Mucoviscidose - BPCO Flashcards

1
Q

Mucoviscidose : généralités ?

A

= plus fréquente des maladies génétiques récessives létales : 1/4500 naissances, 1/30 hétérozygotes sains
- Maladie chronique sévère, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire en CRCM (Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose) : médiane de survie = 50 ans

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2
Q

Mucoviscidose : physiopathologie ?

A

= Mutation du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) du bras long du chromosome 7 : code une protéine transmembranaire de régulation du transport épithélial d’ions chlorures Cl-

  • > 2000 mutations identifiées, le plus souvent F508del (dans 70% des cas)
  • Défaut de transport du chlore : augmente la réabsorption de sel et d’eau
  • Exocrinopathie généralisée, touchant les glandes séreuses et les glandes à sécrétions muqueuses, avec accumulation de sécrétions visqueuses déshydratées, obstruant le site d’excrétion (appareil respiratoire, tube digestif, pancréas, voies biliaires, foie), les glandes sudoripares (inversé : perte cutanée de chlore et de sel) et le tractus génital
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3
Q

Mucoviscidose : dépistage anténatal si suspicion échographique sans contexte familial ?

A

= Sur échographie de surveillance systématique
Anomalies évocatrices :
- Calcifications intestinales, hyperéchogénicité intestinale, dilatation digestive
- Images d’atrésie du grêle ou de péritonite méconiale, non visualisation de la vésicule biliaire

Recherche de mutation chez les parents
= Etude génétique des 2 parents avec arbre généalogique, à la recherche de la mutation F508del et d’autres mutations
- 2 parents non porteurs : diagnostic quasiment éliminé
- 2 parents hétérozygotes = risque élevé d’atteinte fœtale (1/4) : étude en biologie moléculaire chez le fœtus
- 1 parent hétérozygote : étude en biologie moléculaire chez le fœtus discuté selon le rapport bénéfice/risque

Recherche de mutation chez le foetus
= Par amniocentèse ou biopsie trophoblastique
- Non porteur de la mutation décelée chez les parents : sain
- Porteur d’une mutation : risque d’être porteur d’une mutation rare non trouvé chez l’autre parent => séquençage complet du gène
- Homozygote : peut motiver une demande d’IMG

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4
Q

Mucoviscidose : dépistage anténatal en cas de contexte familial ?

A

Conseil génétique :

  • Justifié si risque > 1/4 d’avoir un enfant atteint
  • Possible si apparentés proches avec enfant atteint

Antécédent de mucoviscidose chez un enfant du couple
= Les 2 parents sont hétérozygotes => 1/4 de risque d’enfant homozygote
- Mutation familiale identifiée : recherche de mutation fœtale sur biopsie de trophoblaste dès 11-13 SA
- Mutation familiale non identifiée : dosages biologiques (immuno-enzymes intestinales, PAL, GGT, leucine amino-peptidase) sur amniocentèse dès 18 SA

Hétérozygotie chez un parent

  • Recherche d’une mutation fréquente chez l’autre parent
  • Recherche fœtale si les 2 parents sont hétérozygotes
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5
Q

Mucoviscidose : généralités sur le dépistage néonatal ?

A

= Dépistage généralisé depuis 2002 : à partir du sang prélevé sur papier buvard à 72h de vie (test de Guthrie), après recueil du consentement signé des parents (pour recherche génétique éventuelle)

  • Intérêt : prise en charge précoce des manifestations pulmonaires et digestives => semble ralentir l’évolution de la maladie et améliorer son pronostic de survie
  • Très sensible : taux de faux négatifs = 3 à 3,5%
  • Peu spécifique : taux de faux positifs (enfants sains convoqués pour dépistage positif) = 2/3
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6
Q

Mucoviscidose : réalisation du dépistage néonatal ?

A
  1. Dosage de la trypsine immuno-réactive
    = Enzyme pancréatique : augmentée en cas de souffrance pancréatique
    Si positif à J3 :
    - Analyse du gène CFTR si consentement signé
    - Nouveau dosage de TIR à J21 en l’absence de consentement signé
    - Si positif à J21 : convocation au CRCM pour test de la sueur d’emblée
    - Si négatif à J3 ou à J21 : arrêt du dépistage

Analyse du gène CFTR
= Recherche des mutations fréquentes, dont F508del :
Si aucune mutation retrouvée :
- Si TIR à J3 > à un 2ème seuil : nouveau dosage de TIR à J21
- Si TIR à J3 < à un 2ème seuil : arrêt du dépistage
- Si 1 ou 2 mutations retrouvées : convocation au CRCM pour test de la sueur

Test de la sueur

  • Anormal : diagnostic de mucoviscidose => prise en charge de la maladie
  • Normal : conseil génétique si 1 mutation présente
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7
Q

Mucoviscidose : manifestations respiratoires ?

A

= 90% de la morbidité et mortalité, présent dans 75% des cas dès la 1ère année de vie

Nourrisson

  • Bronchiolite récidivante, bronchite asthmatiforme
  • Encombrement bronchique persistant

Enfant/adulte
= Evolution vers une bronchopathie chronique :
- Toux chronique, bronchorrhée permanente
- Exacerbations récurrentes : expectorations muco-purulentes, majoration de la toux, modification des expectorations et diminution de la tolérance à l’effort
- Dilatation des bronches, avec risque de complications (hémoptysies…)
- Distension thoracique majeure : emphysème, risque de pneumothorax
- Insuffisance respiratoire chronique : hypoxie nocturne puis diurne, dyspnée d’effort puis permanente, évoluant tardivement vers une hypercapnie et une HTAP

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8
Q

Mucoviscidose : manifestations infectieuses ?

A
  • Colonisation bactérienne précoce : Haemophilus influenzae, S. aureus
  • Colonisation à Pseudomonas aeruginosa = tournant évolutif : primo-colonisation (1er prélèvement positif, sans signes cliniques et sérologiques), puis colonisation chronique (> 6 mois : ≥ 3 cultures
    positives à au moins 1 mois d’intervalle, sans signes directs)
  • Infections mycobactériennes (Mycobacterium abscessus ou avium)
  • Infection aspergillaire (avec manifestations immuno-allergiques)
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9
Q

Mucoviscidose : manifestations digestives ?

A

Nourrisson

  • Iléus méconial : syndrome occlusif, retard d’élimination du méconium
  • Ictère cholestatique rétentionnel

Enfant

  • Insuffisance pancréatique exocrine (95%) : stéatorrhée, avec maldigestion des graisses, retard pondéral puis statural, dénutrition avec hyperphagie initiale
  • Carences en vitamines liposolubles (ADEK) et oligo-éléments
  • Atteinte hépatobiliaire : stéatose hépatique, lithiases biliaires, cirrhose biliaire multifocale (5-15% des cas), pouvant évoluer vers l’hypertension portale et l’IHC
  • Autres atteintes : RGO, prolapsus rectal, constipation ± épisodes de sub-occlusion
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10
Q

Mucoviscidose : clinique ?

A

=> Diagnostic rarement porté sur des symptômes lors de l’enfance, voire à l’âge adulte : enfant né dans un pays sans dépistage néonatal, ou faux négatif du dépistage néonatal

  • Manifestations respiratoires
  • Manifestations infectieuses
  • Manifestations digestives
  • ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale
  • Endocrinienne : intolérance au sucre, diabète insulino-dépendant
  • Métabolique : déshydratation aiguë hyponatrémique avec coups de chaleur
  • Infécondité masculine : atrésie bilatérale des canaux déférents constante
  • Hypofertilité féminine, retard pubertaire
  • Cardiaque : cardiomyopathie non obstructive
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11
Q

Mucoviscidose : diagnostic ?

A

Test de la sueur
= Examen de référence : dosage des chlorures sudoraux dans la sueur (après stimulation galvanique indolore au niveau de l’avant-bras ou de la cuisse chez le jeune nourrisson)
- Chlorure : normale < 30 mmol/L, pathologique si > 60 mmol/L à 2 reprises
- En cas de valeur intermédiaire (30-60 mmol/L) : répéter le test, s’aider des examens de biologie moléculaire, voire des mesures électro-physiologiques du transport des ions chlorures en centre spécialisé (différence de potentiel nasal, courant de court-circuit sur biopsie rectale)

Biologie moléculaire
= Recherche de mutations fréquentes ± étude extensive si besoin
- Sujet malade : homozygote ou hétérozygote composite (2 mutations différentes)

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12
Q

Mucoviscidose : bilan du retentissement pulmonaire et ORL ?

A
  • Gaz du sang, saturation nocturne en O2
  • RP/TDM pulmonaire = si besoin + systématique tous les 5 ans : syndrome bronchique, DDB, atélectasies, opacités micro- et macro-nodulaires, impactions mucoïdes, ADP médiastinales
  • EFR avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs : trouble obstructif (chute VEMS), trouble restrictif (chute CV, chute CPT) et distension pulmonaire (augmentation VR)
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13
Q

Mucoviscidose : bilan du retentissement infectieux ?

A
  • ECBC sur expectoration profonde : tous les 3 mois et avant antibiothérapie pour exacerbation
  • Dépistage d’aspergillose bronchopulmonaire allergique : sérologie, IgE totales, IgE spécifiques
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14
Q

Mucoviscidose : bilan du retentissement digestif et nutritionnel ?

A
  • NFS, albuminémie, IGF1, bilan hépatique (TP, transaminases, GGT)
  • Echographie hépato-pancréatique
  • Glycémie à jeun ± HGPO dès 10 ans
  • Stéatorrhée : à rechercher si prise pondérale non satisfaisante
  • Dosage des vitamines liposolubles, surtout vitamine D
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15
Q

Mucoviscidose : bilan du retentissement ?

A
  • pulmonaire et ORL
  • colonisation infectieuse
  • digestif et nutritionnel
  • Age osseux, ostéodensitométrie osseuse dès 8 ans
  • Echographie cardiaque
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16
Q

Mucoviscidose : PEC respiratoire ?

A
  • Kinésithérapie respiratoire : systématique
  • Souvent précédée d’aérosols de mucolytiques : rhDNase ou sérum salé hypertonique
  • RHD : hygiène domestique, éviction du tabac, réduction de la pression allergénique, privilégier un
    mode de garde individuel pendant la 1ère année de vie
  • Activité physique adaptée aux performances respiratoires
  • Oxygénothérapie longue durée (nocturne ou continue) en cas d’insuffisance respiratoire chronique
  • VNI en cas d’hypercapnie > 55 mmHg
  • Transplantation pulmonaire : discutée en cas d’insuffisance respiratoire chronique sévère
17
Q

Mucoviscidose : PEC anti-infectieuse ?

A
  • Exacerbation : antibiothérapie, adaptée aux germes isolés à l’ECBC, orale, inhalée ou intraveineuse, prolongée 2 à 3 semaines habituellement
  • Respect du calendrier vaccinal + vaccinations ciblés (antigrippale annuelle, anti-pneumococcique, hépatite A, éventuellement varicelle en l’absence d’atcd clinique)
18
Q

Mucoviscidose : PEC digestive ?

A
  • Opothérapie pancréatique : extraits pancréatiques gastro-protégés (gélules de pancréatine Créon®), prise en début de repas
  • TTT de l’atteinte hépatobiliaire : acide ursodésoxycholique
19
Q

Mucoviscidose : PEC nutritionnelle ?

A
  • Régime hypercalorique (120-150%) + aide de diététicien
  • Nutrition entérale en cas de défaillance nutritionnelle
  • Supplémentation en vitamines A, D, E et K indispensable
  • Compléments en sodium, notamment si forte chaleur (déperdition sudorale maximale)

Chez le nourrisson :

  • Apport de sel systématique avant la diversification (2 mEq/kg/j)
  • Proposer à boire systématiquement des solutions de réhydratation orale
20
Q

Mucoviscidose : mesures associées au traitement ?

A

=> Prise en charge multidisciplinaire, régulière, à vie : consultation tous les 3 mois, bilan paraclinique tous les ans

  • Education thérapeutique : autonomisation
  • Soutien psychologique
  • Mesures sociales : ALD 30 (PEC à 100%), associations de malade, PAI
21
Q

Mucoviscidose : perspectives thérapeutiques ?

A
  • Agents muco-modulateurs
  • Recherche de voies alternatives de la sécrétion ionique
  • Thérapie protéique (action sur l’origine moléculaire de la maladie)
  • Nouvelles stratégies anti-infectieuses
22
Q

BPCO de l’enfant : généralités ?

A

BPCO de l’enfant = obstruction des voies aériennes, non réversible après bronchodilatateur
- Mesure du VEMS possible à partir de l’âge de 6 ans : VEMS < 80%, réversibilité < 12 % après salbutamol

23
Q

BPCO de l’enfant : manifestations ?

A
  • Dyspnée, notamment à l’effort
  • Toux grasse, récurrente, avec ou sans expectoration
  • Déformation thoracique : thorax en carène
  • Hippocratisme digital
  • Râles bronchiques bilatéraux à l’auscultation
  • Ralentissement ou cassure de la croissance staturo-pondérale
    ± Signes étiologiques spécifiques
24
Q

BPCO de l’enfant : bilan étiologique ?

A

Examens systématiques

  • RP + scanner thoracique
  • EFR : obstruction non réversible des voies aériennes
  • Test de la sueur (même si dépistage néonatal négatif : 3,5% de faux négatifs)
  • Recherche de déficit immunitaire humoral : NFS, dosage pondérale des Ig, sérologies vaccinales

Examens utiles

  • Endoscopie bronchique avec biopsie : étude ciliaire
  • Echographie cardiaque
25
Q

Etiologie de la BPCO de l’enfant : dysplasie broncho-pulmonaire ?

A

Signes évocateurs :

  • Nécessité d’une longue période d’O2 après la naissance (jusqu’à 36 SA)
  • Wheezing

TDM thoracique :

  • Aspect en mosaïque
  • Triangles sous-pleuraux
  • Bandes de fibrose
26
Q

Etiologie de la BPCO de l’enfant : mucoviscidose ?

A
  • Antécédents familiaux
  • Signes évocateurs : bronchorrhée, retard pondéral, diarrhée chronique graisseuse
  • Test de la sueur positive
27
Q

Etiologie de la BPCO de l’enfant : déficit immunitaire humoral ?

A
  • Antécédents familiaux
  • Infections bactériennes à répétition (ORL, pulmonaires cutanées)
  • Signe évocateur : bronchorrhée
  • Dosage pondérale des Ig : hypogammaglobulinémie ou agammaglobulinémie
  • Sérologies vaccinales : absence de réponse
28
Q

Etiologie de la BPCO de l’enfant : dyskinésie ciliaire primitive ?

A
  • Antécédents familiaux
  • Infections ORL répétées
  • Signes évocateurs : bronchorrhée, polypes nasaux, surdité de transmission, stérilité
  • Biopsie ciliaire (nasale ou bronchique) : absence de battement, structure anormale en ME
29
Q

Etiologie de la BPCO de l’enfant : bronchiolite obltiérante ?

A

= Séquelles d’infection virale sévère

  • Signe évocateur : wheezing
  • TDM thoracique : aspect en mosaïque, atteinte bronchique
30
Q

BPCO de l’enfant : traitement ?

A
  • Kinésithérapie respiratoire régulière en cas d’encombrement bronchique
  • Antibiothérapie lors des exacerbations infectieuses ± antibioprophylaxie au long cours
  • Prévention anti-infectieuse optimale : calendrier vaccinal à jour, complété par vaccination anti-pneumococcique 23-valent (Pneumo 23®) > 2 ans et vaccination antigrippale annuelle
  • Corticothérapie inhalée en cas d’hyperréactivité bronchique associée

Oxygénothérapie au long cours
= Adaptée à la SpO2 : indiquée si
- HTAP associée
Enfant < 2 ans :
- SpO2 moyenne au sommeil ou à l’éveil < 93%
- Temps de sommeil > 5% passé avec SpO2 < 90%

Enfant > 2 ans :

  • SpO2 moyenne au sommeil ou à l’éveil < 90%
  • Temps de sommeil > 10% passé avec SpO2 < 90%