Síndromes Ictéricas - Colestase Flashcards
Três grandes grupos de doenças causadoras de colestase:
- doenças litiásicas
- doenças neoplásicas
- doenças não-litiásicas e não-neoplásicas
Triângulo de Callot:
- borda inferior do fígado
- ducto hepático comum
- ducto cístico
- conteúdo: artéria cística
Primeiro exame a ser realizado em todo quadro de colestase:
- USG abdominal:
. localiza grosseiramente a obstrução
. melhor exame p/ diagnóstico de colelitíase
. primeiro exame na suspeita de colecistite (não é o melhor, embora possa confirmar esse diagnóstico)
. não visualiza bem cálculos em colédoco
Icterícia flutuante:
- = obstrução intermitente
- bastante indicativa de doença calculosa
- pode ser resultante de neoplasias (necroses tumorais espontâneas)
Sinal de Courvoisier-Terrier:
- vesícula biliar distentida, palpável, porém indolor
- = neoplasia
CPRE:
- padrão-ouro para diagnóstico de coledocolitíase
Complicações da CPRE:
- pancreatite
- colangite
- perfuração duodenal retroperitoneal
TC de abdomen:
- para avaliar tumores periampulares
Radiografia de abdomen:
- vesícula em porcelana
- pneumobilia
- ar na parede da vesícula (colangite enfisematosa)
Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP):
- padrão-ouro para diagnóstico de obstruções na porção proximal da via biliar
Colangioressonância:
- opção não-invasiva à CPRE na coledocolitíase
- desvantagem: não é terapêutica
Cálculos amarelos:
- mais comuns
- se formam na vesícula
- composição: colesterol
- radiotransparentes
- fatores de risco: sexo feminino, estrogênios, gravidez, multiparidade, obesidade, perda rápida de peso, doença ileal
Cálculos pretos:
- se formam na vesícula
- composição: bilirrubinato de cálcio
- radiopacos
- fatores de risco: hemólise crônica, doença ileal
Cálculos castanhos:
- se formam fora da vesícula (coledocolitíase primária)
- composição: bilirrubinato de cálcio
- causa: colonização das vias biliares por bactérias que desconjugam a BD, decorrente de obstrução prévia dessas vias
Dor biliar (cólica biliar):
- intensidade: moderada/forte
- qualidade: em ‘aperto’ ou ‘fisgada’
- localização: hipocôndrio direito ou epigástrio
- irradiação: ombro/escápula direitos
- desencadeante: alimentação
- contínua
- duração: 1-6 horas (sempre melhora!)
- manifestações associadas: náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial
Indicações de cirurgia na colelitíase assintomática:
- cálculos grandes (> 2,5 - 3cm)
- presença de pólipos de risco:
> maiores que 1cm
> adenomatosos
> em crescimento
> em paciente > 50-60 anos - anemias hemolíticas
- vesícula em porcelana
- vesícula com anormalidades congênitas
Tratamento da colelitíase sintomática:
- sempre cirúrgico!
- CVL eletiva
Colelitíase na USG:
imagem hiperecogênica arredondada, móvel, com sombra acústica posterior
Mecanismo da inflamação na colecistite aguda:
- Químico
2. Bacteriano
Bactérias mais comuns na colecistite aguda:
- E coli
- Klebsiella sp.
- Enterococcus
Manifestações clínicas da colecistite aguda:
- dor biliar prolongada (>6h)
- febre baixa a moderada (38-39,5°)
- massa dolorosa palpável (plastrão) em QSD
- irritação peritoneal em QSD
- sinal de Murphy
- anorexia, náuseas e vômitos
Alterações laboratoriais na colecistite aguda:
- leucocitose neutrofílica (12000-15000)
- leve desvio a esquerda
- FA, AST/ALT e amilase tocadas
Colecistite vs. Pancreatite:
- na pancreatite os vômitos são bem mais proeminentes e a amilase se encontra muito elevada
USG na colecistite aguda:
- exame inicial
- pode mostrar:
> cálculo impactado
> distensão da vesícula
> espessamento da parede da vesícula (>4mm)
> coleção pericolecística
> sinal de Murphy ultrassonográfico - sensibilidade de 85% e especificidade de 95%
Cintilografia na colecistite aguda:
- maior sensibilidade e acurácia que USG (especificidade igual)
- para os casos duvidosos (USG negativo)
- resultado positivo = captação do radioisótopo por toda a via biliar, mas não pela vesícula, em 2-4h (= ducto cístico obstruído)
Tratamento da colecistite aguda:
- medidas gerais:
. dieta zero
. hidratação e analgesia EV
. ATB - sempre cobrir gram-negativos entéricos (E coli e Klebsiella sp) - tratamento definitivo:
. CVL precoce (idealmente até 72h, aceitável até 1 semana)
. paciente sem condição cirúrgica = colecistostomia percutânea
Complicações da colecistite aguda:
- empiema
- necrose e perfuração
- colecistite enfisematosa
Empiema:
- pus na vesícula
- febre alta + leucocitose > 15000 + prostração/calafrios/toxemia
Gangrena + perfuração:
- bloqueada (mais comum): abcesso subhepático
- livre: peritonite generalizada
- fístula colecistoentérica: íleo biliar
Colecistite enfisematosa:
- presença de ar na vesícula
- Clostridium perfringens (bactéria produtora de gás)
- comum em diabéticos idosos
- diagnóstico: RX
- TTO: colecistectomia
Apresentação clínica da coledocolitíase:
- icterícia flutuante
Coledocolitíase vs neoplasia:
- coledocolitíase: . icterícia = flutuante . lei de Courvousier = vesícula impalpável . bilirrubina = menor que 10 . perda de peso = ausente
- neoplasia: . icterícia = progressiva . lei de Courvousier = vesícula palpável, volumosa, indolor, de paredes finas . bilirrubina = maior que 15 . perda de peso = presente
Tratamento da coledocolitiase:
- papilotomia endoscópica (CPRE):
. se descoberta antes ou após a CVL - exploração cirúrgica:
. se descoberta durante a CVL
- derivação biliodigestiva: . múltiplos cálculos (>6) . colédoco muito dilatado (>1,5-2cm) . cálculos intra-hepáticos . cálculos castanhos
Complicações da CVL:
- coledocolitíase residual:
. cálculo até 2 anos após a CVL
. icterícia flutuante e episódica
. TTO = CPRE - estenose cicatricial:
. nos primeiros meses após a CVL
. icterícia contínua e progressiva
. TTO = reparo primário, stent ou derivação bilio-digestiva
Tokyo Guideline para colecistite aguda:
Grau III:
presença de disfunção orgânica
Grau II: leucocitose > 18000 evolução > 72h massa palpável e dolorosa em QSD sinais de complicação local
Grau I
demais casos
Conduta nas colecistites agudas de acordo com o Tokyo Guideline:
- Grau I:
CVL
se risco cirúrgico proibitivo = ATB + cirurgia tardia - Grau II:
CVL em centro avançado
se risco cirúrgico proibitivo = ATB + colecistostomia - Grau III:
correção da disfunção orgânica
se risco cirúrgico proibitivo = ATB + colecistostomia
