement ?
Méningite virale commune
=> Prise en charge ambulatoire possible si diagnostic certain
- TTT symptomatique : repos, antipyrétique, antalgie, antiémétique, hydratation
- Surveillance clinique étroite
Orientation vers une forme sévère
- Méningite bactérienne : antibiothérapie probabiliste IV
- Méningo-encéphalite herpétique : aciclovir IV
=> Seul l’examen du LCR permet d’exclure le diagnostic de méningite bactérienne
Surveillance
- Suivi immédiat : apyrexie en < 7 jours (souvent < 48h pour les méningites à entérovirus)
- Contrôle du LCR inutile en cas de régression clinique
- Pronostic habituellement bon : aucun dépistage de séquelles
Méningo-encéphalite infectieuse : généralités ?
Méningo-encéphalite infectieuse = encéphalite associée à une réaction inflammatoire modérée du LCR
- Origine principalement virale : HSV principalement, VZV, VIH, CMV, EBV, HHV6, entérovirus, grippe, adénovirus
- Plus rarement autre agent infectieux : neuro-paludisme, mycoplasme, maladie de Lyme, Bartonella, chikungunya, tuberculose, Listeria…
