Dispneia - TEP Flashcards
Manifestações clínicas de TEP:
- dispneia (principal sintoma)
- taquipneia (principal sinal)
- dor torácica pleurítica
- hemoptise, sibilância
Todos os sintomas se iniciam de forma súbita!!!
Manifestações clínicas de um TEP maciço:
- hipotensão (choque obstrutivo - principal mecanismo de óbito no TEP)
- cor pulmonale (insuficiência de VD por alteração pulmonar)
- elevação de troponinas
- elevação de BNP
Exames complementares na suspeita de TEP:
- eletrocardiograma
- radiografia de tórax
- ecocardiograma
- marcadores
ECG no TEP:
- alteração mais comum = taquicardia sinusal
- alteração mais específica = padrão S1Q3T3:
onda S em DI
onda Q em D3
onda T invertida em D3
Radiografia de tórax no TEP:
- raramente se encontra alterado
- sinal de Westermark: oligoemia localizada
- corcova de Hampton: hipotransparência triangular periférica
Ecocardiograma na suspeita de TEP:
- feito para investigar uma possível disfunção de VD (= pior prognóstico)
Marcadores na suspeita de TEP:
- se elevados, indicam pior prognóstico
- BNP (insuficiência de VD)
- troponina (microinfartos do miocárdio)
D-dímero:
- bastante sensível, mas muito pouco específico
- utilizado para excluir TEP em contextos de baixa probabilidade pré-teste
- sua elevação pode ocorrer em diversas situações clínicas (não é útil para confirmação diagnóstica)
Escore de Wells:
- EMBOLIA
- E = episódio prévio de TVP/TEP [1,5pts]
- M = malignidade [1pt]
- B = “batata da perna” inchada (sinais e sintomas de TVP) [3pts]
- O = outro diagnóstico menos provável [3pts]
- L = “lung bleeding” (hemoptise) [1pt]
- I = imobilização ou cirurgia em < 4 semanas [1,5pts]
- A = alta FC (FC > 100bpm) [1,5pts]
Conduta frente a suspeita de TEP:
- realizar Escore de Wells
- Escore de Wells = 4: baixa probabilidade de TEP
- Escore de Wells > 4: probabilidade alta de TEP
Se probabilidade de TEP baixa (Wells = 4):
- solicitar D-dímero
- D-dímero normal (<500) = exclui TEP (probabilidade já era baixa, agora ainda mais)
- D-dímero elevado (>500) = solicitar exame de imagem
Se probabilidade de TEP alta (Wells > 4):
- não solicitar D-dimero (suspeita já é alta, um resultado normal não irá mudar nossa conduta)
- partir direto para o exame de imagem
Exames de imagem para investigação de TEP:’
(1) Angio-TC
(2) Cintilografia
(3) Doppler de MMII
(4) Arteriografia (padrão-ouro, mas muito invasiva)
no algoritmo diagnóstico, seguir exatamente essa ordem!
Principais alterações gasométricas no TEP:
- alcalose metabólica (pela taquipneia/hiperpneia)
- hipoxemia (pelos efeitos espaço-morto e shunt)
Tratamento do TEP:
- terapia primária = trombólise/embolectomia:
apenas se houver instabilidade hemodinâmica atribuível ao TEP - terapia secundária = anticoagulação:
não destrói o êmbolo, apenas impede sua progressão e a recorrência do TEP
para todos os pacientes
duração padrão: 3 meses
Trombólise no TEP:
- escolha: rtPA
- opção: estreptoquinase
- tempo máximo: 14 dias
Opções de anticoagulação nos primeiros 5-10 dias:
- Heparina Não-Fracionada (HNF)
via EV
necessita de controle com PTTa
alvo: 1,5 - 2,5x o controle - Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM - Clexane):
via SC
não necessita de controle
usar com cautela em: obeso mórbido, TFG < 30, gestantes (monitorizar dosando o fator Xa) - Fondaparinux:
via SC
não requer controle
CI: TFG < 30 - Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana:
via oral
não requer controle
CI: TFG < 15, insuficiência hepática grave
Quando preferir a HNF:
- pacientes instáveis hemodinamicamente (nesse grupo estão incluídos os candidatos a trombólise)
- obesos mórbidos
- TFG < 30
Opções de anticoagulação crônica:
- Warfarina: iniciar junto com a heparina suspender a heparina quando RNI 2-3 em dois dias consecutivos controlar com RNI droga de escolha somente se TFG < 30
- Dabigatrana:
iniciar após 5 dias de heparina
não necessita de controle - Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana:
não precisa fazer heparina
Indicações de Filtro de Veia Cava Inferior:
- pacientes com contraindicação a trombólise (principal situação: TEP na presença de sangramento ativo)
- pacientes com TVP recorrente a despeito de anticoagulação (obs: nesses casos a anticoagulação deve ser mantida mesmo após a colocação do filtro - ele reduz o risco de TEP, mas aumenta o de TVP)
Duração da anticoagulação:
- fator de risco removível (ex: cirurgia, imobilização, trauma): 3 a 6 meses
- fator de risco permanente: no mínimo 6 meses, considerar ad eternum
- TEP idiopático: 6 a 12 meses
- TEP recorrente: ad eternum
Fisiopatologia da Embolia Gordurosa:
- pequenas gotículas de gordura na circulação
- obstrução da microvasculatura (pulmão, SNC, pele)
- 12-72h após a obstrução»_space; inflamação local, levando a vasculite
Manifestações clínicas da Embolia Gordurosa:
- pulmão: hipoxemia, dispneia, taquipneia
- SNC: confusão mental, queda do nível de consciência
- pele: rash petequial
Fatores de risco para Embolia Gordurosa:
- principal: fratura de pelve e ossos longos (principalmente as fechadas)
- outros: cirurgias/procedimentos ortopédicos, lesão de tecidos moles, lipoaspiração, queimaduras, etc
Prevenção/tratamento da Embolia Gordurosa:
- tratamento = suporte; não existem medidas específicas
- prevenção = imobilização precoce de fraturas ósseas, correção cirúrgica precoce das fraturas ósseas
