Hemostasia / Trombose Flashcards
1
Q
Fases da hemostasia:
A
- primária:
responsáveis = plaquetas
parada do sangramento através da formação de um tampão plaquetário - secundária:
responsáveis = fatores de coagulação
impedir o retorno sangramento através da estabilização do tampão plaquetário por uma rede de fibrina - terciária:
responsáveis = fatores fibrinolíticos
impedir a ocorrência de trombose através da fibrinólise
2
Q
Fases da hemostasia primária:
A
- adesão plaquetária:
colágeno — GP Ia/IIa e GP VI (ligação fraca)
FvWB — GP Ib (ligação forte) - ativação plaquetária:
liberação de ADP e Tromboxano A2
mudança da conformação - agregação plaquetária:
ligação plaqueta-plaqueta através da GP IIb/IIIa, com intermediação do fibrinogênio
3
Q
Como avaliar a hemostasia primária:
A
- contagem de plaquetas:
normal: 150mil - 450mil - função das plaquetas:
Tempo de Sangramento (TS)
normal: 3 - 7 minutos
obs: TS só é confiável se a Contagem de Plaquetas estiver normal
4
Q
Componentes da hemostasia secundária:
A
- via intrínseca:
fatores VIII, IX e XI
objetivo: ativar o fator X - via extrínseca:
fator VII
objetivo: ativar o fator X - via comum:
fatores X, V, protrombina e fibrinogênio
objetivo: formar a rede de fibrina
5
Q
Como avaliar a hemostasia secundária:
A
- via intrínseca:
PTTa (normal: < 30s) - via extrínseca:
TAP ou TP (normal: < 10s ou relação paciente/controle < 1,5)
RNI (normal: < 1,5) - via comum:
PTTa e TAP / RNI
6
Q
Fatores de coagulação dependentes de Vitamina K:
A
- 2, 7, 9 e 10
* obs: fator 8 é o único que não é produzido pelo fígado
7
Q
Componentes do sistema fibrinolítico e anticoagulantes endógenos:
A
- plasmina:
deriva do plasminogênio ativado pelo tPA
quebra a rede de fibrina - antitrombina III:
inativa todos os fatores de coagulação ativados (especialmente a trombina e o fator Xa) - proteínas C e S:
são fatores vitamina K-dependentes
8
Q
Drogas antiagregantes:
A
- AAS / AINEs:
inibem a enzima COX-1, impedindo a produção de Tromboxano A2 (interfere na ativação plaquetária) - Bloqueadores do receptor de ADP (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor):
bloqueam o receptor do ADP, impedindo a ação dessa molecula (interfere na ativação plaquetária) - Antagonistas da GP IIb / IIIa:
impedem a ligação entre as plaquetas mediada pela GP IIb/IIIa (interferem na agregação plaquetária)
9
Q
Drogas anticoagulantes:
A
- heparinas
- antagonistas da vitamina K
- inibidores do fator Xa
- trombolíticos
10
Q
Heparina Não-Fracionada:
A
- aumenta a atividade da antitrombina III
- uso EV
- inibição principalmente da trombina e do fator Xa (via comum)
- alarga o PTTa (alargamento do TAP não ocorre por questões laboratoriais)
- resposta extremamente variável de paciente para paciente (monitorar com PTTa de 6/6 horas, alvo: 2,5 - 3,5)
- antídoto: protamina
11
Q
Heparina de Baixo Peso Molecular:
A
- aumenta a atividade da antitrombina III
- uso SC (Enoxaparina / Clexane)
- inibição mais específica do fator Xa
- não alarga PTTa e nem TAP
- resposta previsível (não requer monitorização; se desejar fazer»_space; dosar fator Xa)
- protamina tem ação apenas parcial
12
Q
Warfarina (cumarínicos):
A
- inibem a síntese dos fatores vitamina K-dependentes: 2, 7, 9 e 10 / proteínas C e S
- ´primeiro fator a ser reduzido: proteína C (fator anticoagulante = nos primeiros dias de uso a Warfarina tem ação pró-coagulante»_space; associar com Heparina)
- fator mais afetado: fator 7 (principal da via extrínseca)»_space; exame que mais se altera é o TAP / RNI
- requer monitorização: TAP / RNI (alvo: 2 - 3)
13
Q
Inibidores do Fator Xa:
A
- indiretos:
inibem o fator Xa via ativação da antitrombina III
Fondaparinux (uso SC) - diretos:
inibem diretamente o fator Xa
Rivaroxabana, Apixabana (uso oral)
14
Q
Inibidores da Trombina:
A
- Dabigatrana (uso oral)
- inibição direta da Trombina
- OBS: Dabigatrana + Inibidores Diretos do Fator Xa = Novos Anticoagulantes Orais
15
Q
Trombolíticos:
A
- Alteplase:
rtPA (tPA recombinante)
fibrinoespecífico (só ativa o plasminogênio ligado a rede de fibrina»_space; não consome o fibrinogênio livre no plasma) - Estreptoquinase:
não é fibrinoespecífico (ativa também o plasminogênio livre no plasma, consumindo o fibrinogênio plasmático»_space; alto risco de sangramento)
16
Q
Distúrbio da hemostasia primária vs. secundária: >> local >> sinais e sintomas >> tempo >> controle
A
- local:
primária = pele e mucosas
secundária = articulações, músculos, órgãos internos - sinais / sintomas:
primária = epistaxe, gengivorragia, petéquias, equimose
secundária = hemartrose, hematoma muscular / retroperitoneal - tempo:
primária = ‘não para de sangrar’, mas consegue-se o controle facilmente, apenas com compressão mecânica
secundária = ‘para mas volta a sangrar’, controle difícil
17
Q
Principais causas de trombocitopenia:
A
- principal: aumento da destruição
- outras causas: diminuição da produção, diluição, sequestro esplênico, pseudotrombocitopenia
18
Q
Causas de aumento na destruição de plaquetas;
A
- púrpura trombocitopênica imune (PTI) idiopática
- púrpura trombocitopênica imune (PTI) secundária
- púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
- CIVD
- SHU
19
Q
Fisiopatologia da PTI (idiopática e secundária):
A
- presença de anticorpos anti-GP IIb/IIIa (anticorpos anti-plaquetas)»_space; opsonização»_space; destruição
- idiopática: causa desconhecida para a presença dos anticorpos
- secundária: anticorpos surgem em decorrência de doenças (HIV, dengue, LES, LLC) ou drogas (heparina)
20
Q
Quadro clínico da PTI:
A
- sinais / sintomas de distúrbio da hemostasia primária
- crianças (maioria): quadro agudo e autolimitado
- adultos (mulheres, 20-40 anos): quadro crônico, 6-12 meses
- história de infecção respiratória cerca de 4 semanas antes do quadro
21
Q
Diagnóstico de PTI:
A
- plaquetopenia e mais nada!!
- excluir outras causas de plaquetopenia (leucemias, anemia aplásica)
- em casos de dúvida diagnóstica: biópsia de MO (hiperplasia de megacariócitos)
22
Q
Tratamento da PTI:
A
- corticoide VO se:
sangramento ativo ou
plaquetopenia < 10.000 na PTI aguda
plaquetopenia < 20 - 30.000 na PTI crônica - imunoglobulina IV se:
sangramento grave (SNC, TGI)
opção: corticoide IV - em casos refratários:
Rituximabe, esplenectomia
23
Q
Transfusão de plaquetas na PTI:
A
- feito na minoria dos casos (apenas em casos de sangramento ameaçador a vida)
- plaquetas novas também serão destruídas
24
Q
Fisiopatologia da Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT):
A
- formação de anticorpos contra o complexo Heparina + Fator 4 Plaquetário
- resultado = ativação (trombose) e consumo (plaquetopenia) plaquetário
25
Q
Fatores de risco para HIT:
A
- mulher
- HNF
- pós-op. de cirurgia ortopédica
obs: pode afetar qualquer sexo, pode ocorrer com qualquer heparina, em doses profiláticas ou terapêuticas
26
Q
Escore 4T para diagnóstico de HIT:
A
- tempo de uso (tipicamente entre 5 - 10 dias)
- trombocitopenia (tipicamente > 20.000)
- trombose (presente em mais da metade dos casos)
- sem ouTras causas aparentes de trombocitopenia
27
Q
Tratamento da HIT:
A
- suspensão da heparina
- adicionar inibidores diretos da trombina (Dabigatrana) ou do Fator Xa (Apixabana, Rivaroxabana)
28
Q
Semelhanças entre a PTT e a SHU:
A
- cursam com oclusão trombótica trombocitopênica de pequenos vasos
- consequências:
lise das hemácias aos passar pelos vasos ocluídos (anemia hemolítica, esquizócitos)
isquemia de diversos órgãos (manifestações neurológicas, IRA)
consumo de plaquetas (plaquetopenia)
29
Q
Fisiopatologia da PTT:
A
- deficiência (herdada ou adquirida) da protease ADAMTS 13»_space; FvWB gigantes»_space; adesão, ativação e agregação plaquetária»_space; microangiopatia trombótica
30
Q
Quadro clínico da PTT:
A
- mulher adulta +
- dor abdominal, náuseas, vômitos +
- PENTA:
plaquetopenia
esquizócitos (anemia hemolítica microangiopática)
neurológicos (manifestações neurológicas)
temperatura elevada (febre)
anúria (IRA) - rara
31
Q
Confirmação diagnóstica da PTT:
A
- biópsia (gengiva, MO, pele) com depósitos hialinos subendoteliais
- atividade da ADAMTS 13 < 10%
32
Q
Tratamento da PTT:
A
- plasmaférese
33
Q
Transfusão de plaquetas na PTT:
A
- não fazer!!!! (seria como dar mais combustível para a trombose)
34
Q
Fisiopatologia da SHU:
A
- E coli O157:H7»_space; shigotoxina»_space; lesão endotelial»_space; ativação plaquetária»_space; microangiopatia trombótica
35
Q
Quadro clínico da SHU:
A
- criança +
- história de diarreia invasiva +
- anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos) +
- plaquetopenia / clínica de distúrbio da hemostasia primária +
- retenção azotêmica na maioria dos casos (diferentemente da PTT)
36
Q
Diagnóstico e tratamento da SHU:
A
- diagnóstico: clínico
- tratamento: suporte (diálise, correção de DHE e AB, controle pressórico, etc)
37
Q
Laboratório nos distúrbios plaquetários qualitativos:
A
- Tempo de Sangramento (TS) aumentado
- Contagem de Plaquetas normal (quando reduzida, é desproporcional à gravidade do sangramento)
38
Q
Principais distúrbios qualitativos hereditários da hemostasia primária:
A
- Bernard-Soulier = deficiência da GP Ib (defeito na adesão plaquetária)
- Glanzmann = deficiência da GP IIb / IIIa (defeito na agregação plaquetária)
- Doença de vWB = deficiência do FvWB (defeito na adesão plaquetária)
39
Q
Principais causas adquiridas de distúrbio qualitativo da hemostasia primária:
A
- uremia
- drogas (antiplaquetários)
40
Q
Classificação da Doença de vWB:
A
- Tipo 1:
mais comum (80% dos casos)
redução moderada do FvWB
exames normais - Tipo 2:
distúrbio qualitativo do FvWB
- Tipo 3: mais raro (<5% dos casos, único autossômico recessivo) redução intensa do FvWB TS e PTTa alargados (PTTa alarga pois o FvWB também atua protegendo o fator VIII, que cai com sua deficiência)
41
Q
Diagnóstico da Doença de vWB:
A
- determinar a atividade do FvWB
- quantitativo: dosagem do FvWB
- qualitativo: teste da ristocetina
42
Q
Tratamento da Doença de vWB:
A
- sangramento mucoso:
DDAVP (desmopressina) IV ou Intranasal (costuma ser o suficiente) - sangramento grave:
reposição do fator 8
crioprecipitado (fator 8, FvWB, fator 13, fibrinogênio)
plasma fresco congelado (todos os fatores)
antifibrinolíticos (ácido tranexâmico)
43
Q
Deficiência de fatores da Via Intrínseca:
A
- Hemofilia A: deficiência do fator 8 (mais comum)
- Hemofilia B: deficiência do fator 9
- Hemofilia C: deficiência do fator 11 (mais rara)
44
Q
Quadro clínico das Hemofilias:
A
- hemorragias (gastrointestinais, genitourinárias, retroperitoneais)
- hematomas (musculares, retroperitoneais)
- hemartrose (de grandes articulações, geralmente joelhos)
45
Q
Tratamento das Hemofilias:
A
- A = repor: fator VIII (escolha) ou crioprecipitado ou plasma fresco congelado
- B = repor:
fator IX ou
plasma fresco congelado - C = repor:
plasma fresco congelado
46
Q
Fisiopatologia da CIVD:
A
- exposição exagerada ao Fator Tecidual»_space; ativação intensa da cascata de coagulação
- consequências: microtrombose difusa (IRA, disfunção hepática, manifestações neurológicas, gangrena de dígitos) sangramentos cutâneo-mucosos e de órgãos internos (consumo de plaquetas e fatores de coagulação) anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos (lise das hemácias ao passar pelos microtrombos)
47
Q
Classificação da CIVD:
A
- aguda:
hemorragia prevalece - crônica:
neoplasias produtoras de Fator Tecidual
tromboses de repetição (fígado e MO são capazes de repor as plaquetas e fatores de coagulação consumidos)
48
Q
Tratamento da CIVD:
A
- aguda = suporte / tratar a doença de base
- crônica = heparinização
49
Q
Hemoderivados:
A
- complexo protrombínico = fatores vitamina K-dependentes (2, 7, 9 e 10)
- crioprecipitado = fator de vWB, fator 8, fator 13, fibrinogênio
- plasma fresco congelado = todos os fatores
