DERRAME PLEURAL Flashcards
DERRAME PLEURAL
- Definicion: líquido en cavidad pleural.
-Anatomia
* Pleura parietal: superfície interna del tórax. ¿Cuáles 3 hay?
* Pleura visceral: reviste los pulmones.
* … : fusion de las pleuras
- Costal, Diafragmática y Mediastinal.
- Ligamento pulmonar
LA PLEURA
- Cantidad de … ml/kg
- Amplitud de … um de de diametro.
- 0.1 a 0.2
- 10 a 20
LÍQUIDO PLEURAL
- Volumen: … ml
- Células (mm3): …
- % mesoteliales: … %
-% linfocitos: … %
-% granulocitos: 10%
- 5 – 15
- 1,000 - 5,000
- 3 – 70
- 2 – 30
LÍQUIDO PLEURAL
- Proteínas: … g/dl
- Glucose: … % plasma
-DHL: …% plasma
-Renovacion: … Litros / dia
- 1 – 2
- 60
- 50
- 1 – 2
¿Que sucede en DP?
- Separación de las superficies pleurales
- Deterioro del drenaje linfático
- Movimiento de … del peritoneo
- ⬆️ de la presión … en la circulación microvascular
- líquido ascítico
- hidrostática
¿Que sucede en DP?
- ⬇️ de la presión … de la circulación microvascular
- ⬆️ de la … de la circulación microvascular
-⬆️ de la …
- oncótica
- permeabilidad
- presión negativa pleural
DERRAME PLEURAL FISIOPATOLOGIA
* ⬆️ de la presión hidrostática (…)
* ⬇️ de la presión oncótica (…)
* ⬇️ de la presión pleural (…)
* ⬆️ de la permeabilidad capilar (…)
- IC congestiva
- hipoalbuminemia
- atelectasias
- neumonía
DERRAME PLEURAL FISIOPATOLOGIA
* ⬇️ o bloqueo del drenaje linfático (…)
* Movimiento de liquido del espacio peritoneal (…)
* Ruptura del ducto torácico (…)
* Iatrogénico (… de catéteres venosos centrales)
- malignidad
- hidrotórax hepático
- quilotorax
- migración extravascular
LÍQUIDO PLEURAL FORMACIÓN
- Flujo … ml/k/h
- Media liquido … ml/k
- Capacidad de reabsorción … ml/k/h
- 0,01
- 0,1-0,2
- 0,22-0,28
DERRAME PLEURAL Dx
Puede establecerse por el analísis inicial 25%
… (4) (triglycerides > 110 mg/dL or presence of chylomicrons)
- Empyema (pus).
- Tuberculosis pleural
- Derrame micótico
- Lupus(Celulas LE)
- Quilotorax
DERRAME PLEURAL Dx
* … (Hcto pl/Hcto sanguineo > 0.5)
* … (pleural fluid/serum creatinine > 1.0)
* … (increased salivary amylase and pH < 7.00)
* … (pleural fluid cytology)
- Hemothorax
- Urinotorax
- Ruptura esofagica
- Artritis reumatoidea
DERRAME PLEURAL Dx
Presuntivamente en un 55%
* …
* … no complicados
Con el 20% sin diagnóstico
- Neoplasias
- Derrame pleurales paraneumonicos
CARACATERISTICAS FISICAS DEL LIQUIDO PLEURAL
Características macroscópicas
- Color: …
- Aspecto … , espesso
- Concentracion de proteianas de < … g/dl
- … celulas
- amarillo citrino
- turbio
- 1.5
- 1,500
ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
Características microscópicas
- Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies > … mm3
- Contenido de leucocitos: normal menos de … mm3: Linfócitos, Polimorfonucleares y Eosinófilos
- Concentracion de …
- 100.000
- 5.000
- células epiteliales
CARACATERISTICAS FISICAS DEL LIQUIDO PLEURAL
- Un color rojo brillante indica la presencia de sangre fresca y si es muy obscuro nos esta hablando de un sangrado que lleva mucho tiempo en el espacio pleural. ¿En cuáles 3 situaciones puede pasar? …
- Relacion de Hematocrito liquido pleural
/hematocrito de sangre periferica ( >…) O …%
- Hemotorax, Embolismo pulmonar y Enf maligna
- 0.5
- 50
QUILOTORAX
* Color lechoso
* Triglicéridos > … mg/dl
* TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
* Gold Standard: … 🛎️
* TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas
* Colesterol > 250 mg/dl = …
- 110
- presencia de QM (quilomicrones)
- Pseudoquilotórax
La apariencia del líquido pleural puede dar indicios sobre la causa subyacente. Si el líquido es sanguinolento, se debe realizar una prueba de hematocrito: un valor menor al … % se considera sin relevancia clínica, entre el … % puede indicar cáncer, embolia pulmonar o trauma, y un valor mayor al … % del hematocrito periférico es indicativo de un hemotórax.
- 1
- 1-20
- 50
Si el líquido es turbio o tiene un sobrenadante turbio, se recomienda realizar centrifugación y medir los niveles de triglicéridos. Si estos niveles son mayores a … mg/dl, se diagnostica quilotórax; si están entre … mg/dl, se deben medir las lipoproteínas, y la presencia de quilomicrones confirma quilotórax. Si los triglicéridos son menores a … mg/dl y el colesterol es mayor a … mg/dl, se considera un pseudoquilotórax.
- 110
- 50 y 110
- 50
- 250
LÍQUIDO PLEURAL
Por último, un olor fétido en el líquido sugiere posible infección por … , por lo que se recomienda realizar tinción directa y cultivo.
bacterias anaerobias
LÍQUIDO PLEURAL Análisis Químico
* PT pleural / PT plasmática > 0,5 → … , <0,5 → …
* DHL pleural / plasmático > 0,6 → … ,
< 0,6 → … .
* Proteinas del liquido pleural
* Glucosa reducida cuando se ha consumido
o alterado el transporte
* pH: reducido cuando existen residuos
acidos
- Exudado
- Trasudado
- Exudado
- trasudado
Análisis Químico LÍQUIDO PLEURAL
* Amilasa: semejante al plasma.
* Complemento y anticuerpos: semejante al plasma.
* Lipídos: habitualmente menor que … mg/dl. ***
* ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a … UI/L sugiere TBP en px con historia compatible.
- 50
- 50
TRANSUDADO ES FÍSICO Y EXUDADO ES INFLAMATORIO. V O F
V
ANÁLISIS LÍQUIDO PLEURAL
…
* Bacterioscopia directa (Gram).
* Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios).
* BAAR y hongos.
* Cultivo para BAAR y hongos
Tests bacteriológicos
ANÁLISIS LÍQUIDO PLEURAL
Tests citológicos
* … : cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral.
Citologia oncótica
EXUDADO o TRASUDADO
* … implica afeccion de las superficies pleurales,
* Algunas enf como el … pueden causar tanto un trasudado como un exudado.
- Exudado
- embolismo pulmonar
CRITERIOS DE LIGHT
¿Cuáles son los 5 de EXUDADO?
- Proteínas de liquido pleural > 3grs/lts
- Proteinas > 0.5
- DHL > 0.6
- Colesterol pleural >45mgs/dl (>0.3)
- Gradiente de albumina <1.2 g/dl
CRITERIOS DE LIGHT
¿Cuáles son los 5 de TRANSUDADOS?
- Proteínas de liquido pleural < 3grs/lts
- Proteinas < 0.5
- DHL < 0.6
- Colesterol pleural <45mgs/dl (< 0.3)
- Gradiente de albumina >1.2 g/dl
CRITERIOS DE LIGHT
Alternativas de a los criterios de Light
* Determinación en liquido pleural y séricas de …
* …
* …
* …
NO son superiores a los criterios de Light.
“Gold” estándar🛎️
- colesterol
- Bilirrubinas
- Fosfatasa alcalina
- Albúmina
TRASUDADO
Si se establece el dx de trasudado limita el dx diferencial a un pequeño numero de enf y generalmente no se requiere realizar más estudios.
¿Cuáles son las 8 causas de trasudado?
- IC congestiva
- Cirrosis
- Síndrome Nefrotico
- Diálisis peritoneal
- Atelectasia
- Mixedema
- Embolismo pulmonar
- Urinotórax
DERRAME PLEURAL
Insuficiencia cardiaca (CAUSA MÁS COMUN DE …)
* Historia de ortopnea y DPN
* Rx cardiomegalia, Derrame pleural … , mayormente derecho , evidencia de edema pulmonar
* DIURESIS aguda puede transformar un transudado de ICC en … en 48 hrs⚠️
- El … puede ser clasificado erróneamente como exudado en los criterios de Light, especialmente si se adm. diuréticos. ⚠️
- TRASUDADO
- bilateral
- pseuexudado
- derrame pericárdico
DERRAME PLEURAL
Hidrotorax hepatico
* Movimiento del … del espacio peritoneal al espacio pleural a traves de los … que han sido abiertos por aumento del gradiente de presion de la cavidad abdominal
* 5 - 80% de px con ascitis clinica
* Usualmente del lado … aunque pueden presentarse bilateralmente.
- liquido ascitico
- defectos diafragmaticos
- derecho
DERRAME PLEURAL
Hidrotorax hepatico
¿Cuáles son los 3 tx?
- restricción de sodio
- diuréticos
- toracocentesis terapéuticas.
DERRAME PLEURAL
Atelectasias
* … debido a un ⬆️ de la presion pleural
* En px de UCI bajo …
* En … por una obstrucción de un bronquio principal,
* … sin infarto que causa dolor abdominal alto y costal inferior.
* Resuelven espontaneamente⚠️
- Trasudados
- ventilación mecanica
- ca pulmonar
- Embolismo pulmonar
DERRAME PLEURAL
Sd Nefrotico
* Historia de insuficiencia renal
* …
* Apariencia de nefropata
* Liquido pleural …
- Urinotorax
- unilateral
DERRAME PLEURAL
Diálisis peritoneal
* La solución de diálisis escapa de la cavidad peritoneal hacia el espacio pleural.
- Suele ser pequeño y de lado derecho, a veces bilateral. (Mujeres - masivos y derecho)
- LP: …
- Niveles de glucosa muy elevados (200-2,000 mg/dL) - se le llama “hidrotórax dulce”
- Proteínas bajas (Menor a … g/dL)
- Cociente de glucosa LP/S (entre líquido pleural y suero): Mayor a 2
- Trasudado
- 1
DERRAME PLEURAL
- Pérdida excesiva de proteínas por el glomérulo (<3,5 g/día)
- Hipoalbuminemia (<3 g/dL)
- Edema
- Hiperlipidemia
¿Que es?
Síndrome nefrótico
OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
- … : traumatismo donde LCR pasa a espacio pleural
- Migración extravascular de un … : catéteres de insuficiente longitud colocados en v. subclavia izq que perforan cava superior.
- Fístulas … .
- Fístula duroplueral
- catéter venoso central
- ventriculo peritoneal o ventrículo parietales
ETIOLOGÍA
Causa, ¿Trasudado o Exudado?
1. IC congestiva: …
2. Neumonía: …
3. Cáncer: …
4. Embolia pulmonar: …
5. Enfermedad viral: …
6. Cirugía de by pass de arterias coronarias: …
7. Cirrosis con ascitis: …
- T
- E
- E
- aveces ambas
- E
- E
- T
…
*Puede ser causado por muchas enf y en ocasiones además del estudio citoquímico habitual del liquido pleural, podemos solicitar en forma intencionada otras determinaciones especificas que nos permitan llegar a un nivel de resolución dx más alta.
EXUDADO
EXUDADO
- LDH pl > ⅔ del L.S. LDHs
- LDH pl/LDH s > …
- Prot pl/Prot s >…
- Col pl/Col s >…
- 0,6
- 0,5
- 0,3
TRASUDADO
LDH pl < ⅔ del L.S. LDHs
LDH pl/LDH s < …
Prot pl/Prot s < …
Col pl/Col s < …
- 0,6
- 0,5
- 0,3
DERRAME PLEURAL CC
- Depende del tamaño del derrame así como la naturaleza del proceso subyacente.
* Los … a menudo provocan dolor que se agrava con la respiración.
* Los derrame bastante grandes pueden producir …
* En los de tamaño moderado o pequeño en presencia de pulmones normales, generalmente el px …
* Si el líquido pleural es de naturaleza inflamatoria o infectado, con frecuencia hay … .
- procesos inflamatorios
- disnea
- no tiene disnea
- fiebre
DERRAME PLEURAL SIGNOS Y SINTOMAS
* Px con … (2) son asintomáticos al momento de presentación
* En px con … (3) pueden tener síntomas al presentarse
- pleuritis lúpica, mesóteliomas malignos
- carcinomatósis maligna, pleuresía reumatoídea y derrame pleural benigno por asbestos (BAPE)
DERRAME PLEURAL EF
* La percusión sobre el derrame pleural provoca una … .
* ⬇️ los … porque el sonido ⬇️ al atravesar líquido.
* En el borde superior del derrame se puede escuchar … como manifestación del ⬆️ de la transmisión de los sonidos por la compresión del parénquima pulmonar subyacente (atelectasia).
* Puede haber un … , en especial si el proceso de la superficie pleural es de naturaleza inflamatoria.
- nota opaca
- ruidos respiratorios
- egofonía
- frote pleural
DERRAME PLEURAL IMAGENOLOGIA
- Para detectar si el líquido fluye con libertad o bien si pequeñas densidades en al ángulo costofrénico significan derrame, se puede tomar una … que lo puede aclarar.
Otra técnica que se utiliza con frecuencia es la …
- radiografía en decúbito lateral
- ultrasonografía.
SIGNOS RX
- … : Pérdida del ángulo agudo entre la pared torácica y el diafragma; es el primer signo de derrame.
- … : Área de densidad homogénea en las bases pulmonares; se ve más frecuente en derrames grandes.
- … : puede desplazarse hacia el lado contralateral en derrames grandes.
- … : Línea cóncava hacia arriba que marca el límite superior del derrame en la rx.
- Borramiento del seno costofrénico
- Opacidad homogénea basal
- Desplazamiento mediastínico
- Curvatura en menisco (signo de Damoiseau)
SIGNOS RX
- … : Puede observarse en derrames pequeños que comprimen el diafragma sin desplazarlo significativamente.
- … : El pulmón se puede ver comprimido por el líquido pleural adyacente.
- … : Pérdida de los contornos cardíacos o diafragmáticos cuando el derrame los cubre.
- Elevación del hemidiafragma
- Disminución del tamaño pulmonar
-Signo de la silueta
HALLAZGOS RX
¿En cuáles 5 situaciones se observa DERRAME PLEURAL BILATERAL?
1* IC congestiva
2* Sd Nefrotico
3* Hipoalbuminemia
4* Dialisis peritoneal
5* Pericarditis constrictiva
Si una rx se ve como derrame pleural pero se ve recto sin la curva del menisco, ¿que es?
Hidrotorax
TORACOCENTESIS
* Puede ser realizada en casi todos los px con derrame pleural ya que NO existe una contraindicación absoluta.
* ¿Cuáles son las 6 Contraindicaciones relativas? …
- Diátesis hemorrágica
- Anticoagulación
- Derrames pequeños
- Ventilación mecánica
- Paciente poco cooperador
- Lesiones cutáneas
TORACOCENTESIS
No todos los derrames necesariamente deben ser puncionados.
* Derrame pleural en px con … (3) son normalmente indicaciones para observación y NO realizar la toracocentesis.
* Solamente se justificaría sí el papel de la enf o padecimiento subyacente NO esta claro como … .
- IC congestiva, derrames pequeños después de una cirugía abdominal o torácica, o derrames postparto
- causal del derrame
TORACOCENTESIS COMPLICACIONES
* Percibida como técnicamente no complicada bien tolerada y muy segura
* Los rangos de complicaciones mayores van del …% y la más común es el NEUMOTÓRAX, requiriendo solo un 5% de estos px … para su resolución
* En un 10% aprox la muestra que se envía al laboratorio o al Patólogo será reportada como “…”.
- 11 al 30
- sonda en tórax
- muestra insuficiente
TORACOCENTESIS COMPLICACIONES
* Complicaciones disminuye cuando lo realiza una persona entrenada y con experiencia, uso de agujas pequeñas, guía con ultrasonido y en la toracocentesis dx.
* El … puede ocurrir cuando se extrae mucho liquido por lo que se recomienda NO extraer más de … ml
- edema pulmonar de reexpansión
- 1,500 ✅
¿Cuáles son las 4 complicaciones de Toracocentesis?
*Hemotorax
*Empiema
*Neumotorax
*Siembra tumoral
DERRAME PARANEUMONICO
La toracocentesis ayuda a confirmar el
dx y predice la necesidad de instalar un tubo de drenaje cuando: … (3)
- pH es <7.20
- Glucosa <60mg
y/o - DHL >1000
DERRAME PARANEUMONICO Fases
* … : Inflamación inicial quimiotaxis de neutrófilos, ⬆️ permeabilidad vascular y pleural
* … : inflamación continua y translocación bacteriana
* … : acumulación de bacterias y células inflamatorias y quimiotaxis fibrinoblastica y fibrosis sobre ambas superficies pleurales.
- Fase exudativa
- Fase fribrino purulenta
- Fases organizativa
DERRAME PARANEUMONICO
- ¿Cuáles son las 3 causas principales de comunidad?
- ¿Cuáles son las 3 causas principales de hospital?
- Sreptococcus, S. aureus, gram negativos
- MRSA, streptococcus y S. aureus
DERRAME PARANEUMONICO NO COMPLICADO
¿Cuáles son los 7 datos?
1* pH > 7,20
2* Glucosa > 60 mg/dl
3* Tinción de Gram (-)
4* Cultivos (-)
5* LDH < 1,000 UI/ml
6* PMN entre 10.000- 50.000/ml
7* Derrame pleural entre 1-3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO
¿Cuáles son los 4 datos?
- pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
- Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
- LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)
- PMN > 50.000/ml
EMPIEMA
¿Cuáles son los 6 datos?
1* pH < 7,20 – 7,10
2* Tinción de Gram (+)
3* Presencia de pus
4* Loculación
5* LDH > 1.000 UI/ml
6* Glucosa < 40 mg/dl
COLOCACION DRENAJE QUIRURGICO
¿Cuáles son las 6 indicaciones?
- Pus u olor pútrido
- Tinción de Gram (+)
- Cultivos (+)
- pH < 7,20
- Derrame pleural > ½ hemitórax
- Derrame loculado (por ecografía o TAC)
DERRAME PLEURAL
Ph y Glucosa pleural
* Derrame paraneumonico complicado, artritis reumatoidea y la paragonimiasis
* La triada de … (3)
- pH < 7.30, a glucose < 40 mg/dL, and an LDH > 1,000 U/L.
DERRAME PLEURAL
Ph y Glucosa
Ph < 7.30, en el contexto clinico sugiere
¿Cuáles 7 cosas?
1* Empiema
2* Derrame paraneumonico complicado
3* Ruptura esofagica
4* Artritis reumatoidea
5* Neoplasia
6* Tuberculosis pleural
7* Pleuritis lupica.
MALIGNIDAD
* Es una causa común e importante de … .
* 25% de todos los - en un hospital general son malignos y esto establece de hecho la no resecabilidad del tumor primario.
* La determinación de … tiene una especificidad de 90% pero muy baja sensibilidad 37% por lo que no es un estudio de rutina.
- exudados
- antígeno carcinoembrionario
MALIGNIDAD
* En un 60% de los px con derrame pleural el liquido obtenido en la primera punción es positivo en la … con dos aumenta a 72% y con tres a 77%.
* Otro procedimiento que aumenta discretamente el índice de diagnóstico (7%) es la … .
- citología
- biopsia percutane
MALIGNIDAD
* Un pH <… y una glucosa <… mg/dl se asocian con enf muy extensa y con menor índice de sobrevida.
* Un pH bajo la sobrevida estimada es de … meses contra 9.8 meses con un pH normal.
- 7.30
- 60
- 2.1
¿Cuáles son las 5 malignidades principales que causas DP?
- Cáncer de Pulmón: 40%
- Cáncer de Mama: 25%
- Cáncer de Ovario: 5 %
- Cáncer Gástrico: 5 %
- Linfoma: 10 %
Tuberculosis
* la tinción de BAAR positiva se encuentra solamente en un 5%
* Los cultivos en un 40% y en estos casos la biopsia de pleura (…) aumenta el índice diagnóstico hasta un 86%.
granulomas
TB DP
* La determinación de … en niveles de >50 U/L es altamente sugestiva de esta patología.
* Niveles <45 U/L casi es excluyente del dx y algunos recomiendan que una determinación de ADA superior a … U/L y un linfocitosis de …% o más en el líquido pleural aumenta la especificidad del dx de Tb pleural.
- ADA (adenosina desaminasa)
- 50
- 75
TB DP
* El uso de … en la biopsia y en el líquido pleural también pueden aumentar el índice dx.
- PCR
TB DP
* Un exudado con linfocitosis pero con niveles de ADA menor de 50 U/L es sugestiva de …
* Un exudado con neutrofilia y niveles altos de ADA es sugestiva de …
- malignidad no hematológica
- derrame paraneumonico.
Marcadores de tb en líquido pleural
- … -› Desarrollo de tb pulmonar o extrapulmonar (>50%).
* ¿Cuando esta la Evaluación de la tb justificada? si hay … .
* Cultivos de líquido pleural positivo (<40%) - medios alternativos para establecer el dx
1- Medición de ADENOSINA DESAMINASA
* > … U por litro en 253 de 254 pacientes con pleuritis tuberculosa (99,6%). < … U por litro en 102 de 105 px con derrame pleural linfocítico por otras causas (97,1 %).
- Pleuritis tuberculosa
- linfocitosis en líquido pleural
- 40
- 40
Marcadores de tb en líquido pleural
2- Medición de interferón-y
* … pg por ml es comparable a un nivel de adenosina desaminasa de … U.
3- … para ADN micobacteriano
* Si se detecta el ADN de Tuberculosis micobacteriana en el líquido pleural mediante PCR
- 140
- 40
- PCR
… DP
- Neumotorax y hemotorax,
* BAPE, Embolismo Pulmonar con infarto
* Toracocentesis previa
* Enfparasitaria (paragonimiasis),
- Enf micotica (histoplasmosis y coccidioidomicosis)
* Enf pulmonar inducida por drogas (nitrofurantoina, dantrolene, propiltiouracilo, acido valproico, isotretinoin, y bromocriptina)
* Cancer . La prevalencia de - pleural es similar en derrame pleural carcinomatoso y no carcinomatoso
EOSINOFILIA
EXUDADO SIN DX
* Los estudios del líquido pleural tienen un nivel de …% de dx definitivo o presuntivo.
* Cuando los resultados del líquido no son dx la información clínica es de mucha ayuda.
- 74 al 80
EXUDADO SIN DX
* Es importante conocer algunos datos epidemiológicos ya que por ej. en poblaciones hispanasla etiología más común es la … sobre todo en px de menos de 40 años y la patología … ocupa el segundo lugar y es habitualmente en px arriba de 50 años y sobre todo arriba de los 60 años.
- tb
- neoplásica
EXUDADO SIN DX
* Sin embargo el exudado sin dx es un problema clínico frecuente y casi siempre nos preguntamos, ¿que dos cosas se pueden confundir?
maligno o una tuberculosis.
EXUDADO SIN DX
* Los px con un exudado sin dx se deben repetir la … y simultáneamente realizar la … . Los estudios … deben ser repetidos ya que esto incrementa el dx de malignidad.
* La … es particularmente importante para la tb pero solo aumenta ligeramente el índice dx en la malignidad.
- toracocentesis
- biopsia de pleura
- citológicos
- biopsia
EXUDADO SIN DX
* La … no es de utilidad si no hay Hemoptisis o anormalidades en el parénquima❌, si esta no es concluyente o no esta indicada, la … debe ser el siguiente paso.
* La … ocupa un lugar importante en el exudado sin dx aumentado el índice dx y con menos morbimortalidad.
- Broncoscopía
- Toracoscopía
- Toracoscopía
EXUDADO SIN DX
* Después de lo anterior (toracospcopia, estudios) uno puede determinar la causa en >…% de los exudados
* En el 60% de los px con exudado sin dx posterior a … no presentan progresión de la enf y en pocos casos se demostrará una patología maligna como causa del exudado en la evolución y vigilancia de la enf.
- 90
- toracotomía
