Tromboembolia pulmonar Flashcards
¿Cuáles son las características de Tromboembolia pulmonar?
ALTERACIONES DE LA COAGULACION
ESTASIS VENOSA
LESION ENDOTELIAL
TRIADA DE VIRCHOW
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
◼ Representan el espectro de una misma enfermedad
◼ 79% de los pacientes tienen …
◼ Obstrucción anatómica es la causa mas importante de compromiso fisiológico
◼ Liberación de … por parte de las PLAQUETAS lleva a los cambios de ventilación-perfusión
- trombosis venosa profunda
- seretonina
CLASIFICACIÓN Por el tiempo de evolución
◼ Agudos: Desarrollan los síntomas después de …
◼ Sub agudos: Días posterior al eventos (… días)
◼ Crónicos: Desarrollan síntomas de … con el transcurso de los años
- la obstrucción
- 15
- hipertensión (CTEPH)
COMPROMISO HEMODINAMICO
◼ Lecho vascular se ocluye mas del 50%⚠️
◼ Hipotensión arterial sistólica < 90 o caída > 40 mmhg del basal📉
◼ Necesidad de VASOPRESORES
¿Cuál es?
Masivo, Inestable o de alto riesgo
COMPROMISO HEMODINAMICO
◼ Ausencia de sepsis, arritmia, disfunción ventricular izquierda❌
◼ Embolos grandes o Embolos pequeños con enfermedad cardio pulmonar
previa🫀🫁
◼ Mortalidad alta entre las 2 a 72 horas☠️
¿Cuál es?
Masivo, Inestable o de alto riesgo
COMPROMISO HEMODINAMICO
Embolos pequeños, Pocos síntomas o Asintomaticos –>
- Hipotension arterial leve
- Disfunsion ventricular derecha sin
compromiso hemodinamico
¿Cuál es?
Sub masivo – Riesgo intermedio – Estable
¿Cuáles son las 5 LOCALIZACIONES ANATOMICAS?
◼ En … : Afecta las grandes arterias como el tronco de la pulmonar
◼ …
◼ …
◼ …
- silla de montar
- Lobar
- Segmentario
- Sub segmentario
¿Cuáles dos efectos tiene un compromiso hemodinámico Sub masivo/ Intermedio/ Estable? (pocos síntomas)
- Hipotension arterial leve
- Disfunsion ventricular derecha sin
compromiso hemodinamico
EPIDEMIOLOGÍA
◼ Su incidencia se ha incrementado desde la … y el uso del …
◼ Hombres : Mujeres 56 Vs 48 por 100.000 casos
◼ Incrementa con la edad a partir de los 75 años
◼ mas frencuente en negros
◼ La mortalidad es mas del 50% en blancos
◼ 11% de los mueren en la primera hora
- angio tomografía de pulmonar
- Dimero D
¿Cuáles son los FR adquiridos?
- Edad avanzada
- Cáncer
- Enfermedad aguda
- Cirugía mayor
- Trauma
- Lesión en médula espinal
- Embarazo
¿Cuáles son los FR hereditarios? (8)
- Deficiencia de antitrombina
- Def proteina c
- Def proteína s
- Factor V Leiden
- resistencia a Proteina c sin factor V Leidin
- Mutación de gen Protrombina
- Disfibrinogenemia
- Def plasminogeno
- Policitomiavera
- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
- Anticonceptivos orales
- Terapia reemplazo hormonla
- Heparina
- Quimioterapia
- Obesidad
- Cateterización venosa central
Son …
FR de tromboembolia pulmonar
¿Cuáles son los probables FR?
- Altos niveles de lipoproteína
- Bajos niveles de inhibidor factor tisular
- Altos niveles de homocisteína, factores VII, IX y XI, fibrinógeno, trombina
MANIFESTACIONES CLINICAS
Falta de reconocimiento de las manifestaciones clinicas retarda el diagnóstico
◼ Dolor de las piernas, edema (…)
◼ Disnea
◼ Dolor torácico o pleurítico
◼ … – dolor … en caso de infarto pulmonar
- triada de Virchow
- Hemoptisis
- pleuritico
MANIFESTACIONES CLINICAS
◼… (4)
◼ Alteraciones hemodinamicas con embolismo masivo o mutiples
manifestados disminución del … ⬇️
- Tos – Palpitaciones – Fiebre - Disnea
- gasto cardiaco
MANIFESTACIONES CLINICAS
¿Cuáles son los Datos de hipertensión pulmonar? (3)
- Distensión venosa yugular
- Galope ventricular derecho
- Aumento del área del ventrículo derecho
¿Cuáles son las 3 evaluaciones para sospecha de Tromboembolia pulmonar agudo?
- Canadian (Wells) prediction score
- Original Geneva (Wicki) score
- Revised Geneva score
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
…
◼ Cuantifica los productos de degradación de la …
◼ No es especifico pero altamente SENSIBLE
◼ Cáncer – Infecciones – Traumatismo – Neumonía – Embarazo – Edad
avanzada
- DIMERO D
- fibrina
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
DÍMERO D
◼ Valor predictivo negativo arriba …%
◼ Usarlo en conjunto con los score de probabilidad
◼ Niveles séricos por < … descarta TEP
- 95
- 500
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
◼ Elevada en embolismo pulmonar masivo y Utilizada para estratificación en embolismo pulmonar mas no es sensible en forma aislada. ¿Que es? …
◼ … elevado
- Troponina sérica
- Peptido natriurético cerebral
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAMA
¿Que hallazgos inespecíficos se obsrevan en infarto pulmonar? (5)
- Taquicardia sinusal
- S1 Q3 T3 (Complejo de McGinn-White)
- Bloqueo de rama derecha
- Onda P pulmonar
- Desviación del ejer eléctrico a la
derecha
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
¿En que consiste el Complejo de McGinn-White que se observa en elcetrocardiogramas con tromboembolia pulmonar (TEP)?
- S profunda en derivación I.
- Q profunda en derivación III.
- Inversión de la onda T en derivación III.
S1 Q3 T3
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
RX TÓRAX
¿Que se observa de anormalidades en TEP? (5)
- Corazón alargado
- Efusión pleural
- Elevación diafragma
- Arteria pulmonar alargada
- Atelectasias
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
RX TÓRAX hallazgos
- Oligohemia focal ( …)
- Opacidad en forma de cuña supradiafragmatica (…)
- Crecimiento de las arterias pulmonares (…)
- signo de westermark
- Joroba de Hampton
- Signo de palla
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
GASES VENOSOS O ARTERIALES
◼ …
◼ Diferencia alveolo capilar de oxigeno es normal
◼ Puede haber …
◼ Hallazgos gasométricos dependerán de la patología subyacente
- Hipoxemia
- alcalosis respiratoria
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
ECOCARDIOGRAFIA hallazgos
◼ … en presencia de estabilidad hemodinámica mal pronostico
◼ Mortalidad doble a los 14 días
◼ Hipertrofia …
◼ Desviación del …
◼ Signo de … (Disfunción ventricular derecha con movilidad apical normal)
- Hipo quinecia ventricular derecha
- ventricular derecha
- Septum
- McConell
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
La … es considerada el gold standard🛎️ para el diagnóstico de (TEP). Este procedimiento consiste en la inyección de un medio de contraste en las arterias pulmonares para visualizar directamente los coágulos o bloqueos en el sistema vascular pulmonar mediante rayos X.
angiografía pulmonar
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
Ángio tomografía, ¿Que se observa?
◼ … de la arteria pulmonar
◼ Una área en forma de cuña periférica sugiere …
◼ Atelectasias
◼ Derrame pleural
◼ Ventriculo derecho dilatado con reflujo de contraste en la vena hepática y cava habla de deformidad del …
- Defecto de llenado
- infarto pulmonar
- ventrículo derecho
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
ÁNGIO TOMOGRAFÍA
Alta especificidad de la angiografía por TC para la detección de la EP (96%) con sensibilidad (83%), en particular para la detección de la … .
EP subsegmentaria pequeña
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
- Menos frecuente
- Dos fases: una para visualizar la ventilación y otra ver la perfusión
- Suministro de manterial radioactivo
- Se detecta área ventilación normal y perfusión anormal por la presencia del trombo
¿Que estudio es?
GAMAGRAMA VENTILATORIO PERFUSORIO
TRATAMIENTO
¿Cuáles son las dos terapias principales que se dan?
◼ Terapia de resucitación:Oxigeno, Estabilización hemodinámica y Apoyo ventilatorio
◼ Iniciar anticoagulacion
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
GAMAGRAMA VENTILATORIO PERFUSORIO
◼ MULTIPLES CAUSAS DE DEFECTOS PERFUSORIOS APARTE DEL EMBOLISMO
PULMONAR TALES COMO … (3)
◼ SE AGREGÓ LA VENTILACION PARA
AUMENTAR LA ESPECIFICIDAD
◼ PROBABLIDAD … , NO SON DIAGNOSTICOS
◼ ALTA PROBABILIDAD VALOR
PREDICTIVO POSITIVO DEL 96% EN
PACIENTES DE ALTO RESIGO
- NEUMONIA, ATELECTASIAS, VASCULITIS.
- BAJA O INTERMEDIA 70%
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
GAMAGRAMA VENTILATORIO PERFUSORIO
¿Que sugiere una TEP?
DEFECTOS DE PERFUSION CON
VENTILACIONES NORMALES
EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO
ULTRASONIDO DE MIEMBROS INFERIORES
◼ Medicion del …
◼ …
◼ Las anomalías ecográficas pueden persistir en el 50% de los px … después del dx inicial de TVP
- flujo venoso
- Compresibilidad
- un año
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTES ORALES
◼ En px hemodinamicamente ESTABLES‼️
◼ Inicialmente se uso la …
◼ …
◼ … ( actua sobre los factores II, VII, IX y X)
- heparina endovenosa
- Heparina de bajo peso molecular
- Warfarina
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
1) Heparina endovenosa
◼ Se maneja en infusión con dosis mínima para mantener los tiempos de coagulación el doble
◼ Monitorización con … cada 4 horas
◼ Riesgo de sangrados
◼ Induce a …
- tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
- trombocitopenia
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
2) …
◼ Pacientes hemodínamicamente estables
◼ Dosis terapéutica de … de peso sub cutanéa
◼ Utilización como profilaxis en pacientes hospitalizados y con riesgo factores de riesgo alto, dosis dependiente de peso
- Heparina de bajo peso molecular
- 1 mg /kilo
TRATAMIENTO
3) ANTICOAGULANTES ORALES
1◼ …
2◼ Excreción renal (… ). Unico con antídoto en caso de necesidad de
revertirlo
3◼ Excreción renal y hepática ( … ) inhibidor directo de Factor Xa
4◼ … : Inhibidor del factor Xa
- Inhibidores directos de la trombina
- Dabigatran
- Rivaroxaban
- Apixaban
TRATAMIENTO
¿En quienes esta contraindicado la Heparina endovenosa? (3)
- hipertensión descontrolada
- sangrados recientes
- ulcera gástrica
TRATAMIENTO
◼ Dispositivos implantables que se colocan para atrapar los trombos que se originan en las extremidades INFERIORES evitando migración hacia los pulmones
◼ Retirarlo una vez que se pierda su indicación.
¿Que es?
Filtros de vena cava inferior
TX
¿Cuáles son las indicaciones de Filtros de vena cava inferior? (5)
1) Contraindicación para la anticoagulación
2) Empeoramiento de la TEV a pesar
anticoagulación adecuada
3) TEV con reserva cardiopulmonar pobre
4) EP masiva o de alto riesgo
5) TVP cava o ilíaca de flotación libre
La tríada de Virchow resume los tres factores principales que contribuyen a la formación de trombos: …
- Lesión endotelial (daño en la pared del vaso).
- Estasis sanguínea (flujo sanguíneo lento o alterado).
- Hipercoagulabilidad (aumento de la coagulación).
¿Cuál es el tx para un px hemodinamicamente INESTABLE?
1) Terapia trombolítica
2) Remosión del trombo a través de un catéter en paciente con alto riesgo de sangrado o en quienes falló la trombolisis
3) Embolectomia quirúrgica: Embolos proximales, Arterias pulmonares o ventrículo derecho, Menor recurrencia.
