Meningites

Question 1

Principais agentes causadores de meningite no neonato:

Answer 1

• Streptococcus agalactiae (estreptococo beta-hemolítico do grupo B - GBS)
• E coli
• Listeria monocytogenes (também acomete idosos, portadores de neoplasias malignas, pacientes imunossuprimidos, gestantes)

Question 2

Principal agente etiológico das meningites considerando todas as faixas etárias:

Answer 2

• Ministério da Saúde (Brasil):
  N meningitidis (meningococo)
  S pneumoniae (pneumococo)
  H influenza

- Harrison (EUA):
S pneumoniae (pneumococo)

Question 3

Como as bactérias atingem o SNC:

Answer 3

• colonização das VAS
• na dependência da virulência/fatores de defesa: invasão do epitélio&raquo_space; disseminação hematogênica&raquo_space; plexo coroide&raquo_space; espaço subaracnoide/líquor (pobre em leucócitos, imunoglobulinas e complemento)
• é a reação imune do hospedeiro, e não a presença da bactéria em si, a grande responsável pelas manifestações clínicas e complicações da MBA

Question 4

Patogenia da MBA:

Answer 4

• inflamação da meninges&raquo_space; aumento da permeabilidade capilar&raquo_space; EDEMA CEREBRAL VASOGÊNICO&raquo_space; extravasamento de proteínas/leucócitos&raquo_space; exsudato&raquo_space; bloqueio da reabsorção liquórica&raquo_space; hidrocefalia&raquo_space; EDEMA CEREBRAL INTERSTICIAL&raquo_space; compressão de vasos arteriais e venosos&raquo_space; isquemia&raquo_space; EDEMA CEREBRAL CITOTÓXICO

Question 5

Quadro clínico da MBA:

Answer 5

• tríade clássica:
  febre + cefaleia + rigidez de nuca
  presente em > 90% dos casos
  instalação súbita
• hipertensão intracraniana:
  pupilas dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI par, reflexo de Cushing
• rebaixamento do nível de consciência
• náuseas, vômitos, fotofobia, convulsões, etc

Question 6

Presença de petéquias e púrpuras em paciente com suspeita de MBA:

Answer 6

• características da menigococcemia (sepse por meningococo)
• ocorrem em até 30-40% dos casos de MBA meningocócica
• rash semelhante a um exantema viral surge logo nas primeiras horas do quadro febril (febre+petéquias = sempre pensar em meningococcemia!!)
• evolui rapidamente para petéquias, púrpuras e equimoses
• síndrome de Waterhouse-Friderichsen = hemorragia suprarrenal, que leva a insuficiência adrenal aguda, podendo desencadear um quadro de hipotensão, choque ou disfunção orgânica múltipla

Question 7

Sinais clássicos de irritação meníngea:

Answer 7

• Kernig = flexão da perna e posterior extensão; paciente refere dor à extensão
• Brudzinski = flexão involuntária da perna ao se tentar fletir a cabeça

Question 8

MBA em < 2 anos:

Answer 8

• quadro inespecífico, geralmente sem sinais de irritação meníngea
• febre, irritabilidade, agitação, choro persistente, recusa alimentar, vômitos, abaulamento de fontanelas, convulsões

Question 9

Propedêutica frente um quadro de MBA:

Answer 9

• paciente SEM contraindicações à punção lombar e SEM risco de massa oculta no parênquima cerebral:
  Hemocultura +
  Punção Lombar +
  ATB Empírica
• paciente SEM contraindicações à punção lombar E COM risco de massa oculta no parênquima cerebral:
  Hemocultura +
  Neuroimagem (TC ou RM) +
  ATB Empírica;
  Punção Lombar se ausência de massa na TC/RM
• paciente COM contraindicações à punção lombar:
  Hemocultura +
  ATB Empírica

Question 10

Indicações de neuroimagem antes da punção lombar:

Answer 10

• presença de papiledema/déficit neurológico focal
• pacientes com neoplasias/imunossupressão
• pacientes com história recente de TCE
• paciente com alteração do nível de consciência

Question 11

Contraindicações à punção lombar:

Answer 11

• piodermite no sítio de punção
• discrasia sanguínea
• hipertensão intracraniana grave
• insuficiência respiratória aguda

Question 12

Alterações liquóricas na MBA:

Answer 12

• pressão de abertura: > 18
• celularidade: > 500
• PMN: > 66-70%
• proteínas: > 45
• glicose: < 40
• cultura: positiva em 80% dos casos
• bacterioscopia: positiva em 60% dos casos

Question 13

Análise da bacterioscopia pelo gram:

Answer 13

• diplococos gram+ = pneumococo
• diplococos gram- = meningococo
• bacilo gram- = hemófilo

Question 14

ATB na MBA:

Answer 14

• ATB via EV, por 7-21 dias
• adultos:
  Ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração)
  +/- Vancomicina (para cobrir pneumococo com alta resistência a penicilina - discutível)
• recém-nascidos:
  Cefotaxime (cefalosporina de 3ª geração - preferível à Ceftriaxona por não causar kernicterus)
• risco de Listeria (RN, idosos, portadores de neoplasias malignas, pacientes imunossuprimidos, gestantes):
  adicionar Ampicilina

Question 15

Outras medidas além da MBA:

Answer 15

• corticoterapia:
  Dexametasona
  20 minutos antes da ATB
• isolamento respiratório:
  para MBA por meningococo ou hemófilo
  gotículas (máscara cirúrgica)
  pelas primeiras 24h de ATB

Question 16

Profilaxia para MBA por meningococo:

Answer 16

• para todos os contactantes íntimos (crianças da mesma creche, familiares, profissionais de saúde que realizaram IOT/aspiração de vias aéreas)
• Rifampicina, 2x/dia, por 2 dias (600mg em adultos, 10mg/Kg em crianças)

Question 17

Profilaxia para MBA por hemófilo:

Answer 17

• Rifampicina, 1x/dia, por 4 dias (600mg em adultos, 20mg/Kg em crianças)
• para todos os contactantes íntimos, apenas se houver entre os contactantes:
  criança < 5 anos não vacinada
  paciente imunodeprimido

Question 18

Meningite viral:

Answer 18

• mais comum que bacteriana
• quadro: semelhante à MBA, porém menos grave; alteração de comportamento e sinais focais são mais comuns
• tratamento: suporte +/- Aciclovir