T 24- Hepatites virais e Ricketsioses Flashcards
Hep Virais geral
- Quando se fala em hepatites virais, habitualmente estamo-nos a referir aos 5 vírus mais importantes que são os agentes etiológicos desta entidade: vírus da hepatite A, B,C, D e E
- Classicamente,a hepatite A e a E são de transmissão fecal e oral e a B, a C e a D de transmissão sexual ou parentérica.
- Hep A - vírus que existe em todo o mundo embora tenha uma maior prevalência empaísesem vias de desenvolvimento, nomeadamente,em paísesda África, Índia e Sul da Ásia, estandonormalmente, associado a baixas condições socioeconómicas ( também tem havidocasos de vírus da hepatite A associados à transmissão sexual, nomeadamente no grupo dos homens que têm sexo com homens com manipulação de fezes,muitas vezes e em doentes toxicodependentes com partilha de seringas.)
- No que respeita o vírus da Hepatite E, este é um vírus, classicamente, de transmissão fecal e oral e tem, também,as áreas do globo onde têm maior como a zona da Índia, Sul da Ásia e África.
Hep B
- problema mundial bastante importante e assume-se que cerca de 250 milhões de pessoas sejam portadoras do antigénio HBs (Ag HBs).
- AgHBs -> antigénio de superfície do vírus da hepatite B e aquele que classicamente está associado a esta infeção.
- a prevalência é maior a nível dos países da África Subsariana, principalmente na África ocidental e também no Sudoeste Asiático
o Hepatite B nos países desenvolvidos (como Portugal)-> associada, habitualmente, à via de transmissão sexual e eventualmente parentérica. Avia de aquisição da infeção é,geralmente, nas idades dos adultos jovens, o que tem implicações,porque normalmente quando um adulto jovem adquiri a infeção por vírus da hepatite B tem uma elevada probabilidade de cura.
o Hepatite B nas áreas de elevada endemicidade -> uma das maiores vias de transmissão é a vertical ou nas crianças na primeira infância associada aos contactos orais. Muitas vezes,estes bebés são imaturos do ponto de vista imunológico e acabam por se tornar portadores crónicos do vírus da hepatite B e assim perpetuar a infeção nestas áreas do globo.
-NOTA: Na verdade,existem alguns sítios onde esta prevalência tem vindo a diminuir, o que está relacionado com a vacinação MAS devido à migração dos povos,também tem havido um certo aumento da prevalência noutras zonas que não serão, classicamente, endémicas do vírus da hepatite B.
Hep C
- é um vírus mundial
- 70 milhões de pessoas infetadas e provavelmente, haverá ainda muitos casos subdiagnosticados.
- Hepatite C tem sido importante nos últimos anos, porque na realidade se conseguiu encontrar tratamentos que são altamente eficazes e que conseguem curar estes doentes.
- Um dos objetivos da OMS é, de facto,erradicar a infeção pelo vírus da hepatite C no mundo.
- a zona de maior endemicidade do vírus de Hepatite C é nos países do Mediterrâneo Oriental.
Hepatite viral aguda
- Classicamente,os vírus B, C e D estão associados às hepatites crónicas.
- Relativamente à hepatite A, não há evidência de poder evoluir para hepatite crónica (é apenas uma hepatite aguda);
- A hepatite E, de uma forma geral,é uma hepatite aguda (a maior frequência). No entanto, descobriu-se nos últimos anos, alguns casos,embora seja raro, de hepatite E crónica, principalmente em doentes imunodeprimidos.
- hepatite viral aguda, na realidade,não é uma situação muito frequente.
- A maioria das infeções por estes vírus das hepatites são assintomáticas ou subclínicas ou manifestam-se apenas por doenças ligeiras que acabam por não ser diagnosticadas
- maioria dos doentes com hepatite B crónica e hepatite C ou mesmo com anticorpos para o vírus da Hepatite B adquiridos por contacto com o vírus, não revelam uma doença aguda, portanto são assintomáticos.
CLÍNICA:
- febre não é muito alta, ou não existe febre e são considerados dois períodos: o período pré-icterícia -> queixas são vagas e são em geral de mal-estar, astenia, adinamia e anorexia. Estas são seguidas do aparecimento de urina escura e icterícia.
o período pós-icterícia.
- Geralmente, a ictéria é a razão pela qual o doente recorre ao médico
- Normalmente quando esta surge, paradoxalmente, o doente considera-se subjetivamente melhor, porque apesar destes vírus terem uma apetência especial pelo fígado e causarem doença hepática, na verdade, têm também uns períodos de virémia, sendo também, infeções sistémicas
- muitas vezes, manifestam-se até, por outros quadros clínicos atípicos e só depois é que se localizam ao nível do fígado.
- manifestações atípicas dos vírus das hepatites -> quadros de pancreatite, derrame pleural, infeções do SNC.
- manifestações extra-hepáticas -> patogenicidade destes vírus não advém somente do efeito patogénico direto do vírus sobre as células,mas também da resposta imunológica. -> uma das complicações de hepatite viral aguda é a hepatite fulminante e muitas vezes, esta acontece em pessoas que têm uma resposta imunológica exuberante, levando,portanto, a um quadro de insuficiência hepática aguda. -> •Crioglobulinémia mista;
• Glomerulonefrite;
• Algumas vasculites/purpura;
• Poliarterite nodosa (que têm estado associadas aos vírus das hepatites, principalmente hepatite B e C);
• Porfíria cutânea tarda;
• Neuropatia peripérica;
• Artralgias.
(Há um vírus, com antigénios, que desencadeia uma resposta de produção de anticorpos e formação de imunocomplexos: há uma resposta imunológica e muitas vezes é esta que está associada ao quadro clínico. Nas manifestações extra-hepáticas, pode apresentar alterações agudas, como a doença do soro (artralgias, febre, rash cutâneo), mas também podem apresentar manifestações crónicas –Crioglobulinémia, lesões cutâneas, glomerulonefrites (por deposição de imunocomplexos).
Hep viral aguda LAB
- o hallmark destas infeções é a elevação marcada das transaminases, sendo que os restantes exames, muitas vezes, poderão ser normais ou ligeiramente alterados (AST/ALT <1), elevação da Br direta e indireta
- algumas análises que traduzem,normalmente,a função hepática,como por exemplo,a albumina e o tempo de protrombina estão,habitualmente,normais nos casos de hepatite aguda, portanto quando estão alterados sugerem mais ou complicações ou casos de hepatite crónica arrastada.
Complicações hep viral aguda
- geralmente, benigna que cura habitualmente sem complicações e sem terapêutica
- Se existe uma evolução normal para a cura, existe uma virémia, alterações laboratoriais e da clínica e depois,normalmente,há uma resposta imunológica que vai conter a infeção e tradicionalmente as transaminases vão diminuindo lentamente até normalizarem e bilirrubina,também,vai descendo progressivamente
- Complicação mais temida é -> HEPATITE FULMINANTE
o deriva de um quadro de insuficiência aguda hepática
o Geralmente, manifesta-se cerca de 8 semanas após o início dos sintomas
o Habitualmente, existe um agravamento progressivo dos sintomas, nomeadamente da icterícia (hiperbilirrubinémia);
o Normalmente nestes casos há de facto uma evolução desfavorável em que muitas vezes a hiperrubilinémia continua a aumentar progressivamente. No entanto, este facto só por si,não significa que existe uma hepatite fulminante, pode ser apenas uma hepatite colestática (“que não evolui para uma insuficiência hepática mas na qual não há resolução da doença e do quadro clínico (permanece ictérico).”)que pode acontecer, por exemplo,em casos de hepatite A.No contexto da hepatite fulminante pode, então,evoluir para uma insuficiência hepática e aí sim manifestar-se com quadros de encefalopatia hepática e de discrasia hemorrágica
o Não é muito frequente. Mais frequentes nos casos de hepatite B e nomeadamente da coinfecção B e Delta e também no caso das grávidas com o vírus da hepatite E;
o Mortalidade bastante elevada e,portanto, o tratamento é o transplante hepático.
Hep viral aguda DX DIF
- É importante salientar que,os valores de transminases mais elevados ocorrem na hepatite aguda(“de mais de 100vezeso valor normal”), embora, também possam ocorrer na hepatite isquémica/hepatite anóxica
• Hepatite viral->as transaminases atingem um máximo e depois vão, lentamente, regredindo ao longo do tempo;
• Hepatite isquémica->há uma evolução abrupta das transaminases e posteriormente, também, há uma descida bastante rápida - Não é possível, sob o ponto de vista clínico, fazer um diagnóstico diferencial entre os vários quadros de hepatites virais. A epidemiologia, a idade, os fatores de risco, por exemplo, poderão sugerir um diagnóstico, mas este será sempre laboratorial
Hep Viral Aguda Evolução
- Cura
- Hep crónica (Diz-seque uma hepatite evoluiu para uma hepatite crónica quando há uma persistência do vírus, pelo menos, durante 6 meses.)
- Cirrose (A hepatite crónica pode evoluir ao longo dos anos, podendo, muitas vezes, evoluir com um quadro de inflamação e de fibrose, que pode, por vezes, evoluir e originar casos de cirrose. Portanto, cerca de 20% dos casos de hepatite crónica poderão evoluir para quadros de cirrose. Normalmente, estes quadros aparecem ao fim de 20 ou 30 anos, embora esta evolução possa ser um pouco mais rápida, por exemplo, em casos de coinfecção pelo vírus do HIV ou por coinfecção com outros vírus das hepatites. )
- Carcinoma hep ((“cerca de 1% dos doentes”),queocorre principalmente em doentes com cirrose. No entanto, pode haver uma evolução diretamente de um quadro de hepatite crónica para umhepatocarcinoma.)
NOTA: Qual o método que utilizamos para fazer vigilância de hepatocarcinoma num doente hepático crónico? Fazemos ecografia de 6 em 6 meses num cirrótico, num doente com hepatite crónica podemos fazer uma vez por ano. Também podemos pedir marcadores tumorais mas a ecografia é muito mais fiável.”
HEP viral aguda A
- Primeiro, existe o aparecimento do vírus nas fezes
- Relativamente àclínica, muitas vezes, a parte de maior contágio do vírus da hepatite A é a pré-icterícia, portanto,na parte sistémica. Depois, há o desenvolvimento da imunidade:
• Inicialmente a Ig M -> diagnóstico de uma infeção aguda;
• Progressivamente o aparecimento da Ig G-> mantem-se ao longo da vida e, portanto,traduz uma evolução para a cura. Num doente, apenas com uma Ig G para o vírus da hepatite A, não é possível saber se será de um contacto direto com o vírus ou se terá sido vacinado.
Hep viral aguda B
- vírus DNA e mais complexo.
- Antigénios:
• AgHBs (antigénio de superfície)-> marcador mais importante de infeção do vírus da hepatite B;
• AgHBe -> associado à atividade e à replicabilidade do vírus;
• Ag HBc -> existe ao nível do fígado, mas não ao nível do sangue, não sendo possível detetá-lo
• Aparecimento do AgHBs na fase aguda;
• Aparecimento do Ag HBe;
• Muitas vezes há um período de janela entre o desaparecimento dos antigénios e o desenvolvimento dos anticorpos:
- Ag HBe posteriormente dá origem ao anti-HBe;
- Ag HBs, depois de um período de janela dá origem ao anti-HBs, que no fundo é o critério de cura da doença.
• Outro anticorpo muito importante é o anticorpo anti-HBc:
- Anti-HBc IgM -> um dos elementos mais importantes no diagnóstico da doença aguda. “Vai havendo sero conversão deste, para anti-HBc IgG.”;
- Anti-HBc IgG -> mantem-se ao longo da vida e em caso de cura é aquele,que no fundo, traduz o contacto com o próprio vírus.
- Dependente da altura em que fizermos as análises/diagnóstico, às vezes, podemos não ter o AgHBs, podemos não ter AgHBe e nestes casos a IgM do vírus da hepatite B, associada a uma clínica que seja compatível, poder-nos-á fazer o diagnóstico de Hepatite Aguda B
- 80-90% dos doentes com hepatite B curam espontaneamente e apenas,cerca de 5-15% dos casos é que evoluem para a cronicidade
• Aparecimento do Ag HBs;
• Persistência do AgHBs ao longo do tempo que vai, portanto,ser um marcador de infeção do vírus da hepatite B. A partir dos 6 meses pode-se dizer que já é uma hepatite crónica;
• O Ac anti-HBc, tal com já foi mencionado,mantem-se para o resto da vida.O anti-HBc só por si,não nos permite dizer se é cura ou não, temos, portanto, que estar dependentes dos outros marcadores serológicos.
• Habitualmente, depois da fase aguda, a IgM do anti-HBc desaparece. No entanto, pode,apesar de ser raro, reaparecer em casos de reativação de uma doença crónica, ou seja, em fases de agudização de uma hepatite crónica B pode,por vezes,surgir novamente a IgM do anti-HBc.
• O AgHBe, muitas vezes,pode persistir ao longo dos anos ou pode conseguir seroconverter e dar origem ao Ac anti-HBe. E isso,no fundo,vai nos permitir classificar a doença da hepatite crónica B de acordo com os marcadores serológicos e também da carga viral do vírus da hepatite B. - Atualmente, as hepatites crónicas B dividem-se em dois grupos:
o aqueles que têm Ag HBe positivo
o aqueles que são Ag HBe negativo - Dentro de cada um deles vamos ter que distinguir aqueles que só têm praticamente o vírus e não têm doença hepática (muito importante esta distinção), daqueles que têm a doença
• Ag HBe positivo:
- Fase 1-> INFEÇÃO CRÓNICA HBV ->doentes que têm um AgHBs muito elevado, um Ag HBe positivo, cargas virais do B-DNA muito aumentadas,mas sem alterações hepáticas .Nomenclatura antiga correspondiam ao simunotolerantes.
- Fase 2 -> HEP B CRÓNICA -> doentes com cargas virais mais baixas(“com menos vírus”),mas que têm transaminases elevadas e são esses doentes que têm uma doença hepática,mais moderada ou grave, dependendo da situação.
• Ag HBe negativos:
- Fase 3 -> INFEÇÃO HBV CRÓNICA -> doentes com cargas virais muito baixas(“têm muito poucos vírus”)e com transaminases normais. Nomenclatura antiga correspondiam aos portadores inativos.
- Fase 4-> HEP B CRÓNICA -> doentes com hepatite crónica B, estão anti-HBe positivo, com cargas virais não tão altas como os doentes que têm Ag HBe positivos mas que têm também doença hepática
- Fase 5 - INFEÇÃO HBV RESOLVIDA -> Ag HBs neg, Ag HBe neg, transaminases normais, sem doença hepática
Infeção oculta por HBV
- Grupo de doentes em que o gene do antigénio de superfície do vírus da hepatite B sofre algumas mutações, resultando num Ag HBs indetetável. Portanto,são doentes que têm,de facto,uma hepatite B que é diagnosticada por técnicas de biologia molecular(por pesquisado B-DNA),mas que têm Ag HBs indetetável.
- Habitualmente, podemos suspeitar destas situações em doentes que só têm o anti-HBc positivo, ou seja, tiveram contacto com o vírus,mas têm Ag HBs negativo. Este doente, pode também ser um doente que curou: ter só um anti-HBc positivo e todos os outros marcadores negativos porque foi um doente que curou espontaneamente, mas os outros anticorpos foram depois diminuindo progressivamente de concentração, ao longo dos anos, até desaparecerem(nomeadamente o Ac anti-HBe e o Ac anti-HBs
- há uma percentagem de doentes, possivelmente doentes imunodeprimidos, que podem de facto corresponder a infeções ocultas, ou seja, são doentes que têm um anti-HBc positivo e têm de facto uma hepatite B, apesar de ser um antigénio tão baixo que não é doseável.
- 20% destas infeções ocultas cursam com Ac HBc negativo e nestes casos, a suspeita será um pouco mais difícil. A persistência desta infeção oculta, pode, apesar de tudo, evoluir para cirrose e também para carcinoma hepatocelular.
- Quando é que se deve pesquisar para saber se tem uma infeção oculta(por exemplo fazer uma carga viral para o vírus da hepatite B, uma pesquisa do vírus da hepatite B por técnicas de PCR)?
• Principalmente em doentes que já tiveram em contacto com o vírus da hepatite B;
• Doentes que têm coinfecções com o vírus da hepatite C ou VIH;
• Doentes que vão ser submetidos a quimioterapia ou terapêuticas com anticorpos monoclonais;
• Recetores de transplantes de órgãos;
• Dadores de sangue;•Dadores de transplante de órgãos;
• Trabalhadores de saúde;
• Doentes com doença hepática que não sabemos qual é a etiologia;
• Doentes hemodialisados;
• Doentes que vão iniciar alguma terapêutica com medicamentos que também atuam sobre o vírus da hepatite B, nomeadamente a lamivudina ou interferão;
• Crianças que deverão ser vacinas e que queremos excluir que tenham uma infeção oculta.
Dx HEP C aguda e crónica
• Pesquisa do Ac anti-VHC-> Teste de primeira linha no diagnóstico/rastreio dos doentes com hepatite C;
• Se o Ac anti-VHC positivo-> o doente já teve contacto com o vírus da hepatite C. Contudo, não faz a distinção de uma doença em atividade ou de uma doença em que já houve cura,portanto, teremos que fazer uma carga viral do vírus da hepatite C para saber se existe ou não uma atividade da doença;
• Nos casos de hepatite aguda, muitas vezes,o Ac anti-VHC não aparece logo na fase inicial (nas primeiras semanas de doença), aparecendo apenas,mais tarde. Pelo que,se nós tivermos uma suspeita de uma hepatite aguda C, devemos fazer o diagnóstico através de uma pesquisa do RNA do vírus da hepatite C.
- Doente crónico com um Ac positivo e com um RNA positivo-> diagnóstico de infeção crónica. Se o RNA for negativo, deveremos repetir porque às vezes há doentes que têm virémias/cargas virais bastante baixas e que poderão ser intermitentes (umas vezes negativas, umas vezes positivas). Pelo menos deveremos ter duas amostras para confirmar o diagnóstico (3 meses depois) de cura.
- Nem todos os doentes evoluem para a cronicidade. No caso da hepatite C,a maioria dos doentes são assintomáticos,mas existe uma percentagem muito grande,cerca de 75-95%,de evolução para a cronicidade. Porém,também existem aqueles que têm um Ac anti-VHC positivo,mas que fizeram uma clearance viral espontânea e portanto têm virémias negativas.
TX Hep viral aguda
- Tratamento sintomático;
- Vigilância clínica e laboratorial;
- Repouso;
- Abstinência de álcool e de medicamentos que possam eventualmente agravar a doença hepática (recomendada na infeção aguda e na doença crónica)
-> Tratamento da hepatite B
o Num adulto com hepatite B aguda,a probabilidade de evoluir para a cura é bastante elevada(> 75-80% dos casos). Pelo que nessa altura não é necessário fazer nenhum tratamento e haverá uma cura espontânea. Apenas, doentes com hepatite aguda grave ou fulminante é que poderão beneficiar de alguns tratamentos com medicamentos novos, nomeadamente análogos dos nucleósidos.
o No doente com hepatite crónica B, como referido anteriormente, deve-se, não só avaliar a atividade viral, através dos marcadores virais,mas também a doença hepática, através dos parâmetros bioquímicos, para ver a avaliação do processo inflamatório hepático. É também muito importante ter-se uma avaliação do grau de fibrose,de forma a saber qual é que é o ponto de evolução hepática do doente. É possível avaliar este grau de fibrose de várias formas:
. Elastografia-> método não invasivo de avaliação da fibrose. Atualmente, recorre-se muitas vezes a este exame, que foi desenvolvido para a hepatite C.
. Biomarcadores-> ex: o FIB4 e o APRI e através da relação entre as transaminases e as plaquetas que nos pode dar uma ideia da fibrose hepática;
. Biopsia hepática-> em casos especiais, para avaliar a situação.
- Quando é que se tratam as hepatites crónicas B?
Existem algoritmos de tratamento/recomendações gerais. De uma forma geral, são candidatos a tratamento:
• Doentes com doença hepática significativa, cirrose hepática;
•Doentes que tenham cargas virais positivas e lesões histológicas que tenham uma hepatite crónica; (DNA >2000 UI, Alt elev)
• Grávidas com virémias elevadas do vírus da hepatite B, para evitar a transmissão materno-fetal;
• Doentes que vão ser submetidos a quimioterapia ou outras terapêuticas imunossupressoras, com o objetivo de prevenir a reativação do vírus da hepatite B com os tratamentos.
Fármacos:
• Interferão-> em determinadas situações restritas, quando não existem contraindicações e se preveja que possa haver resultados positivos, •Análogos dos nucleósidos (atualmente,também, são uma das grandes armas para o tratamento e alguns deles utilizam-se também para a infeção VIH) -> Por exemplo: tenofovir disoproxil fumarato (TDF), tenofovir alafenamida (TAF) (utilizados como anti-retrovirais) e entecavir.
Nota: Outros fármacos que previamente foram utilizados como alamivudina, oadefovire atelbivudina, neste momento já não são recomendados atendendo à sua baixa barreira genética.
- > TX da hep C:
- Uma grande parte significativa dos diagnósticos de hepatite C aguda irá evoluir para hepatite crónica. Pelo que cada vez mais se prepondera e se aconselha o tratamento da hepatite aguda C, com objetivo de evitara progressão para a doença crónica.
- O timing ideal ainda não está completamente estabelecido: existem doentes que podem começar logo o tratamento, outros que esperam 12 semanas para ver se existe uma clearance espontânea do vírus da hepatite C, se não houver uma clearance espontânea iniciam o tratamento.
TX:
- O tratamento é feito com os antivirais de ação direta (no slide diz com combinações de antivirais),pelo menos 8 semanas e o objetivo é de facto a cura. Esta traduz-se por uma resposta virológica sustentada(RVS),que é a negativação da carga viral, que se pesquisa cerca de 12 e 24 semanas após o tratamento, pois têm sido reportados casos de recidivas tardias.
NOTA: Não existe, atualmente, indicação para tratamento antiviral enquanto profilaxia pós-exposição
- Existem vários antivirais de ação direta,quer isoladamente, quer em combinações e que podem ser utilizados nos diversos tipos de hepatite C. A hepatite C tem 6 genótipos, o mais frequente é o genótipo 1.
- Existem alguns fármacos ou combinações de fármacos que são pangenotípicos, ou seja,atuam em todos os genótipos,e existem outros que são só eficazes em alguns genótipos.
- utilizamos frequentemente:o sofosbuvir e o velpatasvir (SOF/VEL) ou o glecaprevir e o pibrentasvir (GLE/PIB) (fármacos que atuam em todos os genótipos). A taxa de cura é em geral superior a 90%.
Prevenção Hep
Vacina –melhor maneira de evitar estas doenças:
• Vacina da hepatite A->normalmente recomenda-se a todos os doentes que viajam para áreas endémicas (países em vias de desenvolvimento) e, por exemplo,a doentes que tenham doença hepática ou outras hepatites. Também muitas vezes faz-se, porque a hepatite A nos doentes com doença hepática crónica pode ser uma doença mais grave (por exemplo: doentes com uma hepatite crónica C, a professora vacina para o vírus da hepatite A.)
• Vacina para o vírus da hepatite B->atualmente, é universal no calendário vacinal Português, porém, existem algumas pessoas de idade que não têm vacina e que podem ser vacinadas
• Vacina da hepatite E;
• Vacina conjunta da hepatite A e B->Twinrix.
RICKETSIOSES GERAIS
- Ricketsioses são um conjunto de patologias que têm na sua génese bactérias pertences à família Rickettsiaceae
- Pequenos cocobacilos pleomórficos;
- Microrganismos intracelulares obrigatórios que não crescem muito facilmente em meios de cultura -> dificulta o seu reconhecimento -> Diagnóstico clínico;
- Não sobrevivem muito tempo fora das células do hospedeiro, exceto a Coxiella burnetti e as Bartonellas;
- Transmitidos por artrópodes–carraças, pulgas, piolhos;
- Partilham antigénios, mas não conferem proteção cruzada.
- Grupo causador de uma febre exantemática -> R. conorii
- Grupo do Tifo -> R. prowazequii, R. thyphi;
- Erlichioses -> E.chafeensis, E. granulocítica humana;
- Bartonellas-> Quintana, henselae;
- Febre Q -> Coxiella burnetii. (NOTA: a febre Q, dentro do grupo das ricketsioses, é aquela que partilha menos características com as restantes. A coxiella burnetii pode sobreviver bastante tempo fora das células do hospedeiro e a via de transmissão não inclui um vetor. Habitualmente, esta é transmitida via aérea, por inalação, sendo o seu reservatório o gado ovino e caprino. Para além destas características contraditórias acresce que não está associada a exantema (característica mais associada a rickettsioses) e pode evoluir para doença crónica.)
