Dispneia - TEP

Question 1

Manifestações clínicas de TEP:

Answer 1

• dispneia (principal sintoma)
• taquipneia (principal sinal)
• dor torácica pleurítica
• hemoptise, sibilância

Todos os sintomas se iniciam de forma súbita!!!

Question 2

Manifestações clínicas de um TEP maciço:

Answer 2

• hipotensão (choque obstrutivo - principal mecanismo de óbito no TEP)
• cor pulmonale (insuficiência de VD por alteração pulmonar)
• elevação de troponinas
• elevação de BNP

Question 3

Exames complementares na suspeita de TEP:

Answer 3

• eletrocardiograma
• radiografia de tórax
• ecocardiograma
• marcadores

Question 4

ECG no TEP:

Answer 4

• alteração mais comum = taquicardia sinusal
• alteração mais específica = padrão S1Q3T3:
  onda S em DI
  onda Q em D3
  onda T invertida em D3

Question 5

Radiografia de tórax no TEP:

Answer 5

• raramente se encontra alterado
• sinal de Westermark: oligoemia localizada
• corcova de Hampton: hipotransparência triangular periférica

Question 6

Ecocardiograma na suspeita de TEP:

Answer 6

• feito para investigar uma possível disfunção de VD (= pior prognóstico)

Question 7

Marcadores na suspeita de TEP:

Answer 7

• se elevados, indicam pior prognóstico
• BNP (insuficiência de VD)
• troponina (microinfartos do miocárdio)

Question 8

D-dímero:

Answer 8

• bastante sensível, mas muito pouco específico
• utilizado para excluir TEP em contextos de baixa probabilidade pré-teste
• sua elevação pode ocorrer em diversas situações clínicas (não é útil para confirmação diagnóstica)

Question 9

Escore de Wells:

Answer 9

• EMBOLIA
• E = episódio prévio de TVP/TEP [1,5pts]
• M = malignidade [1pt]
• B = “batata da perna” inchada (sinais e sintomas de TVP) [3pts]
• O = outro diagnóstico menos provável [3pts]
• L = “lung bleeding” (hemoptise) [1pt]
• I = imobilização ou cirurgia em < 4 semanas [1,5pts]
• A = alta FC (FC > 100bpm) [1,5pts]

Question 10

Conduta frente a suspeita de TEP:

Answer 10

• realizar Escore de Wells
• Escore de Wells = 4: baixa probabilidade de TEP
• Escore de Wells > 4: probabilidade alta de TEP

Question 11

Se probabilidade de TEP baixa (Wells = 4):

Answer 11

• solicitar D-dímero
• D-dímero normal (<500) = exclui TEP (probabilidade já era baixa, agora ainda mais)
• D-dímero elevado (>500) = solicitar exame de imagem

Question 12

Se probabilidade de TEP alta (Wells > 4):

Answer 12

• não solicitar D-dimero (suspeita já é alta, um resultado normal não irá mudar nossa conduta)
• partir direto para o exame de imagem

Question 13

Exames de imagem para investigação de TEP:’

Answer 13

(1) Angio-TC
(2) Cintilografia
(3) Doppler de MMII
(4) Arteriografia (padrão-ouro, mas muito invasiva)

no algoritmo diagnóstico, seguir exatamente essa ordem!

Question 14

Principais alterações gasométricas no TEP:

Answer 14

• alcalose metabólica (pela taquipneia/hiperpneia)

- hipoxemia (pelos efeitos espaço-morto e shunt)

Question 15

Tratamento do TEP:

Answer 15

• terapia primária = trombólise/embolectomia:
  apenas se houver instabilidade hemodinâmica atribuível ao TEP
• terapia secundária = anticoagulação:
  não destrói o êmbolo, apenas impede sua progressão e a recorrência do TEP
  para todos os pacientes
  duração padrão: 3 meses

Question 16

Trombólise no TEP:

Answer 16

• escolha: rtPA
• opção: estreptoquinase
• tempo máximo: 14 dias

Question 17

Opções de anticoagulação nos primeiros 5-10 dias:

Answer 17

• Heparina Não-Fracionada (HNF)
  via EV
  necessita de controle com PTTa
  alvo: 1,5 - 2,5x o controle
• Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM - Clexane):
  via SC
  não necessita de controle
  usar com cautela em: obeso mórbido, TFG < 30, gestantes (monitorizar dosando o fator Xa)
• Fondaparinux:
  via SC
  não requer controle
  CI: TFG < 30
• Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana:
  via oral
  não requer controle
  CI: TFG < 15, insuficiência hepática grave

Question 18

Quando preferir a HNF:

Answer 18

• pacientes instáveis hemodinamicamente (nesse grupo estão incluídos os candidatos a trombólise)
• obesos mórbidos
• TFG < 30

Question 19

Opções de anticoagulação crônica:

Answer 19

- Warfarina:
iniciar junto com a heparina 
suspender a heparina quando RNI 2-3 em dois dias consecutivos
controlar com RNI
droga de escolha somente se TFG < 30

• Dabigatrana:
  iniciar após 5 dias de heparina
  não necessita de controle
• Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana:
  não precisa fazer heparina

Question 20

Indicações de Filtro de Veia Cava Inferior:

Answer 20

• pacientes com contraindicação a trombólise (principal situação: TEP na presença de sangramento ativo)
• pacientes com TVP recorrente a despeito de anticoagulação (obs: nesses casos a anticoagulação deve ser mantida mesmo após a colocação do filtro - ele reduz o risco de TEP, mas aumenta o de TVP)

Question 21

Duração da anticoagulação:

Answer 21

• fator de risco removível (ex: cirurgia, imobilização, trauma): 3 a 6 meses
• fator de risco permanente: no mínimo 6 meses, considerar ad eternum
• TEP idiopático: 6 a 12 meses
• TEP recorrente: ad eternum

Question 22

Fisiopatologia da Embolia Gordurosa:

Answer 22

• pequenas gotículas de gordura na circulação
• obstrução da microvasculatura (pulmão, SNC, pele)
• 12-72h após a obstrução&raquo_space; inflamação local, levando a vasculite

Question 23

Manifestações clínicas da Embolia Gordurosa:

Answer 23

• pulmão: hipoxemia, dispneia, taquipneia
• SNC: confusão mental, queda do nível de consciência
• pele: rash petequial

Question 24

Fatores de risco para Embolia Gordurosa:

Answer 24

• principal: fratura de pelve e ossos longos (principalmente as fechadas)
• outros: cirurgias/procedimentos ortopédicos, lesão de tecidos moles, lipoaspiração, queimaduras, etc

Question 25

Prevenção/tratamento da Embolia Gordurosa:

Answer 25

• tratamento = suporte; não existem medidas específicas

- prevenção = imobilização precoce de fraturas ósseas, correção cirúrgica precoce das fraturas ósseas