Síndrome Neurovascular

Question 1

% de AVE Isquêmico e AVE Hemorrágico:

Answer 1

• AVEi: ~80%

- AVEh: ~20%

Question 2

Tipos de AVEi:

Answer 2

• aterotrombótico (HAS)
• cardioembólico (FA)
• ateroembólico (estenose carotídea/vertebrobasilar)
• lacunar (pequeno AVEi das artérias perfurantes, por aterotrombose ou lipohialinose)

Question 3

Diagnóstico de AVEi:

Answer 3

• TC de crânio sem contraste em no máximo 20min

Question 4

Alterações na TC de crânio:

Answer 4

• AVEi:
  normal nas primeiras 24h
  área hipodensa (cinza/preta) após 24/72h
• AVEh:
  área hiperdensa (branca) desde o início do quadro

*função da TC é afastar um AVEh

Question 5

Vantagens e desvantagens da RM no AVEi:

Answer 5

• vantagens:
  técnica por difusão (DWI) detecta o AVE de forma precoce (em 30min)
  melhor para AVE lacunar, de tronco e cerebelo
• desvantagens:
  menos disponível

Question 6

Tratamento do AVEi:

Answer 6

1. estabilização clínica
2. trombólise/trombectomia mecânica
3. antiagregação plaquetária
4. anticoagulação

Question 7

Estabilização clínica:

Answer 7

• corrigir hipoglicemia (<60 mg/dl)
• corrigir hiperglicemia (>180 mg/dl)
• corrigir hipertermia
• corrigir hiponatremia (<130 mEq/L)
• corrigir depleção volêmica

Question 8

Critérios de elegibilidade para realização de trombolítico:

Answer 8

• idade > 18 anos
• tempo desde o início dos sintomas (delta-T) < 4,5h
• ausência de contraindicações

Question 9

Trombólise química:

Answer 9

• alteplase (rtPA)
• 0,9 mg/kg
• 10% em bolus, restante correr em 1h em veia periférica
• dose máxima: 90mg

Question 10

Principais contraindicações à trombólise:

Answer 10

• história de AVEh
• IAM recente
• nos últimos 3 meses: TCE significativo, cirurgia intracraniana ou AVEi
• nos últimos 21 dias: sangramento gastrointestinal
• coagulopatia, plaquetas < 100.000, HBPM nas últimas 24h, RNI > 1,7

Question 11

Trombectomia mecânica no AVEi:

Answer 11

• quando oclusão de grandes artérias (carótida interna, cerebral média em sua porção inicial)
• delta-T: 6 horas
• dispositivo: stent retriever

Question 12

Pacientes que acordam com o déficit ou não sabem precisar o horário de início dos sintomas:

Answer 12

• considerar delta-T a partir do último momento em que paciente foi visto normal
• indicação formal para realizar RM (convencional e em DWI): presença de mismatch difusão/FLAIR (DWI alterada, convencional normal) sugere AVEi de início recente = trombolisar

Question 13

Antiagregação plaquetária:

Answer 13

• benefício na prevenção de recorrência se feita na fase aguda (primeiras 48h do AVEi)
• AAS 160-300mg
• se trombólise: aguardar 24h para iniciar

Question 14

Anticoagulação:

Answer 14

• apenas profilática (prevenção de TVP)
• se trombólise: aguardar 24h para iniciar
• não realizar anticoagulação terapêutica

Question 15

Controle da PA no AVEi:

Answer 15

• usar anti-hipertensivos somente se:
  PA > 220x120mmHg ou
  PA > 185x110mmHg nos candidatos a trombólise
• anti-hipertensivo de escolha = Labetalol EV
• opção = Nitroprussiato

Question 16

Profilaxia secundária do AVEi:

Answer 16

• classificar o AVEi em aterotrombótico, cardioembólico ou arterioembólico:
  eletrocardiograma, ecocardiograma, duplex-scan de carótidas e vertebrais
• AVEi aterotrombótico/arterioembólico:
  antiagregação plaquetária (AAS)
  controle dos fatores de risco (HAS, DM, tabagismo, etc)
  endarterectomia?
• AVEi cardioembólico:
  anticoagulação plena

Question 17

Indicações de endarterectomia:

Answer 17

estenose de 70-99% do lúmen da carótida, compatível com o quadro apresentado (isto é, estenose em carótida D só pode ser responsável por um quadro de hemiplegia E > AVEi a D)

Question 18

Síndrome piramidal (primeiro neurônio motor acometido):

Answer 18

• diminuição (paresia) ou perda (plegia) da força muscular;
• sinal de Babinski (cutâneo-plantar em extensão)
• hiper-reflexia
• espasticidade

obs: observa-se arreflexia e flacidez nos primeiros dias pós-AVE; após 3-4 dias, paciente evolui com espasticidade e hiper-reflexia;

Question 19

Hemiparesia/plegia proporcionada fasciobraquiocrural:

Answer 19

lesão contralateral na cápsula interna

Question 20

Hemiparesia/plegia desproporcionada, predomínio fasciobraquial:

Answer 20

• AVE de cerebral média
• lobo frontal
• porção lateral

Question 21

Hemiparesia/plegia desproporcionada, predomínio crural:

Answer 21

• AVE de cerebral anterior
• lobo frontal
• porção medial

Question 22

Para/Tetraplegia + anestesia abaixo do nível acometido:

Answer 22

• lesão bilateral de tronco encefálico ou medula espinhal

Question 23

Paralisia facial + hemiparesia/plegia braquiocrural contralateral:

Answer 23

• lesão pontina
• acometimento do nervo facial (já cruzou, paralisia facial ipsilateral - paralisia facial periférica)
• acometimento do feixe piramidal (ainda não cruzou, hemiparesia/plegia contralateral)

Question 24

Disartria + hemiparesia/plegia braquiocrural:

Answer 24

• lesão bulbar
• acometimento do IX e X pares cranianos (disartria)
• acometimento do feixe piramidal (ainda não cruzou - hemiparesia/plegia contralateral)

Question 25

Síndromes cruzadas:

Answer 25

• hemiplegia/anestesia de um lado do corpo + alteração de par craniano de outro lado
• sugere AVE de tronco

Question 26

AVE cerebelar:

Answer 26

• síndrome de ataxia cerebelar + ausência de alteração em pares cranianos
• vertigem, nistagmo, náuseas/vômitos

Question 27

Alterações não-motoras dos AVEi:

Answer 27

- lobo frontal:
afasia motora (de Broca)

• lobo parietal:
  sensibilidade

- lobo temporal:
afasia sensitiva (de Wernicke)

• lobo occipital:
  alterações visuais

Question 28

Síndrome de ataxia cerebelar:

Answer 28

• tremor de intenção (piora com o movimento, melhora com o repouso)
• dismetria
• disdiadococinesia (incapacidade de realizar movimentos alternados)

Question 29

Tipos de AVEh:

Answer 29

• hemorragia subaracnóide

- hemorragia intraparenquimatosa

Question 30

Quadro clínico da hemorragia subaracnóide:

Answer 30

• cefaleia de forte intensidade, de início súbito (pior cefaleia da vida)
• síncope/queda do nível de consciência (em 50% dos casos apenas)
• rigidez de nuca (após 12-24h)

Question 31

Conduta frente a um quadro sugestivo de hemorragia subaracnoide:

Answer 31

• TC de crânio sem contraste:
  realce (área hiperdensa) do mesencéfalo, indicando a presença de sangue
• se TC vier normal = punção lombar:
  xantocromia (líquor amarelado devido a presença de bilirrubina, proveniente da degradação da hemoglobina)
• após confirmação diagnóstica = exame vascular:
  escolha: angiografia
  opções: angio-TC, angio-RM

Question 32

Principal causa de hemorragia subaracnóide:

Answer 32

• ruptura de aneurismas saculares adquiridos
• fatores de risco para os aneurismas: tabagismo, etilismo, HAS, história familiar, síndromes genéticas
• artérias mais acometidas pelos aneurismas: comunicante anterior, comunicante posterior, cerebral média

Question 33

Tratamento da HSA:

Answer 33

• medidas gerais:
  UTI
  monitorização invasiva da PAM e da PIC
  analgesia para a cefaleia
• neuroproteção:
  Nimodipina (BCC que reduz a sequela isquêmica do vasoespasmo - não impede sua ocorrência, mas protege os neurônois), VO ou SNG, iniciar em até 4 dias, manter por 21
• controle da PA:
  manter PAS < 160mmHg (paciente comatoso) ou < 140mmHg (paciente consciente)
• intervenção precoce:
  em até 24-72h
  clipagem cirúrgica ou terapia endovascular (coils)

Question 34

Complicações da HSA:

Answer 34

• ressangramento
• vasoespasmo
• hidrocefalia hiperbárica
• hiponatremia

Question 35

Ressangramento de HSA:

Answer 35

• complicação mais temida
• ocorre nos primeiros 7 dias (principalmente nas primeiras 24h)
• prevenção: intervenção precoce, controle da PA

Question 36

Vasoespasmo na HSA:

Answer 36

• principal responsável pelo mau prognóstico neurológico
• sangue no espaço subaracnoide provoca vasoespasmo, podendo levar a isquemia e infarto cerebral (AVEi)
• ocorre entre o 3° e o 14° dias (~do 7° dia)
• apresentação: déficit neurológico
• acompanhar fluxo com doppler transcraniano
• TTO: hidratação visando normovolemia, indução de hipertensão com vasopressores

Question 37

Hidrocefalia hiperbárica pós-HSA:

Answer 37

• drenagem liquórica é obstruída por coágulo

- TTO: derivação ventricular externa

Question 38

Hiponatremia pós-HSA:

Answer 38

• por SIADH:
  ADH em excesso leva a retenção hídrica
  paciente encontra-se euvolêmico
  TTO: salina hipertônica a 3%
• por cerebropatia perdedora de sal:
  BNP em excesso aumenta a natriurese
  paciente encontra-se hipovolêmico
  TTO: reposição de SF 0,9%