Terapia Intensiva Flashcards
3 grandes síndromes da Terapia Intensiva:
- Instabilidade hemodinâmica (choque)
- Insuficiência respiratória
- Alteração do nível de consciência
Primeiras medidas na admissão do paciente na UTI:
- anamnese sucinta
- exame físico dirigido
- MOV (monitorização, oxigênio, veia) + glicemia capilar
Choque:
- estado de má perfusão tecidual generalizada
Pressão de Perfusão Tecidual:
= DC x RVS
Tipos de choque:
- hipodinâmico (DC baixo):
cardiogênico
hipovolêmico
obstrutivo - hiperdinâmico (DC alto):
distributivo (sepse, anafilaxia, neurogênico)
Grau de hemorragia:
- PAS normal:
grau I = FC normal
grau II = FC > 100bpm - PAS < 90mmHg:
grau III = FC 120-140bpm
grau IV = FC > 140bpm
Percentual/volume de perda sanguínea:
- grau I:
750ml (até 15%) - grau II:
750-1500ml (15 - 30%) - grau III:
1500-2000ml (30 - 40%) - grau IV:
> 2000ml (> 40%)
Tipo de reposição volêmica de acordo com o volume perdido:
- graus I e II = apenas solução cristalóide
- graus III e IV = cristalóide + concentrado de hemácias
Quando ocorre o choque cardiogênico:
- destruição de 40% ou mais do miocárdio por isquemia, toxinas, inflamação ou reações imunes
Causas e patogenia do choque obstrutivo:
- causas: TEP maciço (principal), hipertensão pulmonar, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
- patogenia:
. enchimento diastólico inadequado + redução da função sistólica (tamponamento, pneumotórax hipertensivo)
. aumento da pós-carga (TEP maciço, hipertensão pulmonar)
Causas e patogenia do choque distributivo:
- causas: sepse, anafilaxia, neurogênico
- patogenia:
vasodilatação arterial = hipotensão
venodilatação = queda da pré-carga
Achados clínicos cardinais dos choques:
- hipotensão
- oligúria (normal: > 0,5ml/Kg em 1h*)
- alteração do estado mental
- acidose metabólica
- pele fria/pegajosa
- pode ser quantificada em 30min
Componentes do cateter de Swan-Ganz:
- lúmen distal (afere a Pressão da Artéria Pulmonar - PAP, e a Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar - PoAP)
- termômetro distal (afere o DC)
- lúmen proximal (afere a PVC)
PAP e PoAP:
- PAP = pressão gerada pelo VD
- PoAP (ou Pcap) = pressão do AE
PVC:
- pré-carga
Principais drogas vasopressoras:
- noradrenalina
- dopamina
Noradrenalina:
- estimula os receptores alfa
- potente ação vasoconstritora e venoconstritora
- eleva a RVP e o retorno venoso
obs: modesta ação inotrópica (receptores beta)
Dopamina:
- baixas doses (1 a 3): ação dopaminérgica
- doses intermediárias (3 a 10): ação inotrópica (estímulo beta)
- doses altas (> 10): ação vasopressora (estímulo alfa)
Dobutamina:
- potente ação inotrópica (estímulo beta)
- discreta vasodilatação periférica
- eleva o DC, reduz a RVP
obs: se PAS < 90mmHg, não usar isoladamente
Choque cardiogênico refratário a Dobutamina:
- Milrinone (inibidor da fosfodiesterase)
- Levosimendana (sensibilizador dos canais de cálcio)
- dispositivos de assistência circulatória - Balão Intra-Aórtico
Tratamento de acordo com o tipo de choque:
- hipovolêmico = cristaloide / sangue
- cardiogênico e obstrutivo = inotrópico
- distributivo = vasopressor*
- adrenalina é a primeira escolha no choque anafilático
Sepse:
- definição = disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção (mortalidade > 10%)
- critério diagnóstico: escore SOFA >/= 2
Choque séptico:
- sepse acompanhada de profundas anormalidades circulatórias/celulares/metabólicas, capazes de aumentar a mortalidade substancialmente (mortalidade > 40%)
- critério diagnóstico:
lactato > 2mmol/l (18mg/dl) após reanimação volêmica adequada ou
droga vasopressora necessária para manter a PAM > 65mmHg
Variáveis do Escore SOFA:
S = sangue (plaquetas) S = SNC (Glasgow) O = oxigenação (relação PaO2 / FiO2) F = fígado (bilirrubina) A = arterial pressure (PAM) A = anúria (creatinina e diurese)
Quick-SOFA (qSOFA):
- PAS < 100mmHg
- FR > 22 irpm
- alteração do estado mental (Glasgow < 15)
q-SOFA 2 ou mais = investigar sepse através do SOFA
Como conduzir um caso suspeito de sepse:
- realizar q-SOFA: maior ou igual a 2 =
- realizar SOFA: maior ou igual a 2 = sepse, realizar reposição volêmica adequada
- após reposição volêmica adequada: lactato > 2mmol/l (18mg/dl) e droga vasoativa necessária para manter a PAM > 65mmHg = choque séptico
Principais focos iniciais de sepse:
- pulmão, trato urinário e abdomen
Disfunção orgânica desencadeada pela sepse:
- função cardíaca:
inicialmente: aumento do DC (insuficiente)
depois: dano miocárdico induzido por citocinas, disfunção miocárdica (queda do DC) - vasculatura periférica:
vasodilatação - função respiratória:
insuficiência respiratória/SDRA
‘Pacote da 1ª hora’ para tratamento da sepse:
- infecção:
. colher culturas (sangue + locais suspeitos) antes de iniciar a ATB
. realizar ATB de amplo espectro (guiar por culturas posteriormente) - perfusão:
. dosar lactato
. administrar rapidamente solução cristaloide
. se necessário, aplicar vasopressor
Ressuscitação volêmica inicial:
- solução cristaloide
- 30ml/Kg, em alíquotas de 500-1000ml
- completar em 3h
- tentar a normalização do lactato
Suporte vasopressor:
- incapacidade de elevar a PAM para níveis > 65mmHg na 1ª hora
- escolha: Noradrenalina
- opções: Adrenalina, Vasopressina
Outras medidas no tratamento da sepse:
- concentrado de hemácias se Hb < 7
- plaquetas se plaquetometria < 20.000-10.000 (50.000 se for realizar cirurgias os procedimentos os se estiver sangrando)
- inotrópico (Dobutamina) se DC baixo
ATB na sepse:
- inicialmente de amplo espectro
- posteriormente, descalonar guiando-se pela cultura
- duração: geralmente de 7-10 dias, porém deve-se individualizar e suspender de acordo com a evolução clínica
Hidrocortisona na sepse:
- pacientes com choque séptico e cuja PA não responde a reposição volêmica e nem aos
vasopressores
Definição e diagnóstico de Insuficiência Respiratória:
- definição = incapacidade dos pulmões de realizarem sua função básica: captar O2 e eliminar CO2
- diagnóstico:
PaO2 < 60mmHg e/ou
PaCO2 > 50mmHg
Componentes da troca gasosa:
- ventilação = árvore respiratória
- perfusão = leito vascular pulmonar
- difusão = membrana alveolocapilar
Tipos de Insuficiência Respiratória:
- tipo 1 = hipoxêmica (PaO2 < 60mmHg)
- tipo 2 = hipercápnica (PaCO2 > 50mmHg) ou ventilatória
Definição de SDRA (SARA):
edema pulmonar não-cardiogênico, resultante de lesão inflamatória pulmonar grave, com formação de membrana hialina, colapso alveolar difuso e edema intersticial importante, cursando com hipoxemia severa e insuficiência respiratória
Principal causa de SARA:
- sepse (lesão pulmonar indireta)
- obs: lesões pulmonares diretas (aspiração de contrúdo gástrico, pneumonias, contusão pulmonar, afogamento) são menos frequentes, mas possuem maior risco de causar SARA
Como a SARA causa insuficiência respiratória:
- distúrbio V/Q (edema alveolar com membrana hialina, preenchimento alveolar com exsudato, microatelectasias)
- hipoxemia grave e refratária
Quadro clínico da SARA:
- dispneia franca
- piora dos parâmetros ventilatórios nos pacientes intubados
- sinais e sintomas da doença que levou a síndrome
- RX: infiltrado misto (alveolar + intersticial), bilateral
Critérios de Berlim para diagnóstico de SARA:
- S = sete dias de evolução do quadro
- D = descartar IC e hipervolemia
- R = radiografia com opacidades bilaterais não explicadas por outra causa
- A = alteração da relação PaO2 / FiO2
Classificação da SARA:
- relação P/F:
300 - 200 = leve
200 - 100 = moderada
< 100 = grave
Ajustes iniciais do ventilador mecânico:
- FR = 12-16 irpm
- FiO2 = 100%
- PEEP = 3-5 cmHg
Ventilação protetora:
- volume corrente: < 6ml/Kg (hipercapnia permissiva)
- pressão de platô: < 30 cmH20
- PEEP: ajustar para manter a SatO2 > 90% com a menor FiO2 possível
- driving pressure < 15 cmH20
Medidas para pacientes com SARA refratária (relação P/F < 150):
- prona (decúbito ventral)
- bloqueador neuromuscular (se relação P/F < 120)
- ECMO
