Fièvre aiguë Flashcards
Définition d’une fièvre chez l’enfant ?
= température ≥ 38°C : symptôme le plus fréquent chez l’enfant, surtout chez le nourrisson
- Aiguë : < 5 jours chez le nourrisson ou < 1 semaine chez l’enfant plus âgé
- Mesure de référence = thermomètre électronique par voie rectale
- Autres méthodes de mesure : voie buccale (ajouter + 0,4°C), voie axillaire (ajouter + 0,5°C), auriculaire par infra-rouge
Signe de gravité d’une fièvre chez l’enfant ?
- Faciès pâle/gris, cyanose péribuccale
- Téguments marbrés, froids
- Somnolence
- Temps de recoloration cutanée allongé ≥ 3 s
- Cris plaintifs, geignards
- Respiratoire : polypnée, signe de lutte..
- Hémodynamique : tachycardie, pouls faible, filant..
=> Le niveau de la température ne témoigne pas à lui seul de la gravité d’une fièvre
Complications de la fièvre chez l’enfant ?
- Crise fébrile (2 à 5% des enfants) = crise convulsive hyperthermique : crise convulsive occasionnelle, survenant en climat fébrile, chez un enfant âgé de 1 à 3 ans habituellement, de développement psychomoteur normal, en dehors de toute atteinte du SNC
- Déshydratation aiguë (très rare) : jeune nourrisson avec une fièvre élevée avec thermolyse entravée (surtout en cas de température extérieure élevée) par insuffisance d’apports hydriques adéquats et/ou augmentation des pertes cutanées
- Syndrome d’hyperthermie majeure (exceptionnel) : température > 40,5°C, collapsus et atteintes multi-viscérales, à haut risque de décès ou de séquelles neurologiques, lié à une fièvre, souvent virale, et une hyper-thermolyse entravée (enfant sur-couvert)
Urgence d’une fièvre selon le terrain ?
- Nourrisson < 3 mois, particulièrement le nouveau-né < 6 semaines
- Existence d’une pathologie connue : drépanocytose, immunosuppression, porteur de cathéter central, affection chronique pulmonaire ou rénale, maladie systémique
- Capacités de surveillance limitées de l’entourage
.Examens complémentaires en cas de fièvre chez un enfant ?
=> Aucun bilan complémentaire n’est généralement nécessaire : fièvre d’origine virale, bénigne
- Angine chez l’enfant > 3 ans : TDR
- BU chez nourrisson avec fièvre > 39° pendant > 48h ou avec frissons, sans point d’appel clinique
- BU chez l’enfant plus âgé avec SFU et/ou douleur abdominale
- Enfant polypnéique, signes auscultatoires unilatéraux, matité à la percussion : RP
- Fièvre < 3 mois après retour d’une zone endémique du paludisme : frottis-goutte épaisse
Indications d’un bilan systématique en cas de fièvre chez l’enfant ?
- Terrain à risque : âge < 3 mois, drépanocytose, immunosuppression
- Signes cliniques évocateur d’infection grave
- Fièvre persistante > 3 jours chez le nourrissons ou > 5 jours à tout âge
=> Bilan inflammatoire : NFS, plaquettes, CRP, PCT
=> BU (± ECBU d’emblée si < 1 mois) en cas de fièvre persistante isolée
=> Hémoculture en cas de signe de sepsis ou si nourrisson < 6 semaines
=> PL en cas de signe de méningite ou si nourrisson < 6 semaines
=> RP : notamment en cas de signes respiratoires
Indications d’hospitalisation systématique en cas de fièvre chez l’enfant ?
- Nouveau-né < 6 semaines
- Nourrisson de 6 semaines à 3 mois avec signes d’infection grave
- Patient neutropénique dans le cadre d’une chimiothérapie
Indications d’hospitalisation selon le contexte en cas de fièvre chez l’enfant ?
- Enfant avec terrain à risque
- Enfant avec signes évocateurs d’une infection grave
- Pathologie nécessitant un traitement hospitalier (paludisme…)
TTT symptomatique d’une fièvre chez l’enfant ?
Objectif = confort de l’enfant : récupération de la vigilance et du contact avec l’environnement, capacité aux jeux et aux activités, reprise de l’appétit, réduction d’une douleur éventuelle associée
- méthode physique : donner à boire aussi souvent que possible (notamment la nuit), ne pas sur-couvrir l’enfant ni surchauffer la pièce environnante
- paracétamol
- Ibuprofène et kétoprofène
=> Aspirine non indiquée en France
Prescription de paracétamol en cas de fièvre chez l’enfant ?
= En 1ère intention, par voie orale, en monothérapie : 60 mg/kg/j en 4 prises (max : 80 mg/kg/j)
- Forme galénique adaptée : posologie unitaire (pipette graduées/kg de poids)
Voie intraveineuse (IVL 20 min) :
- Nourrissons < 1 an et/ou de poids < 10 kg : 7,5 mg/kg/6h
- Nourrissons > 1 an et de poids > 10 kg : 15 mg/kg/6h
- EI (rare) : risque toxicité hépatique pour des doses > 150 mg/kg/j
Prescription d’AINS en cas de fièvre chez l’enfant ?
= en 2nd intention : ibuprofène (> 3 mois) et kétoprofène (> 6 mois)
- Posologie : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises, maximum 30 mg/kg/jour
- EI : infection des tissus mous (fasciite nécrosante à streptocoque A, en particulier en cas de varicelle), toxicité digestive (hémorragie, ulcération), toxicité rénale aiguë
TTT étiologique d’une fièvre chez l’enfant ?
- Probabiliste : nouveau-né, neutropénie, immunosuppression, signes cliniques faisant suspecter une infection sévère
- Curatif : antibiothérapie (angine à strepto A, OMA purulente, méningite, pneumonie…), antiparasitaire (paludisme)
Spécificité : fièvre du nourrisson < 3 mois ?
= Risque plus élevé d’infection bactérienne invasive (incidence élevée de bactériémie < 6 semaines), notamment à strepto B tardif (par contamination maternelle tardive), pneumocoque (vaccination à 2 mois) ou E. coli (pyélonéphrite)
FdR d’infection néonatale ?
- Prélèvement vaginal maternel positif à strepto B
- Rupture de la poche des eaux > 12 h
- Fièvre maternelle en périnatale
- Liquide amniotique teinté
- Prématurité
Signes cliniques d’infection potentiellement sévère chez le nourrisson < 3 mois ?
= Souvent non spécifique et pauci-symptomatique
- Vigilance et/ou tonus : somnolence, hypotonie
- Déshydratation aiguë
- Comportement : anomalie du cri, irritabilité, inconsolabilité
- Difficultés d’alimentation
- Hémodynamique : tachycardie, TRC ≥ 3s, pouls mal perçus
- Douleur à la mobilisation
- Coloration : teint gris, pâleur, cyanose, marbrures
- Purpura
- Signes de détresse respiratoire : polypnée, signes de lutte
- Distension abdominale
Examens paracliniques en cas de fièvre chez un nourrisson < 3 mois ?
- Biologie standard : NFS, plaquettes, CRP, PCT
- BU ± ECBU (ou ECBU d’emblée si < 1 mois : BU seule non fiable avant l’âge de 1 mois)
- Hémocultures + PL si < 6 semaines ou en cas de signes d’infection potentiellement sévère
=> Une PL doit être réalisé même en cas de diagnostic de pyélonéphrite chez un enfant < 6 semaines afin de rechercher une méningite (barrière hémato-méningée perméable) - TDR grippe, virologie nasale (en milieu hospitalier)
- Selon le contexte clinique : RP, écho de parties molles ou osseuses…
Spécificités thérapeutiques de la fièvre chez le nourrisson < 3 mois ?
=> Hospitalisation systématique chez le nouveau-né < 28 jours (voire < 6 semaines) ou en cas de signe d’infection potentiellement sévère
=> Ambulatoire exclusivement chez les nourrissons à bas risque : sans signe clinique d’infection potentiellement sévère, sans syndrome inflammatoire biologique, ECBU normale, surtout en cas de contage d’infection familial viral supposé (à l’anamnèse) ou prouvé (par virologie nasale) = entérovirus (été), VRS, rhinovirus, grippe (hiver)
- Réévaluation clinique indispensable à 24h
- Antibiothérapie probabiliste après prélèvements bactériologiques chez le nouveau-né < 28 jours ou en cas de signes d’infection potentiellement sévère chez un nourrisson < 3 mois
Maladie de Still de l’enfant ?
= Forme inaugurale de l’arthrite chronique juvénile
- Eruption roséoliforme fugace récurrente
- Fièvre avec défervescence brutale évocatrice
- Classiquement en fin de journée, chez un jeune enfant asthénique
- Atteintes associées = sérite : épanchement pleural, péricardique, péritonéal et splénomégalie
- Arthrite : d’apparition retardée
- Syndrome inflammatoire franc et constant
- Hyperleucocytose à PNN majeure (> 20 G/L)
- Ferritinémie très élevée avec diminution du % de ferritine glycosylée (< 20%)
Maladie de Kawasaki ?
= Syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile : vascularite aiguë multi-systémique des vaisseaux de moyen calibre
- Décrite dans le monde entier, mais plus fréquente dans les populations asiatiques, notamment au Japon
- Touche majoritairement les enfants < 5 ans, avec un pic à 1 an, légère prédominance masculine
- Physiopathologie mal connue : terrain génétique prédisposant, agent infectieux (Yersinia enterocolitica, staphylocoque ou streptocoque producteur de toxine super-antigénique, EBV, parvovirus B19…)
Clinique typique d’une maladie de Kawasaki ?
- Fièvre ≥ 5 jours : généralement élevée (> 39,5°), résistante au paracétamol => critère indispensable
+ 4 critères/5 : - ADP cervicale ≥ 1,5 cm
- Bucco-pharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite
- Conjonctivite : bilatérale, non exsudative, indolore
- Extrémités : erythème des paumes/plantes, oedème ferme douloureux du dos des mains et des pieds, desquamation tardive > J10 à début péri-unguéal
- Eruption cutanée polymorphe : maculo-papuleuse diffuse morbiliforme puis scarlatiniforme au niveau du tronc et des membres, évocatrice au niveau du siège, desquamation précoce dès J5
Signes cliniques évocateurs et atteinte d’organe possible au cours de la maladie de Kawasaki ?
- Autres signes évocateurs
- Hyper-irritabilité, enfant difficilement examinable
- Réactivation (induration) de la cicatrice de vaccination par BCG
- Desquamation périnéale précoce - Atteinte d’organe possible
- Cardiaque principalement : myocardite, péricardite, anévrisme coronarien
- Articulaire : arthralgie/arthrite de topographie diverse
- Oculaire : uvéite, rétinite
- Digestive : douleurs abdominales, vomissements
- Hépatobiliaires : hépatite cytolytique, hydrocholécyste, ictère
- Pulmonaire : nodules et infiltrats, atteinte pleurale
- Neurologique : agitation, troubles du comportement, méningite lymphocytaire, encéphalite avec convulsions, troubles de conscience, coma
Forme incomplète de maladie de Kawasaki ?
- Fièvre élevée isolée ou nombre limité de critères majeurs de la maladie
- Complication cardiaque révélatrice : myocardite, péricardite, anévrisme coronarien
Examens complémentaires en cas de maladie de Kawasaki ?
=> Diagnostic essentiellement clinique : aucun marqueur spécifique
- Syndrome inflammatoire biologique (quasi-constant) : augmentation VS/CRP, hyperleucocytose, anémie inflammatoire, hyperplaquettose tardive (parfois suivant une phase rapide de thrombopénie)
- Leucocyturie aseptique : constante, évocatrice
- Echographie cardiaque systématique : recherche d’anévrisme coronarien ou de signe d’atteinte coronarienne débutante (dilatation sans perte de parallélisme des bords de la coronaire, irrégularité de la lumière vasculaire, hyper-échogénicité des parois du vaisseaux)
TTT d’une maladie de Kawasaki ?
=> Hospitalisation systématique en phase aiguë
- Immunoglobulines polyvalentes IV : 2 g/kg en 1 injection
- Aspirine : à dose anti-inflammatoire en phase aiguë = 80 à 100 mg/kg/j puis à dose antiagrégant = 3 à 5 mg/kg/j : pour une durée minimale de 6 à 8 semaines, surtout en cas d’hyperplaquettose ou de lésion coronarienne
- Surveillance écho-cardiographique : au diagnostic, puis répété à 2 semaines, à 6-8 semaines et à 6 mois
- En cas de complication cardiovasculaire : suivi spécialisé, scintigraphie myocardique, coronarographie
