Mucoviscidose - BPCO Flashcards
Mucoviscidose : généralités ?
= plus fréquente des maladies génétiques récessives létales : 1/4500 naissances, 1/30 hétérozygotes sains
- Maladie chronique sévère, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire en CRCM (Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose) : médiane de survie = 50 ans
Mucoviscidose : physiopathologie ?
= Mutation du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) du bras long du chromosome 7 : code une protéine transmembranaire de régulation du transport épithélial d’ions chlorures Cl-
- > 2000 mutations identifiées, le plus souvent F508del (dans 70% des cas)
- Défaut de transport du chlore : augmente la réabsorption de sel et d’eau
- Exocrinopathie généralisée, touchant les glandes séreuses et les glandes à sécrétions muqueuses, avec accumulation de sécrétions visqueuses déshydratées, obstruant le site d’excrétion (appareil respiratoire, tube digestif, pancréas, voies biliaires, foie), les glandes sudoripares (inversé : perte cutanée de chlore et de sel) et le tractus génital
Mucoviscidose : dépistage anténatal si suspicion échographique sans contexte familial ?
= Sur échographie de surveillance systématique
Anomalies évocatrices :
- Calcifications intestinales, hyperéchogénicité intestinale, dilatation digestive
- Images d’atrésie du grêle ou de péritonite méconiale, non visualisation de la vésicule biliaire
Recherche de mutation chez les parents
= Etude génétique des 2 parents avec arbre généalogique, à la recherche de la mutation F508del et d’autres mutations
- 2 parents non porteurs : diagnostic quasiment éliminé
- 2 parents hétérozygotes = risque élevé d’atteinte fœtale (1/4) : étude en biologie moléculaire chez le fœtus
- 1 parent hétérozygote : étude en biologie moléculaire chez le fœtus discuté selon le rapport bénéfice/risque
Recherche de mutation chez le foetus
= Par amniocentèse ou biopsie trophoblastique
- Non porteur de la mutation décelée chez les parents : sain
- Porteur d’une mutation : risque d’être porteur d’une mutation rare non trouvé chez l’autre parent => séquençage complet du gène
- Homozygote : peut motiver une demande d’IMG
Mucoviscidose : dépistage anténatal en cas de contexte familial ?
Conseil génétique :
- Justifié si risque > 1/4 d’avoir un enfant atteint
- Possible si apparentés proches avec enfant atteint
Antécédent de mucoviscidose chez un enfant du couple
= Les 2 parents sont hétérozygotes => 1/4 de risque d’enfant homozygote
- Mutation familiale identifiée : recherche de mutation fœtale sur biopsie de trophoblaste dès 11-13 SA
- Mutation familiale non identifiée : dosages biologiques (immuno-enzymes intestinales, PAL, GGT, leucine amino-peptidase) sur amniocentèse dès 18 SA
Hétérozygotie chez un parent
- Recherche d’une mutation fréquente chez l’autre parent
- Recherche fœtale si les 2 parents sont hétérozygotes
Mucoviscidose : généralités sur le dépistage néonatal ?
= Dépistage généralisé depuis 2002 : à partir du sang prélevé sur papier buvard à 72h de vie (test de Guthrie), après recueil du consentement signé des parents (pour recherche génétique éventuelle)
- Intérêt : prise en charge précoce des manifestations pulmonaires et digestives => semble ralentir l’évolution de la maladie et améliorer son pronostic de survie
- Très sensible : taux de faux négatifs = 3 à 3,5%
- Peu spécifique : taux de faux positifs (enfants sains convoqués pour dépistage positif) = 2/3
Mucoviscidose : réalisation du dépistage néonatal ?
- Dosage de la trypsine immuno-réactive
= Enzyme pancréatique : augmentée en cas de souffrance pancréatique
Si positif à J3 :
- Analyse du gène CFTR si consentement signé
- Nouveau dosage de TIR à J21 en l’absence de consentement signé
- Si positif à J21 : convocation au CRCM pour test de la sueur d’emblée
- Si négatif à J3 ou à J21 : arrêt du dépistage
Analyse du gène CFTR
= Recherche des mutations fréquentes, dont F508del :
Si aucune mutation retrouvée :
- Si TIR à J3 > à un 2ème seuil : nouveau dosage de TIR à J21
- Si TIR à J3 < à un 2ème seuil : arrêt du dépistage
- Si 1 ou 2 mutations retrouvées : convocation au CRCM pour test de la sueur
Test de la sueur
- Anormal : diagnostic de mucoviscidose => prise en charge de la maladie
- Normal : conseil génétique si 1 mutation présente
Mucoviscidose : manifestations respiratoires ?
= 90% de la morbidité et mortalité, présent dans 75% des cas dès la 1ère année de vie
Nourrisson
- Bronchiolite récidivante, bronchite asthmatiforme
- Encombrement bronchique persistant
Enfant/adulte
= Evolution vers une bronchopathie chronique :
- Toux chronique, bronchorrhée permanente
- Exacerbations récurrentes : expectorations muco-purulentes, majoration de la toux, modification des expectorations et diminution de la tolérance à l’effort
- Dilatation des bronches, avec risque de complications (hémoptysies…)
- Distension thoracique majeure : emphysème, risque de pneumothorax
- Insuffisance respiratoire chronique : hypoxie nocturne puis diurne, dyspnée d’effort puis permanente, évoluant tardivement vers une hypercapnie et une HTAP
Mucoviscidose : manifestations infectieuses ?
- Colonisation bactérienne précoce : Haemophilus influenzae, S. aureus
- Colonisation à Pseudomonas aeruginosa = tournant évolutif : primo-colonisation (1er prélèvement positif, sans signes cliniques et sérologiques), puis colonisation chronique (> 6 mois : ≥ 3 cultures
positives à au moins 1 mois d’intervalle, sans signes directs) - Infections mycobactériennes (Mycobacterium abscessus ou avium)
- Infection aspergillaire (avec manifestations immuno-allergiques)
Mucoviscidose : manifestations digestives ?
Nourrisson
- Iléus méconial : syndrome occlusif, retard d’élimination du méconium
- Ictère cholestatique rétentionnel
Enfant
- Insuffisance pancréatique exocrine (95%) : stéatorrhée, avec maldigestion des graisses, retard pondéral puis statural, dénutrition avec hyperphagie initiale
- Carences en vitamines liposolubles (ADEK) et oligo-éléments
- Atteinte hépatobiliaire : stéatose hépatique, lithiases biliaires, cirrhose biliaire multifocale (5-15% des cas), pouvant évoluer vers l’hypertension portale et l’IHC
- Autres atteintes : RGO, prolapsus rectal, constipation ± épisodes de sub-occlusion
Mucoviscidose : clinique ?
=> Diagnostic rarement porté sur des symptômes lors de l’enfance, voire à l’âge adulte : enfant né dans un pays sans dépistage néonatal, ou faux négatif du dépistage néonatal
- Manifestations respiratoires
- Manifestations infectieuses
- Manifestations digestives
- ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale
- Endocrinienne : intolérance au sucre, diabète insulino-dépendant
- Métabolique : déshydratation aiguë hyponatrémique avec coups de chaleur
- Infécondité masculine : atrésie bilatérale des canaux déférents constante
- Hypofertilité féminine, retard pubertaire
- Cardiaque : cardiomyopathie non obstructive
Mucoviscidose : diagnostic ?
Test de la sueur
= Examen de référence : dosage des chlorures sudoraux dans la sueur (après stimulation galvanique indolore au niveau de l’avant-bras ou de la cuisse chez le jeune nourrisson)
- Chlorure : normale < 30 mmol/L, pathologique si > 60 mmol/L à 2 reprises
- En cas de valeur intermédiaire (30-60 mmol/L) : répéter le test, s’aider des examens de biologie moléculaire, voire des mesures électro-physiologiques du transport des ions chlorures en centre spécialisé (différence de potentiel nasal, courant de court-circuit sur biopsie rectale)
Biologie moléculaire
= Recherche de mutations fréquentes ± étude extensive si besoin
- Sujet malade : homozygote ou hétérozygote composite (2 mutations différentes)
Mucoviscidose : bilan du retentissement pulmonaire et ORL ?
- Gaz du sang, saturation nocturne en O2
- RP/TDM pulmonaire = si besoin + systématique tous les 5 ans : syndrome bronchique, DDB, atélectasies, opacités micro- et macro-nodulaires, impactions mucoïdes, ADP médiastinales
- EFR avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs : trouble obstructif (chute VEMS), trouble restrictif (chute CV, chute CPT) et distension pulmonaire (augmentation VR)
Mucoviscidose : bilan du retentissement infectieux ?
- ECBC sur expectoration profonde : tous les 3 mois et avant antibiothérapie pour exacerbation
- Dépistage d’aspergillose bronchopulmonaire allergique : sérologie, IgE totales, IgE spécifiques
Mucoviscidose : bilan du retentissement digestif et nutritionnel ?
- NFS, albuminémie, IGF1, bilan hépatique (TP, transaminases, GGT)
- Echographie hépato-pancréatique
- Glycémie à jeun ± HGPO dès 10 ans
- Stéatorrhée : à rechercher si prise pondérale non satisfaisante
- Dosage des vitamines liposolubles, surtout vitamine D
Mucoviscidose : bilan du retentissement ?
- pulmonaire et ORL
- colonisation infectieuse
- digestif et nutritionnel
- Age osseux, ostéodensitométrie osseuse dès 8 ans
- Echographie cardiaque
Mucoviscidose : PEC respiratoire ?
- Kinésithérapie respiratoire : systématique
- Souvent précédée d’aérosols de mucolytiques : rhDNase ou sérum salé hypertonique
- RHD : hygiène domestique, éviction du tabac, réduction de la pression allergénique, privilégier un
mode de garde individuel pendant la 1ère année de vie - Activité physique adaptée aux performances respiratoires
- Oxygénothérapie longue durée (nocturne ou continue) en cas d’insuffisance respiratoire chronique
- VNI en cas d’hypercapnie > 55 mmHg
- Transplantation pulmonaire : discutée en cas d’insuffisance respiratoire chronique sévère
Mucoviscidose : PEC anti-infectieuse ?
- Exacerbation : antibiothérapie, adaptée aux germes isolés à l’ECBC, orale, inhalée ou intraveineuse, prolongée 2 à 3 semaines habituellement
- Respect du calendrier vaccinal + vaccinations ciblés (antigrippale annuelle, anti-pneumococcique, hépatite A, éventuellement varicelle en l’absence d’atcd clinique)
Mucoviscidose : PEC digestive ?
- Opothérapie pancréatique : extraits pancréatiques gastro-protégés (gélules de pancréatine Créon®), prise en début de repas
- TTT de l’atteinte hépatobiliaire : acide ursodésoxycholique
Mucoviscidose : PEC nutritionnelle ?
- Régime hypercalorique (120-150%) + aide de diététicien
- Nutrition entérale en cas de défaillance nutritionnelle
- Supplémentation en vitamines A, D, E et K indispensable
- Compléments en sodium, notamment si forte chaleur (déperdition sudorale maximale)
Chez le nourrisson :
- Apport de sel systématique avant la diversification (2 mEq/kg/j)
- Proposer à boire systématiquement des solutions de réhydratation orale
Mucoviscidose : mesures associées au traitement ?
=> Prise en charge multidisciplinaire, régulière, à vie : consultation tous les 3 mois, bilan paraclinique tous les ans
- Education thérapeutique : autonomisation
- Soutien psychologique
- Mesures sociales : ALD 30 (PEC à 100%), associations de malade, PAI
Mucoviscidose : perspectives thérapeutiques ?
- Agents muco-modulateurs
- Recherche de voies alternatives de la sécrétion ionique
- Thérapie protéique (action sur l’origine moléculaire de la maladie)
- Nouvelles stratégies anti-infectieuses
BPCO de l’enfant : généralités ?
BPCO de l’enfant = obstruction des voies aériennes, non réversible après bronchodilatateur
- Mesure du VEMS possible à partir de l’âge de 6 ans : VEMS < 80%, réversibilité < 12 % après salbutamol
BPCO de l’enfant : manifestations ?
- Dyspnée, notamment à l’effort
- Toux grasse, récurrente, avec ou sans expectoration
- Déformation thoracique : thorax en carène
- Hippocratisme digital
- Râles bronchiques bilatéraux à l’auscultation
- Ralentissement ou cassure de la croissance staturo-pondérale
± Signes étiologiques spécifiques
BPCO de l’enfant : bilan étiologique ?
Examens systématiques
- RP + scanner thoracique
- EFR : obstruction non réversible des voies aériennes
- Test de la sueur (même si dépistage néonatal négatif : 3,5% de faux négatifs)
- Recherche de déficit immunitaire humoral : NFS, dosage pondérale des Ig, sérologies vaccinales
Examens utiles
- Endoscopie bronchique avec biopsie : étude ciliaire
- Echographie cardiaque
Etiologie de la BPCO de l’enfant : dysplasie broncho-pulmonaire ?
Signes évocateurs :
- Nécessité d’une longue période d’O2 après la naissance (jusqu’à 36 SA)
- Wheezing
TDM thoracique :
- Aspect en mosaïque
- Triangles sous-pleuraux
- Bandes de fibrose
Etiologie de la BPCO de l’enfant : mucoviscidose ?
- Antécédents familiaux
- Signes évocateurs : bronchorrhée, retard pondéral, diarrhée chronique graisseuse
- Test de la sueur positive
Etiologie de la BPCO de l’enfant : déficit immunitaire humoral ?
- Antécédents familiaux
- Infections bactériennes à répétition (ORL, pulmonaires cutanées)
- Signe évocateur : bronchorrhée
- Dosage pondérale des Ig : hypogammaglobulinémie ou agammaglobulinémie
- Sérologies vaccinales : absence de réponse
Etiologie de la BPCO de l’enfant : dyskinésie ciliaire primitive ?
- Antécédents familiaux
- Infections ORL répétées
- Signes évocateurs : bronchorrhée, polypes nasaux, surdité de transmission, stérilité
- Biopsie ciliaire (nasale ou bronchique) : absence de battement, structure anormale en ME
Etiologie de la BPCO de l’enfant : bronchiolite obltiérante ?
= Séquelles d’infection virale sévère
- Signe évocateur : wheezing
- TDM thoracique : aspect en mosaïque, atteinte bronchique
BPCO de l’enfant : traitement ?
- Kinésithérapie respiratoire régulière en cas d’encombrement bronchique
- Antibiothérapie lors des exacerbations infectieuses ± antibioprophylaxie au long cours
- Prévention anti-infectieuse optimale : calendrier vaccinal à jour, complété par vaccination anti-pneumococcique 23-valent (Pneumo 23®) > 2 ans et vaccination antigrippale annuelle
- Corticothérapie inhalée en cas d’hyperréactivité bronchique associée
Oxygénothérapie au long cours
= Adaptée à la SpO2 : indiquée si
- HTAP associée
Enfant < 2 ans :
- SpO2 moyenne au sommeil ou à l’éveil < 93%
- Temps de sommeil > 5% passé avec SpO2 < 90%
Enfant > 2 ans :
- SpO2 moyenne au sommeil ou à l’éveil < 90%
- Temps de sommeil > 10% passé avec SpO2 < 90%
