Neumonía intrahospitalaria pt.2 y NAV Flashcards
- Ocurre 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal
- Se reporta un promedio de 33% de las infecciones nosocomiales en UCI
- 7 a 24 episodios de NAV por 1000 días de V.M. En UCI
- Mortalidad : 33 a 71%
¿Que es?
NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR
NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR
¿Cuáles son los 5 factores de riesgo?
- Edad > 60 años
- Enfermedad pulmonar crónica
- Coma
- Bloqueadores H2
- Aspiración gástrica
Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI (… vs 4 días) y mayores estancias hospitalarias (… vs 13 días) que pacientes no infectados.
Costos hospitalarios elevados
- 26
- 38
PATOGENESIS NAV:
- Colonización orofaringea o del Tubo endotraqueal por bacterias …
- Presencia de … que favorece pasaje de bacterias a vías resp. Inferiores
- Aspiración de material contaminado e infección cruzada a través de las … .
- Equipos de terapia respiratoria contaminados
- gram negativas
- TET (teralogía de Fallort)
- manos
PATOGENESIS NAV: COLONIZACION Y ASPIRACION
1- 45 % … (SANOS)
2- COLONIZACION OROFARINGEA ES COMUN EN EL PACIENTE …
3- COLONIZACION … 35-73 % SEGUN LA GRAVEDAD
- ASPIRA AL DORMIR
- CRITICO
- GRAM NEGATIVOS
PATOGENESIS NAV: COLONIZACION Y ASPIRACION
4- … : reservorio sub-glótico
5- COLONIZACION GASTRICA POR …
(medicación, enfermedad, alimentación)
- Intubación orotraqueal
- ALTERACION DEL pH GASTRICO
PATOGENESIS NAV
- Colononización … –> … –> Número de organismos, virulencia de organismos –> Defensas del pulmón, mecánica celular y humoral —> Neumonía
- orofaringea o gástrica
- aspiración
La aspiración de patógenos colonizando la orofaringe o estómago conduce a la neumonía. V o F
V
¿Cuáles son los 5 patógenos comunes de NAV TEMPRANA (<5 DÍAS)?
- Estafilococo metileno sensilbe
- Streptococo neumonia
- Hamephilos influenza
- Klebsiela pneumoniae
- BGN entéricos
¿Cuáles son los 5 patógenos comunes de NAV TARDIO (>5 DÍAS)?
- Pseudomona aeruginosa
- Estafilococo meticilino resistente
- Acinetobacter
- BGN entericos resistentes
FACTORES DE RIESGO NAV
1…
2 …
3* …
4* Posición supina
5Coma
6Nutrición …
- Aspiración
- EPOC
- Antiácidos o antagonistas H2
- enteral
Edema pulmonar cardiaco
Sindrome de distress respiratorio del adulto
Sindrome casi ahogamiento
Edema pulmonar neurologico
Hemorragia pulmonar
Aspiracion quimica
Inhalacion de humo
Embolismo graso
Radiacion/drogas
¿Que son?
Densidades pulmonares no
infecciosas que compromenten la vida
Neoplasias (primarias y metastasicas)
Contusion pulmonar
Sindrome Hamman-rich (Neumonía intesticial aguda)
Exposicion ocupacional a sustancias toxicas
Bronquiolitis obliterante obstructiva
Enfermedades del tejido conectivo
Pneumonitis por hipersensibilidad
¿Que son?
Densidades pulmonares no
infecciosas que compromenten la vida
FACTORES DE RIESGO NAV
7Tubo nasogastrico
8…
9…
10Transporte de paciente
11* …
- Reintubación
- Traqueostomia
- SIRA
FACTORES DE RIESGO NAV
12 *Uso previo de …
12 *Edad >… años
14 *TCE
15 *Dispositivos para monitoreo de PIC
- antibioticos
- 60
TECNICAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS NAV
VENTAJAS
- Aumenta probabilidad de hacer dx
- Detección mas precisa del patógeno con:
*Disminución de la …
*Menos efectos colaterales
*Menores costos
DESVENTAJAS
- Aumento de costos
- Requiere de experiencia
- Efectos colaterales : …
- Puede retardar inicio de terapia antibiótica
- resistencia
- hipoxemia
¿Cuáles son los 5 microorganismo de importancia en infecciones intrahospitalarias?
- Staphylococcus meticilino resistente
- Klebsiella pneumonia productora BLEE
- Pseudomona multiresistente
- Candidas
- Enterococcus faecium resistente a Vancomicina
¿Que pruebas se solicitan para NIH?
* Rx TORAX
* 2 SETS DE … ( 8 - 20 % )
* CULTIVOS DE MUESTRAS DE … ( AT , CTT, LBA ) U OTROS ( BIOPSIA , LIQUIDO PLEURAL, ETC )
* OTROS : HEMOGRAMA, ELECTROLITOS,
PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y HEPATICA
- HEMOCULTIVOS
- SECRECION TRAQUEOBRONQUIAL
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR NAV
- Estrategias generales contra las infecciones: Lavado de manos, Guantes y mandilones
- Estrategias específicas contra NAV
* Intercambiadores de calor / humedad
* … de secreciones
* … no invasiva
* Posición … 45º
* Profilaxis de ulcera de stress
* Decontaminación digestiva selectiva
- Succión supraglotica
- Ventilación
- semisentada
NEUMONPIA POR S. AUREUS
- Primaria, ¿POR CUÁLES 3 COSAS?
* Secundaria a infección, ¿QUE CAUSA? …
- Embolos séptico, Endocarditis y Dispositivos venosos
- Alteraciones aclaramiento
mucociliar
RX
- Infiltrado alveolar
- Absceso pulmonar
- Broncograma aéreo
- Patrón de consolidacióm
- Derrame pleural, empiema
- Cavitaciones
- Alas de mariposa
¿Que agente causante causa este patrón de neumonía?
S. aureus
RX
- Consolidación
- Infiltrados bilaterales y multifocales
- Broncograma aéreo
- Cavitaciones
- Derrame pleural
- Alas de mariposa
- Aspecto de “sopa de guisates”
¿Que agente causante causa este patrón de neumonía?
K. Pneumoniae
En la Rx PA de tórax se identifica con una bronconeumonía difusa bilateral que afecta de manera predominante ambos LÓBULOS INFERIORES.
La presencia de CONSOLIDACIONES MASIVAS BILATERALES es poco frecuente y es un signo de pronóstico desfavorable, la formación de ABSCESOS MÚLTIPLES es una complicación frecuente.
¿Que agente causante causa este patrón de neumonía?
Neumonpia aguda por P. aeruginosa
Rx:
- Infiltrado intersticial difuso
- Infiltardos peribronquiales y perihiliares
- Consolidaciones parcheadas
- Ausencia de cavitación y derrame pleural
¿Que patógeno puede ser?
Mycoplasma pneumoniae (radiologicamente es imposible de dx)
NAV BACTERIOLOGÍA
¿Cuáles son los 4 patógenos más comunes en comienzo TEMPRANO?
- S aureus
- H influenzae
- Streptococcus
- S b hemolítico
NAV BACTERIOLOGÍA
¿Cuáles son los 6 patógenos más comunes en comienzo TARDÍO?
- P aeruginosa
- E coli
- Serratia
- Acinetobacter
- Enterobacter
- Proteus
DX NIH
¿Cuáles son las 4 técnicas de cultivo CUANTITATIVO?
1- Aspirado endotraqueal a traves del TET
2- Cepillado bronquial protegido (PSB) con fibrobroncoscopía
3- Lavado broncoalveolar (BAL) con fibrobroncoscopía
4- Lavado broncoalveolar (BAL) sin fibrobroncoscopía
DX NIH
¿Cuáles son las 3 técnicas de cultivo CUALITATIVO?
- Hemocultivos
- Cultivos de líquidos pleurales
- Aspirados endotraqueales
DX DEFINITIVO NIH
Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento:
… (4)
- Criterio microbiológico
- Criterio radiológico
- Criterio terapéutico
- Criterio histológico
CRITERIOS DE SOSPECHA DX NIH
¿Cuáles son los 3 CRITERIOS MAYORES?
Con 2 de estos hay sospecha dx
1- Fiebre ( > 38,2° C )
2- Secreción traquea-bronquial purulenta
3- Hallazgos anormales en la Rx pulmones como un nuevo y progresivo infiltrado parenquimal
CRITERIOS DE SOSPECHA DX NIH
¿Cuáles son los 6 CRITERIOS MENORES?
Con 1 de estos hay sospecha dx
1- Leucocitosis
2- Leucopenia
3- Presencia de formas inmaduras ( > 10% )
4- Hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 )
5- Necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa
6- Inestabilidad hemodinámica
DX DEFINITIVO NIH
A) CRITERIO MICROBIOLÓGICO
Aislamiento de agente patógeno en:
1- … + mismo patógeno en …
2- Uno o más patógenos en muestras de vías resp. inferiores:
* … ( > 10 ufc/ml )
* … ( > 10 ufc/ml )
* … ( >10 ufc/ml)
- Aspirado traqueal ( > 10 ufc )
- hemocultivo ó líquido pleural
- Aspirado traqueal AT
- Catéter telescopado CTT
- Lavado broncoalveolar LBA
DX DEFINITIVO NIH
A) CRITERIO MICROBIOLÓGICO
Aislamiento de agente patógeno en:
3- Identificación de … en cualquier muestra resp.
4- Muestra de …
- legionella pneumophila
- biopsia pulmonar ( > 10 ufc/gr tejido )
DX DEFINITIVO NIH
B) Criterio radiológico : presencia de … en zona que previamente había inflitrado/ condensación
C) Criterio terapéutico : respuesta favorable al … día
D) Criterio histológico : presencia de acúmulos de … en alvéolo o bronquios terminales en BIOPSIAS
- cavidad
- 7mo
- leucocitos PMN
ESTRATEGIAS EN EL TX ANTIMICROBIANO
* La selección de antimicrobiano deberá ser de acuerdo a lo sugerido por los protocolos y modificado según el patrón de resistencia local.
* Modificar la terapia basada en los datos del cultivo, usando … si NO hay patógenos resistentes
* Guiarse de la respuesta clínica y datos
microbiológicos para reducir la duración de la terapia o detenerla
* En pacientes que no responden:
- Siempre evaluar otros focos secundarios de infección (senos paranasales, abdomen)
- Considerar repetir …
- monoterapia
- cultivos y broncoscopía
NAV
¿ Como es de Comienzo temprano?
¿Como es de Comienzo tardío?
- A los 5 días de intubación orotraqueal (IOT), Bacterias que el px tenía
- > 5 ds IOT, Flora intrahospitalaria
TERAPIA EMPÍRICA NIH/ NAV
Si es temprano (<5 días de hospitalización o intubación) y SIN factores de reisgo, ¿cuáles son las 3 opciones? (se da 1)
- cefalosp. II ó III gen.
- ß-lactam + inh. ß-lactamasa
- Fluorquinolona
TERAPIA EMPÍRICA NIH/ NAV
¿Cuáles son los 5 FR que se consideran para el tx empírico?
1- uso previo de ATB
2- uso de esteroides
3- shock
4- inmunosupresión
5- neutropenia
TERAPIA EMPÍRICA NIH/ NAV
Si es temprano (<5 días de hospitalización o intubación) y CON factores de reisgo, ¿cuáles son las 3 opciones? (se dan 2)
- Lactam. Antipseudomona (*) +
- Fluorquinolona ó Aminoglucósido
¿Cuáles son las 4 opciones de antipseudomonas Lactam.?
- ceftazidima/ cefoperazona
- cefepime
- imipenem/ meropenem
- aztreonam
TERAPIA EMPÍRICA NIH
Si es tardío (>5 días de hospitalización o intubación) ¿cuáles son las 3 opciones? (se dan 2)
- Lactam. Antipseudomona (Piperacilina/Tazobacta, Cefepima, Ceftazidima, imipenem) +
- Fluorquinolona ó Aminoglucósido (gentamicina)
TERAPIA EMPÍRICA NIH
Tardío o Temprano con FR
- Considerar uso de … en hosp. con estaf. meticilino u oxacilino resistente
- VANCOMICINA
¿Cuáles son opciones de Tx empírico en NIH de bajo riesgo sin FR de MRSA? (4)
(betalactámicos antipseudomonas)
- Piperacilina
- Cefepime/Ceftazidime/ Ceftolozano
- Imipenem/ Meropenem
(Fluoroquinolona)
- Levofloxacina
¿Cuáles son las opciones de Tx empírico en NIH de bajo riesgo con FR de MRSA? (5)
- Piperacilina
- Cefepime/Ceftazidime/ Ceftolozano
- Levofloxacina
- Imipenem/ Meropenem
+
. vancomicina o Linezolid
