Hypersensibilité et allergie chez l'enfant Flashcards
Allergie chez l’enfant : épidémio ?
prévalence = 30% des enfants < 15 ans (toute pathologie confondue)
Allergie chez l’enfant : physiopathologie ?
Hypersensibilité
= Capacité à présenter des signes reproductibles lors de l’exposition à un stimulus bien défini, pour une
dose qui n’entraîne pas de réaction chez le sujet normal => allergique ou non
- Hypersensibilité non allergique = mécanisme immunologique non prouvé : réaction à l’aspirine, fausse allergie alimentaire par excès de produits riches en amines vasoactives, intolérance au lactose…
- Hypersensibilité allergique = réaction immunologique : 4 types de réactions de Gell et Coombs (type 1 =
IgE, type 2 = réaction cytotoxique, type 3 = Arthrus-type, type 4 = réaction retardée des cellules T)
Allergie IgE médiée
- Atopique : tendance personnelle ou familiale à produire des IgE en réponse à une petite dose
d’allergènes et à développer des signes typiques transmissible génétiquement
- Non atopique : réaction IgE médiée survenant aux piqures d’insectes (hyménoptères) ou lors de la prise médicamenteuse non transmissible génétiquement
Allergie non IgE médiée
= Allergie non immédiate, tardive : moins fréquente
- Médiation cellulaire : dermatite de contact, maladie coeliaque, eczéma atopique…
- Oesophagite à éosinophile provoquée par des aliments
- Pneumopathie d’hypersensibilité : inhalation de moisissures, déjections d’oiseaux…
=> Une même substance peut provoquer des manifestations d’hypersensibilité différentes (lait de vache…)
Allergie chez l’enfant : manifestations ?
=> Manifestations souvent banales : évoquer une allergie surtout si récidivantes
- Signes ORL et respiratoires : rhinite, obstruction nasale, laryngite, sinusite, toux, asthme non contrôlé
- Signes cutanés : urticaire aiguë, œdème, eczéma
- Signes ophtalmologiques : conjonctivite, kératite
- Signes digestifs :
- Non spécifiques : vomissement, diarrhée, constipation, douleurs abdominales
- Spécifique : éviction spontanée d’un aliment, syndrome oral : prurit vélo-palatin, œdème localisé des lèvres, urticaire péribuccale
Allergie chez l’enfant : évolution ?
Alimentaire:
- Lait de vache : disparaît dans l’année dans > 80% des cas
- Œuf : disparaît < 6 ans dans 50-80% des cas
- Oléagineux, poissons, crustacés : généralement persistante
- Arachide : disparaît rarement (20% des cas)
=> L’existence d’allergies alimentaires dans la petite enfance est un facteur de risque d’autres manifestations allergiques
- Allergie respiratoire : généralement persistante
- Allergie médicamenteuse : évolution variable selon le mécanisme
Allergie chez l’enfant : pneumallergène ?
Acariens de poussières de maison
= Allergène dans les déjections : le plus fréquent, ubiquitaire et universel
- Allergie per-annuelle avec augmentation en hiver, symptômes matinaux ou nocturnes évocateurs
- Réservoir principal : literie
- Favorisé par : chauffage domestique, faible luminosité, présence d’animaux, tapis
- Freinée par : aération, lumière et chaleur naturelle du soleil, lavage des textiles, couettes, sols
Pollens
= De graminées, herbacées ou arboracées : généralement saisonnier, variable d’une région à
l’autre et d’une année à l’autre, chute par la pluie, augmentée par le soleil ou le vent
- Graminées : fin de printemps et période estivale
- Bouleau : début de printemps
- Cyprès (dans les régions concernées) : hiver
Animaux
= Chat, chien, rongeurs, chevaux : en relation étroite avec la possession de l’animal, augmentation d’intensité au fur et à mesure des contacts, symptômes variables selon l’animal
=> Vivre en contact avec un chat dès la naissance est protecteur d’une allergie au chat
Moisissures
- Habitat : appartement insalubre ou humide, serre
- Extérieure : Alternaria (spores) en période estivale
- Intérieur et extérieur : Aspergillus (poussière de maison), augmenté par les travaux et en automne
=> Aspergillose bronchopulmonaire allergique exceptionnelle chez l’enfant (sauf mucoviscidose)
Allergie chez l’enfant : trophallergène ?
- Lait de vache : le plus fréquent chez le nourrisson
- Arachide : le plus fréquent chez l’enfant
- Autre : œuf, fruits, kiwi, poissons, fruits à coque, crustacés, blé, moutarde, lentille…
=> Les allergies aux protéines végétales augmente avec l’âge et aux protéines animales chute avec l’âge
Allergie chez l’enfant : allergènes ?
- Pneumallergènes
- Trophallergènes
- Médicament = β-lactamine, AINS, paracétamol… : rare chez l’enfant
- Hyménoptère = abeille, guêpe : rare chez l’enfant, dépend des régions
- Latex : rare depuis l’éviction du matériel médical en latex
- Allergie de contact : professionnel (formation par apprentissage, cosmétique) ou non
Enquête diagnostique de l’allergie : clinique ?
Atcd familiaux
= Atopie chez les parents : dermatite atopique, rhinite saisonnière, allergie prouvée
=> 2 parents atopiques = 65% de risque chez l’enfant, 1 parent atopique = 30% de risque chez l’enfant
Relation cause-effet
- Manifestations saisonnières (aidé par le relevé pollinique national)
- Anaphylaxie : dans les 2h suivant l’exposition
- Récurrence des symptômes lors de l’exposition à la même substance
=> Difficile à mettre en évidence en cas d’exposition per-annuelle (acariens : recherchée systématiquement), de symptômes non spécifiques (surtout dans les allergies non IgE médiées : relevé alimentaire) ou d’identification complexe de l’allergène (composé organique volatile, moisissure au domicile : aide d’un technicien d’environnement)
Enquête diagnostique de l’allergie : tests cutanés ?
Prick-test
= En 1ère intention pour les allergies respiratoires et digestives IgE médiées
- Pratiqués par prick (lancette en plastique), avec des extraits d’allergènes (extraits ou produit natif), en nombre variable selon le contexte
- Contrôle : témoin positif (histamine) et témoin négatif (éliminer un dermographisme)
- Lecture après 10-20 minutes : positif si papule > 3 mm, franchement positif si > 5 mm
=> L’érythème associé (macule) n’est pas suffisant
- Faux négatifs : antihistaminiques (arrêt 7 à 21 jours avant), dermocorticoïdes, corticoïdes
- Difficile de réalisation sur une dermatite atopique étendue et sévère
- Réactivité cutanée plus faible chez le jeune enfant (sans limite d’âge pour la réalisation)
Tests intra-dermiques
= Exploration des allergies aux hyménoptères et aux médicaments IgE médiées
- Réalisé dans un environnement médicalisé, avec une surveillance adaptée
Patch tests
= Exploration des allergies de contact (cosmétique, métaux), possible pour les allergies alimentaires ou digestives non IgE médiées => inutile dans les allergies IgE médiées
- Substance à tester déposée sous un dispositif occlusif pendant 48h
- Lecture 24h après retrait du patch : positif si reproduit une lésion d’eczéma franche
Enquête diagnostique de l’allergie : éosinophilie ?
PNE > 0,4 G/L : argument pour une origine allergique, de faible sensibilité/spécificité
Enquête diagnostique de l’allergie : test de dépistage ?
= Tests biologiques unitaires vis-à-vis d’allergènes mélangés dans le même réactif (pneumallergène ou trophallergène) ou sur le même support, sans identification de l’allergène
Enquête diagnostique de l’allergie : IgE totales ?
= Dosage des IgE totales : ne peut pas être utilisé comme test de dépistage de l’atopie
- Non spécifiques : augmentée par maladie systémique, déficit immunitaire, parasitose
Indication limitée :
- Argumentation chez l’enfant < 3 ans : taux élevés (> 20 x âge)
- Adaptation des doses d’omalizumab (anti-IgE monoclonal)
Enquête diagnostique de l’allergie : IgE spécifique ?
= Tests unitaires vis-à-vis d’allergènes séparés : non disponible pour tous les allergènes
- Limité à 5 pneumallergènes, 5 trophallergènes et 5 autres (hyménoptères, latex, médic…)
- Allergie respiratoire : dosage non obligatoire pour la confirmation diagnostique si prick-test fortement positif, souvent réalisé avant la désensibilisation
- Allergie alimentaire : dosage systématique => taux seuils prédictifs d’allergie vraie, repérage d’allergies croisées (dirigées contre une même protéine de plusieurs allergènes : bouleau et fruits/légumes…), distinction des allergènes majeurs et mineurs
- Biopuce à allergène (mesure de 112 allergènes de 45 sources allergéniques) : non remboursé
Enquête diagnostique de l’allergie : épreuve d’éviction-réintroduction ?
= Indication en cas de suspicion d’allergie non IgE médiée
- Allergie alimentaire : éviction de 4 semaines de l’aliment suspect, puis réintroduction
=> « Gold-standard » dans l’allergie aux protéines de lait de vache non IgE médiée
Enquête diagnostique de l’allergie : test de provocation oral ?
= Référence pour le diagnostic d’allergie IgE médiée alimentaire ou médicamenteuse
- Ingestion de quantités croissantes à intervalle de temps réguliers selon un protocole
- Recherche de manifestations cliniques allergiques
- Permet de déterminer un seuil de tolérance (utile pour l’induction de tolérance)
- Risque anaphylactique : déroulement en hospitalisation de jour, dans un environnement
adapté et sécurisé, avec surveillance > 2h après fin de l’ingestion
=> Inutile, voire dangereux, si les manifestations mettent en jeu le pronostic vital (anaphylaxie
systémique) pour un allergène identifié (sauf pour certains médicaments : cohaptène)
Enquête diagnostique de l’allergie : test de provocation inhalé ?
= Exposition du nez ou des bronches à des concentrations croissantes d’allergène : test positif
si obstruction bronchique ou nasale, signes cliniques, ou augmentation éosinophilie nasale
- En cas de signes respiratoires : rarement réalisé, nécessite un matériel spécifique
Enquête diagnostique de l’allergie : dosage des allergènes ?
= Dosage dans l’environnement du patient par un technicien spécialisé : pour les acariens, composants organiques volatiles et moisissures
Allergie de l’enfant : démarche diagnostique ?
=> Orienté par l’évaluation clinique : interrogatoire et examen clinique
1ère intention
- Tests cutanés : Prick-test si allergie respiratoire ou alimentaire, Patch test si allergie de contact
- Test de dépistage biologique si les tests cutanés ne peuvent être réalisés
- Dosage des IgE spécifiques : systématique si allergie alimentaire
2nd intention
- Test cutané avec la substance native
- Test cutané intradermique à concentration croissante (médicament, hyménoptère)
- Test de provocation oral (aliment ou certains médicaments)
- Test d’éviction-réintroduction (allergie non IgE médiée : lait de vache, dermatite atopique)
Nouveaux outils
= En cours d’évaluation : patch non standardisé, puce IgE, dosage pharmacologique (médicament), test de stimulation cellulaire
Allergènes testés < 3 ans
- Pneumallergènes domestiques : acariens, chat, chien, pollens de graminées
- Trophallergènes : lait de vache, blanc d’œuf, arachide, soja, morue, noisette
Allergènes testés > 3 ans
- Pneumallergène domestique : acarien, chat, chien, pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées (ambroise, armoise, plantain), moisissures (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium)
- Autres allergènes (blattes…) : selon l’interrogatoire et les particularités régionales
Allergie de l’enfant : prévention ?
- Pas de régime chez la femme enceinte
- Allaitement maternel pendant 4-6 mois, sans exclusion chez la femme allaitante
- Ne pas appliquer de topique à base de protéines chez le nouveau-né et nourrisson
- Allaitement artificiel ou complément d’allaitement maternel : lait hypoallergénique (HA) si terrain familial atopique
- Diversification entre 4 et 6 mois de vie
- Pas d’éviction préventive systématique de la mise en crèche ou des animaux de compagnie
Allergie de l’enfant : traitement ?
Désensibilisation = Immunothérapie : seul traitement permettant de modifier le cours de la maladie
Indication :
- Monosensibilité ou un allergène dominant
- Avec composante allergique des manifestations cliniques au 1er plan
- Si l’éviction de l’allergène est impossible (pollen…)
- Si la pression thérapeutique pour le contrôle des symptômes est importante
- Habituellement limitée aux pneumallergènes
- Autorisé dès l’âge de 5 ans
- Saisonnière ou per-annuelle, par voie sublinguale ou injectable
- Désensibilisation aux hyménoptères : indiquée si réaction étendue ou systémique, de façon injectable, possible en rush sur quelques jours en milieu hospitalier
Contrôle de l’environnement
- Limiter les contacts avec les allergènes déclenchant
- Acariens : aération quotidienne des pièces, housses anti-acariens pour le matelas, acaricide, élimination des acariens morts (aspirateur)
- Limiter les cofacteurs déclenchants : tabagisme passif ou actif, utilisation de sprays
Education thérapeutique
- En cas de réaction allergique sévère : carte mentionnant l’allergie, trousse d’urgence avec
adrénaline auto-injectable
- Enfant allergique : PAI à l’école
Traitement médicamenteux
- Antihistaminique H1 de 2nd génération : orale ou topique (gouttes ophtalmiques…)
- Traitement des pathologies actives : asthme rhinite, eczéma
- Anti-IgE monoclonaux (omalizumab Xolair®) : asthme sévère allergique non contrôlé > 6 ans
Anaphylaxie chez l’enfant : généralités ?
= manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité immédiate
- 1ère cause chez l’enfant = allergie alimentaire, 1,5% de mortalité
FdR de gravité :
- Réaction anaphylactique antérieure peu sévère ou non pris en compte
- Patient asthmatique
- Certains allergènes : fruits à coque, lait de vache, venins d’hyménoptères
- Patient sous β-bloquant
Anaphylaxie chez l’enfant : manifestations ?
=> Dans les minutes suivant l’ingestion ou l’injection de l’allergène : < 2 heures
- Prurit généralisé, notamment palmo-plantaire
- Flush
- Urticaire
- Œdème de la face ou de la langue, muqueuse, conjonctives, extensif
- Malaise, perte de connaissance, sensation de mort imminente
- Collapsus cardiovasculaire
- Voies aériennes supérieures = œdème laryngé, pharyngé et de la luette : dysphagie, dysphonie,
dyspnée laryngée
- Voies aériennes inférieures : bronchospasme, tachypnée, asthme
- Nausées, vomissements
- Douleurs abdominales
Anaphylaxie chez l’enfant : PEC en urgence ?
Manifestations sévères et/ou d’évolution rapide
- Si stylo auto-injectable : 0,15 mg de 15 à 25 kg ou 0,30 mg si > 25 kg
Adrénaline :
- Par voie IM : 0,01 mg/kg, répétée si besoin
- Par voie IV (réanimation) : 0,001 mg/kg/h si échec de voie IM
=> Aucune contre-indication absolue (pronostic vital engagé)
Traitement d’urgence associé :
- Libération des voies aériennes supérieures
- Bronchodilatateur de courte durée d’action si bronchospasme
- Remplissage vasculaire si collapsus
=> Aucune indication des corticoïdes à la phase aiguë
Manifestations peu sévères
= Urticaire, œdème localisé
- Anti-histaminique en 1ère intention : sous surveillance étroite
Surveillance
- Surveillance en milieu hospitalier, au minimum 6h
Anaphylaxie chez l’enfant : enquête ?
- Chronologie de la réaction : circonstance ayant précédé le début des symptômes (composition des repas…)
- Dosage sanguin de tryptase si suspicion de réaction anaphylactique : entre 30 mins et 2h après les 1ers symptômes, 2nd prélèvement 24h après ou au cours de la consultation allergologique ultérieure
- Consultation allergologie à distance
Anaphylaxie chez l’enfant : prévention ?
- Seringue auto-injectable d’adrénaline au domicile
- Eviction du/des allergènes suspectés
- Carte d’allergique : mécanisme et symptômes de la réaction anaphylactique, CAT en cas de réaction anaphylactique : auto-injection d’adrénaline, appel des urgences
- PAI chez l’enfant, avec trousse d’urgence (stylo auto-injectable d’adrénaline, anti-H1)
APLV : diagnostic d’une réaction IgE médiée ?
- Manifestations quasi-immédiate après ingestion : digestive, cutanée, respiratoire voire anaphylaxie
- Répétition des signes en cas de poursuite du lait ou du laitage, disparition sous régime d’éviction
Confirmation:
- Prick-test
- Dosage des IgE spécifique au lait de vache (F2) et autres protéines du lait (F76, F77, F78)
APLV : traitement en cas d’allaitement maternel ?
=> Régime d’éviction du lait et des laitages, et de tout produit contenant du lait de vache, au moins jusqu’à 9 à 12 mois
- Lecture des étiquetages (obligatoire pour le lait et produits à base de lait) : lait, beurre, fromage, crème, caséinate, caséine, lactalbumine, lactaglobuline, lactoprotéines, sérum albumine, lactose, protéines lactées
- Eviction de tout produit laitier d’origine animal (lait de chèvre, brebis…)
- Viandes de bœuf et de veau et poisson autorisés
- Poursuite de manière exclusive si possible
- En cas de persistance sous allaitement maternel : évoquer une allergie via le lait de la mère => régime
d’exclusion pour la mère (exclusion du lait et des laitages, avec supplémentation en calcium) ou
passage à un lait spécifique (d’emblée à base d’acides aminés)
APLV : suivi ?
Si réaction IgE médiée
- Prick-test et dosage des IgE répétés à 12 mois, ou après 6 mois de régime d’éviction
- Si évolution favorable : test de provocation orale au lait « cru » en milieu hospitalier
- Si évolution défavorable : répétition de l’enquête vers 18-24 mois
- Recherche d’autres allergies et manifestations atopiques
Si réaction non IgE médiée
- Prick-test et/ou dosage des IgE spécifiques à 9-12 mois : éliminer un passage vers une forme IgE
médiée (dans 10 à 15% des cas)
- Si passage à une forme IgE médiée : test de provocation orale au lait en milieu hospitalier
- Si forme non IgE médiée : réintroduction progressive au domicile, possiblement après test de
provocation oral au lait en milieu hospitalier (à privilégier)
Evolution
- Tolérance généralement acquise entre 12 et 18 mois : guérison dans 85 à 90% des cas à 3 ans
- Si allergie persistante : discuter avec des équipes spécialisées de la mise en place d’un régime
facilitant l’acquisition de la tolérance aux protéines du lait
Allergie aux pollens de graminés : diagnostic ?
= « Rhume des foins » :
- Episodes d’éternuements, hydrorrhée, obstruction nasale, prurit nasal, souvent associé à un prurit oculaire, voire un fébricule si signes intenses
- Plus souvent en extérieur, favorisé par le beau temps, le vent, avec une saisonnalité nette
- Tests cutanés positifs aux extraits de graminées (dactyle, phléole)
Sévérité
- Rhinite intermittente : < 4 jours/semaine ou < 4 semaines/an
- Rhinite persistante
- Intensité : réveils, gêne au sommeil et à l’activité
Manifestations associées
- Interrogatoire, examen clinique
- EFR indispensable : recherche d’asthme cliniquement muet
Allergie aux pollens de graminés : traitement ?
En période d’exposition
- Antihistaminique par voie générale
- Traitement local : antihistaminique, corticoïdes
- Renforcer le traitement avant les expositions intenses et inévitables
- Eviter de rouler en voiture fenêtre ouverte, éloigner l’enfant lors de la tonte d’herbe
Au décours
- Discuter une désensibilisation selon l’intensité des signes : à débuter avant la saison, et poursuivre pendant la saison
Allergies de l’enfant : anesthésie ?
- Agent responsable : curare ++, latex, antibiotiques, autres drogues
- Symptômes souvent sévère
- Dosage de tryptase lors de l’accident
- Tests cutanés intradermiques à concentration croissante (procédure standardisée)
- Dosage d’IgE
=> Recherche systématique de sensibilisation croisée - Pour les futures anesthésies : selon le résultat des tests cutanés
Allergies de l’enfant : venin d’hyménoptère ?
- Hyménoptère : abeille et guêpe (généralement), bourdon, frelon
=> Indépendante d’un terrain atopique
Réaction bénigne (fréquente)
- Réaction locale : réaction inflammatoire locale > 10 cm, parfois douloureuse, pouvant durer quelques
heures/jours
- Réaction locorégionale : extension de proximité
- Traitement local : désinfection, dermocorticoïdes, antihistaminique oral
=> Sans lien avec le risque de réaction systémique : aucune indication de désensibilisation
Réaction généralisée
- Enquête allergique
- Discuter la désensibilisation, débutée en milieu hospitalier par technique accélérée, poursuivie tous
les mois pour une durée minimale de 3 ans
=> Evolution souvent spontanément favorable chez l’enfant : indication de désensibilisation limitée
Allergies de l’enfant : médicaments ?
Médicament fréquemment suspecté : anti-infectieux (β-lactamine ++), antalgique, antipyrétique, AINS
Réaction immédiate = IgE médiée, dans les 2h suivant la prise médicamenteuse
Réaction non immédiate
- Exanthème maculo-papuleux
- Eruption urticarienne
- Toxidermie, potentiellement sévère : syndrome de Stevens-Johnson, pustulose exanthématique aiguë généralisée, nécro-épidermolyse toxique, DRESS
=> Souvent concomitante à une infection dont l’agent causal (virus) joue le rôle de co-haptène :
établissement de la responsabilité du médicament souvent difficile et non reproductible
Pseudo-maladie sérique
- Fièvre, arthralgie, urticaire
- Délai : 5 à 10 jours
=> Tests cutanés
=> Test de provocation ou d’éviction-réintroduction
=> Eviction du médicament et des molécules croisées : liste fournie au patient
