T9- Doenças desmielinizantes e Infecciosas do SNC

Question 1

Doenças desmielinizantes do SNC

Answer 1

• As doenças desmielinizantes são caracterizadas, principalmente,pela lesão da bainha de mielina ou das células que as formam que, no caso do SNC, são os prolongamentos dos oligodendrócitos
• mielina permite que a condução do impulso seja realizada de forma mais eficaz: de forma saltatória entre os nódulos de Ranvier. Quando a mielina está lesada, originam-se quadros de disfunção do sistema nervoso
• Sistema nervoso central: esclerose múltipla(a mais importante) e outras como a encefalomielite aguda disseminada
• Sistema nervoso periférico: síndrome de Guillain-Barré e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crónica (PDIC)

Question 2

Esclerose múltipla

Answer 2

• uma doença desmielinizante primária do SNC
• uma doença inflamatória crónica mediada pelo sistema imunitário e adquirida
• foi descrita, pela primeiravez, no secúlo XIX (1868) por Jean-Martin Charcot

Question 3

DX EM

Answer 3

CX DX:
- Disseminação no espaço:
o A esclerose múltipla envolve diferentes regiões do SNC, incluindo a substância branca, substância cinzenta, tronco cerebral, medula espinhal e nervo ótico. A região onde é possível reconhecer melhor as áreas focais de dismielinização e inflamação é na substância branca mas é importante não esquecer que também pode haver envolvimento da substância cinzenta
- Disseminação no tempo: doença crónica e não é monofásica

Question 4

Epidemiologia EM

Answer 4

• Apresentação mais frequente entre os 20-40 anos, sendo mais rara antes dos 15 anos e após os 60 anos
• Predominância nas mulheres (2/3 mulheres:1 homem)
• Prevalência em Portugal é superior a56,2/100000 habitantes e está estimado um total de 8000 doentes com esclerose múltipla. Portugal é considerado um país com prevalência média
• Regra geral, a prevalência da EM aumenta com a latitude(ou seja, países que se localizam mais longe do equador apresentam maior prevalência) ex. Canadá ou Norte da Europa
• Tal como nas outras doenças autoimunes, na esclerose múltiplaexistem fatores genéticos eambientais a contribuir para o aparecimento desta patologia:
  o Fatores ambientais que aumentam o risco: latitude do país onde o individuo nasce ou do país para onde o individuo migra (maior latitude corresponde a maior risco); défice de vitamina D/exposição reduzida a luz solar – fator associado à latitude; infeção por vírus EBV (nomeadamente, a infeção mononucleose infecciosa); tabagismo e obesidade na infância e adolescência
  o Fatores genéticos: Existem mais de 200 variantes de genes que aumentam o risco de doença, sendo que o haplótipo HLA DRB1*1501é considerado o mais importante; Apenas 15-20% dos doentes com EM é que apresentam história familiar relevante; Quando existe história familiar relevante, sabe-se que ter um familiar de primeiro grau com EM aumenta o risco cerca de 15-35 vezes deste individuo vir a desenvolvera doença. Nos estudos feitos a gémeos monozigóticos, verificou-se uma concordância do diagnóstico de EM em cerca de 20-30%, percentagem superior à concordância verificada entre irmãos que não são gémeos

Question 5

Patogénese da EM

Answer 5

• Sabe-se que as células B e as células T tem um papel fundamental na fisiopatologia da doença porque existe uma passagem de células T autorreativas pela barreira hemato-encefálicae que existe uma ativação de células B que vai conduzir à lesão da bainha de mielina e dos oligodendrócitos. Os macrófagos também têm um papel ativo na resposta pró-inflamatória
• O que não está bem esclarecido é de que forma é que esta resposta imune anormal contra o SNC começa e o porquê dela persistir
• principal mecanismo da EM é a desmielinização, no entanto, também existe um processo de lesão axonal e de perda neuronal -processo neurodegenerativo que é mais evidente nas formas progressivas da doença.
• avaliação anatomo-patológica, os doentes com EM apresentam, a nível macroscópico, placas no cérebro, nomeadamente em redor dos ventrículos e no corpo caloso. Estas áreas de desmielinização também podem ser encontradas ao nível do troncocerebral e da medula espinhal. A nível microscópico, se utilizarmos corantes apropriados, é possível observar zonas de desmielinização e zonas de infiltrado peri-vascular com hipercelularidade, presença de macrófagos que vão digerir a mielina e presença de linfócitos T e B

Question 6

Apresentação clínica

Answer 6

• 85% dos casos, a EM apresenta-se sob a forma de surto-remissão–os doentes têm períodos em que não há evolução da doença entre períodos de surto
• Ao longo dos anos, cerca de 80% destes doentes (com apresentação surto-remissão) evoluem para uma forma progressiva da doença que se caracteriza por um agravamento lento dos défices neurológicos, independente da ocorrência de surtos. Esta forma denomina-se forma secundariamente progressiva
• 10-15% dos doentes, a doença inicia-se sob a forma primariamente progressiva onde não é possível identificar surtos

Question 7

Subtipos EM

Answer 7

• Forma surto-remissão -> Um surto de EM define-se pelo aparecimento de novos sintomas neurológicos ou reaparecimento de sintomas antigos, que perduram mais de 24 horas. Tipicamente, tem uma instalação sub-aguda, desde horas a dias, e de seguida há uma recuperação espontânea de forma completa ou parcial, podendo restar sequelas. A forma como o surto se apresenta clinicamente é muito variável sendo dependente da localização da lesão. Normalmente entre surtos não agrava a doença
• Forma secundariamente progressiva -> Sem tratamento, aproximadamente 80% dos doentes com a forma surto-remissão evolui para a forma secundariamente progressiva após 25 anos. Nesta forma existe um agravamento do quadro neurológico independente da ocorrência de surtos
  HX NATURAL DA DOENÇA SOB A FORMA SURTO-REMISSÃO:
  Nos primeiros anos de doença, os doentes podem ter vários surtos comum a frequência muito variável e uma recuperação que tanto pode ser completa como incompleta com uma acumulação de sequelas. As ressonâncias magnéticas (RM)realizadas ao longo da doença apresentam novas lesões e algumas captantes de gadolíneo (lesões ativas). Ao longo do tempo, os surtos tornam-se menos frequentes e há uma evolução progressiva da doença –forma secundariamente progressiva. Nesta forma,o aparecimento de lesões novas/ativas na RM é menos frequente e observa-se uma redução no volume cerebral que está associada à componente neurodegenerativa mais evidente nas formas progressivas.
• Síndrome clínico isolado -> primeiro episódio de disfunção neurológica com apresentação sugestiva de EM com duração superior a 24h, com ausência de febre, infeção ou encefalopatia. Normalmente pode ser chamado de surto inaugural de esclerose múltipla
  o Perda da visão monocular devido a uma nevrite ótica
  o Défice de sensibilidade ou de força dos membros devido a uma mielite transversa
  o Diplopia devido a uma disfunção do tronco
  o Ataxia devido a uma lesão cerebelosa
  o …
• Forma primariamente progressiva - No conjunto de doentes com esta forma, a doença progride gradualmente desde o inicio e de forma independente de surtos; doentes surgem, normalmente, com um quadro medular com um compromisso maioritariamente motor –paraparésia ou tetraparésia espástica assimétrica que vai agravando. A distribuição por géneros é semelhante e a doença aparece um pouco mais tarde comparativamente aos doentes com a forma surto-remissão, normalmente surge por volta dos 40 anos.

Question 8

Manifestações clínicas

Answer 8

• manifestações clinicas mais frequentes são as sensoriais e motoras
• SENSORIAIS: Em muitos casos, estas manifestações constituem os primeiros sintomas de EM
  o Manifestações do tipo negativas– hipostesia e positivas–parestesia, distesia ou dor neuropática
  o Disfunção das sensações profundas por atingimento dos cordões posteriores da medula com afeção das colunas dorsais – ataxia sensorial e sinal de romberg
  o Quando ocorre lesões ao nível da coluna cervical, pode surgir o sinal de Lhermitte-sensação de choque elétrico que se prolonga pelo dorso aquando a flexão do pescoço
  MOTORAS:
  o Surge uma fraqueza assimétrica que é mais evidente nos membros inferiores
  o Sinais piramidais: espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski
  CEREBELOSAS:
  o Perda do equilibro (ataxia da marcha) e ataxia apendicular
  o Tríade de Charcot: disartria, tremor de intenção e nistagmo
  VISUAIS:
  o Quadro de nevrite ótica: perda visual subaguda acompanhada por uma dor ocular que agrava com o movimento e discromatopsia (distúrbio de visão cromática). Geralmente unilateral com um defeito pupilar aferente. Envolvimento retrobulbar. O disco ótico aparece normal na fase aguda e apresenta-se pálido na fase crónica
  o Fenónemo Uhthoff – agravamento transitório dos sintomas com o aumento da temperatura corporal, este agravamento é mais percetível nos sintomas visuais mas também pode acontecer com outros.
  TRONCO CEREBRAL:
  o Vertigem
  o Diplopia por distúrbios do movimento
  FADIGA:
  o Frequente, pode ser incapacitante e pode agravar com o calor
  FENÓMENO PAROXÍSTICO
  o Nevralgia do trigémeo –a EM é a causa de nevralgia do trigémeo mais frequente em adulto jovem
  DISFUNÇÃO DE ESFÍNCTERES:
  o Urgência miccional, (em casos mais graves) incontinência miccional com esvaziamento incompleto da bexiga que podem culminarem infeções do trato urinário recorrentes (dissinergiado esfíncter detrusor com hiperreflexia do detrusor)
  o Obstipação
  o Disfunção sexual, nomeadamente nos homens
  NEUROPSIQUIATRIA
  o Disfunção cognitiva, nomeadamente funções executivas como capacidade de processamento de informação ou a capacidade de planeamento
  o Ansiedade, depressão

Question 9

ECD na EM

Answer 9

• TAC: Normalmente, a TAC não mostra bem as lesões de EM
• RM: A realização de RM é fundamental. Os locais onde frequentemente encontramos as lesões de EM são a substância branca periventricular, substância branca subcortical, corpo caloso, tronco, cerebelo e medula espinhal; O diagnóstico só pode ser confirmadoquando há clinica subjacente,caso seja encontrada uma imagem radiológica de lesões de EM sem clinica, esta é designada como síndrome radiológico isolado; A RM não só é fundamental para o diagnóstico como também é muito importante para a monitorização da resposta inflamatória da doença. A RM mostra o aumento do número das lesões e/ou presença de novas lesões que captam gadolíneo (lesões ativas) e, frequentemente, as lesões mostradas na RM são assintomáticas. Para além disso, a RM pode revelar sinais de lesão axonal e cronicidade como por exemplo a presença de atrofia cerebral e de black holes
  NOTA: LESÕES EM DEDOS DE DAWSON - EM
• Na RM da medula espinhal(dorsal e cervical) também é possível observar lesões medulares típicas da EM - hiperintensas em T2, pequenas (tamanho inferior ao do corpo vertebral), multifocais. Clinicamente, estas lesões dão origem a quadros medulares incompletos e subtis.
• A RM na nevrite ótica é útil porque é possível observara captação de gadolíneo por lesões
• Punção lombar: A realização da punção lombar não é obrigatória para o diagnóstico de EM mas pode ser útil. Normalmente, o exame citoquímico está normal(proteínas e contagem de células normais) mas ocasionalmente, pode se verificar uma pleocitose (<50cel/L) e/ou um ligeiro aumento de proteínas; A pesquisa do índice de IgG e a deteção de bandas oligoclonais especificas do LCR (ou seja, que estão presentes no LCR mas estão ausentes no soro) são métodos importantes no diagnóstico de EM. O índice de IgG é a razão entre a IgG do LCR e a IgG do soro (não esquecer de enviar uma amostra de LCR e outra de soro). Cerca de 90% dos doentes com EM apresenta estas bandas oligoclonais e um aumento do índice de IgG que mostra a disfunção imunológica no SNC e a produção intratecal de IgG
  NOTA: estas alterações também aparecem em doentes com outras doenças inflamatórias e/ou infeciosas do sistema nervoso

Question 10

Critérios de McDonald

Answer 10

• No caso de um síndrome clínico isolado, é necessário demonstrar os critérios de disseminação no espaço e no tempo
• A disseminação no espaço é demonstrada com base em uma ou mais RM com lesões hiperintensas em T2, características de EM, presentes em duas de quatro áreas do SNC: periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial ou na medula espinhal
• A disseminação no tempo não é possível demonstrar clinicamente dado que só ocorreu um surto -> presença simultânea de lesões que captam gadolíneo (lesões ativas/novas) e de lesões que não captam gadolíneo (lesões antigas)numa RM no momento do surto OU pela existência de novas lesões ou lesões que captam gadolíneo na RM repetida após alguns meses, caso a RM inicial não tenha mostrado lesões captantes OU demonstração de bandas oligoclonais especificas de LCR na punção lombar
• No caso de esclerose múltipla sob a forma primariamente progressiva, os critérios são:
  o = ou > 1 ano de evolução do quadro neurológico independente de surtos
  o 2 dos 3 seguintes critérios: evidência dedisseminação no espaço no cérebro com base em, pelo menos, 1 lesãocaracteristicada EM em T2 nas seguintes regiões: periventricular, cortical ou justacortical ou infratentorial; evidência de disseminação no espaço na medula espinhal com base em, pelo menos, 2 lesões em T2; presença de bandas oligoclonais especificas de LCR.

Question 11

Escala que avalia a incapacidade dos doente com EM

Answer 11

• Nos estudos clínicos, a escala usada para avaliar a incapacidade dos doentes com esclerose múltipla é a EDSS–Expanded Disability Status Scale, com um valor mínimo de 0 –exame neurológico sem alterações -e um valor máximo de 10 –morte devido a esta doença. Esta escala tem em conta o envolvimento nos diferentes subsistemas: vias piramidais, cerebelar, sensorial, esfíncteres (digestivos e urinários), visual e ainda cerebral (ou seja, alterações mentais)

Question 12

Tratamento EM

Answer 12

• tratamento dos surtos visa acelerar a recuperação do surto. Os surtos que carecem de tratamento são somente os que causam incapacidade significativa
  1ª linha- metilprednisolona endovenosa 1000mg/dia durante 3-5 dias
  2ª linha: imunoglobulina ev ou plasmaferese (raramente)
• As terapêuticas modificadoras da doença ou imunomodeladoras apenas estão indicadas para a forma surto-remissão e têm como objetivo diminuir a ocorrência de surtos e a incapacidade que lhes está associada. Tipicamente, esta terapêutica é iniciada usando-se um fármaco de eficácia moderada e, se não for suficiente para controlar a doença, escala-separa um fármaco de maior eficácia mas menos seguro e mais dispendioso.
• 1ª linha:
  o interferão beta 1a
  o interferão beta 1b
  o acetato de glatiramer
  o teriflunomida
  o fumarato de dimetil
• Ecomo 2ª linha (para casos mais graves ou quando não se consegue obter melhorias com os de 1ºlinha:
  o natalizumab (diminui a passagem dos linfócitos pela BHE)
  o fingolimod
  o alemtuzumab
  o cladribina
  o ocrelizumab (causa depleção dos linfócitos B)
• No caso da esclerose múltipla primariamente progressiva, o único fármaco aprovado é o anticorpo monoclonal anti-CD20, Ocrelizumab

Question 13

TX sintomática de EM

Answer 13

• Para a espasticidade: Baclofeno, Tizanidina, (para a espasticidade focal) injeções de toxina botulínica
• Para a distesia/parestesia: Carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina, Amitriptilina
• Para a fadiga: Amantadina, modafinil
• Para o tremor de intenção: clonazepam, propanolol
• Para a urgência miccional: oxibutinina, cloreto de tróspio, mirabegron
• Para a disfunçãosexual: sildenafil, tadalafil, vardenafil
• Para a perturbação da marcha: fampridina (Fampyra) –oral 10mg 12h-12h –pacientes com pontuação entre 4 e 7 na escala de EDSS
• Fisioterapia

Question 14

EM e Gravidez

Answer 14

• A gravideznão parece ter influência no prognóstico da EM a longo prazo, ou seja, não aumenta o risco de incapacidade.A maior parte das mães podem amamentar, se assim o desejarem.
• O risco de surtos tipicamente diminui durante a gravidez e aumenta transitoriamente no período pós-parto
• procuramos que a gravidez seja planeada numa fase em que a doença está controlada uma vez que alguns fármacos não são seguros na gravidez -> Muitas DMT ́s (Disease Modifying Therapies -> Terapêutica imunomoduladora) não são recomendadas durante a gravidez e a amamentação
• risco de uma criança(filha de um doente com esclerose múltipla) vir a desenvolver a doença é baixo (<5%)

Question 15

Prognóstico de EM

Answer 15

• principal causa de incapacidade neurológica não traumática entre jovens adultos
• Geralmente,nos doentes com EM remitente-recorrente, a incapacidade ocorrerá, sobretudo, na fase progressiva secundária da doença
• É uma doença muito heterogénea, quer na frequência de ocorrência dos surtos, quer na forma de apresentação, quer no tempo que o doente leva a passar de uma forma surto-remissão para uma forma secundariamente progressiva
• doença que pode cursar com uma morbilidade significativa mas, em termos de esperança média de vida, tem um impacto relativamente baixo -> A esperança média de vida está reduzida em cerca de 7 a 14 anos, comparativamente à população em geral (população saudável)

Question 16

Doenças que imitam a EM

Answer 16

Encaflomielite aguda disseminada e neuromielite ótica

Question 17

Encefalomielite aguda disseminada

Answer 17

• Doença monofásica(raramente com recorrências), de instalação aguda ou subaguda, que afeta sobretudo crianças e que surge, geralmente, após infeção ou vacinação
• tem uma apresentação multifocal, com envolvimento de várias partes do SNC,e acompanha-se, tipicamente,de encefalopatia (sonolência/confusão/depressão do estado de consciência)
• A nível imagiológico, encontramos lesões maiores comparativamente às da EM -> encefalomielite aguda disseminada as lesões são bilaterais, mais tumefactas e mais extensas a nível medular
• É MAIS frequente encontrarmos pleocitose no líquor e é MENOS frequente encontrarmos bandas oligoclonais na Encefalomielite Aguda Disseminada comparativamente à EM
• TX: corticoterapia
  na EM não utilizamos corticoterpia cronicamente (só surtos)

Question 18

Neuromielite ótica

Answer 18

• mais rara que a EM e que se manifesta por episódios recorrentes de mielite e de nevrite ótica. As mielites são, geralmente, longitudinalmente extensas
• doença autoimune cujo principal alvo de lesão primária são os astrócitos (e não a mielina) ->Astrocitopatia Autoimune na qual os astrócitos são destruídos por Ac anti-aquaporina-4. A maior parte dos doentes que têm Ac anti-aquaporina-4são detetados no soro. Estes anticorpos, a nível do SNC, são patogénicos e conduzem a nevrites óticas e amielites
• doença afeta, mais frequentemente, indivíduos melanodérmicos e asiáticos, enquanto a EM afeta mais caucasianos
• Doença com maior prevalência no sexo feminino. As mielites e nevrites óticas costumam ser mais graves do que as que sucedem na EM. Não existe uma forma progressiva da doença
• Em termos de estudo do líquor (LCR) é mais frequente encontrarmos
  uma pleocitose, mas não é habitual encontrar bandas oligoclonais
• espasmos tónicos paroxísticos
• Maior risco para falência respiratória neurogénica
  TX: Em caso de surto, o tratamento é semelhante ao da EM -> Metilprednisolona, Imunoglobulina IV, plasma exchange (plasmaferese)
• O tratamento crónicoenvolve fármacos imunossupressores(como a azatioprina), associados a corticosteroides
• Na RM encefálica destes doentes,habitualmente,não encontramos as lesões típicas da EM. Deparamo-nos, muitas vezes, com lesões à volta dos ventrículos(que são as áreas de maior expressão de aquaporina-4)e lesões na área postrema, as quais podem originar quadros de vómitos incoercíveis

Question 19

Meningite

Answer 19

• A meningite infeciosa (inflamação das meninges) tipicamente apresenta-se com um quadro de febre+ cefaleia+ rigidez da nuca, ao qual se pode associar náuseas/vómitos+ fotofobia+ letargia
• sinais meníngeos, avaliando o doente em decúbito dorsal:
  o Sinal de Kernig -> Doente em decúbito dorsal, com a coxa fletida a 90º, não consegue fazer extensão completa do joelho.
  o Sinal de Brudzinski -> A flexão passiva do pescoço desencadeia uma flexão dos MI ́s e das coxas
  DX: Quando suspeitamos de uma meningite é fundamental fazer uma punção lombar (PL), para executar o diagnóstico. ATENÇÃO, antes de se efetuar a punção lombardeve-se realizar primeiramente uma TAC-crânio para excluir alguma contraindicação à realização da PL (Lesões ocupantes de espaço (massas), Hidrocefalia, Edema cerebral, as quais podem aumentar o risco de complicações associadas à execução da punção lombar)
• Cerca de 1hora após a realização da punção lombar temos acesso ao exame citoquímico

Question 20

PL e Meningites

Answer 20

Bacteriana: lcr turvo, aum pressão abertura, pleocitose ++ nº cél (100-60000), + PMN >80%, hipoglicorráquia <40% da glicose do sangue, hiperproteinorráquia >0,9g/dL
Viral: LCR limpido/opalescente, =/+ pressão abertura, + º cél (5-1000), > mononucleares, glicorráquia normal, hiperproteinirráquia 0,4-0,9
Tuberculosa: LCR limpido/opalescente, + pressão abertura, + nº cel (5-1000), + mononucleares, hipoglicorráquia < 50% glicose sangue, hiperpreoteínorráquia >1 g
Fúngica: LCR límpido, =/+ pressão abertura, + nºcel (20-500), + mononucleares, hipoglicorráquia <80% do sangue, hiperproteínorráquia >0,4

Question 21

Etiologia da meningite bacteriana

Answer 21

• Neisseria meningitidise Streptococcus pneumoniae
• > principais agentes
• Haemophilus influenzae -> A incidência de meningite pelo tipo B e grupo C tem vindo a diminuir devido à vacinação
• Listeria monocytogenes -> Fatores predisponentes incluem a gravidez, idosos, indivíduos, imunodeprimidos ou alcoólicos

Question 22

Complicações e prognóstico da meningite

Answer 22

• pode envolver alteração do estado mental e crises epiléticas
• Oclusão de vasos sanguíneos com áreas de enfarte(cérebro e medula espinhal)
• Compromisso/lesão de pares cranianos
• Hidrocefalia
• Sequelas neurológicas, nomeadamente surdez e convulsões
• meningite bacteriana constitui uma emergência médica que, se não for tratada ou o tratamento for adiado/atrasado pode culminar numa morbilidade significativa e, inclusive, pode ser fatal
• fazer TAC o mais depressa possível, punção lombar e iniciar terapêutica empírica(não vamos esperar que o agente seja isolado)

Question 23

TX empírica Meningite

Answer 23

• Ceftriaxone (2g iv, 12em 12horas)
• Fatores de risco para meningite por Listeria (anteriormente mencionados) vamos associar Ampicilina (2g iv, 4em 4horas)
• Vancomicina - deve ser associada se existir um contexto de infeção nosocomial
• Dexametasona - pode ser útil em doente com meningite pneumocócica uma vez que pode melhorar o seu prognóstico
• meningite meningocócica é necessário realizar profilaxia aos contactos próximos do doente

Question 24

Meningite Viral

Answer 24

• quadros de meningite viral, também denominada meningite assética, são mais ligeiros (benignos) que os de etiologia bacteriana -> Os doentes não têm uma apresentação clínica tão exuberante
• principal causa são os enterovírus. Podemos pedir a pesquisa,por PCR,no líquor,do DNA viral. Contudo, muitas vezes, só temos o resultado após vários dias. Portanto, quando o doente parece ter, clinicamente, uma meningite viral e o exame citoquímico do líquor é compatível, mantemos o doente em vigilância durante alguns dias, apenas sob terapêutica sintomática (tratamento de suporte)
• Tipicamente, não é necessário nenhuma terapêutica dirigida (antiviral), excetuando se for isolado algum vírus do tipo Herpes. Contudo, de forma geral, não é necessário iniciar antivirais.Recuperação espontânea que ocorre, geralmente, em 1-2 semanas. Assim, se o doente permanecer bem, com exame bacteriológico negativo, habitualmente tem alta.

Question 25

Encefalite

Answer 25

• Inflamação do parênquima cerebral, cuja principal etiologia são vírus
• Quadro clínico:
  o Febre
  o Cefaleias
  o Crises epiléticas
  o Alt estado consciência
  o Alt comportamentais
  o Alt discurso

Question 26

Encefalite herpética

Answer 26

• Nos adultos, a causa mais importante(e frequente) de encefalite viral é o vírus Herpes Simplex tipo 1
• Pode surgir como resultado de uma infeção primária pelo HSV-1, por reativação do vírus latente,no gânglio do trigémeo,ou por uma reinfeção por um segundo HSV
• Clínica:
  o Febre
  o Cefaleias
  o Alt est consciência
  o Alt personalidade
  o Distúrbios comportamento
  o Alt linguagem
  o Crises epiléticas associadas a alucinações olfativas e gustativas (lobo temporal)
• É importante salientar que a combinação destes sintomas é diferente de doente para doente (nem todos os doentes vão apresentar todas estas manifestações). Portanto, mesmo quando encontramos apenas duas destas manifestações, por exemplo, cefaleia e crises epiléticas, febre e alterações de comportamento, temos de pensar na possibilidade de estarmos perante uma encefalite herpética
• pode cursar com muitas sequelas e, até mesmo, morte
  DX:
• Executar uma TAC-crânio(que é tipicamente normal -> Excluir contraindicações à PL)
• Fazer punção lombar, que caracteristicamente mostra uma pleocitose linfocítica (leve a moderada)e uma ligeira hiperproteinorráquia. Pedir, por PCR, a pesquisa do DNA do HSV (só vamos ter o resultado alguns dias depois)
• RM -> Mostra uma inflamação da região inferior e mesial dos lobos temporais, podendo envolver, também, o córtex orbito-frontal e as estruturas límbicas
  EEG -> Mostra, tipicamente, complexos de descargas periódicas lateralizadas (PPT: periodic lateralized sharp and slow wave complexes occurring at regular intervals between 2 and 3 seconds)
  TX: perante uma suspeita clínica de encefalite herpética, vamos iniciar, o mais precocemente possível, terapêutica empírica com Aciclovir endovenoso(10-15mg/kg, 8 em 8 horas), para reduzir a morbilidade (compromisso da memória, alterações comportamentais, epilepsia, disfasia) e mortalidade da encefalite

Question 27

Virus Varicela Zoster

Answer 27

COMPLICAÇÕES:

• Varicela (infeção primária) -> As crianças com varicela podem desenvolver uma ataxia cerebelosa (cerebelite)
• Nos adultos, sobretudo nos idosos e imunocomprometidos, o vírus pode ser reativado, originando:
• Zona (reativação secundária) -> Lesões que se distribuem ao longo do trajeto dos dermátomos, bem como, nevralgia pós herpética, de difícil controlo
• Encefalite com Vasculopatia(raro), que cursa com Enfarte -> Doentes imunossuprimidos(Tratamento: Aciclovirgrande-dose + corticosteroides)
• Síndrome de Ramsay-Hunt(raro) -> Paralisia facial periférica+ Lesões herpética no canal auditivo externo+ Otalgia. Nota:A maior parte das paralisias faciais periféricas que encontramos são idiopáticas
• Herpes Zoster Disseminado -> Lesões generalizadas, em doentes imunossuprimidos

Question 28

Poliomielite

Answer 28

• Doença dos neurónios motores do cordão anterior da medula e do tronco cerebral,que é causada por um enterovírus que se adquire por via gastrointestinal (fecal-oral)
• Clínica:
• Habitualmente,oquadro inicia-secom sintomas pseudo-gripais(sintomas flu-like) -> Evolui para um envolvimento meníngeo (meningitic phase) -> Apenas uma pequena proporção de doentes podem desenvolver o quadro de Poliomielite espinhal (mialgia, espasmos mx, fraqueza assimétrica m inf, com paralisia flácida)
• pode cursar com uma elevada incapacidade
• Existem doentes que sofrem sequelas desta infeção, com o designado Síndrome pós-polio: os doentes podem desenvolver atrofia muscular progressiva e fraqueza, que afetando os músculos respiratórios, pode levar à morte
• prevenção é efetuada através de vacinação (vacina polio)

Question 29

Abcesso cerebral

Answer 29

• Surgem no contexto de uma infeção de uma área contígua(ex: sinusite, otite média, mastoidite, osteomielite),na sequência de traumatismo crânio-encefálico ou pós intervenção neurocirúrgica
• Clínica:
• Quadro subaguda de febre (pode estar ausente)
• Cefaleia;
• Nauseas e vómitos
• crises epiléticas
• SInais focais
• Aumento da velocidade de sedimentação
• IMPORTANTE: Quando há suspeita de abcesso cerebral a punção lombar está contraindicada
  TX: AB empírico -> Ceftriaxone + Metronidazole +/- Vancomicina. Por vezes, pode também ser necessário a intervenção da neurocirurgia

Question 30

Infeções focais para além de abcesso

Answer 30

Empiema subdural, abcesso epidural intracraniano, abcesso epidural espinhal, abcesso espinhal subdural, abcesso intramedular da medula espinhal.

Question 31

Endocardite

Answer 31

- Doente com: 
o Doença valvular cardíaca
o Toxicodependentes drogas IV
Clínica: 
- Febre
- Maus estado geral
- Sopros de novo/alterados
- Petéquias (pele, unhas -splitter hemorrhages)
- Nodos de Osler
- Cerca  de 30% dos  doentes  com endocardite podem ter complicações  neurológicas no contexto de bacteriemia, conduzindo a meningite ou cerebrite, ou no contexto deêmbolos séticos- e,  neste  em  particular,  podem surgir  quadros  neurológicos  heterogéneos  como:  AVC, meningite, abcessos parenquimatosos e  aneurismas micóticos que podem romper,  originando hemorragia cerebral.

Question 32

Neurotuberculose - Meningite tuberculosa

Answer 32

• Quadro subagudo, precedido por síndrome não específica prolongada:
• Mal-estar geral inespecífico
• Anorexia
• Febre baixa
• Mialgia
• Fotofobia
• Cefaleia
• Posteriormente, pode surgir um quadro típico de meningite, com desenvolvimento insidioso
• Complicações:
• Lesões (paralisia) dos pares cranianos
• Vasculite de pequenos e médios vasos
• Hidrocefalia
  DX: PL -> Exame bacteriológico do LCR: Pesquisa direta dos bacilos ácido-álcool resistentes; Exame cultural: Pesquisa de micobactérias (demorado);
• Perante suspeita de doente com tuberculose, podemos pedir IGRA(Interferon Gamma Release Assay) do sangue
  TX:
• Tuberculostáticos(Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol)
• Corticosteroides (fase aguda)

Question 33

Neurotuberculose - tuberculoma

Answer 33

• Pontualmente, a tuberculose do SNC pode originar tuberculomas -> Lesões ocupantes de espaço que podem ser encontradas no cérebro, tronco cerebral, cerebelo, medula espinhal, espaço subaracnoideu ou epidural mas, geralmente, são lesões supratentoriais
• Podem ser lesões múltiplas
  Clínica:
• Cefaleia
• HT intracraniana
• Convulsões
• Papiloedema
  TX: Tuberculostáticos + Intervenção cirúrgica
• abcessos de tuberculose resultam da liquefação do core central do tuberculoma

Question 34

Tuberculose espinhal

Answer 34

• A tuberculose pode envolver os corpos vertebrais, com formação de abcessos paravertebrais (Abcesso de Pott)
• Clínica:
• Colapso vertebral e compressão da medula espinhal e de raízes -> radiculopatia; mielopatia -> Paraparésia, alteração dos esfíncteres
• Resposta vasculítica -> pode culminar na isquémia da medula espinhal
  TX: tuberculostáticos + corticoesteróides + intervenção neurocirurgia (descompressão)

Question 35

Neurossífilis

Answer 35

• Sífilis: Infeção sistémica crónica causada por Treponema pallidum
• Cerca de 1/3 dos doentes com sífilis latente não tratada podem evoluir para sífilis terciária e <10% desenvolvem neurosífilis sintomática
• Todas as formas de neurosífilis começam com meningite. A neurosífilis assintomática é a forma mais importante e o tratamento pode prevenir os sintomas em todas as variedades
• Formas de apresentação de neurossífilis:
  o Sífilis meningovascular: Nos primeiros 10 anos de infeçãosalienta-se a evolução parasífilis meningovascular que, como o nome indica, envolve um processo vascular de endarterite obliterativa e periartrite, associada a um processo de meningite, que pode afetar o cérebro ou a medula espinhal. A sífilis meningovascular pode conduzir a um quadro de -> hidrocefalia, cefaleia, alt consciência, défices focais, paralisia pares cranianos, paraparésia espástica (se houver envolvimento da medula)
  o Tabes dorsalis (raro) :Quadro clássico de neurosífilis, mas bastante raro. Caracteriza-se por um envolvimento dos cordões posteriores da medula, que conduz a uma marcha muito atáxica, com dor intensa e incapacitante dos membros inferiores e, muitas vezes, culmina com um compromisso de sensibilidades profundas, pela presença de articulações de Charcot
  o Demência paralítica: Ocorre por invasão direta do cérebro por espiroquetas, quando o doente já tem sífilis há mais de 15 anos. Pode originar um compromisso cognitivo e distúrbios psiquiátricos,que agravam progressivamente; Nestes doentes podemos encontrar a pupila de Argyll Roberston -> Reflexos pupilares oculomotores abolidos, com resposta à acomodação mantida.
  DX: Como se comporta como um quadro demencial, o estudo da demência deve incluir o VDRL e TPHA; LCR -> Pleocitose, hiperproteinorráquia, VDRL+ (ATENÇÃO uma vez que existem falsos negativos)
  TX: O tratamento passa pela administração de penicilina endovenosa (benzilpenincilina, administrada diariamente, a cada 4 horas, durante 14 dias)

Question 36

Meningite Fúngica

Answer 36

FR:
- Quimio -> candida, aspergillus
- HIV -> cryptococcus
- DM mal controlada, gravidez, transplante de órgãos
- Geralmente, as meningites por fungos têm uma evolução mais insidiosa(dias a semanas), que surgem secundariamente a uma micose sistémica
- Há envolvimento subagudo dos nervos cranianos e artrite com trombose, enfarte e formação de micro-abcessos
TX: Anfotericina B

Question 37

Neurocisticercose

Answer 37

• Resulta da infeção do cérebro humano pelas larvas da Taenia solium
• A cisticercose ocorre quando o homemse torna o hospedeiro intermediário no ciclo de vida da ténia do porco, ingerindo ovos da Taenia solium, através de água ou alimentos contaminados com fezes de pessoas com parasitas adultos no intestino
• Os cisticercos podem desenvolver-se no parênquima cerebral, no espaço subaracnoideu, no sistema ventricular e na medula espinhal.
• Após a morte, os cisticercos acabam por sofrer um processo de involução progressiva, com formação de granulomas e, posteriormente, calcificação.
• A infeção é normalmente assintomática.
• Quando existem manifestaçõesclínicas associadas, a epilepsia é a forma mais comum de apresentação, embora menos pontualmente possam surgir sinais neurológicos focais
• Por vezes, quando se fazem TAC ́s no contexto de cefaleia ou AVC, encontram-se calcificações típicas de neurocisticercose, que são completamente assintomáticas e, nesses casos, não existe benefício em tratar
  TX: Quando há um déficit estabelecido, causado por lesões (cistos) calcificados, nãohá benefício em fazer qualquer tratamento dirigido. No entanto, se as lesões tiverem um aspeto viável (parasitas viáveies), aí sim vale a pena tratar com Albendazol/ Praziquantel

Question 38

Malária

Answer 38

• É a infeção por parasitas mais frequente em humanos, sendo endémica na África e Sudeste Asiático (90% casos ocorrem em África e Sudeste Asiático)
• O Plasmodium falciparum pode conduzir a Malária Cerebral. O protozoário é transmitido pelo mosquito fémea Anopheles
  Clínica:
• Coma, precedido por crises epiléticas;
• Vasculites
• Alt consciência
• Aum pressão Intracrâniana -> herniação
• ingurgitamento jugular - oclusão arterial, aneurismas, Hemorragia intracraniana
• Encefalopatia difusa subaguda
  DX: Gota espessa (PPT: Thick blood films)
  TX: Sulfato de Quinina ou Mefloquina
  Prevenção: Profilaxia com antimaláricos para pessoas que viajam para áreas endémicas

Question 39

Tétano

Answer 39

• A doença resulta de uma neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani. Em adultos, geralmente, surge no contexto de contaminação de uma ferida ou de injeções por via intramuscular/injeção de drogas
• A toxina é produzida na ferida e, posteriormente, migra para as terminações pré-sináticas,originando manifestações clínicas dias a semanas depois
  Clínica:
• cervicalgia
• Drosalgia
• Trismos
• riso sardónico
• Rigidez dos mx axiais
• Pode ocorrer paragem respiratória
• Alt disautonómicas
  TX: Estes doentes têm de ser admitidos em UCI para administração de Imunoglobulina antitetânica
  Prevenção: vacina

Question 40

Botulismo

Answer 40

• Causado por uma neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum. Geralmente, o contacto com a neurotoxina surge no contexto de conservas caseiras ou alimentos enlatados que são mal preparados (botulismo de origem alimentar)
• A toxina é absorvida pelo trato GI, ligando-se, posteriormente, à membrana pré-sináptica das junções neuromusculares periféricas e do SNA
  Clínica do botulismo alimentar após 2 dias:
• Náuseas/vómitos
• Anorexia
• Dor abd
• Sem Febre
• Défices dos pares cranianos: visão desfocada, disfagia, disartria, disfonia, fraqueza facial, alt da oculo-motricidade, com diplopia, ptoose e midríase, oftalmoplegia externa
• Paralisia flácida que tipicamente é descendente (inicia-se nos membros superiores)Faz diagnóstico diferencial com SGB(S. Guillain Barré)
• Alterações disautonómicas: xerostomia, alt plexos pupilares (pupilas não reativas), hipotensão ortostática, obstipação
  DX: Deteção da bactéria C. botulinum ou deteção da toxina. O estudo do LCR não é útil (líquor normal)
  TX: antitoxina botulínica

Question 41

Complicações do HIV

Answer 41

• pelo próprio HIV:
  o Neuropatia periférica
  o Demência
  o Mielopatia vacuolar
  o Polimiosite HIV
• Por infeções oportunistas:
• toxoplasma gondii ->Abcessos, encefalites;
• Cryptococcal neoformans-> Meningites
• Mycobacterium tuberculosis->Meningites, abcessos, tuberculoma, mielorradiculopatia
• Cytomegalovirus->Encefalite, retinite, polirradiculopatia lombo-sagrada, vasculite neuropática
• JC vírus->Leucoencefalopatia progressiva multifocal
• Varicella Zoster Virus->Encefalite, vasculite do SNC, mielite
• Herpes simplex->Encefalite, mielite
• tumores:
  o A infeção HIV pode associar-se ao linfoma primário do SNC (EBV-related)
• Cerebrovasculares:
  o Trombofilia associada ao HIV
  o Endocardite cardio-embólica
  o Vasculite -> Associada ao HIV, infeciosa (Varicella Zoster)
• Associado à tx:
  o Neuropatia periférica
  o Miopatia
• Assim, quando avaliamos um doente com HIV que surge com complicações neurológicas é importante perceber há quanto tempo o doente tem a infeção HIV e qual a contagem de células TCD4+. Numa fase inicial da infeção podemos encontrar alguns Síndromes de Seroconversão, quer a nível do SNC quer periférico. A maior parte das complicações surgem numa fase em que a contagem das células TCD4+ é baixa (infeções oportunistas) -> Na seroconversão podem surgir quadros de meningite ou de polineuropatia inflamatória aguda. Ao longo da doença podem surgir quadros de meningite assética e de zona (nos doentes com HIV, o risco de zona é muito maior). Na infeção por HIV com uma contagem de CD4 inferior a 200, as complicações são imensas

Question 42

Toxoplasmose

Answer 42

• A Toxoplasma gondii é um protozoário cujos hospedeiros definitivos incluem membros da família dos felinos, com os humanosa atuarem como hospedeiros secundários
• A infeção ocorre por ingestão de oócitos que estão presentes nas fezes de gato ou por ingestão de quistos em carne mal passada. A toxoplasmose sintomática geralmente é causada por uma reativação de uma infeção latente, num indivíduo
  imunossuprimido
• A toxoplasmose é a principal causa de lesões ocupantes de espaço, no SNC, em doentes HIV.
• CLÍNICA:
  o cefaleia
  o confusão
  o crises epileticas
  o défices focais
  Dx: auxiliado por exames de imagem, nomeadamente RM, que mostra lesões nos gânglios da base e na transição/interface entre a substância branca e a substância cinzenta.
  TX: Portanto, num doente HIV com baixa contagem de células TCD4+e que surge com lesões cerebrais ocupantes de espaço,com aspeto típico de toxoplasmose, inicia-se terapêutica empírica anti toxoplasmose, que passa por Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Fólico
• Em indivíduos HIV com contagem de CD4 < 200células/mm3 e IgG anti-T. gondii+pode ser necessária profilaxia -> cotrimoxazol

Question 43

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Answer 43

• A leucoencefalopatia multifocal progressiva é uma infeção oportunista que resulta da reativação do vírus JC (que infeta 50-75% da população geral). O principal fator predisponente é compromisso da imunidade mediada por células
• Patologia: Replicação do vírusnos oligodendrócitos -> Desmielinização e lise
  Clínica: Quadro progressivo subagudo de défices neurológicos focais e de disfunção cognitiva. Na RM são encontradas lesões (isoladas ou múltiplas) que envolvem a substância branca.O vírus JC pode ser isolado no líquor, por PCR
  TX: Melhorar a imunossupressão subjacente através da utilização da terapêutica antirretroviral.

Question 44

Meningite criptocócica

Answer 44

• A meningite criptocócica é causada pelo fungo Cryptococcus neoformans
• Relevante em indivíduos com HIVe baixa contagem de células TCD4+.Não esquecer que a apresentação pode ser atípica -> Só30%dos doentes é que apresentam manifestações sugestivas de meningite.
  Clínica:
• Cefaleia
  -Febre
• Letargia/sonolência
  DX: Pesquisa do antigénio do Cryptococcus no LCR ou através da identificação do fungo através de Tinta-da-china
  TX: Anfo B

Question 45

CMV

Answer 45

-A infeção por CMV ocorre quando a contagem de células TCD4+ é <50células/mm3(indivíduos com HIV em fase muito avançada)
- É uma situação muito grave, que será fatal a não ser que seja possível controlar melhor a infeção por HIV com terapêutica antirretroviral
- Pode causar:
o Encefalite grave->Encefalopatia de rápida evolução, com défices focais
o Polirradiculopatia lombo-sagrada->Com dorsalgia subaguda, fraqueza progressiva dos membros inferiores e alterações dos esfíncteres
o Retinite->Com perda visual indolor
DX: É possível isolar o CMV, por PCR,no líquor
TX: Dirigido com Ganciclovir ou Foscarnet