Síndromes Ictéricas - Colestase

Question 1

Três grandes grupos de doenças causadoras de colestase:

Answer 1

1. doenças litiásicas
2. doenças neoplásicas
3. doenças não-litiásicas e não-neoplásicas

Question 2

Triângulo de Callot:

Answer 2

• borda inferior do fígado
• ducto hepático comum
• ducto cístico
• conteúdo: artéria cística

Question 3

Primeiro exame a ser realizado em todo quadro de colestase:

Answer 3

• USG abdominal:
  . localiza grosseiramente a obstrução
  . melhor exame p/ diagnóstico de colelitíase
  . primeiro exame na suspeita de colecistite (não é o melhor, embora possa confirmar esse diagnóstico)
  . não visualiza bem cálculos em colédoco

Question 4

Icterícia flutuante:

Answer 4

• = obstrução intermitente
• bastante indicativa de doença calculosa
• pode ser resultante de neoplasias (necroses tumorais espontâneas)

Question 5

Sinal de Courvoisier-Terrier:

Answer 5

• vesícula biliar distentida, palpável, porém indolor

- = neoplasia

Question 6

CPRE:

Answer 6

• padrão-ouro para diagnóstico de coledocolitíase

Question 7

Complicações da CPRE:

Answer 7

• pancreatite
• colangite
• perfuração duodenal retroperitoneal

Question 8

TC de abdomen:

Answer 8

• para avaliar tumores periampulares

Question 9

Radiografia de abdomen:

Answer 9

• vesícula em porcelana
• pneumobilia
• ar na parede da vesícula (colangite enfisematosa)

Question 10

Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP):

Answer 10

• padrão-ouro para diagnóstico de obstruções na porção proximal da via biliar

Question 11

Colangioressonância:

Answer 11

• opção não-invasiva à CPRE na coledocolitíase

- desvantagem: não é terapêutica

Question 12

Cálculos amarelos:

Answer 12

• mais comuns
• se formam na vesícula
• composição: colesterol
• radiotransparentes
• fatores de risco: sexo feminino, estrogênios, gravidez, multiparidade, obesidade, perda rápida de peso, doença ileal

Question 13

Cálculos pretos:

Answer 13

• se formam na vesícula
• composição: bilirrubinato de cálcio
• radiopacos
• fatores de risco: hemólise crônica, doença ileal

Question 14

Cálculos castanhos:

Answer 14

• se formam fora da vesícula (coledocolitíase primária)
• composição: bilirrubinato de cálcio
• causa: colonização das vias biliares por bactérias que desconjugam a BD, decorrente de obstrução prévia dessas vias

Question 15

Dor biliar (cólica biliar):

Answer 15

• intensidade: moderada/forte
• qualidade: em ‘aperto’ ou ‘fisgada’
• localização: hipocôndrio direito ou epigástrio
• irradiação: ombro/escápula direitos
• desencadeante: alimentação
• contínua
• duração: 1-6 horas (sempre melhora!)
• manifestações associadas: náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial

Question 16

Indicações de cirurgia na colelitíase assintomática:

Answer 16

1. cálculos grandes (> 2,5 - 3cm)
2. presença de pólipos de risco:
   > maiores que 1cm
   > adenomatosos
   > em crescimento
   > em paciente > 50-60 anos
3. anemias hemolíticas
4. vesícula em porcelana
5. vesícula com anormalidades congênitas

Question 17

Tratamento da colelitíase sintomática:

Answer 17

• sempre cirúrgico!

- CVL eletiva

Question 18

Colelitíase na USG:

Answer 18

imagem hiperecogênica arredondada, móvel, com sombra acústica posterior

Question 19

Mecanismo da inflamação na colecistite aguda:

Answer 19

1. Químico

2. Bacteriano

Question 20

Bactérias mais comuns na colecistite aguda:

Answer 20

• E coli
• Klebsiella sp.
• Enterococcus

Question 21

Manifestações clínicas da colecistite aguda:

Answer 21

1. dor biliar prolongada (>6h)
2. febre baixa a moderada (38-39,5°)
3. massa dolorosa palpável (plastrão) em QSD
4. irritação peritoneal em QSD
5. sinal de Murphy
6. anorexia, náuseas e vômitos

Question 22

Alterações laboratoriais na colecistite aguda:

Answer 22

• leucocitose neutrofílica (12000-15000)
• leve desvio a esquerda
• FA, AST/ALT e amilase tocadas

Question 23

Colecistite vs. Pancreatite:

Answer 23

• na pancreatite os vômitos são bem mais proeminentes e a amilase se encontra muito elevada

Question 24

USG na colecistite aguda:

Answer 24

• exame inicial
• pode mostrar:
  > cálculo impactado
  > distensão da vesícula
  > espessamento da parede da vesícula (>4mm)
  > coleção pericolecística
  > sinal de Murphy ultrassonográfico
• sensibilidade de 85% e especificidade de 95%

Question 25

Cintilografia na colecistite aguda:

Answer 25

• maior sensibilidade e acurácia que USG (especificidade igual)
• para os casos duvidosos (USG negativo)
• resultado positivo = captação do radioisótopo por toda a via biliar, mas não pela vesícula, em 2-4h (= ducto cístico obstruído)

Question 26

Tratamento da colecistite aguda:

Answer 26

• medidas gerais:
  . dieta zero
  . hidratação e analgesia EV
  . ATB - sempre cobrir gram-negativos entéricos (E coli e Klebsiella sp)
• tratamento definitivo:
  . CVL precoce (idealmente até 72h, aceitável até 1 semana)
  . paciente sem condição cirúrgica = colecistostomia percutânea

Question 27

Complicações da colecistite aguda:

Answer 27

• empiema
• necrose e perfuração
• colecistite enfisematosa

Question 28

Empiema:

Answer 28

• pus na vesícula

- febre alta + leucocitose > 15000 + prostração/calafrios/toxemia

Question 29

Gangrena + perfuração:

Answer 29

• bloqueada (mais comum): abcesso subhepático
• livre: peritonite generalizada
• fístula colecistoentérica: íleo biliar

Question 30

Colecistite enfisematosa:

Answer 30

• presença de ar na vesícula
• Clostridium perfringens (bactéria produtora de gás)
• comum em diabéticos idosos
• diagnóstico: RX
• TTO: colecistectomia

Question 31

Apresentação clínica da coledocolitíase:

Answer 31

• icterícia flutuante

Question 32

Coledocolitíase vs neoplasia:

Answer 32

- coledocolitíase:
. icterícia = flutuante
. lei de Courvousier = vesícula impalpável
. bilirrubina = menor que 10
. perda de peso = ausente

- neoplasia:
. icterícia = progressiva
. lei de Courvousier = vesícula palpável, volumosa, indolor, de paredes finas
. bilirrubina = maior que 15
. perda de peso = presente

Question 33

Tratamento da coledocolitiase:

Answer 33

• papilotomia endoscópica (CPRE):
  . se descoberta antes ou após a CVL
• exploração cirúrgica:
  . se descoberta durante a CVL

- derivação biliodigestiva:
. múltiplos cálculos (>6)
. colédoco muito dilatado (>1,5-2cm)
. cálculos intra-hepáticos
. cálculos castanhos

Question 34

Complicações da CVL:

Answer 34

• coledocolitíase residual:
  . cálculo até 2 anos após a CVL
  . icterícia flutuante e episódica
  . TTO = CPRE
• estenose cicatricial:
  . nos primeiros meses após a CVL
  . icterícia contínua e progressiva
  . TTO = reparo primário, stent ou derivação bilio-digestiva

Question 35

Tokyo Guideline para colecistite aguda:

Answer 35

Grau III:
presença de disfunção orgânica

Grau II:
leucocitose > 18000
evolução > 72h
massa palpável e dolorosa em QSD
sinais de complicação local

Grau I
demais casos

Question 36

Conduta nas colecistites agudas de acordo com o Tokyo Guideline:

Answer 36

• Grau I:
  CVL
  se risco cirúrgico proibitivo = ATB + cirurgia tardia
• Grau II:
  CVL em centro avançado
  se risco cirúrgico proibitivo = ATB + colecistostomia
• Grau III:
  correção da disfunção orgânica
  se risco cirúrgico proibitivo = ATB + colecistostomia