Neumonía adquirida en la comunidad pt. 2 Flashcards
AGENTES CAUSALES NAC
- Paciente hospitalizado… : S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma penumoniae, Chlamydophila pneumoniea, Legionella, etc.
- Px hospitalizado … : Todas las anteriores, pero S. pneumoniea resistente a medicamentos.
- sin enf. cardipulmonar ni factores modificadores
- con enf. cardiopulmonar y factores modificables
Edad avanzada, enfermedad cormóbida, fumar, abuso de alcohol, ausencia de antibióticos en hospitalización, no lograr contener una infección en su entrada inicial, supresión inmunológica, polimorfismos genéticos en respuesta inmune son…
Factores de riesgo para neumonía
AGENTES CAUSALES NAC
- … : S. penumoniae, Legionella, H. influenzae, gramnegativos entéricos, S. aureus (incluido resistente a meticilina), M. pneumoniae, virus, etc.
- : todos los anteriorrs + P. aeruginosa.
-NAC grave sin riesgo de Pseudomonas aeurginosa
- NAC grave con riesgo de P. aeruginosa
GRAM
- Neumonía neumocócica bacteriana que no han recibido antibióticos, el examen microscópico y el … detectan neumococos en el 86% de los casos.
- Se recomienda NO obtener la tinción de Gram y el cultivo de esputo de forma rutinaria en adultos con … ❌.
- cultivo de una muestra de esputo de buena calidad
- NAC tratados en el ámbito ambulatorio
¿En quienes se recomienda GRAM en adultos con NAC tratados en el ámbito hospitalario?
a) Se clasifiquen como … especialmente si están … o
b) Están siendo tratados empíricamente por …
c) Hayan sido infectados previamente con … , especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio
d) Fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales, ya sea durante el evento de hospitalización o no, en los últimos … días.
- NAC GRAVE
- intubados
- SARM o P. aeruginosa
- SARM o P. aeruginosa
- 90
CRITERIOS PARA SEVERIDAD DE NAC
¿Cuáles son los 2 CRITERIOS MAYORES?
- Shock séptico con necesidad de VASOPRESORES
- Falla respiratoria que requiere ventilación mecánica
CRITERIOS PARA SEVERIDAD DE NAC
¿Cuáles son los 8 CRITERIOS MENORES?
- FR >30/min
- PaO2/PiO2 ratio <250
- Confusión
- Uremia
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Hipotermia <36
- Hipotensión
HEMOCULTIVOS
NO obtener hemocultivos en adultos con NAC tratados en …
el ámbito ambulatorio.
HEMOCULTIVO
- El rendimiento de los hemocultivos en la mayoría de las series de adultos con NAC no grave es …
- El beneficio potencial de los hemocultivos es mucho mayor en un plazo de … horas.
- BAJO, y oscila 2% en px ambulatorios y el 9% en px hospitalizados.
- 24 a 48
HEMOCULTIVOS
Se recomienda en el ámbito hospitalario que:
1. Se clasifiquen como … especialmente si están intubados o
2. a. están siendo tratados empíricamente por …
b. hayan sido infectados previamente con … , especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio.
c. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales, ya sea durante el evento de hospitalización o no, en los últimos … días.
- NAC grave
- SARM o P. aeruginosa
- SARM o P. aeruginosa
- 90
¿Que prueba se usa para detectar Legionella?
PRUEBAS DE ANTÍGENO URINARIO DE LEGIONELLA
PRUEBAS DE ANTÍGENO URINARIO DE LEGIONELLA Y NEUMOCOCO
Se sugiere NO realizar pruebas rutinarias de orina para detectar el antígeno de Legionella en adultos con NAC; ¿excepto en que dos ocasiones si se hace?
- Factores epidemiológicos, como la asociación con un brote de Legionella o un viaje reciente.
- Neumonía severa.
PRUEBAS DE ANTÍGENO URINARIO DE LEGIONELLA Y NEUMOCOCO
Se sugiere pruebas para detectar el antígeno urinario de Legionella y muestra de las secreciones del tracto respiratorio inferior para el cultivo de Legionella en medios selectivos o … .
pruebas de amplificación del ácido nucleicos
PROCALCITONINA
- Recomienda que se inicie una terapia antibiótica empírica en adultos con sospecha clínica y confirmada … , independientemente del nivel inicial de procalcitonina en suero.
- Niveles de procalcitonina de <… mg/L indican una alta probabilidad de infección viral, mientras que niveles >… mg/L indican una alta probabilidad de neumonía bacteriana.
- radiográficamente
- 0,1
- 0,25
PROCALCITONINA
La sensibilidad notificada de la procalcitonina para detectar la infección bacteriana oscila entre el …%, lo que subraya que esta prueba NO puede utilizarse por sí sola para justificar la … de los antibióticos en los pacientes con NAC.
- 38% y el 91%
- suspensión
Los biomarcadores más utilizados son los reactantes de fase aguda, sin embargo,
su cinética sérica difiere:
* PCR aumentan después de los … primeros días de la infección (el tiempo máximo infección es de … h.)
* PCT aumenta rápidamente (el tiempo máximo desde la infección es de … h).
- 3
- 36-50
- 12-24
BIOMARCADORES
* Los niveles de … aumentan en respuesta a cualquier inflamación, y pueden modificarse por corticosteroides y antibióticos previos, mientras que la … es más específica en la neumonía bacteriana.
* Las citocinas relacionadas con las infecciones virales citoquinas atenúan la inducción de la PCR y la PCT.
* Una segunda prueba después de … horas es obligatoria para controlar cualquier aumento
- PCR
- PCT
- 24-48
Predicción del pronóstico más el juicio clínico VS. juicio clínico solo para determinar la ubicación del tratamiento.
- El … debe utilizarse junto con el juicio clínico.
- En comparación con PSI, hay menos pruebas de que el … sea eficaz como ayuda para la toma de decisiones a la hora de orientar el lugar inicial de tratamiento.
- PSI (Índice se severidad de neumonía)
- CURB-65
PSI se otorgan puntos a 20 variable, incluyendo la edad, enfermedades coexsitentes y los hallazgos de laboratorio anormales. Se asigna una de las 5 clases con las siguientes tasas de mortalidad:
- Clase 1 –> …%
- Clase 2 –> …%
- Clase 3 –> …%
- Clase 4 –> …%
- Clase 5 –>…%
- 0.01
- 0.6
- 2.8
- 8.2
- 29.2
El PSI es una herramienta que clasifica la gravedad de NAC. Evalúa factores como edad, comorbilidades, hallazgos clínicos y de laboratorio, y divide a los pacientes en cinco clases de riesgo:
- Clase I-II: …
- Clase III: …
- Clase IV: …
- Clase V: …
- Riesgo bajo, manejo ambulatorio.
- Riesgo moderado, posible hospitalización.
- Riesgo alto, hospitalización necesaria.
- Riesgo muy alto, hospitalización y posible UCI.
¿En cuál clase de PSI deben ser ingresados en una unidad de observacióm hasta que se pueda tomar una nueva desición?
clase 3
¿En que consiste CURB-65?
- Confusipon
- Urea (>7 mmol)
- FR >30/minuti
- Blood preassure(<90 sistolica, <60 diastolica)
- Age >65
¿Que puntaje debe tener en CURB-65 para hospitalización? UCI?
- 2pts
- 3-5 pts
SEVERIDAD DE NAC
- Leve: PSI (…) o CURB-65 (…). Atención es … . Evaluación no necesaria si no hay riesgo de COVID o Influenza.
- I o II
- 0pts
- ambulatoria
SEVERIDAD DE NAC
- Moderado: PSI (…) o CURB-65 (…pts.). Se … . Evaluación: hemocultivos, gram de esputo, prueba legionella, panel respiratorio, covid prueba y VIH screening.
- III o VI
- 1-2
- hospitaliza
SEVERIDAD DE NAC
- Grave: PSI (…) o CURB-65 (…pts.). Se atiende en … . Evaluación: hemocultivos, gram de esputo, prueba legionella, panel respiratorio, molecular testing, covid prueba y VIH screening.
- IV o V
- > 3
- UCI
INGRESO A UCI
* ¿Quienes? –> Los pacientes con … o insuficiencia respiratoria que requiera … .
* … es una regla de predicción alternativa y validada para identificar a estos pacientes.
- hipotensión que requieran vasopresores
- ventilación mecánica
- SMART-COP
SMART-COP (UCI)
- Bajo riesgo de necesitar UCI: … pts
- Moderado riesgo: … pts
- Alto riesgo de necesitar UCI: … pts
- Muy alto riesgo: >… pts
- 0-2
- 3-4
- 5-6
- 7
SMART-COP (UCI)
¿Cuáles son los 7 parámetros?
- Sistolica <90 mmHg
- Multilobular
- ALbumina <35 g/dL
- Resporatory rate >30/min
- Taquicardia >125
- Confusión
- Oxigeno saturation <90%
- pH <7.35
TRATAMIENTO
En el ámbito AMBULATORIO, ¿qué antibióticos se recomiendan para el tx empírico de la NAC en adultos?
- Sin cormobilidades ni FR de MRSA o Pseudomonas: … (3)
Amoxicilina o Doxicilina o Macrolido
TRATAMIENTO
En el ámbito AMBULATORIO, ¿qué antibióticos se recomiendan para el tx empírico de la NAC en adultos?
Con cormobilidades:
- Combinada: …
- Monoterapia: …
-Amoxicilina/ Clavulanato/ Cefalosporina + Macrolido o Doxiciclina
- Fluoroquinolona
TRATAMIENTO
En el ámbito hospitalario, ¿qué regímenes antibióticos se recomiendan para el tx empírico de la NAC en adultos SIN factores de riesgo de SARM y P. aeruginosa?
- b-lactam + macrólido: …
- Monoterapia: …
- Ampicilina+ sulbactam , cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina
+ un Macrólido (azitromicina o
claritromicina) - fluoroquinolona respiratoria
(levofloxacino, moxifloxacino)
TRATAMIENTO
En el ámbito hospitalario, ¿qué regímenes antibióticos se recomiendan para el tx empírico de la NAC en adultos SIN factores de riesgo de SARM y P. aeruginosa?
En px severo, ¿como es?
- b-lactam + macrólido
- b-lactam + fluoroquinolona
FACTORES DE RIESGO PARA MRSA O P. AERUGINOSA
Tratamiento empírico P. aeruginosa:
¿Cuáles 6 medicamentos se dan en conjunto?
1* Piperacilina- tazobactam
2* Cefepime
3* Ceftazidima
4* Aztreonam
5* Meropenem
6* Imipinem
TRATAMIENTO
* Las opciones de tx empírico para el SARM incluyen la …
(15 mg/kg cada 12 h)
o el … (600 mg cada 12 h).
- vancomicina
- linezolid
FACTORES DE RIESGO PARA MRSA O P. AERUGINOSA TX
- En px con NAC cuyos cultivos no revelan patógenos resistentes y que presenten mejoría en 48 hrs, se debe –> … .
- Clínicos obtengan datos locales sobre si el SARM o la P. aeruginosa son prevalentes en los px con NAC y cuáles son los factores de riesgo.
- desescalonar la terapia antibiótica
USO DE ESTEROIDES
* No hay datos que sugieran un beneficio con NAC no grave con respecto a la
mortalidad.
* Respalda las recomendaciones de la Campaña Surviving Sepsis sobre el uso de corticosteroides en pacientes con … .
- NAC y shock séptico refractario
USO DE ESTEROIDES
* El riesgo de los corticosteroides en el intervalo de dosis de hasta 240 mg de equivalente de hidrocortisona al día durante un máximo de 7 días es predominantemente la … , las tasas de … también pueden ser mayores, y mayores complicaciones en los siguientes … días.⚠️
- hiperglucemia
- rehospitalización
- 30 a 90
TRATAMIENTO INFLUENZA
* CAP que dan positivo en las pruebas del virus de la gripe.
* … se asocia a una reducción del riesgo de muerte.
* El tx dentro de los 2 días siguientes al inicio de los síntomas o a la hospitalización puede dar los mejores resultados, aunque puede haber beneficios hasta 4 ó 5 días después del inicio de los síntomas.
- Oseltamivir
- Recomienda … a los adultos con evidencia clínica y radiográfica de NAC, que den positivo en la prueba de la gripe en el ámbito hospitalario y ambulatorio.
- … es una de las infecciones bacterianas más comunes asociadas a la neumonía por GRIPE, seguida de S. pneumoniae, H. influenzae y el estreptococo del grupo A.
- tratamiento antibacteriano estándar
- S. aureus
Px con NAC, una prueba de gripe positiva sin evidencia de un patógeno bacteriano (incluyendo un nivel bajo de procalcitonina), y una estabilidad clínica temprana, se podría considerar la interrupción temprana del tratamiento antibiótico a las … horas
48 o 72
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
* El tx antibiótico debe continuarse hasta que el paciente logre la estabilidad y durante no menos de un total de … días.
* … → resolución de las anomalías de los signos vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura), capacidad de comer y neurológicamente íntegro
*Duración del tx antibiótico puede
reducirse con el uso de una vía guiada por la …
* Al pasar de los antibióticos parenterales a los orales, debe utilizarse ya sea el mismo agente o la misma clase de fármacos.
- 5
- Estabilidad clínica
- procalcitonina y la medición de
procalcitonina en serie.
Duración del tratamiento de NAC debido a SARM o P. aeruginosa presunta o probada, ¿ de cuantos días debe ser? …
7
SEGUIMIENTO CON ESTUDIOS DE IMAGEN
- En los adultos con NAC cuyos síntomas se han resuelto en un plazo de 5 a 7 días, ¿que se sugiere? …
- NO obtener rutinariamente imágenes torácicas de seguimiento
- El rendimiento positivo de la repetición de imágenes oscila entre el 0,2% y el 5,0%; sin embargo, muchos px con nuevas anomalías en estos estudios cumplen los criterios para el cribado del cáncer de pulmón entre los fumadores actuales o pasados.
LINEAMIENTOS DE ATS
- ¿Que se recomienda hacer en px con enfermedad grave, px hospitalizados tratados empíricamente para MRSA o Pseudomonas? (2).
- ¿Que se recomienda hacer en Px ambulatorios como terapia?
- Cultivo del esputo y Cultivo de sangre
- Monoterapia con macrólidos
LINEAMIENTOS DE ATS
- Uso de … : no se recomienda para determinar la necesidad de una terapia antibacteriana inicial.
- Uso de … : Considerarse solo en px con shock séptico refractario.
- Procalcitonina
- corticosteroides
