T12 - Síndrome febril indeterminado

Question 1

Temperatura

Answer 1

• • alta jovens e após Ex físico/ refeição copiosa
• N: axilar- 36,5 a 37; retal: < 37.5
• Patológica: bucal/timpânica >37.2/37,8; retal >38
• Min 3-4h; sobe 0,6 º até 16-18h

Question 2

Febre

Answer 2

• Resposta do hospedeiro provocada pela invasão de microrganismos ou presença de substâncias inanimadas reconhecidas como patogénicas ou estranhas.
• Caracteriza-se por ↑ da T corporal e expressão sistémica dependente de múltiplas acções das citocinas libertadas pelas células inflamatórias e tecidos lesados.
• A T corporal é regulada no hipotálamo por células receptoras, sensíveis aos mecanismos que controlam a perda e ganho
• A febre é essencialmente devida a citocinas (IL1 e 2, TNF, interferão), produzidas por macrófagos e que actuam no hipotálamo, afectando o centro termorregulador
• IDOSO: A resposta febril pode estar ausente ou ser mínima mesmo na infecção grave.
• Ausência de febre -> mau prognóstico
• Idoso é considerado febril quando:
  o ↑ de ≥ 1.3ºC a T basal
  o T oral ou timpânica > 37.2ºC. T rectal > 37.5ºC

Question 3

Febre vs Hipertermia

Answer 3

• Febre: ↑ da T corporal por elevação no “termóstato hipotalâmico” no âmbito da reacção febril -> alteração dos mecanismos fisiológicos de termorregulação
• HIPERTERMIA:↑ da T corporal por falência dos mecanismos fisiológicos de termorregulação causada por:
• lesão neurológica que afecta o hipotálamo
• produção periférica incontrolada de calor
• incapacidade periférica de perda de calor

Question 4

Pirogéneos

Answer 4

• subs que causam febre:
  o EXÓGENAS:
  Produtos microbianos, Toxinas, Microorganismos (atuam nos macrófagos)
  o ENDÓGENAS:
  Polipéptidos produzidos nas células do hospedeiro (monócitos e macrófagos).

Question 5

Etiologia da febre

Answer 5

• Infeções
• Neoplasias (hematologicas, metastáticas, sólidas)
• D. tecido conj (LES)
• Outras (fármacos, necrose)

Question 6

FPat Febre

Answer 6

• citocinas -> área preotica do hipotalamo + estimulação desta área pelo núcleo solitário (estimulado pelas cel kupfer através do Vago)
• NE -> ácido araquidónico -> PGE2 (tudo no hipotálamo)

Question 7

Termorregulação

Answer 7

• Mecanismos de Termogénese – aumento do calor:
  o Vasoconstrição e ereção pilosa
  o Contração muscular
  o Aumento do metabolismo
• Mecanismos de Termólise – diminuição do calor:
  o Vasodilatação cutânea
  o Sudação
  o Aumento da ventilação pulmonar
• Os recetores térmicos estimulados levam a estas alterações

Question 8

Efeitos positivos e negativos da febre

Answer 8

• Efeitos +:
  o Inibe crescimento dos microorganismos
  o Atua directamente no vírus, reduz virulência e multiplicação
  o Intervém na normal absorção de ferro pelas bactérias
  o Altera o pH
  o Favorece fenómenos de fagocitose
  o Citocinas estimulam resposta imunitária
  MAS tem efeitos neg:
  o Convulsões, estupor, coma
  o Alteração da síntese dos ácidos nucleicos e proteínas - permeabilidade das membranas (p ex. arritmia)
  o Sépsis (pex. Gram neg – choque)

Question 9

Padrões de febre

Answer 9

• Contínua:
  o Temp elevada com variações < 1ºC p.ex: D.Infecciosas (Gram -)
• Intermitente:
  o Períodos de febre alternam com apirexia p.ex: Febre “terçã” -> P. vivax e Febre “quartã”-> P. malariae.
• Remitente:
  o Variação diária >1ºC, sem atingir apirexia. p.ex: Processos “sépticos”, abcessos
• Recorrente
  o Febre contínua vários dias, alterna com períodos de apirexia durante vários dias.
  . p.ex: Brucelose, Borreliose, linfomas

Question 10

Sintomas associados a febre

Answer 10

• ↑ temperatura: frio e tremor
• ↑↑ brusco da T : calafrios
• ↓ temperatura: sudação
• Sintomas gerais: anorexia, astenia, cefaleia ligeira a moderada, perda de peso (se febre prolongada)
• Convulsões (+ na criança) por disfunção, se febre é muito alta
• IL-1 e TNF: Astenia, cefaleias, sonolência, artralgias, mialgias
  Suores intensos e poliúria -> desidratação, depleção de Na +

Repercussões sistémicas:
o Circulatórias: 1°C--> ↑F.C. 10-15pm
o Respiratórias: > F.R.
o Renais: urina escassa
o Metabolismo : alcalose respiratória
o S Nervoso: convulsões

Question 11

Quadros clínicos com febre

Answer 11

• Febre + rash: Infeção, reação alérgica (ex: antibióticos), infeção sistémica, dça auto-imune.
• Febre + artrite: Infeção directa da articulação, complicação pós-infecciosa, sindrome de Reiter, febre reumática.
• Febre + diarreia: Infeção, doença de Wipple.
• Febre + adenomegalias: localizadas/generalizadas – infeção, linfoma.
• Febre + cefaleias: Cefaleia de tensão, encefalite, meningite, tumores, lesão ocupando espaço, insolação(?)

Question 12

Síndrome febril indeterminado

Answer 12

• 1961
• T ≥ 38.3ºC em várias ocasiões
• Duração ≥ 3 semanas
• Ausência de diagnóstico após 1 sem investigação
• 1991
  o SFI Clássico
  o SFI Nosocomial
  o SFI Neutropénico
  o SFI associado a HIV

Question 13

SFI clássico

Answer 13

• T ≥ 38.3ºC em várias ocasiões
• Duração ≥ 3 semanas
• Sem diagnóstico após 3 dias de investigação hospitalar ou 3 consultas

Question 14

SFI Nosocomial

Answer 14

• Pacientes internados
• T≥ 38.3ºC
• Sem infecção na admissão
• Sem diagnóstico após 3 dias de investigação ou 48h de cultura microbiológica
• Associada à hospitalização

o Clostridium difficile
o Induzida por fármacos
o Embolismo Pulmonar
o Tromboflebite séptica
o Sinusite aguda / crónica

Question 15

SFI Neutropénico

Answer 15

• Neutrófilos < 500mm³
• T ≥ 38.3ºC em várias ocasiões
• Sem diagnóstico após 3 dias de investigação ou 48h de cultura microbiológica

- Infecções oportunistas
o Bacterianas
o Virais (CMV, HSV) 
o Aspergilose
o Candidíase
- Induzida por Fármacos

Question 16

SFI associado ao HIV

Answer 16

• Infecção pelo HIV
• T ≥ 38.3ºC
• Duração ≥ 4 semanas em ambulatório ou ≥ 3 dias em internamento
• Sem diagnóstico após 3 dias de investigação ou 48h de cultura microbiológica
• A própria infecção por HIV
• Infecções Oportunistas
  o CMV
  o Micobacterium avium (intracelular)
  o Pneumocystis jiroveci (pneumonia)
  o Tuberculose (pulmonar ou extrapulmonar)
• Induzida por fármacos
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma

Question 17

Epidemio de SFI

Answer 17

• Tem estado a aumentar desde a década de 50

Question 18

Etiologias SFI

Answer 18

• DOENÇAS INFECCIOSAS (30-40%)
  o Tuberculose, endocardite bacteriana, abcessos – vias biliares, fígado ou rim, tromboflebite pélvica séptica, infecções víricas (VCM, VEB, VIH)
• NEOPLASIAS (20-30%) síndrome paraneoplásico
  o Linfoma, leucemia, carcinoma renal, tumor do tubo digestivo, carcinoma ovárico metastizado
• DOENÇAS VASCULARES DO COLAGÉNIO
  o Lúpus eritematoso disseminado, artrite reumatóide, conectivites mistas,
  artrite reumatóide juvenil do adulto, vasculites, febre reumática, Síndrome de Reiter
• Miscelânea:
  o Febre medicamentosa, embolias pulmonares múltiplas,
  doenças inflamatórias do intestino (Crohn), arterite temporal, sarcoidose, febre simulada
• Fármacos:
  o Hipersensibilidade do doente
  o Contaminação com pirogéneos e microorganismos.
  o Outros efeitos: exantema, eosinofilia, alts nos testes de função hepática, proteinúria
  o Antibióticos: Eritromicina, Isoniazida, Penicilina, Nitrofurantoína
  o Procainamida, Quinidina, Atropina, Captopril, Clofibrato, Hidralazina
  o Hidroclorotiazida, Metildopa, Nifedipina
  o Alopurinol, Anti-histaminicos, Aspirina, Cimetidina, Heparina, Meperidina, Fenitoína, Anfotericina B
• 10% adultos e 30% das crianças ficam sem diagnóstico etiológico

Question 19

Anamnese de SFI

Answer 19

• Caracterização da febre.
• Presença de calafrios.
• Sintomas B (sudorese, perda ponderal).
• Doenças ou internamentos prévios.
• Transfusões sg.
• História familiar.
• Viagens a zonas endémicas.
• História sexual. Contactos de risco nos últimos 10A.
• Tatuagens, piercings. - Hobbies. Contacto c/animais.
• Hábitos alimentares; consumo de leite ou queijo não pasteurizado, agua nao potável…

Question 20

EO SFI

Answer 20

• Taquicardia ou bradicardia paradoxal (febre tifoide, brucelose)
• Sinais meníngeos
• Pele e mucosas - Rash / exantema ou enantema
  (EB: nódulos Osler: lesões peq e dolorosas nas polpas dos dedos (

Question 21

ECD SFI

Answer 21

• 1ª fase: Hemograma, VS, PCR
  o Anemia - sugere causa subjacente + grave,
  
  • Estados leucémicos ou pré-leucémicos.
    o Aum VS + Anemia de doença crónica
  • Arterite de células gigantes e polimialgia reumática.
    o Aum VS + Leucocitose + anemia + (artralgias, poliserosite, linfadenopatias, esplenomegália, rash)
• Doença de Still
• Urina II, Função hepática e renal, proteinograma.
  Rx torax. ECG.

o Alteração do sedimento urinário
- Infecções do trato urinário e tumores malignos.

o Teste da função hepática anormal

Question 22

TX SFI

Answer 22

• Idade e estado físico – factores importantes!
• SFI com neutropénia
• SFI Nosocomial
• SFI associado a HIV
• Todos os fármacos dispensáveis deverão ser interrompidos assim como devemos reavaliar os fármacos essenciais caso a febre persista;
• Manter observação e examinação contínuas, até se chegar a um diagnóstico final.
• Instabilidade dos sinais vitais ou neutropenia
  o Terapia : empírica - fluoroquinolonas + piperaciclinas
• Doenças granulomatosas / teste de Mantoux positivo
  o Terapia: isoniazida + rifampicina ( + 3º fármaco?)
  > 6 semanas, de forma continuada.
• Importante! Glucocorticóides e AINE`s:
  o mascaram a febre e permitem disseminação da infecção
  o uso apenas se infecção descontrolada ou doença inflamatória debilitante.

Question 23

Prognóstico

Answer 23

• Depende da causa subjacente e varia de paciente para paciente.
• Ao fim de 6 meses de observação prolongada e ainda com causa desconhecida:
  o Prognóstico geralmente favorável, com decurso a longo prazo benigno.
  o Se sintomas debilitantes –> Terapia com AINE`s e glucocorticoides (último recurso…)